Climatério: Transição Reprodutiva Feminina

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Climatério
PREVALÊNCIA 5
REVISÃO
O climatério corresponde à transição do ciclo reprodutivo feminino para o não 
reprodutivo, iniciando-se com os primeiros indícios de falha ovariana e se 
estendendo até a senilidade (que, por definição, se inicia aos 65 anos).
Um importante marco do período é a menopausa, definida como a última 
menstruação da mulher após o período mínimo de 12 meses de amenorreia 
secundária à falência ovariana.
O climatério é dividido em duas fases: perimenopausa (inclui os anos que 
antecedem a menopausa e em que já se observam sinais e sintomas de 
insuficiência ovariana) e pós-menopausa (período que se inicia 12 meses após 
a última menstruação e vai até os 65 anos).
A menopausa é considerada precoce quando ocorre antes dos 40 anos e 
tardia quando ocorre após os 55 anos.
As principais alterações do eixo HHO são: perda dos folículos ovarianos, 
redução da inibina, redução do estrógeno, aumento do GnRH, aumento do FSH 
e do LH (devido à redução da inibina) e atresia folicular.
É no período do climatério que se verifica redução progressiva importante das 
dimensões dos ovários. Mulheres após a menopausa apresentam menor 
volume ovariano que na pré-menopausa, sugerindo que a alteração 
volumétrica seja, principalmente, relacionada com a redução da capacidade 
funcional.
Em relação ao quadro clínico, temos que, apesar nos níveis elevados de FSH 
na perimenopausa, os folículos, agora de má qualidade, são cada vez mais 
resistentes a este hormônio, alargando a fase folicular e tornando os ciclos 
menstruais cada vez mais longos — o sintoma climatérico mais precoce é a 
irregularidade menstrual, o primeiro sinal de falência ovariana. Os intervalos 
menstruais podem aumentar ou diminuir. Quando ocorre a menstruação, como 
o endométrio está hiperplasiado por essas alterações hormonais, o 
sangramento pode ser abundante e ter maior duração. Um dos sintomas mais 
prevalentes e também precoces do climatério é o fogacho (ou sintoma 
vasomotor), caracterizado por ondas de calor transitórias, acompanhadas de 
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rubor e sudorese, que duram cerca de 1 a 2 minutos e costumam iniciar no 
tronco, espalhando-se rapidamente para outras regiões, ocorrendo com maior 
frequência à noite. Sintomas psíquicos atribuídos ao climatério incluem 
diminuição da autoestima, irritabilidade, labilidade afetiva, sintomas 
depressivos, dificuldade de concentração e memória, dificuldades sexuais e 
insônia. Além disso, a perda óssea e as fraturas osteoporóticas são bastante 
comuns nas mulheres na menopausa (a queda do estrogênio aumenta a 
atividade dos osteoclastos). Em relação ao metabolismo lipídico, os níveis de 
LDL aumentam, enquanto os níveis de HDL diminuem.
O diagnóstico de climatério é clínico em mulheres acima de 40 anos e o 
diagnóstico de menopausa é clínico e retrospectivo após 12 meses de 
amenorreia. Porém, muitos sintomas podem refletir condições patológicas e, 
em muitos casos, há indicação de realizar exames para excluir outras causas.
Apenas nos casos de insuficiência ovariana precoce (antes dos 40 anos), 
faz-se necessária a dosagem hormonal para comprovação laboratorial. 
Nesses casos, o primeiro e mais importante hormônio a ser dosado é o 
FSH, que diagnostica menopausa em níveis acima de 20 a 40UI/I.
Exames complementares devem ser solicitados periodicamente na mulher 
menopáusica para rastreio de eventos cardiovasculares, neoplasias e 
outras patologias. São eles: CCO trienal, MMG a partir dos 40 ou 50 anos 
(depende da referência), DMO após os 65 anos, pesquisa de sangue oculto 
nas fezes, perfil lipídico, glicemia de jejum, função tireoidiana e USGTV, a 
depender da sintomatologia da paceinte.
Em relação ao tratamento, nós buscamos tratar os sintomas. Nem todas as 
mulheres têm indicação de remédio, mas todas devem receber orientações 
sobre mudanças comportamentais para melhorar a qualidade de vida. A opção 
mais eficaz para os sintomas climatéricos é a terapia de reposição hormonal, 
porém nem todas as mulheres são candidatas ao uso.
As principais indicações da TRH são: sintomas vasomotores intensos, 
síndrome genitourinária e insuficiência ovariana precoce.
A TRH combinada pode aumentar o risco de doença coronariana, CA de 
mama, AVC, eventos tromboembólicos e CA de endométrio.
A prescrição é considerada segura quando observado o conceito de janela 
de oportunidade. Quanto mais precoce o início do uso (de preferência, 
antes dos 60 anos e de 10 anos de sintomas climatéricos), menores serão 
os riscos, sobretudo do ponto de vista cardiovascular.
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O tempo máximo de utilização não é um consenso, variando de 5 a 10 anos. 
O momento de parar deve ser individualizado e discutido com a paciente, 
levando-se em consideração riscos e benefícios.
Na insuficiência ovariana precoce, admite-se manter a TRH até, pelo 
menos, a idade média em que ocorreria a menopausa, em torno dos 51 
anos.
As contraindicações da TRH incluem:
Doença hepática descompensada.
CA de mama.
Lesão precursora de CA de mama.
CA de endométrio.
Sangramento vaginal de causa desconhecida.
Porfiria.
Doença coronariana.
Doença cerebrovascular.
Tromboembolismo venoso.
LES.
Meningeoma (apenas para o progestágeno).
A formulação mais utilizada no Brasil é o 17-beta-estradiol, estrogênio 
natural encontrado tanto na apresentação transdérmica quanto oral e 
vaginal.
A via transdérmica é considerada como primeira linha por reduzir o 
risco de AVC e tromboembolismo venoso.
A via oral, excluídas as contraindicações, é segura e importante 
principalmente em indivíduos com hipercolesterolemia, por ter efeito 
favorável sobre o perfil lipídico. Porém, deve-se observar que há piora 
dos níveis de triglicerídeos.
A via vaginal deve ser resguardada para os casos que cursam 
exclusivamente com sintomas locais (atrofia urogenital).
A administração do componente estrogênico deve ser contínua.
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Para mulheres com útero intacto, deve-se utilizar a terapia combinada, 
com contraposição progestínica, podendo ser administrada em regime 
contínuo ou cíclico. O progestínico mais usado no Brasil é a 
progesterona natural micronizada. Mulheres que não toleram 
progestágenos sistêmicos podem se beneficiar do uso do DIU de 
levonorgestrel.
Mulheres histerectomizadas podem utilizar o estrogênio isolado.
Como alternativa à TRH para mulheres com contraindicação, temos os 
inibidores seletivos da recaptação de serotonina, com destaque para a 
paroxetina. Outros medicamentos como a venlafaxina, gabapentina, 
pregabalina e clonidina também são citados na literatura como opções, 
embora sejam pouco utilizados pela pouca eficácia ou pelo perfil de efeitos 
colaterais.
Terapias consideradas naturais, à base de isoflavonas ou ervas, não foram 
superiores ao placebo nos estudos.
A tibolona é considerada TRH com atividade estrogênica, progestagênica e 
androgênica, sendo bastante efetiva para os sintomas vasomotores, 
diminuição da libido e densidade mineral óssea. Por ter ação 
progestagênica, não requer associação a progestinico e oferece menor 
risco para CA de endométrio. Porém, seu efeito sobre o CA de mama ainda 
é desconhecido, não devendo ser utilizado se a mulher apresentar alto 
risco para a neoplasia.
A reposição de testosterona está indicada apenas nos casos de desejo 
sexual hipoativo refratário ao uso de estrogênio.
No que diz respeito aos sangramentos pós-menopausa, as principais causas 
são: atrofia endometrial, CA de endométrio, TRH e atrofia vaginal. Além do 
exame físico, os exames inicias incluem USG pélvico TV (espessura do 
endométrio menor que 5mm praticamente exclui CA de endométrio) e 
histeroscopia (se endométrio espessado).
O líquen escleroso é uma lesão vulvar benigna com associação à malignidade 
CA de vulva). O quadro clínico cursa com prurido, escoriações e 
espessamento da pele vulvar. É caracterizada por placas brancas, apagamento 
de pequenos lábios, encarceramento de clitóris e estenose de introito vaginal. 
Os diagnósticos diferenciaisincluem líquen plano, neoplasia intraepitelial 
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escamosa vulvar, vitiligo. O tratamenot é realizado com corticóide tópico por 4 
semanas.