Poliartrite: Manifestações e Diagnóstico

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Poliartrite
O envolvimento de mais de quatro articulações é definido como poliartrite, 
presente em grande variedade de doenças inflamatórias e não inflamatórias
Entre as doenças inflamatórias poliarticulares, a que mais chama atenção é a 
artrite reumatoide AR, caracterizada por poliartrite de pequenas articulações 
das mãos (interfalângicas proximais e metacarpofalângicas), punhos, pés 
(interfalângicas e metatarsofalângicas), tornozelos, joelhos e outras. 
Na maioria das vezes, o processo é crônico, bilateral, simétrico e fixo, 
evoluindo para deformidades articulares, como desvio ulnar, subluxação, dedo 
em pescoço de cisne e em botoeira.
O diagnóstico se dá a partir de alguns critérios, dos quais 
rigidez matinal duradoura, artrite de três ou mais articulações, artrite fixa e 
artrite bilateral compreendem os dados clínicos mais importantes para essa 
Causas mais frequentes de poliartrite
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definição. Além disso, a artrite deve ter duração de pelo menos 6 semanas.
Outros critérios compreendem: 
nódulo subcutâneo, em aproximadamente 20% dos casos, com frequência 
associado ao fator reumatoide FR, podendo indicar um pior prognóstico da 
doença; FR, o critério laboratorial mais específico, positivo em cerca de 70% 
dos pacientes; 
Alterações radiográficas, como aumento de partes moles, diminuição do 
espaço articular de maneira simétrica, erosões justarticulares, osteoporose 
subcondral e outras alterações que dependerão da agressividade da doença 
(subluxação, luxação, anquilose etc.). 
Quatro desses critérios firmam o diagnóstico de AR, mas deve- se lembrar dos 
casos com envolvimento monoarticular e oligoarticular, que podem não somar 
critérios suficientes
para o estabelecimento do diagnóstico. É importante saber que pacientes com 
diagnóstico estabelecido de AR, que desenvolvem um quadro de monoartrite 
intensa, desproporcional ao das outras articulações, 
devem sempre ser avaliados quanto à artrite infecciosa.
Artrite reumatoide (AR) 
É uma doença sistêmica autoimune do tecido conjuntivo cujas alterações 
predominantes ocorrem nas estruturas articulares. periarticulares e tendíneas. 
Se manifesta por meio dos sinais cardinais de inflamação, principalmente, na 
membrana sinovial. 
É uma doença sistêmica e existe uma grande variedade de manifestações, 
variando desde desconforto que dura semanas até anos de profunda 
incapacidade. 
Epidemiologia
Uma das doenças reumáticas mais frequentes, com prevalência de 1% no 
mundo. 
Acomete ambos os sexos, mas há predomínio na população feminina 31;
Mais frequente na faixa dos 30 aos 50 anos, mas pode se iniciar em qualquer 
idade;
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Por acometer pacientes na idade reprodutiva e determinar limitação 
funcional e laboral, os custos indiretos (como interrupção do trabalho) são 
elevados 
As DCV (doenças cardiovasculares) podem ser consideradas a principal 
causa de mortalidade na população com AR
Etiopatogênese
A AR é uma doença de patogênese complexa, com participação de faotres 
genéticos, hormonais e ambientais.
O fator que desencadeia o processo inflamatório sinovial pode ser um antígeno 
(exógeno, endógeno ou combinação de ambos). A resposta autoimune na AR é 
constante com linfócitos T CD4 hiperestimulados que migram para a sinóvia 
e atraem e ativam macrófagos e linfócitos B. Ocorre produção desordenada de 
citocinas que contribuem com perpetuação do processo inflamatório e 
estimulam a proliferação das células sinoviais, levando a uma expansão 
progressiva do pannus. 
Além disso, o paciente apresenta uma ativação dos linfócitos B em 
plasmócitos, podendo produzir uma série de autoanticorpos. Um dos mais 
encontrados é o Fator Reumatoide FR e os Autoanticorpos contra peptídeos 
citrulinados. As quimiocinas atraem neutrófilos para o líquido sinovial.
Antígeno → linfócitos TCD4  vão para sinóvia → ativam 
macrófagos e linfócitos B  hiperprodução de citocinas → 
processo inflamatório → estimulação da produção de células 
sinoviais → expansão do pannus
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Principais mediadores da inflamação sinovial crônica: citocinas interleucinas 
IL 1 e 17 e o fator de necrose tumoral alfa TNF-alfa)
Principal predisponente genético: HLADRB1
Resultados histopatológicos: destruição da cartilagem articular e a erosão 
óssea mediadas por fibroblastos, condrócitos e osteoclastos
Resultados clínicos: deformidades e incapacidade funcional 
O FR (que pode ser de qualquer classe de imunoglobulina) promove a ativação 
do complemento por meio da formação de imunocomplexos estimulando a 
inflamação e a sinovite crônica. 
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Embora não seja específico para AR, o FR simultâneo ao anti-CCP constitui 
forte preditor para o desenvolvimento de AR. 
A sinovite
Pode ser caracterizada por 3 fases
� Fase de exsudação → congestão e edema acentuados na superfície interna 
da membrana sinovial; sua contrapartida é a formação de derrame no 
espaço articular.
� Fase de infiltração celular → a célula predominante é o linfócito T CD4
� Formação de tecido de granulação → membrana sinovial hiperplasiada, 
com formação do tecido de granulação que recobre a cartilagem e o osso 
subcondral (pannus)
Pannus → tecido invasivo composto por células que 
produzem grandes quantidades de enzimas destrutivas que 
progressivamente substitui a cartilagem hialina
O novo tecido apresenta uma rica formação vascular (angiogênese) → 
fundamental para o desenvolvimento e a manutenção da fase crônica 
O resultado final é a anquilose fibrosa ou óssea.
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Manifestações clínicas
1) Articulares e periarticulares 
A AR instala-se de maneira insidiosa e progressiva na maioria das ocasiões. Os 
sintomas iniciais podem ser articulares e/ou sistêmicos.
Sintomas iniciais: astenia, fadiga, mal-estar, febre baixa ou dores 
musculoesqueléticas vagas (antes do início das queixas articulares) ou 
poliartrite aditiva, simétrica, associada a edema e rigidez articular.
Articulações mais acometidas na enfermidade precoce: MCF 
(metacarpofalângicas) e IFP (interfalângicas proximais) das mãos, 
interfalângicas dos polegares, os punhos, as articulações metatarsofalângicas 
MTF, ombros e joelhos.
A intensidade da dor depende da fase evolutiva da doença 
Dor: de ritmo inflamatório (pior pela manhã e à noite) e, em geral, o paciente 
se queixa de rigidez articular ao se levantar pela manhã e após períodos de 
imobilização prolongada. 
Poucas doenças reumáticas inflamatórias tem rigidez matinal superior a 60min, 
como na AR
Alterações locais de inflamação articular: 
� Calor
� Edema (com ou sem efusão- derrame articular)
Rubor (geralmente leve)
� Limitação dos movimentos articulares
Em mãos e punhos pode-se observar tumefação das articulações MCF 2a e 
3a) e tumefação dos punhos. Essas manifestações se associam com hipotrofia 
dos músculos interósseos do dorso das mãos →mãos em dorso de camelo.
Mão reumatoide: semiflexão dos punhos, com saliência da ulna e o desvio 
ulnar dos dedos, ligado a um afrouxamento dos meios de contenção das 
articulações MCF
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Joelhos
Acometidos precocemente e quase sempre apresentam efusões articulares de 
intensidade variável. A artrite ativa e persistente dessas articulações podem 
levar a deformidades em valgo ou varo.
Coluna vertebral 
Na maioria das vezes, é limitado à coluna cervical (principalmente na porção 
superior). Pode haver envolvimento da articulação sinovial entre o ligamento 
transverso do Atlas C1 e o aspectoposterior do processo odontoide de C2. 
Coxofemorais
Raro na AR. A artrite dessa articulação tende a levar a uma atitude de 
semiflexão e adução → muito incapacitante para marcha, relação sexual e para 
o parto.
Deformidades vistas na AR
� Dedos em fuso → secundários à tumefação das articulações IFP
� Dedos em pescoço de cisne → hiperextensão das IFP e flexão das IFD
� Dedos em botoeira → flexãodas IFP e hiperextensão das IFD
� Dedos em martelo → formados pela flexão permanente das IFD
Mão reumatoide mostrando dedos em fuso, tumefação da segunda e da terceira articulação 
metacarpofalângica e hipotrofia de músculos interósseos dorsais.
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A sinovite das articulações subtalar e talonavicular causa dor e rigidez → à 
medida que ocorre a perda da cartilagem e erosão óssea aparece a 
deformidade em valgo com progressivo achatamento do arco plantar 
longitudinal 
Paciente com artrite reumatoide 
apresentando aumento de volume dos 
joelhos, hipotrofia dos quadríceps e desvio 
em valgo.
Mão reumatoide mostrando dedos em 
pescoço de cisne, polegar em Z e desvio 
ulnar dos dedos
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As manifestações periarticulares são resultantes da extensão do processo 
inflamatório articular para outras estruturas do tecido conjuntivo. Como 
consequência, podem ocorrer:
Tenossinovite estenosante estilorradial
Tenossinovite estenosante dos flexores dos dedos das mãos (ˮmãos em 
gatilhoˮ)
Síndrome do túnel do carpo 
Ruptura dos tendões extensores nas mãos → impotência na extensão dos 
dedos
Bursites e cistos sinoviais 
AR com padrão palindrômico → artrite mono ou oligoarticular e o início dos 
sintomas é súbito, de forte intensidade e acompanhado por calor, edema e 
rubor. 
2) Extra-articulares e sistêmicas 
No início da enfermidade são encontrados sinais, como: astenia, hiporexia, 
ansiedade, mialgia e emagrecimento leve. Pode haver linfadenopatia e febre 
baixa a moderada. 
AR é frequentemente associada a anemia de doença crônica. 
A pele pode ser modificada por hipotrofias, eritemas, alterações secundárias e 
vasculites e, com menos frequência, fenômeno de Raynaud, além disso, as 
unhas podem se tornar quebradiças. 
Nódulos reumatoides (NR) subcutâneo 
Mão reumatoide mostrando semiflexão e tumefação do punho com saliência da cabeça da 
ulna e hipotrofia da musculatura interóssea
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É a manifestação extra-articular mais frequente 20 a 40%. Os NR são firmes, 
não dolorosos e móveis no tecido subcutâneo. A maioria deles são 
encontrados em proeminências ósseas, superfícies extensoras, áreas 
submetidas à pressão ou adjacentes a articulações. 
Os NR apresentam-se como reação granulomatosa não caseasa em paliçada. 
Vasculite reumatoide (VR)
Complicação temida da doença e sua expressão clínica é de natureza 
proteiforme. Costuma estar relacionada à AR grave, ativa e com anos de 
evolução. Afeta, sobretudo, vasos sanguíneos de pequeno e médio calibre. 
Afeta mais o sexo masculino, tabagistas e imunossuprimidos. 
Manifestações oculares
Ceratoconjutivite seca é a manifestaçaõ ocular mais frequente na AR (doença 
multifatorial que reduz a produção e altera a composição das lágrimas e 
inflama a superfície ocular).
Outras: escleriste, episclerite, ceratite em faixa, paralisia transitórias do nervo 
oculomotor…
Nódulo reumatoide em superfície extensora de cotovelo, na região lombar e na parede lateral 
do tórax.
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Eventos cardiovasculares
Ocorrem com maior frequência nos pacientes com AR. É fator de risco 
independente e significativo para a doença arterial coronariana DAC. A causa 
da aterosclerose precoce e acelerada não está completamente elucidada. 
Manifestações pulmonares
Doença das vias aéreas: comum na AR, pode ser a manifestação pulmonar 
mais frequente. 
Síndrome de Caplan → rápido desenvolvimento de múltiplos nódulos 
pulmonares.
3) Laboratoriais 
As alterações carecem de especificidade. 
Hemograma: anemia moderada, normocítica e hipocrômica ou normocrômica
Marcadores inflamatórios: VHS e PCR 
Fator reumatoide: positivo em 7080% dos pacientes com AR e é constituído 
por autoanticorpos de diferentes classes de imunoglobulinas. A negatividade 
de FR não exclui AR. Níveis mais elevados associam-se a doença agressiva, 
presença de nódulos reumatoides e manifestações extra-articulares
Anticorpos mais específicos para AR são os ACPA 
A presença de anticorpos anti-CPP tem correlação com evolução mais 
grave da AR
 4) Exames de imagem 
Cada mão e pé deve ser radiografado individualmente em posição 
posteroanterior. As alterações à radiografia convencional na AR repetem as 
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características do acometimento simétrico das articulações sinoviais. 
Esqueleto axial: acometimento cervical (atlas-áxis) é o mais frequente. A 
coluna toracolombar e as articulações sacroilíacas são raramente acometidas. 
Manifestações radiográficas na AR
� Simetria: importante critério diagnóstico;
� Osteopenia: alteração característica e precoce;
� Aumento das partes moles: acometimento periarticular ou efusões intra-
articulares; precoce.
� Redução do espaço articular: pela destruição progressiva da cartilagem 
articular;
� Erosões ósseas: destruição da cartilagem articular; casos mais avançados 
da doença;
� Cistos ósseos: áreas translúcidas subcondrais; invasão sa cartilagem e do 
osso pelo pannus;
� Deformidades e instabilidades: lesões tendíneas (frouxidão e rupturas);
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Sistema de Larsen → mais global, aplicado também para grandes 
articulações e se baseia na presença de erosão óssea;
Sistema de Sharp → soma total do escore em mãos e pés, principalmente; 
mais sensível.
Diagnóstico 
Basicamente clínico, não existindo exame complementar, seja laboratorial, de 
imagem ou histopatológico, que isoladamente possa confirmá-lo ou descartá-
lo. 
Pode ser díficil diagnosticar no início da doença → alterações sorológicas e 
radiográficas ausentes
Paciente típico: poliartrite de início recente, rigidez matinal e testes 
laboratoriais alterados (como elevado PCR e VHS  inespecífico para AR
Outras causas de artrite que devem ser consideradas: artrite reativa, 
osteoartrite, artrite psoriásica, artrite infecciosa ou outras condições 
Radiografia de mão reumatoide em incidência posteroanterior PA em que se observam: 
osteopenia periarticular; redução dos espaços articulares das articulações interfalângicas 
proximais, das metacarpofalângicas, dos ossos do carpo e da rticulação radiocarpal; erosão 
periarticular na segunda articulação metacarpofalângica, cistos ósseos na primeira, segunda 
e quarta articulações metacarpofalângicas.
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autoimunes.
American College of Rheumatology (ACR)
Em 1987 a ACR elaborou critérios para a AR. 
Um paciente é considerado reumatoide se apresentar pelo menos 4/7 critérios.
Os critérios de 1 a 4 devem estar presentes por um período mínimo de 6 
semanas, e pacientes om 3 ou 2 critérios clínicos não são excluídos AR 
possível ou provável).
Tendo em vista a menor sensibilidade para a doença precoce e a descoberta 
dos novos anticorpos anti-CPP, o ACR e a EULAR American League Against 
Rheumatism) desenvolveu, em 2010, novos critérios para classificação. 
Pontuação > ou igual a 6 é necessária para a classificação definitiva da 
doença de um paciente como AR
Critérios de 2010 devem ser aplicados somente em indivíduos que apresentem 
pelo menos uma articulação com sinovite clínica definida (edema) que não seja 
mais bem explicada por outra doneça.
Se o paciente apresentar histórica compatível com AR, mesmo que não 
documentada, e erosões radiográficas típicas, pode-se proceder 
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diretamente à classificação como AR, independente do preenchimento 
dos critérios.
Acometimento articular: qualquer articulação dolorosa ou inchada
Pequenas articulações: MCF, IFP, MTF, primeira interfalângica e punhos.
Grandes articulações: ombros, cotovelos, coxofemorais, joelhos e tornozelos.
Tratamento
O objetivo principal do tratamento é a remissão ou a baixa atividade da doença.
Com frequência consegue-se a regressão total da enfermidade por tempoindeterminado (ˮregressão espontâneaˮ);
Características que são associadas a melhor prognóstico e, portanto, com 
maior probabilidade de alcançar a remissão com a utilização de 
medicamento modificador do curso da doença MMCD
Doença com pequena atividade nos primeiros meses de evolução 
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Menor incapacidade inicial 
Baixos níveis de reagentes de fase aguda
Ausência de FR e de ACPA
Pouco ou nenhum dano articular ao estudo radiográfico inicial 
Tratamento precoce com uso de MMCD
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Diagnóstico diferencial 
Antes de se concluir um diagnóstico de AR, deve-se excluir uma ampla gama 
de doenças que podem simular a enfermidade, por também cursarem com 
artrite. 
LES 
Doença que mais mimetiza AR. O acometimento articular e periarticular no LES 
pode levar a deformidades semelhantes às da AR, mas a radiologia das 
articulações envolvidas no LES não mostram as erosões vistas na AR.
Espondiloartrites
Comum o acometimento das articulações sacroilíacas e da coluna lombar, 
diferindo-se da AR, que raramente acomete essas articulações. Além disso, as 
espondiloatrites têm o acometimento articular assimétrico, preferência por 
grandes articulações e a presença de entesites.
Reumatismo palindrômico
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Caracterizado por artrite de uma ou várias articulações acometidas de modo 
sequencial (de algumas horas a dias), com período livre de sintomatologia. 
Muitos apresentam a mesma predisposição que a AR e têm anticorpos anti-
CCP positivos. Entretanto, a artrite do reumatismo palindrômico não é 
deformante.
Artrites sépticas
Mono ou oligoarticular e a presença de acometimento sistêmico mais 
exuberantes auxiliam no diagnóstico, assim como as alterações no líquido 
sinovial. 
Infecções virais
Sobretudo, a rubéola, a parvovirose e as hepatites B e C podem causar 
poliartrite aguda com duração variável. Devem ser diferenciadas pela história 
clínica e pela presença de rash cutâneo, de anticorpos antivirais IgM e pelo 
curso tipicamente autolimitado.
Polimialgia reumática
Ocorre em pacientes mais idosos e se caracteriza por dor e rigidez em 
cintura escapular, cintura pélvica e coluna cervical, podendo haver ou não 
acometimento de articulações periféricas. 
Artrite reativa
Joelhos, tornozelos e articulações MTF são mais frequentemente acometidas, 
sendo as articulações de mãos e punhos mais raramente afetadas, diferindo-
se da AR.
Artrite psoriásica
Além das típicas lesões de pele e unhas, o acometimento de IFD e 
sacroilíacas, a presença de entesites e lesões de osteoproliferação 
caracterizam a artrite psoriásica.
Artropatia por cristais
Apresentam episódios recorrentes autolimitados de inchaço agudo das 
articulações. Das artrites microcristalinas, a condrocalcinose é a que mais 
simula AR, principalmente em pacientes mais idosos. A presença de 
calcificações articulares nas radiografias auxiliam no dd. 
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Morgana Rodrigues Duarte- TXI