Anamnese detalhada

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ANAMNESE 
Natalia Paes Landim 
 
1. IDENTIFICAÇÃO 
 
 Nome do paciente: 
 Idade: 
 Data de nascimento: 
 Sexo: 
 Gênero: 
 Cor/ raça: 
 Naturalidade: 
 Estado civil: 
 Possui filhos: 
 Ocupação: 
 Religião: 
 Nome da mãe: 
 Endereço: 
 Renda: 
 Escolaridade: 
 Tipo de habitação: 
 
2. QUEIXA PRINCIPIPAL 
É importante repetir tudo que o paciente fala e da 
maneira que ele fala, incluindo as expressões. 
 
 O que o trouxe aqui? 
 O que o senhor estar sentindo? 
 O que o incomoda? 
 
3. HISTÓRIA ATUAL DA DOENÇA 
(HDA) 
Aqui é utilizado o sintoma guia para avaliar a 
frequência, intensidade, tempo, o que faz que 
melhora e piora, se já fez alguma investigação ou 
tratamento para tal sintoma anteriormente. 
 Quando apareceram os sintomas? 
 Fator desencadeante. 
 Quais as principais características? 
 Qual a evolução dos sintomas? 
 Há algo que piora ou melhora? 
 Qual a intensidade? 
 Sente melhora ou piora em algum 
horário? 
 Há algum outro sintoma associado? 
 Como você estar se sentindo agora 
(sintoma guia)? 
 
 
4. INTERROGATÓRIO 
SINTOMATOLÓGICO (IS) 
Avaliação detalhada dos sintomas de cada sistema 
corporal. 
 
GERAL: perguntar ao paciente se tem sentido febre 
(analisar se é interrupta, qual o horário), astenia, 
náuseas, perda de peso ou ganho, dispneia, tosse 
(como esta essa tosse). 
 
 Você notou mudanças no seu peso? 
 Tem se sentido com febre? Em quais 
horários? 
 Tem se sentido fraco, cansado? 
 Tem falta de ar? 
 Está tossindo? É seca ou produtiva? 
 
PELE E FÂNEROS: perguntar ao paciente se ele 
notou alguma alteração na coloração da pele, 
como cor (ex: icterícia e cianose), textura, 
umidade, manchas, cicatrizes, pruridos, 
abaulamentos, retrações, lesões, se há 
presença ou ausência de fâneros, se há queda 
de cabelo ou pelos, qual a coloração, as unhas 
estão fracas ou fortes, qual a cor das unhas. 
 Sua pele esta seca? 
 Houve alguma alteração na coloração? 
 Você notou alguma alteração na sua 
pele? 
 Você está tendo muita queda de cabelo? 
 Como está a força e coloração das suas 
unhas? 
 
CABEÇA: perguntar ao paciente se há 
alguma alteração na cabeça, como 
abaulamentos, retrações, lesões, pruridos, 
se já teve algum traumatismo, sente dores 
em qual região. 
 Você observou alguma alteração na 
sua cabeça? 
 Já teve algum traumatismo? 
 Você sofre com dores de cabeça? 
OLHOS: perguntar ao paciente como está a 
visão, se usa óculos, se ele já fez algum 
procedimento cirúrgico, qual foi a última vez que 
ele fez um exame oftalmológico. 
 Como está sua visão? 
 Você usa óculos de grau? 
 
ORELHAS: perguntar ao paciente como está a 
audição dele, se tem zumbido, vertigens, dores 
de ouvidos recorrentes. 
 Como está sua audição? 
 Você tem zumbidos, vertigens? 
 Você sente dores de ouvidos de maneira 
recorrente? 
 
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO: 
perguntar se o paciente sente rigidez muscular, 
dores nas articulações, se já observou algum 
inchaço nas articulações, se ele possui alguma 
limitação nos seus movimentos, se possui dores 
musculares ou cãibras frequentemente. 
 Você já teve rigidez muscular ou dores 
nas articulações? 
 Você já observou alguma alteração nas 
articulações, como inchaço? 
 Você possui alguma limitação ao 
praticar alguma atividade física? 
 Possui dores musculares ou cãimbras 
constantemente? 
 
SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO: 
aqui vai perguntar ao paciente sobre 
episódios de claudicações intermitentes, se 
tem veias varicosas visíveis ou se já teve 
tromboflebite. 
 Você já teve episódios de claudicação 
intermitentes (dor durante a 
caminhada)? 
 Você tem cãibras constantes na perna? 
 Você possui veias varicosas visíveis? 
 Você já teve tromboflebite, inflamação 
das veias superficiais? 
 
SISTEMA NEUROLÓGICO: vai perguntar para 
o paciente se ele já teve alguma sensação 
anormal, dores de cabeças constantes, se 
possui sensação de desmaio, tontura. 
 Já teve tonturas, vertigens ou sensação 
de desequilíbrio? 
 Sofre de lipotímia (sensação de desmaio 
iminente)? 
 Teve alguma alteração na visão? 
 Possui dores de cabeça 
constantemente? 
 Como você descreveria essas dores de 
cabeça? 
 Já teve convulsões, paralisias, 
parestesias ou tremores? 
 
SISTEMA PSIQUIÁTRICO: vai perguntar para o 
paciente se ele já recebeu algum diagnóstico 
psiquiátrico, como ele descreve seu humor, 
comportamento, vida social. 
 Você já recebeu algum diagnóstico ou 
tratamento psiquiátrico? 
 Como você descreveria seu humor 
recentemente? 
 Você já teve problemas com 
pensamentos/ comportamentos 
anormais? 
 Como está sua concentração, memória 
ou raciocínio? 
 Possui alguma dificuldade significativa 
em sua vida social ou emocional? 
 
SISTEMA ENDÓCRINO: pergunta-se para o 
paciente se notou alguma anormalidade na 
glândula tireoide, se sente calor/frio excessivo, 
se possui sudorese excessiva. 
 Você notou alguma anormalidade na 
sua glândula tireoide (bócio)? 
 Sente intolerância ao calor/frio 
excessivo? 
 Já teve tremores nas mãos ou sudorese 
de maneira excessiva? 
 Tem história de diabetes? 
 Notou polidipsia/polifagia/poliúria? 
 
SISTEMA HEMATOLÓGICO: perguntar se o 
paciente já teve anemia, hematomas, 
sangramentos anormais, se já recebeu 
transfusão de sangue. 
 Você já teve anemia/ equimoses/ 
hematomas/ sangramentos anormais? 
 Já teve petéquias (pequenos pontos 
vermelhos sob a pele ou púrpura 
(manchas de sangue)? 
 Já teve transfusão de sangue? 
 
5. HISTÓRICA PREGRESSA MÉDICA 
 
PESSOAIS PATOLÓGICOS: 
 Possui alguma comorbidade? 
 Faz uso de algum medicamento 
contínuo? 
 Você já foi internado? 
 Possui alguma alergia ou já teve algum 
trauma? 
 Como está o calendário vacinal? 
 Quais as doenças você teve na infância, 
como sarampo, rubéola ou coqueluche? 
 
PERGUNTAS FISIÓLOGICAS: 
 Quando aconteceu a sua menarca? 
 Quando você teve sua primeira relação 
sexual? 
 Você nasceu de forma normal ou 
cesária? 
 Como ocorreu o desenvolvimento 
neuropsicomotor (ex: quando começou 
a andar, falar)? 
 
FAMILIARES: as perguntas serão voltadas para 
o estado de saúde dos pais e irmãos do 
paciente. 
 Algum familiar possui alguma 
comorbidade? 
 Algum familiar possui alguma doença 
crônica? 
 Qual a idade dos seus familiares? 
 
6. HÁBITOS E ESTILO DE VIDA: 
 
 É tabagista/ etilista ou faz uso de drogas 
ilícitas? 
 Poderia descrever sua alimentação? 
 Você costuma beber quantos litros de 
água por dia? 
 Você faz quais atividades físicas? 
 
 
OBS: adaptar a anamnese em cada caso e 
sempre focar a revisão dos sistemas de 
acordo com os sintomas do paciente.