Mastologia - Tumores benignos da mama

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Bruna Thomas – 8º período – XLIV
Saúde Mental
TUMORES BENIGNOS DA MAMA
1. EMBRIOLOGIA
A mama tem origem ectodérmica;
5ª
sem
Início do desenvolvimento, há migração de células
epidérmicas para o interior do mesênquima subjacente →
produção cristas lácteas ventralmente.
Ao final da 6ª sem, as extremidades dessas cristas começam
a regredir, restando um par na região peitoral
7ª - 8ª
sem
Há espessamento do primórdio mamário e depois
invaginação da parede torácica para o mesênquima (estágio
de disco) e há seguimento do crescimento tridimensional
(estágio globular)
10ª - 14ª
sem
Há achatamento da crista mamária pela invasão do
mesênquima (estágio de cone); entre 12 e 16 semanas as
células mesenquimais se diferenciam em músculo liso da
aréola e mamilo;
No estágio de brotamento, há o desenvolvimento de botões
epiteliais e no estágio de ramificação, esses botões se
ramificam e serão responsáveis por formar os futuros
alvéolos secretores;
16ª - 20ª
sem
Desenvolvimento do primórdio mamário secundário com
diferenciação do folículo piloso, glândula sebácea e
elementos da glândula sudorípara (sendo que apenas essas se
desenvolvem completamente nessa fase)
20ª semana: formação da aréola; glândulas apócrinas
especiais se desenvolvem para formar as glândulas de
Montgomery em torno do mamilo → todo esse processo
NÃO depende de estímulo hormonal;
20ª - 32ª
sem
Formação de luz nas ramificações ductais induzidas por
hormônios esteróides placentários (estágio de canalização);
32ª - 40ª
sem
Diferenciação do parênquima com o desenvolvimento de
estruturas tubuloalveolares (fase vesicular) → a glândula
cresce 4x em volume, e o complexo areolomamilar se
desenvolve e sofre pigmentação.
No recém-nascido, o estímulo hormonal placentário pode levar à secreção
de colostro, às vezes denominado "leite de bruxa", que pode ser percebido
até 7 dias após o parto e ocorre em torno de 5% dos recém-nascidos.
2. ANATOMIA
A glândula mamária está localizada na parede anterior do tórax,
estendendo-se da 2ª-6ª costela (sulco inframamário) e da linha axilar
média até a borda lateral do esterno.
O parênquima mamário é constituído por tecido glandular, tecido
conjuntivo (estroma e ligamentos de Cooper), por onde passam vasos
sanguíneos, linfáticos e nervos, e tecido adiposo, que é o principal
responsável pelo volume mamário;
A mama é encapsulada entre as camadas superficial e profunda da
fáscia superficial; profundamente, a fáscia e a camada superficial da
fáscia peitoral são indistintas, apartadas somente por uma faixa de
tecido conjuntivo frouxo → espaço retromamário de Chassaignac.
Medialmente, são limitadas pelas bordas laterais do esterno e,
lateralmente, pelas linhas axilares médias de cada lado. Além disso,
repousam sobre o músculo peitoral maior, e parte do tecido mamário
estende-se em direção à axila, formando a cauda axilar de Spence.
A mama é envolta pela fáscia superficial da parede torácica anterior,
a qual tem projetado, do folheto posterior ao anterior, o ligamento de
Cooper (suspensores da mama) feitos de tecido conjuntivo espesso
(o qual contribui para suspensão da mama)
A glândula mamária é formada pelo sistema lobular e ductal e
composta por 15 a 20 lobos, cada lobo é formado por 20-40 lóbulos e
cada lóbulo é formado por 10-100 alvéolos (ácinos)
Suprimento sanguíneo e drenagem linfática:
Suprimento arterial: principalmente, pelos ramos da artéria torácica
interna (ou mamária interna) (60%) e da artéria torácica lateral
(ou mamária externa) (30%)
Suprimento venoso: veia axilar, veia torácica interna e veias
intercostais
Drenagem linfática: para a cadeia axilar ipsilateral;
Inervação:
Feita pelos ramos cutâneos laterais e anteriores, do 2º-6º nervo
intercostal e nervos supraclaviculares, ramos do plexo braquial.
Destaque para dois nervos na abordagem cirúrgica:
● Torácico longo, ou nervo de Bell → inervação do músculo
serrátil anterior, que estabiliza a escápula na parede
torácica e que, se lesado, leva à chamada escápula alada;
● Intercostobraquial → inervação sensitiva da porção medial
do braço, o qual, quando lesado, pode causar parestesias e
formigamentos na região
3. EXAME FÍSICO
Bruna Thomas – 8º período – XLIV
Saúde Mental
Inspeção estática: paciente sentada, braços pendentes → observar
volume, forma, simetria e possíveis alterações da rede venosa, pele e
complexo areolar; procurar retrações ou abaulamentos.
Inspeção dinâmica: paciente eleva os braços acima da cabeça →
observar retrações, abaulamentos, simetrias; repetir inspeção com a
paciente segurando os quadris (a fim de contrair os peitorais)
Palpação: paciente deitada, com mãos atrás da cabeça; palpar os
linfonodos cervicais, supra e infraclaviculares; palpar região axilar
(feita com o braço da paciente apoiado no ombro do examinador,
para relaxar musculatura peitoral)
● Caso ache algo, caracterizar → por exemplo, se achar um
nódulo, relatar qual a localização, topografia, sensível,
amolecido, qual tamanho, se é móvel, qual os limites;
● Palpar quadrante por quadrante
Expressão mamilar: as mamas devem ser espremidas das bases para
os mamilos; verificar se há a saída de serosidade, pus, leite ou sangue
e, se houver, secreção uni ou bilateral
4. EXAMES COMPLEMENTARES
Mamografia: usada em programas de rastreio em mulheres
assintomáticas a partir dos 50 anos; excetuando-se situações
especiais, ela é sempre bilateral e constituída basicamente de quatro
situações: dois na incidência oblíqua-médio-lateral e dois na
crânio-caudal, direita e esquerda
● Principais imagens são nodulares e divididas:
○ Benignas: geralmente limites precisos,
arredondados ou ovalados;
○ Malignos: limites irregulares, espiculados
A partir de 1998, foi adotada uma padronização dos laudos
mamográficos chamada BI-RADS
Ultrassom: bom complemento à mamografia, sendo bom para
mamas densas;
Ressonância magnética: vem sendo muito utilizada; importância
para ver mamas com próteses ou ver mais detalhes
● Outras indicações: mulheres com mutação em BRCA1 e
BRCA2, em carcinoma oculto, mamas com prótese de
silicone e avaliação pré-cirurgia conservadora
5. DOENÇAS BENIGNAS
FIBROADENOMAS
Tumor benigno mais frequente nas mamas, pacientes mais jovens
(entre 20-35 anos) → são ricos em receptores de estrogênio
São lesões hormônio-dependentes, apresentam componente epitelial
e conjuntivo e expressam receptores para estrogênio e progesterona.
Características: lesões unilaterais, móveis à palpação, bem
delimitadas, ovais ou lobuladas, de consistência fibroelástica, que
atingem dimensões de até 3 cm; apresentam bilateralidade em 10%
das vezes e são múltiplas em 10 a 15% dos casos.
Diagnóstico: pode ser por palpação, idade da paciente,
características dos nódulos e complementar com exames de imagem
● Paciente jovem: USG → nódulo regular ou macrolobulado,
hipoecoico, horizontal (maior eixo paralelo à pele), sem
sombra acústica posterior; a probabilidade de malignidade
é de menos de 2%
● Paciente de mais idade ou paciente mais jovem com mama
lipo substituída: mamografia
Conduta: na maior parte dos casos, pode-se optar pela não
realização de biópsia, porém deve ser realizado controle clínico e
radiológico a cada seis meses, por dois anos. Diante da estabilidade
do nódulo após dois anos, o seguimento volta a ser anual.
Quando realizar exérese cirúrgica? Paciente > 35 anos e é o
primeiro tumor; citologia alterada; aumentado > 30% no exame de
controle; tumor grande volume; paciente com muito medo do câncer.
O estroma é hipocelular.
CISTOS MAMÁRIOS
Lesões decorrentes do processo de involução das mamas, frequentes
em mulheres na pré-menopausa, por volta dos 35 a 40 anos
Características: nódulos elásticos, bem delimitados e podem ser
dolorosos; costumam regredir na pós-menopausa.
Diagnóstico: clínico, mas feito principalmente pelo USG
(mamografia não mostra se a imagem é cística ou sólida, quem diz se
é líquido ou sólido é o USG)
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● Anecóico: bolinha preta;
● Imagens bem delimitadas: contorno claro
● Lateral > vertical:mais achatado, mais oval
● Reforço acústico posterior: mancha branca, não é sinônimo
de sombra (é mais sombrio)
● Cápsula ecogênica;
Classificação:
● Simples: mais comuns, bem delimitado, parede fina e lisa,
com conteúdo homogêneo
● Complicados: lesões bem circunscritas com paredes finas,
porém com presença de debris internos homogêneos, sem
componentes sólidos, sem septos espessos e ausência de
vascularização ao Doppler.
● Complexos: material sólido internamente (muitas vezes, de
ecogenicidade heterogênea à ultrassonografia), paredes
espessas ou septos grosseiros (maior que 0,5 mm).
Tratamento: geralmente não se faz nada, principalmente se são
cistos simples; se for macrocisto (> 2 cm) ou pacientes sintomáticas,
o tratamento é PAAF guiada por USG
● Líquido for amarelo-citrino (cor de palha) ou esverdeado:
desprezar o conteúdo e fazer seguimento clínico.
● A análise do material ou biópsia da área podem ser
consideradas se líquido sanguinolento ou ausência de
líquido na PAAF
LIPOMA
Tumor formado a partir de células de gordura (também chamadas de
células adiposas), envolto numa cápsula de tecido fibroso.
Só retira quando incomoda a paciente.
TUMOR PHYLLODES
Ocorre proliferação do parênquima e do estroma mamário com alta
celularidade; comum entre 30-50 anos.
Análise histopatológica evidencia que a proliferação é muito similar
à do fibroadenoma, porém com uma celularidade muito maior
(estroma hipercelular)
Características: são tumores sólidos, de consistência fibroelástica,
móveis à palpação, que costumam apresentar crescimento rápido; a
característica mais marcante é o risco de deformidade mamária
Tratamento: ressecção do tumor com margem é suficiente
● Existem casos mais raros de tumores phyllodes malignos
ou borderline → tratamento oncológico específico
PAPILOMA INTRADUCTAL
Lesão proliferativa dos ductos maiores, subareolares, em geral única,
que acomete mulheres na pré-menopausa (30-50 anos) e se manifesta
como fluxo papilar hemorrágico, espontâneo e intermitente
A principal causa de derrame papilar sanguinolento é o papiloma.
● O derrame papilar do CA de mama é tipo “água de rocha”.
Em cerca de 10% das vezes, encontra-se a chamada papilomatose ou
síndrome do papiloma múltiplo → lesões são múltiplas e periféricas,
e o fluxo papilar é menos frequente
Conduta: o papiloma em si é uma lesão benigna, porém há um risco
significativo de abrigar um carcinoma in situ concomitante; por isso,
preconiza-se biópsia por agulha grossa (core biopsy) para
identificação da lesão e, se confirmada, exérese cirúrgica.
Apesar de ser lesão benigna, é considerado um marcador de risco
para câncer de mama. Pacientes portadoras dessa alteração têm risco
maior do que a população em geral de desenvolver câncer de mama.
ECTASIA INTRADUCTAL
Dilatação dos ductos com consequente acúmulo de secreção e
inflamação periductal → mais comum em pacientes que tiveram
bastante filhos e amamentaram ou nas pacientes tabagistas → ducto
dilatado e acunula secreção que pode ter descarga papilar escurecida,
esverdeada, eventualmente sanguinolenta (porque apertou)
Tratamento: analgésicos e anti-inflamatórios e, raramente, exérese
cirúrgica dos ductos acometidos.
6. DOENÇAS INFECCIOSAS - MASTITES
Geralmente é complicação da amamentação → traumas, fissuras na
pele da mama → bactérias na boca do bebê e na superfície da mama
MASTITES LACTACIONAIS OU PUERPERAIS
Bruna Thomas – 8º período – XLIV
Saúde Mental
Processos inflamatórios associados à lactação; as fissuras papilares
são a principal via de entrada de agentes infecciosos → o principal
agente envolvido é o Staphylococcus aureus, presente na pele.
● Outras: Staphylococcus epidermidis coagulase negativo,
Streptococcus pyogenes dos grupos A e B,
Corynebacterium, E. coli e Bacteroides
Na maior parte das vezes, ocorrem unilateralmente e apresentam boa
evolução. São mais frequentes em primíparas, por volta da segunda à
sexta semana de puerpério
Características: dor local, edema e hiperemia em uma das mamas,
associados ou não a um quadro febril
Tratamento: mantém lactação, faz compressa morna, uso de sutiã
adequado e analgésicos, antitérmicos e eventualmente antibióticos
● Em caso de abscesso, pode-se suspender temporariamente
a amamentação na mama acometida e o abscesso deve ser
sempre drenado.
MASTITES NÃO LACTOCIONAIS
Abscesso subareolar crônico recidivante: chamado doença de
Zuskas; infecção crônica, recorrências frequentes e evolução para
fístulas, que aparecem na transição da aréola com a pele da mama
● Não se associa à lactação, mas ao tabagismo, uma vez que
leva à metaplasia escamosa e obstrução por queratina nos
ductos terminais da mama, ações induzidas pela nicotina.
● O diagnóstico é clínico e, na fase de abscesso, deve ser
tratado com antibioticoterapia (cefalosporinas de primeira
geração) e anti-inflamatórios.
● Uma vez “esfriado” o processo, realiza-se a cirurgia para a
ressecção dos ductos acometidos e do trajeto fistuloso
○ Se a paciente apresentar prole constituída, a
ressecção de todos os ductos principais diminui a
chance de recidivas.
Mastite granulomatosa idiopática: inflamação crônica com
alterações granulomatosas que ocorrem em torno dos lóbulos e
ductos mamários na ausência de infecção específica, trauma, corpo
estranho ou sarcoidose → doença autoimune que responde ao
tratamento com corticosteróide sistêmico (prednisona costuma ser a
mais utilizada na prática).
Mastite granulomatosa: comum em indivíduos de ambos os sexos
que injetam silicone líquido, parafina ou cera de abelha nas mamas
Tuberculose mamária: frequentemente, causa o aparecimento de
fístulas crônicas não periareolares