Câncer de Mama: Prevenção e Diagnóstico

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CA de Mama
PREVALÊNCIA 5
REVISÃO
As lesões epiteliais proliferativas são um espectro heterogêneo de 
hiperplasias, com ou sem atipias, ductais ou lobulares. Podem corresponder a 
lesões precursoras, com potencial de evoluir para uma neoplasia invasora ou 
simplesmente lesões marcadoras de risco aumentado de neoplasia no futuro.
As hiperplasias sem atipia não requerem conduta adicional. As hiperplasias 
com atipia indicam exérese após biópsia de fragmento para avaliação 
completa da lesão e discussão de medidas de prevenção.
O carcinoma ductal in situ CDIS é uma proliferação intraductal com 
potencial de evoluir para um carcinoma invasor, ou seja, uma lesão 
precursora não obrigatória. Pode ser de baixo ou de alto grau.
Fatores que aumentam o risco de progressão: alto grau, pacientes 
jovens, presença de comedonecrose — mesmo assim, não é possível 
dizer de forma segura e objetiva o risco de evolução.
A maioria dos casos é assintomática e se apresenta como 
microcalcificações suspeitas à MMG de rastreamento. O diagnóstico é 
confirmado por biópsia.
O tratamento consiste em cirurgia conservadora com margens livres 
associada à radioterapia (reduz o risco de recidiva). A mastectomia é 
feita quando há lesões extensas, multifocais ou quando é o desejo da 
paciente.
O câncer de mama é o mais incidente e a principal causa de morte por câncer 
entre as mulheres.
Os fatores de risco, sendo uma neoplasia hormônio-dependente, incluem:
Ser mulher.
Idade  40 anos (principal fator de risco).
História familiar de primeiro grau.
Dieta rica em gorduras.
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Obesidade na pós-menopausa.
Etilismo.
Nuliparidade.
Menacme longo (menarca precoce/menopausa tardia).
Mutação dos genes BRCA.
TRH combinada.
Lesões benignas com risco aumentado para câncer (hiperplasia ductal 
atípica, hiperplasia lobular atípica e carcinoma lobular in situ).
Carcinoma ductal in situ CDIS.
O rastreamento (screening) é uma forma de prevenção secundária (detecção 
precoce) e o exame de escolha na população de risco habitual é a MMG.
Pelo MS, Mulheres entre 50 e 69 anos devem fazer MMG bienal e o exame 
clínico das mamas anual.
A Sociedade Brasileira de Mastologia e o Colégio Brasileiro de 
Radiologia recomendam a MMG a partir dos 40 anos, com intervalo 
anual.
A associação da USG à MMG aumenta a taxa de detecção de CA em 
mulheres com mamas densas e alto risco para CA de mama, mas não é 
preconizada pelo MS.
O autoexame das mamas não deve ser utilizado como rastreamento, mas 
deve ser orientado o conhecimento do corpo.
Para as pacientes de alto risco para CA de mama, considerar o 
rastreamento com RM e MMG anuais a partir dos 30 anos (ou 10 anos antes 
do caso índice). São consideradas pacientes de alto risco para CA de 
mama aquelas que apresentam:
Parente de 1º grau com CA  50 anos.
Risco  20% baseado na história familiar (parente de 1º grau com CA 
de mama bilateral em qualquer idade, história familiar de CA de mama 
em homem de qualquer parentesco, história familiar de CA de ovário 
em qualquer idade).
Antecedente de radioterapia torácica entre 10 e 30 anos de idade.
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Portadoras de mutação (ou com parente de 1º grau mutado) dos genes 
BRCA, PTEN ou p53.
Os marcadores tumorais como o CA 153 e CA 2729 podem ser usados para 
acompanhamento de pacientes com CA de mama, especialmente pacientes 
metastáticas em tratamento, mas não são usados para diagnóstico 
(inespecíficos e pouco sensíveis).
Em lesões clinicamente suspeitas ou evidenciadas em exames de rastreio, 
procede-se à biópsia por agulha grossa para avaliação histopatológica.
O carcinoma invasivo de tipo não especial (carcinoma ductal invasivo, na 
antiga denominação) é o tipo mais frequente. Dentre os subtipos 
considerados “especiais ,ˮ está o lobular, enquanto os demais são menos 
frequentes. A maioria dos subtipos especiais tem prognóstico favorável, 
mas há os que se associam a pior prognóstico (principalmente o carcinoma 
metaplásico e o micropapilar).
O carcinoma mamário invasivo pode ser classificado em subtipos 
moleculares intrínsecos, através da análise de expressão de múltiplos genes. 
Esses subtipos tendem a apresentar perfis de expressão proteica diferentes 
entre si, portanto podemos inferir o subtipo molecular pelo perfil imuno-
histoquímico, sendo relevante para o planejamento da adjuvância (para a 
cirurgia, não há diferenças).
Os subtipos são classificados de acordo com o status dos receptores de 
estrogênio RE, progesterona RP, HER2 e Ki-67. Os perfis apresentam 
comportamento e prognóstico distintos.
Algumas características dos principais subtipos são:
Triplo negativo: a única adjuvância sistêmica possível é a quimioterapia. 
Mais raro e frequente em mulheres jovens ou com mutação para BRCA.
HER2 superexpresso: indica uso de terapia-alvo antiHER (trastuzumabe 
e pertuzumabe) em associação à quimioterapia.
Luminais (receptores hormonais positivos): hormonioterapia adjuvante 
sempre indicada, quimioterapia a depender de outros fatores. Tipo mais 
comum e de crescimento mais lento.
O estadiamento é uma ferramenta para determinar a extensão do câncer, 
auxiliando na avaliação do prognóstico individual. O estadiamento TNM leva 
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em consideração o tamanho do tumor, status axilar (metástases linfonodais) e 
presença de metástases à distância.
Estágios iniciais:
T1 menores que 2cm.
T2 menores que 5cm.
N0 axila clinicamente negativa.
M0 sem evidência de metástases à distância.
Estágios localmente avançados:
T3/T4 5cm ou com invasão de pele, músculo ou carcinoma 
inflamatório (entidade clínica caracteriza por eritema e edema tipo 
“casca de laranjaˮ ocupando mais de 1/3 da mama).
N1/N2/N3 comprometimento de linfonodos axilares ou mamária interna 
ou linfonodos infra ou supraclaviculares.
M0 sem evidência de metástases à distância.
Doença metastática:
M1 com evidência de metástases à distância. Os locais mais comuns 
são pulmão, fígado e ossos.
Em tumores iniciais, só pesquisa metástase à distância se houver 
sintomas. Em tumores localmente avançados, preconiza-se a 
solicitação de TC de tórax, abdôme e cintilografia óssea.
No que tange ao tratamento, temos que:
Pacientes em estágios iniciais têm indicação de cirurgia.
Os tumores triplo-negativos e HER2 superexpressos, mesmo quando 
iniciais, são candidatos à quimioterapia neoadjuvante.
Pacientes com casos localmente avanços geralmente passam por 
quimioterapia ou hormonioterapia neoadjuvante antes da cirurgia. 
Para pacientes metastáticas, o tratamento de escolha é sempre sistêmico, 
seja hormonioterapia ou quimioterapia. A cirurgia tem papel controverso e 
não é tratamento padrão.
Em relação à cirurgia, temos duas opções: mastectomia ou conservadora.
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A mastectomia é a remoção cirúrgica da glândula mamária. Chamada de 
mastectomia simples quando apenas a mama com aréola e pele é retirada. 
Se for associada ao esvaziamento axilar, denomina-se radical. As que 
conservam pele ou complexo aréolo-papilar CAP são denominadas 
mastectomias preservadoras ou adenomastectomia.
A cirurgia conservadora (segmentectomia/quadrantectomia) pode ser 
realizada quando a relação do volume tumoral com o volume da mama 
permite a ressecção da lesão com margens livres e resultado estético 
satisfatório. Deve ser associada à radioterapia. Tratamento padrão ouro 
para estágios iniciais.
Sempre que o tumor for invasivo, deve-se, também, avaliar cirurgicamente a 
axila, pois o comprometimento axilar é um fator prognóstico isolado muito 
importante.
Pesquisa/biópsia de linfonodo sentinela: nos casos com axila 
clinicamente negativa, é a técnica de escolha. Consiste na identificação 
dos primeiros linfonodos da via de drenagem, por meio de injeção 
periareolar de radiofármaco ou azul patente, que migrará para a axila, 
permitindo a correta identificação dos linfonodos.
Esvaziamento axilar/linfadenectomia axilar: dissecção de linfonodos 
axilares com preservação de estruturas nobres da axila.
Indicadaquando:
Axila clinicamente comprometida na ocasião da cirurgia.
Biópsia de linfonodo sentinela BLS positiva.
BLS positiva após terapias neoadjuvantes.
Carcinoma inflamatório.
Como consequência, pode causar linfedema do MS ipsilateral, risco de 
lesão de estruturas nobres (como nervo torácico longo — nervo de 
Bell), causando “escápula alada .ˮ
Os pontos importantes relacionados à quimioterapia incluem:
Indicação de QT
Tumores triplo-negativos: praticamente sempre (exceto tumor muito 
pequeno).
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Tumores HER2 superexpressos: praticamente sempre (exceto tumor 
muito pequeno), associado à terapia-alvo antiHER (trastuzumabe, 
pertuzumabe e etc).
Tumores luminais:
Realizada para pacientes com alto risco de recorrência: baixa 
expressão de receptores hormonais, GH3; alto índice de 
proliferação celular; quatro ou mais linfonodos comprometidos; 
extensa invasão vascular peritumoral; tumor  5cm.
Não realizada para pacientes de baixo risco: alta expressão de RH, 
GH1; baixo índice de proliferação (ki67; ausência de 
comprometimento axilar; ausência de invasão vascular; tumor 
menor que 2cm.
QT neoadjuvante (antes da cirurgia):
Seus objetivos incluem:
Redução do tumor, permitindo cirurgias mais conservadoras.
Avaliação da resposta in vivo: é possível avaliar a sensibilidade do 
tumor aos agentes QT utilizados por meio da resposta do tumor.
Avaliação do prognóstico e terapias adicionais: tumores que 
apresentam resposta completa, em geral, têm melhor prognóstico; 
tumores que não tiveram resposta completa, frequentemente se 
beneficiam de novo tratamento sistêmico após a cirurgia (casos 
triplo-negativos e HER2.
As indicações incluem:
Qualquer caso que, pelas características iniciais, já tenha indicação 
de quimioterapia.
Indicação clássica: doenças localmente avançadas.
Tumores triplo-negativos e HER2 comumente faz-se QT 
neoadjuvante, exceto nos casos de tumores muito pequenos.
A RT adjuvante deve ser feita em:
Todas as pacientes submetidas à cirurgia conservadora;
Tumores 5cm, independente do tipo de cirurgia;
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Axila com mais de 3 linfonodos comprometidos, independentemente do 
tipo de cirurgia da mama.
A hormonioterapia é indicada para pacientes com receptores hormonais RE 
e/ou RP positivos.
Tamoxifeno SERM “modulador seletivo do receptor de estrogênio ,ˮ 
promovendo antagonismo competitivo nos receptores de estrógeno do 
tecido mamário. Habitualmente utilizado por 5 anos. Única opção para 
mulheres na pré-menopausa sem supressão ovariana.
É agonista do estrogênio no endométrio, aumentando o risco de CA de 
endométrio, além de TVP.
Inibidores da aromatase IA inibem a conversão periférica do androgênio 
em estrogênio nos tecidos periféricos, que são a fonte principal de 
estrogênios da mulher na pós-menopausa. Os principais exemplos são 
anastrozol e letrozol.
Contraindicados na pré-menopausa. Quando há necessidade, deve-se 
suprimir a função ovariana.
Pode causar perda de massa óssea e risco de tromboembolismo 
arterial.
Terapia AntiHER2 indicada para todas as pacientes com superexpressão 
do HER2. O tratamento adjuvante habitual é realizado com trastuzumabe 
(anticorpo monoclonal que se liga ao receptores HER2 por 12 meses.
Atualmente, muito frequentemente associado na neoadjuvância à outra 
droga antiHER chamada pertuzumabe (duplo-bloqueio).
Pode causar cardiotoxicidade, devendo-se acompanhar a FE.
Como diagnóstico diferencial ao câncer de mama, podemos citar:
Tumor Phyllodes Maligno (filoide maligno): tumor bifásico, com 
componente epitelial benigno e mesenquimal anômalo. Em geral, é uma 
lesão única, de crescimento rápido. A idade média de aparecimento é de 
40 a 50 anos. As características são semelhantes às lesões sarcomatosas, 
com potencial de metástase hematogênica.
O tratamento é a ressecção com margens amplas. A RT é controversa.
Sarcomas: muito raros. É uma massa de crescimento rápido. O 
estadiamento segue o de sarcoma de partes moles.
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O tratamento é a ressecção com margens amplas.
Linfoma: extremamente raro, geralmente não Hodgkin. O linfoma primário 
de mama é uma massa dolorosa e móvel.
Em relação ao tratamento, a cirurgia geralmente não é indicada.
Doença de Paget: epitélio glandular maligno no interior da epiderme da 
aréola e/ou papila. O quadro clínico conta com descamação do CAP 
unilateral e pruriginosa, que pode estar associada a crostas, eritema e pele 
espessada, quadro clínico semelhante ao eczema. Deve-se suspeitar se 
não houver melhora dos sintomas após teste terapêutico com corticóide 
tópico.
O diagnóstico pode ser obtido por raspado citológico (ˮcélulas gigantes 
de Pagetˮ) ou biópsia das lesões suspeitas. A avaliação por exames de 
imagem mamária é obrigatória, pois, frequentemente, é associado ao 
carcinoma in situ ou invasor.
O tratamente classicamente envolve a mastectomia, mas atualmente a 
cirurgia conservadora com retirada do CAP tem sido considerada 
adequada para alguns casos, como doença limitada ao complexo 
areolopapilar. A cirurgia conservadora implica indicação de RT 
adjuvante.