9- Climatério

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Natália Furlaneto 
DEFINIÇÕES 
 Climatério é um período: transição entre o período reprodutivo 
(menacme) e o não reprodutivo da mulher. 
- Modificações endócrinas, biológicas e clínicas. 
- Processo fisiológico que ocorre devido envelhecimento 
ovariano e consequente perda de função. 
 Menopausa é um evento pontual: última menstruação/período 
menstrual da vida. 
- Diagnóstico retrospectivo: após 1 ano de amenorreia. 
- Evento fisiológico e inevitável. 
- Média BR: 51 anos. 
- Acima de 40 anos não é precoce, apesar de jovem. 
 Menopausa precoce: < 40 anos, espontânea ou artificial. 
Nº DE OÓCITOS 
 20 semanas (feto): tem 7 milhões de oócitos. 
 Nascimento: 1 milhão de oócitos. 
- Apoptose, desenvolvimento celular, atresias: período de maior 
perda de oócitos (transição intraútero  nascimento). 
 Puberdade: 300 a 500 mil oócitos. 
- ACO: não ovula, mas não são guardados. Sofrem atresia da 
mesma forma. Uso de ACO não ''guarda'' oócitos. 
- A maior perda de oócitos é pela atresia folicular e não pela 
ovulação. 
 Climatério: zero de oócitos. 
ESTEROIDOGÊNESE 
LH age nas células da teca  produção de androstenediona + 
testosterona  vão para as células da granulosa  ação do FSH  
conversão desses hormônios em estradiol e estrona. 
 
 Hormônio inibina: produzido pela célula da granulosa. Inibe FSH. 
- ↓ no climatério: FSH começa a ↑ (>50)  estimula mais a 
célula da granulosa a converter androstenediona e testosterona 
em estradiol/estradiona, que ↑  processo progressivo  até 
que acaba oócitos. 
Então, há ↓estradiol  gera maior ↑↑FSH (> 100)  
instalação da menopausa. 
 ↑LH. 
 ↓androstenediona e ↓testosterona (explicam sintomas na pós-
menopausa). 
 Estrona: tecido adiposo, fígado, músculos e outros locais. 
 
Estradiol é o estrógeno da menacme. 
Estrona é o estrógeno da pós-menopausa. 
FASES 
1ª FASE 
 ↓ Inibina  ↑ FSH. 
 ↑ ligeiro do estradiol. 
 Menstrua normal, assintomática. 
 Melhor parâmetro: dosar FSH. 
2ª FASE 
 Esgota nº de folículos. 
 Níveis de estradiol, androstenediona e testosterona começam a 
cair. 
 Sintomática: fogachos, insônia e atrofia vaginal. 
DIAGNÓSTICO – CLIMATÉRIO 
Clínico: anamnese (idade, sintomas) + exame físico! 
QUADRO CLÍNICO 
 Principal fonte de estrona é gordura (mas também é produzida 
por músculos e fígado). 
 1ª fase: ↓fase folicular (↓folículos), menstruações frequentes 
(polimenorreia= muitas menstruações, ciclos menores  ex: 
sangra a cada 15 dias). 
 2ª fase: ciclos anovulatórios, mensurações infrequentes (ciclos 
maiores, menstruações atrasam). 
 
SINTOMAS VASOMOTORES (DECORRENTES DO 
HIPOESTROGENISMO) 
 85% pacientes: onda de calor (por falta de estrogênio)  
fogachos (como se estivesse pegando fogo). 
- Estrógeno tem ação termorreguladora no hipotálamo 
(↓estrógeno  ↓regulação). 
- Colo, pescoço e face. Pode gerar rubor. 
- Curtas: 1-3 min. 
- Repetições: até 32x/dia! 
 Sintomas vasomotores (fogachos) são mais acentuados se: 
tabagismo (↓estrógeno), sedentarismo, magras (↓gordura  
↓estrona  +sintomas). 
 Atrofia vulvovaginal: estrógeno↓  ↓elasticidade vaginal  
↓lubrificação/secreção. 
 ↓Testosterona: desejo sexual hipoativo (↓libido). Menos 
comum que os outros sintomas. 
 Osteopenia e osteoporose: estradiol inibe atividade do 
osteoclasto. Se ↓estrógeno  ↑ação osteoclasto  
↑reabsorção óssea. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
QUANDO SOLICITAR FSH 
 Sintomas com < 40 anos. Pode haver uma causa secundária de 
amenorreia. 
 NÃO PRECISA DOSAR FSH PARA FAZER DIAGNÓSTICO (É 
CLÍNICO)! 
AVALIAÇÃO CLÍNICA – MINISTÉRIO DA SAÚDE 
 Coleta de colpocitologia oncótica/do colo uterino 
(Papanicolau): 3 em 3 anos após 2 consecutivos anuais 
negativos. 
- 25 a 64 anos. 
 Mamografia: 2 em 2 anos. 
- 50 a 69 anos (período de > incidência de CA mama). 
OBS: Sociedade de Mastologia  mamografia após 40 anos por 
toda vida. 
 USG transvaginal: não recomendado de rotina p/ rastreamento. 
- Na prática: anual p/ investigar CA ovário, CA endométrio. 
- Não é normal ter sangramento vaginal pós-menopausa. Se 
tiver, investigar (pode ser CA ou benigno pela atrofia). 
 Glicemia. 
 
 Natália Furlaneto 
 Perfil lipídico. 
 Sangue oculto nas fezes: >50 anos. 
- Alimento, medicação, fissura, laboratório: chance de falso-
positivo. 
DENSITOMETRIA ÓSSEA 
 Indicações pelo Ministério da Saúde: 
- Idade: ≥65 anos (homem ≥70 anos ) a cada 3 anos. 
 Indicações para fazer antes de 65 anos, após menopausa: 
- IMC < 21. 
- Fratura prévia (após 50 anos). 
- Anormalidades vertebrais radiológicas. 
- Artrite reumatoide. 
- Uso crônico de corticosteroide (≥ 3meses, na dose de 5mg/dia 
ou mais). Ex: prednisona. 
 Locais: colo do fêmur, fêmur total, coluna lombar L1-L4 
 Parâmetros: 
- Massa absoluta g/dL. 
- Escores: 
❖ Z-dp: refere mulheres de mesma idade. Não serve p/ 
diagnóstico (as mulheres da mesma idade terão massa óssea↓). 
❖ T-dp: refere todas as mulheres. Diagnostica osteoporose ou 
osteopenia. 
 Resultados no escore T: 
> -1 DP  normal 
entre -1 a -2,5 DP  osteopenia 
≤ -2,5 DP  osteoporose 
 Tratamento: 
- Gerais (orientar quando score T normal): dieta rica em cálcio, 
exposição ao sol, exercícios físicos regulares, manter peso 
adequado. 
- Tratamento farmacológico: 
❖ Osteopenia: cálcio e vit D (400-800UI) + gerais. 
❖ Osteoporose: bifosfonato (alendronato de sódio - 70 mg 
1x/semana) - bloqueador do osteoclasto. 
Após tomar alendronato, ficar 2h levantada para não gerar 
esofagite. 
TRATAMENTOS DOS SINTOMAS  T ER APIA H ORMON AL (T H ) 
 Terapia de reposição hormonal (TRH): p/ pacientes COM 
SINTOMAS. 
- Tem útero: estrogênio (E) + progesterona (P). 
- Não tem útero: apenas estrogênio (não tem endométrio para 
proliferar e, por isso não aumenta risco de CA de endométrio). 
 FSH não gera sintomas! 
 P+E: ↑risco cardiopatia isquêmica, AVC, CA mama, 
tromboembolismo. ↓risco de CA colo retal e fratura de bacia. 
 E: ↑risco de AVC, ↑risco CA endométrio (prolifera muito o 
endométrio e gera hiperplasia; esse risco ↓ se unir com 
progesterona, que protege contra essa ↑proliferação). 
 Duração: não há limite de tempo. Usar enquanto tiver 
benefícios. 
 Avaliações prévias da TRH: mamografia (garantir que ACO não 
vai estimular a proliferação de um CA oculto) e perfil lipídico (se 
dislipidemia já instalada pode ↑risco CV). 
 ACO: metabolizado no fígado. 
 Queixa de sangramento vaginal pós-menopausa: pode ser por 
atrofia, mas excluir CA endométrio antes de passar ACO. 
 
Estudos subsequentes: 
 ↑risco CV se iniciar TH após 10 anos de sintomas. 
 TH: < 10 anos do início dos sintomas + idade < 60 anos, sem 
doença CV.  ↓risco DM2. 
JANELA PARA USAR HORMÔNIO 
 < 10 anos de menopausa; 
 < 60 anos; 
 Não ter doença CV instalada. 
 
 
RECOMENDAÇÕES ATUAIS 
 Paciente sintomática: fogachos e atrofia vaginal. 
 Não indicada unicamente para tratamento de osteoporose: 
precisa ter os sintomas. Existem tratamentos melhores para 
osteoporose, apesar do estrógeno auxiliar na prevenção. 
 Contraindicações: CA mama (independente do receptor), CA 
endométrio, doença hepática grave, sangramento vaginal não 
diagnosticado, história de evento tromboembólicos, porfirias. 
 Fator de proteção: osteoporose, CA cólon. 
 Tabagismo e hipertensão não contraindicam TRH. 
MEDICAÇÕES 
 E+P combinado oral: ↓LDL, ↑HDL, ↑Triglicerídeos, ↑PCR e 
altera sistema renina angiotensina aldosterona (faz PA↑). 
- Não é a melhor escolha se dislipidemia, HAS. 
 E+P combinado transdérmico (adesivo, gel): ↓efeito sobre o 
metabolismo lipídico, ↓efeito sobre PCR e sistema R-A-A. 
- Indicação: HAS, triglicérides elevado. 
- Menos efeitos tromboembólicos. 
 Estrogênio isolado: se não tem útero. 
- Atenção: se história de endometriose (mesmo de passou por 
histerectomia) usar estrogênio e progesterona. Se administrar 
somente estrógeno, há chance de proliferação dos focos de 
aderências endometriais extraúteros. 
 Tibolona: metabolizada em estrogênio,
progestágenos e 
androgênios. 
- Indicação: fogachos e desejo hipoativo, Triglicerídeos↑. 
- Perfil lipídico: tibolona ↑LDL, ↓HDL, ↓triglicerídeos. 
 Estrogênio vaginal (creme): sintomas somente urogenitais 
(pouca absorção sistêmica, não serve para sintomas 
vasomotores/fogachos). 
- Não interfere no perfil lipídico e não resolve fogachos. 
 Fitoestrogênios: sem evidência científica (efeito placebo). 
- Chá de amora, soja. 
- Se melhorar  continuar usando. Não fará mal. 
 Sintomas vasomotores (fogachos) e contraindicação ao uso de 
hormônio (ex: CA mama, TVP, TEP): usar medicações que 
recaptam serotonina  Paroxetina, Citolopram, Venlafaxina, 
Clonidina, Gabapentina. 
- Não trata atrofia vaginal.