Mastologia - Tumores malignos da mama

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Bruna Thomas – 8º período – XLIV
Saúde Mental
TUMORES MALIGNOS DA MAMA
1. INTRODUÇÃO
Se formos pegar só o sexo feminino, temos incidências altas; tirando
o CA de pele não melanoma, o CA de mama é o mais frequente;
É uma doença genética devido a mutações herdadas ou adquiridas no
DNA, que levam a ativação de oncogenes e/ou inativação de genes
supressores → a maioria são supressores e são envolvidos em via de
reparo de danos ao DNA
Doença de alta prevalência - forte impacto social; acometimento de
mulheres em idade produtiva e forte impacto na auto-estima
2. FATORES DE RISCO
FATORES QUE AUMENTAM RISCO
Idade: quanto maior, mais risco; brancos tem maior risco que os negros;
Obesidade: gordura aumenta produção de estrogênio periférico, que
estimula tecido mamário; maior risco na pós menopausa.
Menarca precoce e menopausa tardia → neoplasia é estrogênio
dependente, quanto maior a exposição, maior o risco.
Primeira gravidez tardia, ausência de amamentação e nuliparidade;
Consumo de álcool aumenta o risco linearmente; dieta inflamatória (rica
em carboidratos livres e carnes vermelhas)
Radioterapia prévia do tórax antes dos 30 anos
Reposição de estradiol + derivados de progesterona (não mais usados)
Contraceptivo oral e diu mirena aumentam o risco;
História familiar (10-15% dos casos) → risco aumentado quando
familiar de 1º grau teve CA de mama < 50 anos; (após os 50, a
probabilidade é maior de que o tumor seja esporádico do que de origem
genética)
● BRCA e BRCA2 (são os mais famosos aqui)
○ Genes supressores;
○ Autossômicos dominante, alta penetrância;
○ > 50% dos cânceres de mama hereditários;
○ BRCA1 (braço longo do cromossomo 17):
■ mama 72% e ovário 44%
○ BRCA2 (braço longo do cromossomo 13)
■ mama 69% e ovário 17%
● p53:
○ Genes supressores;
○ Autossômicos dominante; síndrome de Li Fraumeni;
○ Famílias que portam esse gene têm chances de CA
de mama, osteossarcoma, sarcoma de partes moles,
leucemias e tumores adrenais.
● PTEN:
○ Autossômica dominante; síndrome de Cowden;
○ Associação a CA de mama e de tireoide.
● Outros: PALB2,, CHEK2, ATM
História e hiperplasia atípica (principalmente vários focos)
História de câncer de mama anterior.
FATORES QUE DIMINUEM RISCO
Atividade física reduz o risco;
Dieta rica em soja e dieta tipo mediterrânea;
3. RASTREAMENTO
Estudos mostram que não recomenda-se fazer autoexame;
Mamografia: feita dos 50-69 anos, a cada 2 anos;
Análise de risco: pacientes com familiar de 1º grau com câncer de
mama < 50 anos → alto risco
● Ressonância magnética a partir dos 25 anos, anualmente;
realizar bilateral com contraste;
● Quando tiver 30 anos, associar mamografia, de modo que a
partir dos 30 anos continua a fazer a RNM, mas associa a
mamografia a cada 6 meses da ressonância;
● Intercala: RNM, 6 meses, mamografia, RNM…
4. CLÍNICA E DIAGNÓSTICO
Clínica: geralmente surge a partir de um nódulo (endurecido e fixo)
ou por achado mamográfico (nódulo ou microcalcificações); pode ser
por derrame papilar também (mais raro)
Diagnóstico:
● Anamnese:
○ Queixa principal;
○ HDA, HMP, história ginecológica e obstétrica
○ Condições e hábitos de vida;
○ Fatores de risco (fatores de risco):
■ Sexo, idade, status menstrual
■ Paridade (idade do primeiro parto)
■ História familiar - pessoal
■ Condições predisponentes
■ Antecedentes mastológicos
■ Perfil psicossocial (tabagismo - álcool)
● Exame físico: inspeção (estática e dinâmica); palpação
● Exame de imagem:
○ Mamografia: diagnóstico em fase subclínica,
serve para rastreamento e tem limitações;
○ USG: operador e aparelho dependente; imagens
hiperecóicas (escuras) mais altas que largas
○ RNM: muito usado para confirmar diagnóstico e
definir se tem outros focos.
● Biópsia: biópsia por agulha grossa (core biopsy) - padrão
ouro.
5. TIPOS HISTOLÓGICOS
Bruna Thomas – 8º período – XLIV
Saúde Mental
Carcinoma ductal in situ (MAIS COMUM)
Caracteriza-se pela presença de células tumorais dentro do ducto,
sem evidência, à microscopia, de invasão da membrana basal → não
tem capacidade de gerar metástases
● A medida que gera necrose, fica depositada no trajeto do
ducto e se for fazer mamografia vai enxergar isso, que são
as microcalcificações → pleomórficas, lineares,
irregulares, de tamanhos variados ou indeterminadas ou,
mais raramente, nódulo ou assimetrias focais.
Carcinoma ductal invasor ou infiltrante
Se continuar crescendo e passar a membrana basal, já se torna um
carcinoma ductal invasor ou infiltrante → TEM capacidade de
gerar metástases.
● A medida que cresce, forma nódulos e raias laterais
(espículas)
Quando clinicamente evidente, pode aparecer como fluxo papilar,
geralmente espontâneo, uniductal e unilateral, tipo “água de rocha”,
ou ainda como nódulo palpável.
Carcinoma lobular in situ
É um marcador de risco do carcinoma invasor do câncer de mama.
Não apresenta sintomatologia nem achado mamográfico
característico. Na maioria das vezes, é detectado quando feita biópsia
por outra lesão ou por sintomas suspeitos.
Uma vez detectado o Carcinoma Lobular In Situ (CLIS) em biópsia
por agulha grossa, deve-se orientar a retirada cirúrgica completa da
lesão
Carcinoma lobular invasivo
Corresponde a 5 a 10% dos casos de câncer de mama.
Microscopicamente, difere do CDI por apresentar células pequenas e
monótonas, em arranjo linear tipo “fila indiana”.
A mamografia mostra, mais comumente, área de assimetria focal e
distorção. A ultrassonografia pode mostrar área de alteração textural.
Os carcinomas lobulares invasivos tendem a apresentar maior
incidência de metástases viscerais e em sistema nervoso central do
que os carcinomas ductais.
Carcinoma de tipos especiais
Em frequência bem mais baixa, de 2 a 5%, encontramos outros
subtipos histológicos:
● Carcinoma tubular;
● Carcinoma medular;
● Carcinoma mucinoso ou coloide;
● Carcinoma metaplásico;
● Carcinoma apócrino;
● Carcinoma secretor;
● Carcinoma inflamatório;
○ Não é tipo histológico, e sim uma apresentação
clínica de um carcinoma ductal ou lobular;
○ Produzem êmbolos tumorais que se disseminam
para os vasos linfáticos da derme. É o mais
agressivo dos tumores malignos de mama
○ Caracteriza-se por evolução rápida e prognóstico
desfavorável, com mortalidade de cerca de 90%
em 1 ano, se não tratado com quimioterapia
○ Clinicamente, caracteriza-se por aumento súbito
do volume mamário, dor, eritema, espessamento
difuso da pele (pele “em casca de laranja”)
● Doença de Paget.
○ Alterações eczematosas da aréola e da papila,
geralmente é unilateral e corresponde a menos de
4% dos casos de câncer de mama
6. IMUNO-HISTOQUÍMICA (MARCADORES)
Estudo que consegue ver na peça de biópsia características do tumor,
como os receptores hormonais para estrogênio e progesterona,
sendo que a maioria dos CA de mama são positivos para esses
receptores; → o ideal é que seja positivo, melhor prognóstico;
Também conseguem ver o Ki-67, que é o índice de mitose do tumor,
quanto mais alto, mais mitose tem o tumor → pior; ponte de corte é
14% (abaixo de 14% melhor prognóstico, acima de 14% pior)
HER-2 (ou cerb-B2): as células têm proteínas de membrana que
ficam pra fora da membrana celular e quando ela expressa esse
HER-2 leva um sinal pro núcleo para a célula multiplicar; também é
índice de proliferação tumoral → o ideal é que não seja expresso,
quanto mais expresso, pior.
7. SUBTIPOS MOLECULARES
Pega características imuno-histoquímica do tumor e vê como é que o
tumor é classificado para ter o prognóstico da paciente;
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A maioria dos carcinomas invasivos está nos grupos dos luminais.
São mais frequentes em mulheres com 50 anos ou mais e têm
associação com a ação estrogênica
Luminal
A
RE positivo, RP positivo, HER-2 negativo e Ki67 < 14%
Costuma ter o melhor prognóstico, mais comum em
mulheres com idade avançada (pós menopausa) e
costumam responder bem aos tratamentos;
Origem nas células que revestem o lúmen dos
ductos/lóbulos mamários
Luminal
B
RE positivo, RP positivo, HER-2 negativo e Ki67 ≥ 14%
Prognóstico umpouco pior do que o Luminal A; maior
risco de resistência ao tamoxifeno e melhor resposta à
quimio e hormonioterapia
Também se originam do epitélio ductal
HER-2
RE positivo ou negativo, RP positivo ou negativo,
HER-2 positivo
2º pior prognóstico - 10 - 15% dos tumores; alto grau
histológico e proliferação celular; permite uso de terapia
alvo (trastuzumab)
TRIPLO
NEGATIVO
OU
BASAL
*****
RE negativo, RP negativo, HER-2 negativo
Chance de mais metástase e progressão mais rápida de
tumor; tem poucos tratamentos eficazes
8. ESTADIAMENTO
O carcinoma de mama é estadiado segundo o sistema TNM;
atualmente, além da avaliação anatômica, deve-se levar em conta os
biomarcadores tumorais: receptores de estrogênio (RE) e
progesterona (RP), HER-2, grau histológico;
Exames:
● Exames de imagem (mamografia, usg, rnm)
● RXT ou TC de tórax
● USG de abdome ou TC de abdome superior
● Cintilografia óssea
● Laboratório (CA 153)
Estadiamento:
● 0: doença muito inicial
● I: doença inicial
● II: doença inicial
● III: doença localmente avançada
● IV: doença metastática
9. TRATAMENTO
Cirurgias radicais (mastectomia):
● Tipos:
○ Halsted: retirada de toda a glândula mamária,
dos músculos peitoral maior e menor e
esvaziamento axilar dos níveis I, II e III de Berg;
○ Patey: mastectomia radical modificada, em que
se preserva o músculo peitoral maior
○ Madden: mastectomia preservando-se ambos os
músculos peitorais e realizando somente
esvaziamento dos gânglios da base axilar nível I
● Indicações:
○ Gestantes no 1º-2º trimestre fazem mastectomia.
○ Tumor muito grande quanto ao tamanho da
mama
○ Lesões multicêntricas (presença de dois ou mais
tumores em quadrantes diferentes);
○ Radioterapia prévia no lado afetado
Cirurgias conservadoras (quadrantectomia ou setorectomia):
● A radioterapia estará sempre indicada como complementar;
● A quadrantectomia ou setorectomia consiste na retirada do
tumor com parte da mama ao redor até a fáscia de músculo
peitoral maior e fragmento de pele sobre o tumor;
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○ Indicada se o tamanho do tumor/tamanho da
mama for favorável. → tumor < 1/5 tamanho da
mama.
● Gestante no 3º período pode fazer, mas a radio após o
nascimento do bebê.
Linfonodo sentinela
● É o primeiro linfonodo da axila que recebe a drenagem
linfática da mama → identificar e tirar durante cirurgia.
○ Técnica com corante “azul patente” ou
radiofármaco (tegnésio); se negativo não tinha
metástase, se positivo tem tumor
■ Se positivo, não fazer linfadenectomia
se for fazer setorectomia, tumor até 5
cm, até 2 linfonodos positivos e
primeira intervenção
Por que não fazer nesses casos?
Estudos demonstraram que a não realização do esvaziamento
axilar nesses grupos de pacientes não alterou a sobrevida global e
o tempo de sobrevida livre de doença. Várias hipóteses foram
levantadas e, ao que tudo indica, a radioterapia realizada
obrigatoriamente é a responsável por essa redução de risco
NAO CONSIDERAR DAQUI PRA BAIXO, EM ANDAMENTO
AINDA