Cancer de pancreas

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Câncer de
pâncreas
Amanda Vitória Tourinho
Cristiano Nunes
Daianny Brandão
Suammy Oliveira Maciel
Thiago Ponce Monteiro
Viktoria Miranda Castro
José Victor Casas 
Julia Marjorie Pires
Renato Melo da Silva 01
1. Introdução
2. Epidemiologia 
3. Tipos de neoplasias pancreáticas
4. Fisiopatologia
5. Fatores de risco
6. Manifestações clínicas
7. Diagnóstico
8. Rastreamento e estadiamento
9. Tratamentos
10. Caso clínico
11. Referências
Sumário
02
Funções tanto endócrinas
como exócrinas;
Exócrina: secreta diversas
enzimas envolvidas na
digestão. 
Endócrina: homeostase da
glicose.
Ilhotas pancreáticas (de
Langerhans)
Introdução1
03
Introdução1
04
Órgão retroperitoneal.
É dividido em quatro partes
principais: cabeça, colo, corpo
e cauda.
Divisão baseada nas relações
anatômicas.
Introdução1
05
Irrigação do Pâncreas:
Introdução1
06
Drenagem Venosa:
Introdução1
07
Drenagem Linfática:
Fonte: Moore, 8° edição
Introdução1
08
Histologia:
Componente exócrino: várias
células arranjadas em ácinos
serosos.
Componente endócrino: as
ilhotas pancreáticas (ou de
Langerhans); Células Alfa
(glucagon) e Beta (insulina).
Fonte: Fisiologia das Ilhotas de Langerhans. Guyton et al.Fisiologia Médica, 2012.
Epidemiologia2
Mundial
Câncer de Pâncreas é a 14ª neoplasia
mais comum 
 7ª causa de mortalidade relacionada ao
câncer no mundo
Tipo mais comum: Adenocarcinoma do
pâncreas (90%)
Localização mais comum: Cabeça do
pâncreas (80%)
Perfil epidemiológico mais comum:
Homens, com pico de casos aos 55 anos
Fonte: World Cancer Research Fund Internacional 09
Epidemiologia2
Brasil
Responsável por cerca de 2% de todos
os tipos de câncer (INCA)
4% do total de mortes por câncer no
Brasil (INCA)
95% são do tipo histológico
adenocarcinoma
80% dos casos diagnosticados não
podem ser submetidos à
procedimentos cirúrgicos
Fonte: DATASUS
2020 2021
2022 2023
10
Epidemiologia2
Região Norte
Tabela criada com os dados da “Estimativa 2023 – Incidência de Câncer no Brasil” INCA 11
Tipos de neoplasias3
 
ADP
 
ADP
12
Tipos de neoplasias3
Crianças de 1-15 anos;
Estimativas de sobrevida melhor do as do
adenocarcinoma ductal pancreático (ADP).
Pancreatoblastomas:
Carcinoma de células
acinares (CCA):
Suemitsu et al. (2021)
González et al. (2009)
Tumor extremamente raro e agressivo;
Neoplasia epitelial maligna;
Hipersecretam enzimas exócrinas.
13
Tipos de neoplasias
Inteiramente benignas;
60-70 anos e em mulheres;
Diversos cistos pequenos (1-3mm),
ricos em glicogênio.
3
Neoplasias císticas do pâncreas:
Neoplasia Cística Serosa (NCS) Neoplasia Cística Mucinosa (NCM)
Mulheres jovens e de meia-idade;
Acomete mais o corpo e cauda;
Sintomas inespecíficos;
Macrocisto solitário contendo mucina.
Kummar, Abbas, Aster (2016)Kummar, Abbas, Aster (2016) Dr. Eduardo Ramos (2018)
Dr. Eduardo Ramos (2018)
14
Tipos de neoplasias
Neoplasia Mucinosa Papilar
Intraductal (NMPI)
3
Neoplasias produtoras de mucina que
comprometem grandes ductos;
60-70 anos e sexo masculino;
Amplo espectro de alterações epiteliais.
Neoplasias císticas do pâncreas:
NMPI de Ramo Lateral
Sahani et al. (2009)
16
Tipos de neoplasias
Neoplasia Mucinosa Papilar
Intraductal (NMPI)
3
Neoplasias císticas do pâncreas:
NMPI de Ducto Principal
Neoplasias produtoras de mucina que
comprometem grandes ductos;
60-70 anos e sexo masculino;
Amplo espectro de alterações epiteliais.
Sahani et al. (2009)
17
Tipos de neoplasias
Neoplasia Mucinosa Papilar
Intraductal (NMPI)
3
Neoplasias císticas do pâncreas:
NMPI mista
Neoplasias produtoras de mucina que
comprometem grandes ductos;
60-70 anos e sexo masculino;
Amplo espectro de alterações epiteliais.
Sahani et al. (2009)
18
Tipos de neoplasias3
Instituto Gastrovale (2018)
Em resumo:
19
Tipos de neoplasias3
Adenocarcinoma ductal infiltrante do pâncreas;
90% das maliginidades são decorrentes das células ductais;
Sobrevida de 5 anos em <5% dos pacientes.
Adenocarcinoma de pâncreas:
Anatpat-UNICAMP
Felipegastro (2019) 20
Fisiopatologia4
PanIN: neoplasia intraepitelial pancreática
IPMN: neoplasias papilares intraductais mucinosas
MCN: neoplasia cística mucinosa
21
Lesões pré-neoplásicas
Os principais genes: 
Proto-oncogene: KRAS
Genes supressores tumorais:
CDKN2A, TP53 e SMAD4. 
Fisiopatologia4
Fonte: Robbins, 8ed.
Fonte: STOCK, MIREILLE .
22
Fisiopatologia4
Fonte: Anatpat-UNICAMP
23
Aspectos histopatológicos
Tumores são altamente invasivos
(tecidos peripancreáticos) e provocam
uma reação desmoplásica (reação de
fibrose intensa);
Pode acometer os nervos e invadir o
retroperitônio, além de outros órgãos.
Invasão de linfonodos regionais.
Fisiopatologia4
Aspectos histopatológicos
Macroscopia Microscopia
Os carcinomas do pâncreas são
geralmente rígidos, branco
acinzentados, estrelados e 
com massa mal definida.
Estruturas tubulares abortivas ou um
aglomerado de células. As glândulas
malignas são irregulares e revestidas por
células epiteliais cubóides e/ou colunares.
Fonte: Robbins, 8ed.
24
Tabaco/ tabagismo ( 25%)
Obesidade - IMC > 30 (20%)
Diabetes Tipo 2
Pancreatite crônica
Irradiação prévia 
Exposição a solventes e pesticidas. 
Fatores de risco5
Fonte: InfoMoney
Fonte: Jornal Brasília
Fonte: Planos de Saúde 
Fatores de risco modificáveis:
Diabetes Tipo 1
Sendentarismo 
Álcool
Infecções (Hepatite B e C)
Indiretos/ incertos::
25
Idade - 60-80 anos 
Homens 2:1 
Negros 2:1
Hereditariedade e genética: 10%
Pancreatite hereditária (Alteração
genética)
Fatores de risco5
Fatores de risco não modificáveis:
26Fonte: MDPI
Manifestações clínicas
Adenocarcinoma Ductal da Cabeça do Pâncreas:
Tríade clássica: perda de peso, dor abdominal e icterícia com
padrão colestático 
Síndrome colestática 
6
Fonte: Dr.Eduardo Ramos
27
Manifestações clínicas
Adenocarcinoma Ductal da Cabeça do Pâncreas:
Exame físico: 
Sinal de Courvoisier-Terrier1.
Síndrome de Trousseau2.
Nódulo de Virchow3.
Prateleira de Blummer4.
Nódulo de irmã Maria José5.
Ascite6.
Massa palpável no abdome 7.
6
Fonte: Revista Chilena
de Cirurgia
Nódulo de
Virchow
Fonte: Stanford Medicine
Nódulo de Irmã
Maria José Ascite
Fonte: CUREMESSES SINAIS INDICAM DOENÇA
AVANÇADA - METÁSTASE À
DISTÂNCIA 28
Manifestações clínicas
Neoplasia Cística Mucinosa:
Dor abdominal vaga 
História de pancreatite
Neoplasia Mucinosa Papilar Intraductal (NMPI):
Neoplasia Mucinosa Papilar Intraductal de Ramo Lateral:
Sinais clínicos de pancreatite
Sinais clínicos de icterícia
Neoplasia Mucinosa Papilar Intraductal do Ducto Principal:
Dor abdominal 
Pancreatite aguda
6
29
Diagnóstico7
Função Hepática: BD,
TGO, TGP, FA, GGT
Amilase e lipase séricas
CEA(Antígeno
Carcinoembrionário)
CA 19-9
Exames Laboratoriais
Fonte: Aphysio
30
Diagnóstico7
Ultrassom de
ABD
Avaliar vias biliares
Fonte: USP
Identificar massas
>3 cm na cabeça do
Pâncreas
31
Diagnóstico7
TC ABD 
C/ CONTRASTE
1ª Escolha, caso
ICTERÍCIA com
suspeita de CA de
pâncreas
Avaliar localização do
tumor 
Estadiamento
Orientação da conduta
cirúrgica. 
Fonte: USP
32
Diagnóstico7
Fonte: USP
TC ABD C/ CONTRASTE
33
Diagnóstico
Ressonância
Magnética
Vantagens semelhantes a TC
Angioressonância
7
Avaliar a ressecabilidade do tumor
34
Diagnóstico7
PET SCAN
Tumores
pancreáticos
menores, não
detectados por
TC e RM.
Sensibilidade e
especificidade (Em
estudos)
Fonte: Nuclear Oncology
35
Diagnóstico7
TC inconclusiva
LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA
Suspeita de Tumor
irresecável
36
Diagnóstico7
CPRE
Sinal do duplo ducto (Achado
sugetivo de neoplasia)
Tratamento paliativo de
coledocolitíase associada
(stent).
USG Endoscópica
Histopatologia
37
Fonte: Sanar
8
Rastreamento: 
Segunda a OMS não é feito
rastreamento para o
público geral.
Em alguns casos com forte
recorrência na família. 
Estadiamento TNM:
Rastreamento e estadiamento
38
8
Grau do Tumor 
Grau 1 (G1) Muito diferenciado (Apresenta
semelhança com a célula do pâncreas).
Grau 2 (G2) está entre o grau 1 e 3.
Grau3 (G3) significa o tecido é pouco diferenciado
(Diferente das células pancreática).
Rastreamento e estadiamento
39
Tratamento9
Dividido em: tratamento para tumores ressecáveis e tumores irressecáveis.
Tumores ressecáveis:
Contraindicações:
》Metástases extra-abdominais;
》Oclusão da Artéria Mesentérica Superior pelo tumor;
》Afecção de outras estruturas;
》Impossibilidade de reconstrução da VMS ou VP acometida.
Pancreatoduodenectomia (Cirurgia de Whipple);1.
Pancreatectomia subtotal distal.2.
Fonte: Canva
 15% a 20% dos casos diagnosticados
Duas abordagens cirúrgicas:
40
Tratamento9
Tumores ressecáveis:
Pancreatoduodenectomia
(Cirurgia de Whipple)
Fonte: Sanar
Procedimento realizado para
tumores de cabeça de
Pâncreas.
Agressiva e com diversas
consequências.
 (Dumping, gastrite e úlcera) 41
Tratamento9
Tumores ressecáveis:
Fonte: Sanar
Pancreatoduodenectomia
(Cirurgia de Whipple)
Linfadenectomia Regional;
Linfonodos dos sítios: 5, 6,
8a, 12b1, 12b2, 12c, 13a,
13b, 14a, 14b, 17a e 17b.
42
Tratamento9
Tumores ressecáveis:
Pancreatectomia
subtotal distal
Fonte: Gastrointestinal,
Bariatric & Metabolic center
Procedimento realizado
para tumores de corpo
e cauda de Pâncreas
43
Tratamento9
Tumores ressecáveis:
Pancreatectomia
subtotal distal
Fonte: Sanar
Linfadenectomia Regional
Linfonodos dos sítios: 10,
11 e 18.
44
Tratamento9
Tumores ressecáveis:
Tratamento adjuvante: após a ressecção.
》Efetividade na sobrevida dos pacientes;
》Gencitabina com sobrevida de 23 meses.
Tratamento neoadjuvante: antes 
 da ressecção.
》Resposta promissora.
(Tratamento precoce de micrometástases, 
diminuição de linfonodos acometidos...)
Fonte: Canva
45
Tratamento9
Tumores irressecáveis:
80-85% dos casos;
Tratamentos paliativos:
 - Impossibilidade de tratamento cirúrgico Tratamento sintomático.
DOR Obstrução
Biliar
Obstrução
Gástrica
Suplementação
de enzimas
Quimioterapia
paliativa
Opioides Drenagem
da via biliar
Colocação
de Stent
endoscópico
Colocação de
Stent
endoscópico na
região distal do
estômago
Uso de cápsulas
de enzimas
pancreática
porcinas
Melhora dos
sintomas
sistêmicos
(FOLFIRINOX)
46
Caso clínico10
E.B.C., homem, 52 anos. Em novembro de 2018, apresentou quadro de dor abdominal 
difusa, porém mais proeminente em epigástrio do tipo rasgadura, intensidade 7/10,
intermitente, com piora após refeições, associada a náuseas. Procurou atendimento
médico no PS, onde foi encontrada cardiomegalia e arritmia, com persistência do quadro
abdominal, manejada ao uso de Tramadol. Foi encaminhado ao Francisca Mendes para
tratar as questões cardíacas, com persistência do quadro abdominal. Em março de 2020,
procurou gastroenterologista para investigação, sem diagnóstico. Procurou o Delphina
devido crise de dor abdominal, realizou exames, onde foi diagnosticado com câncer de
pâncreas e hiperplasia prostática. Relata perda ponderal de 33 Kg desde o início dos
sintomas. Nega disfagia, febre, fadiga, cefaleia, icterícia, astenia. No dia da visita,
referia dificuldade para defecar, porém a coloração das fezes apresentava-se normal.
Data da visita: 30 de maio de 2023
47
Caso clínico10
Exame físico: abdome globoso, doloroso à palpação superficial, nódulos
palpáveis em flanco esquerdo, equimoses próximas à região umbilical (devido à
administração de Enoxaparina), sinal de Piparote negativo.
Hábitos:
Fumante
Ex-etilista (parou quando começou os sintomas)
Alimentação copiosa
48
Caso clínico10
Exames laboratorais:
49
Função Hepática: normal. Sem sinal de colestase.
Amilase e lipase pancreática: normal.
CA 19-9: >1000 U/mL (valor de referência: inferior a 37 U/mL)
CEA: 34,5 ng/mL (5x o valor de referência)
Exame de Imagem: 
Tumor de pâncreas corpo caudal, sem alterações nas estruturas
adjacentes. 
Caso clínico10
O paciente teve difícil indução anestésica, porque era etilista. Durante a cirurgia
foi acompanhado de perto pelo anestesista devido as arritmias. Foi decidido
fazer laparotomia convencional devido a falta de material para
videolaparoscopia. Foi encontrado metástase no fígado (2 massas) e
colelitíase. O tumor da cabeça do pâncreas tinha comprometido o tronco
celíaco, que o classificou como irressecável, foi feita PAAF da massa tumoral e
encaminhado para cuidados paliativos. Foi feita colecistectomia e excisão das
massas no fígado. A anestesista pediu para acelerar o procedimento porque o
paciente era difícil de manter sedado.
Procedimento cirúrgico:
50
Caso clínico10
Colecistectomia Vesícula biliar com cálculos Massas tumorais (fígado)
51
Referências bibliográficas
52
SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 18.ed. Saunders.
Elsevier.
KUMMAR, Vinay; ABBAS, Abul; ASTER, Jon. Robbins & Contran Patologia: Bases patológicas das
doenças. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
WALCHER, Ana Laura Gehlen. Carcinoma de Células Acinares de Pâncreas em Paciente de 9 anos:
Relato de Caso. Revista da AMRIGS, v. 66, n. 3, p. 872-875, jul/set. 2022. Acesso em 05 de agosto de
2023. Disponível em: <https://pesquisa.bvsalud.org/portal/ resource /pt/biblio-1425058>.
INCA, Estimativa 2023 - Incidência de Câncer, disponível em:
https://www.inca.gov.br/publicacoes/livros/estimativa-2023-incidencia-de-cancer-no-brasil
McGuigan A et al. Pancreatic cancer: A review of clinical diagnosis, epidemiology, treatment and
outcomes. World J Gastroenterol 2018 November 21; 24(43): 4846- 4861.
Referências bibliográficas
53
Castillo, C.F., Jimenez R.E. Overview of surgery in the treatment of exocrine pancreatic cancer. Mar
2019
Bavaresco AP, Pacheco EO, Torres US, D'Ippolito G. ADENOCARCINOMA DUCTAL PANCREÁTICO
ISOVASCULAR: COMO ENXERGAR O QUE NÃO CONSEGUIMOS VER. CBR Bradcases, v. 2, n. 1,
2023. Disponível em: http://brad.org.br/article/4327/pt-BR/adenocarcinoma-ductal-pancreatico-
isovascular--como-enxergar-o-que-nao-conseguimos-ver. Acesso em: 11/08/2023
Porta M, Fabregat X, Malats N, et al. Exocrine pancreatic cancer: symptoms at presentation and
their relation to tumour site and stage. Clin Transl Oncol 2005; 7:189.
 
Holly EA, Chaliha I, Bracci PM, Gautam M. Signs and symptoms of pancreatic cancer: a population-
based case-control study in the San Francisco Bay area. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2:510.
 
Brand R. The diagnosis of pancreatic cancer. Cancer J 2001; 7:287.