Abordagem ao paciente com tontura - UpToDate

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21/04/2024, 19:10 Abordagem ao paciente com tontura - UpToDate
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Abordagem ao paciente com tontura
INTRODUÇÃO
"Tontura" é um termo inespecífico frequentemente usado pelos pacientes para descrever os
sintomas. Os distúrbios mais comuns incluídos neste termo incluem vertigem, "tontura"
inespecífica, desequilíbrio e pré-síncope. O primeiro passo na avaliação é enquadrar o
paciente com sintomas típicos em uma dessas categorias.
A abordagem geral da tontura é revisada aqui. A avaliação da vertigem e da pré-síncope
(cuja avaliação é igual à avaliação da síncope) é discutida em detalhes separadamente. (Ver
“Avaliação do paciente com vertigem” e “Síncope em adultos: manifestações clínicas e
avaliação diagnóstica inicial” .)
ABORDAGEM GERAL
A proporção relatada de pacientes com várias etiologias de tontura em pesquisas
comunitárias [ 1 ], ambientes de atenção primária [ 2,3 ], departamento de emergência [ 4-9 ]
e clínica especializada em tonturas [ 10-14 ] são semelhantes: Aproximadamente 40 por
cento dos pacientes com tontura apresentam disfunção vestibular periférica; 10%
apresentam lesão vestibular central do tronco cerebral; 15% têm algum distúrbio
psiquiátrico; e 25% têm outros problemas, como pré-síncope e desequilíbrio ( tabela 1 ). O
diagnóstico permanece incerto em aproximadamente 10 por cento. A distribuição das
causas varia com a idade. Os idosos têm uma maior incidência de causas centrais de
vertigem (aproximando-se de 20 por cento), na maioria das vezes devido a acidente vascular
cerebral.
®
�����: Jason JS Barton, MD, PhD, FRCPC
�������� �� �����: Michael J Aminoff, MD, DSc, Daniel G Deschler, MD, FACS
������ �������: Janet L Wilterdink, MD
Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências são disponibilizadas e nosso processo de revisão por
pares é concluído.
Revisão da literatura atualizada até:  março de 2024.
Última atualização deste tópico:  01 de julho de 2022.
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A descrição do paciente é fundamental para classificar a etiologia da tontura. Em uma série,
a história foi mais sensível para identificar vertigem (87 por cento), pré-síncope (74 por
cento), distúrbios psiquiátricos (55 por cento) e desequilíbrio (33 por cento) [ 2 ]. O exame
físico geralmente confirmou, mas não fez o diagnóstico. Mudanças posicionais nos sintomas,
pressão arterial ortostática e alterações de pulso, observação da marcha e detecção de
nistagmo foram mais úteis no exame físico [ 2 ]. A maioria dos transtornos psiquiátricos não
foi detectada antes dos testes psicológicos padronizados usando o cronograma de
entrevistas diagnósticas (DIS). Não é de surpreender que nenhum paciente tenha relatado a
probabilidade de uma causa psiquiátrica de tontura.
Fazer perguntas abertas, ouvir a descrição do paciente sobre seus sintomas e verificar e
coletar informações adicionais de perguntas específicas devem permitir ao médico formar
uma hipótese sobre o tipo de tontura. Por exemplo, um paciente que diz "Quase desmaiei"
pode ser questionado: "Você quer dizer que quase desmaiou?" Uma resposta afirmativa
suscita outra pergunta de verificação: "Então você sentiu que estava desmaiando?" O médico
também deve estabelecer a evolução temporal, os fatores provocadores e agravantes, os
sintomas concomitantes, a idade, as condições preexistentes e os achados do exame físico.
Esses fatores são especialmente úteis para estreitar o diagnóstico diferencial quando a
descrição subjetiva do paciente é difícil de interpretar, como sintomas caracterizados como
“tontura”, breve sensação de movimento ou desequilíbrio. O médico pode então decidir
sobre a necessidade e extensão de testes e/ou avaliações adicionais.
VERTIGEM
A vertigem é o sintoma predominante que surge de uma assimetria aguda do sistema
vestibular. O sistema vestibular inclui o aparelho vestibular no ouvido interno, o nervo
vestibular e o núcleo dentro da medula, bem como as conexões de e para as porções
vestibulares do cerebelo. A vertigem é discutida com mais detalhes separadamente. (Ver
“Avaliação do paciente com vertigem” .)
Os pacientes muitas vezes apresentam vertigem como uma ilusão de movimento; alguns
interpretam isso como movimento próprio, outros como movimento do ambiente. A
percepção mais comum é uma sensação de rotação; os pacientes também podem usar
termos como "girar", "inclinar" ou "mover". No entanto, nem todos os pacientes descrevem a
vertigem em termos tão vívidos. Tonturas vagas, desequilíbrio ou desorientação podem
eventualmente ser causadas por um problema vestibular.
Distinguir a vertigem de outros tipos de tontura  -  A qualidade giratória das sensações
vertiginosas é notoriamente não confiável [ 15 ]. A falta de giro não pode ser usada para
excluir doença vestibular, dada a dificuldade que muitos pacientes têm em expressar em
palavras sua experiência de tontura. Por outro lado, alguns pacientes com pré-síncope por
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doença vasovagal ou cardíaca podem interpretar sua sensação de tontura como uma
sensação de tontura [ 16 ].
A evolução temporal, os fatores provocadores e os fatores agravantes da tontura são
características mais úteis para estabelecer a causa da tontura. Um estudo descobriu que
muitos médicos que avaliam pacientes com tontura podem confiar muito na qualidade dos
sintomas para o diagnóstico e não apreciam o significado clínico dessas outras
características [ 17 ].
Curso de tempo  –  A vertigem nunca é contínua por mais de algumas semanas. Mesmo
quando a lesão vestibular é permanente, o sistema nervoso central adapta-se ao defeito, de
modo que a vertigem desaparece ao longo de váriassemanas. A tontura constante que dura
meses geralmente é psicogênica e não vestibular. No entanto, o médico deve deixar claro o
que o paciente entende por "constante". Alguns pacientes que afirmam ter tonturas
constantes durante meses, na verdade, querem dizer que têm uma suscetibilidade constante
a tonturas episódicas frequentes; isso pode ser um problema vestibular.
Uma categorização útil divide os pacientes com vertigem naqueles com vertigem aguda
prolongada grave (por exemplo, neuronite vestibular, acidente vascular cerebral), ataques
espontâneos recorrentes (por exemplo, doença de Ménière, enxaqueca vestibular), ataques
recorrentes desencadeados por posição (vertigem posicional paroxística benigna) e ataques
crônicos persistentes. tontura (por exemplo, ataxia psicogênica e cerebelar) [ 18 ].
Fatores provocadores  —  Certos tipos de vertigem ocorrem espontaneamente, enquanto
outros são precipitados por manobras que alteram a posição da cabeça ou a pressão da
orelha média (por exemplo, tosse, espirro ou manobras de Valsalva). A vertigem posicional e
a pré-síncope postural são duas condições comuns que são frequentemente confundidas.
Ambos estão associados à tontura ao levantar-se, como ao levantar-se da cama. A chave
para o diagnóstico é determinar se a tontura pode ser provocada por manobras que alteram
a posição da cabeça sem reduzir a pressão arterial ou diminuir o fluxo sanguíneo cerebral.
Essas manobras incluem deitar-se, rolar na cama e inclinar o pescoço para trás para olhar
para cima. A tontura nessas situações sugere vertigem posicional, e não pré-síncope
postural.
Fatores agravantes  –  Toda vertigem piora com o movimento da cabeça. Este é um
recurso útil para distinguir a vertigem de outras formas de tontura. Muitos pacientes no
meio de um ataque vertiginoso ficam petrificados para se mover. Se o movimento da cabeça
não piorar a sensação, provavelmente é outro tipo de tontura.
Sinais e sintomas associados  —  A vertigem, seja de origem central ou periférica, é
geralmente acompanhada de nistagmo e instabilidade postural. Outros sinais e sintomas
podem ser úteis na distinção entre causas centrais e periféricas de vertigem.
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Nistagmo  —  A presença de nistagmo sugere que tontura é vertigem. O nistagmo nem
sempre é facilmente visível, embora formas mais sutis possam ser observadas durante a
fundoscopia ou na eletronistagmografia. Alguns tipos de nistagmo só são observados após
uma manobra provocativa (por exemplo, manobra de Dix-Hallpike). A aparência
bilateralmente simétrica de alguns batimentos de nistagmo horizontal no olhar lateral é
normal (nistagmo "ponto final" fisiológico). O nistagmo patológico é assimétrico ou mais
pronunciado ou prolongado.
Certas características do nistagmo podem sugerir uma causa central versus uma causa
periférica de vertigem ( tabela 2 ).
Mudanças posicionais como flexão, extensão, rotação ou flexão lateral da coluna cervical
podem provocar vertigem e nistagmo em pacientes suscetíveis:
O aparecimento de vertigem e nistagmo com essas manobras estabelece a vertigem como
sintoma do paciente, se a sensação vertiginosa for a mesma experimentada anteriormente
pelo paciente. O examinador observa características dos sintomas e sinais para auxiliar na
distinção entre causas centrais e periféricas de vertigem ( tabela 3 ) [ 20 ].
Outros testes à beira do leito da função vestibuloocular são discutidos separadamente. (Ver
“Avaliação do paciente com vertigem”, seção ‘Outros sinais vestibulares’ .)
Instabilidade postural  —  Os efeitos das lesões do sistema vestibular sobre a estabilidade
postural são variáveis, mas é comum que pacientes com vertigem tenham dificuldade em
manter a postura ereta e estável ao caminhar, ficar em pé e até mesmo sentar-se sem apoio,
principalmente quando os sintomas são agudos.
Perda auditiva  —  Os sintomas de envolvimento do ouvido são muito sugestivos de causa
periférica de vertigem, embora a sua ausência não exclua o diagnóstico. O médico deve
perguntar se houve alguma perda auditiva, sobre sua duração e progressão, seja unilateral
ou bilateral, e sobre sintomas associados, como secreção ou drenagem do ouvido, zumbido
ou história de otite.
A manobra de Barany ou Dix-Hallpike envolve mover o paciente rapidamente da
posição sentada para a posição deitada, com a cabeça inclinada para baixo da mesa a
45 graus e girada 45 graus para um lado. Este é um teste diagnóstico chave para
vertigem posicional paroxística benigna e tem uma sensibilidade de 80% para esta
condição específica. Ressalta-se que a manobra não é útil no diagnóstico de outras
vestibulopatias.
●
O teste de rotação supina para vertigem relacionada ao canal semicircular lateral pode
ser realizado em pacientes com história compatível, mas com manobra de Dix-Hallpike
negativa [ 19 ].
●
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A perda auditiva subclínica pode ser detectada com sensibilidade razoável no consultório,
mantendo os dedos a alguns centímetros de distância da orelha do paciente e esfregando-os
suavemente ou pedindo ao paciente que repita alguns números ou palavras sussurradas em
seu ouvido. Um diapasão de 512 Hz também é útil. A audiometria é mais sensível. (Ver
“Avaliação do paciente com vertigem” e “Avaliação da perda auditiva em adultos” .)
Sinais do tronco cerebral  —  A presença de sinais neurológicos adicionais sugere
fortemente a presença de uma lesão vestibular central. Sintomas como marcha cambaleante
ou atáxica, vômitos, dor de cabeça, visão dupla, perda visual, fala arrastada, dormência da
face ou do corpo, fraqueza, falta de jeito ou incoordenação devem ser revisados com o
paciente.
Um exame neurológico cuidadoso deve ser realizado para detectar anomalias dos nervos
cranianos, síndrome de Horner, alterações motoras ou sensoriais, dismetria ou reflexos
anormais (ver "Exame neurológico detalhado em adultos" ). Contudo, a ausência de outros
achados neurológicos não exclui inteiramente um processo central. (Ver “Avaliação do
paciente com vertigem” .)
PRÉ-SÍNCOPE
A pré-síncope é o sintoma prodrômico de desmaio ou quase desmaio. A pré-síncope ocorre
mais comumente que a síncope. Geralmente dura de segundos a minutos e é
frequentemente reconhecido pelo paciente como "quase desmaio" ou "quase desmaio".
Quando os sintomas são menos intensos, a sua descrição pode ser menos clara. Os
pacientes também podem relatar tontura, sensação de calor, sudorese, náusea e visão turva,
ocasionalmente evoluindo para cegueira. A observação de palidez por observadores
geralmente indica pré-síncope. A pré-síncope geralmente ocorre quando o paciente está em
pé ou sentado e não em posiçãosupina (neste último caso, deve-se suspeitar de arritmia
cardíaca e não de hipotensão).
Uma história de doença cardíaca, incluindo disritmias cardíacas (taquicardias ou
bradiarritmias), doença coronariana e insuficiência cardíaca congestiva, é relevante [ 21 ]. O
paciente deve ser questionado especificamente sobre palpitações, desconforto torácico ou
dispneia (embora isso também possa sugerir ansiedade como causa alternativa).
A etiologia e a avaliação da pré-síncope são as mesmas da síncope. Hipotensão ortostática,
arritmias cardíacas e ataques vasovagais são algumas das causas mais comuns ( tabela 4
e tabela 5 ). (Ver "Síncope em adultos: manifestações clínicas e avaliação diagnóstica
inicial" .)
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DESEQUILÍBRIO
O desequilíbrio é uma sensação de desequilíbrio que ocorre principalmente ao caminhar.
Tonturas crônicas ou desequilíbrio podem causar comprometimento significativo do
funcionamento físico e social, especialmente em adultos mais velhos [ 22,23 ].
O desequilíbrio pode resultar de neuropatia periférica, distúrbio musculoesquelético que
interfere na marcha, distúrbio vestibular, distúrbio cerebelar e/ou espondilose cervical [
10,11 ]. Pacientes com doença de Parkinson freqüentemente sofrem de desequilíbrio e estão
sujeitos à hipotensão postural, bem como ao desequilíbrio [ 24 ]. A espondilose cervical pode
estar associada a tontura que aparentemente está relacionada a um distúrbio no controle
postural [ 25 ], embora esta não seja uma causa universalmente aceita de tontura [ 2 ]. A
deficiência visual, seja devido a uma doença ocular subjacente ou à má iluminação,
normalmente agrava a sensação de desequilíbrio. Isto também se aplica aos distúrbios
cerebelares. Os distúrbios cerebelares podem afetar principalmente a marcha, mas muitas
vezes apresentam disartria e sinais oculares associados, como nistagmo evocado pelo olhar,
má perseguição suave e nistagmo pessimista. Se o hemisfério cerebelar também estiver
envolvido, haverá incoordenação dos membros.
O médico deve perguntar sobre sintomas de distúrbios neurológicos e de marcha,
especialmente aqueles sugestivos de parkinsonismo, incoordenação cerebelar ou
neuropatia periférica. Na série citada acima, poucos pacientes afirmaram que sua tontura
estava associada a andar, ficar em pé, virar ou cair; a maioria com desequilíbrio exigiu
observação da marcha e exame neurológico para identificar o diagnóstico [ 2 ]. (Veja "O
exame neurológico detalhado em adultos" .)
TONTURA NÃO ESPECÍFICA
A tontura inespecífica costuma ser difícil de ser descrita pelo paciente. Eles podem
simplesmente insistir: “Estou tonto”. Os pacientes podem escolher entre as descrições
sugeridas para dizer que estão "tontos" ou "tontos"; no entanto, eles também podem
endossar uma sensação de desmaio ou tontura.
Distúrbios psiquiátricos podem ser a principal causa de tontura inespecífica em alguns casos
[ 26 ]. Um quarto desses indivíduos apresentava depressão grave, um quarto apresentava
ansiedade generalizada ou transtorno de pânico e o restante apresentava transtorno de
somatização, dependência de álcool e / ou transtorno de personalidade em uma série [ 2 ].
Outras séries relatam taxas mais altas de transtorno do pânico [ 27 ]. (Veja revisões de
tópicos apropriados para discussões diagnósticas dessas doenças.) Distúrbios mal definidos,
como a fibromialgia, também foram associados a tonturas e vertigens [ 28 ] (ver
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-dizziness/abstract/22,23
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-dizziness/abstract/10,11
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-dizziness/abstract/24
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-dizziness/abstract/25
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-dizziness/abstract/2
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"Manifestações clínicas e diagnóstico de fibromialgia em adultos" ). Pacientes com causa
principal de tontura que não seja psiquiátrica também podem ter um transtorno psiquiátrico
como fator contribuinte. A psicoterapia pode ajudar a controlar esse tipo de tontura. Uma
meta-análise de três ensaios randomizados que usaram terapia cognitivo-comportamental
em combinação com técnicas de relaxamento ou reabilitação vestibular descobriu que a
terapia foi útil no controle da tontura em curto prazo, embora não tenha associado
ansiedade e depressão [ 29 ].
A tontura inespecífica às vezes está relacionada à hiperventilação. Isso geralmente ocorre
em ambientes que são pelo menos levemente estressantes. A tontura que acompanha a
hiperventilação, a ansiedade ou a depressão geralmente aumenta gradualmente, aumenta e
diminui ao longo de um período de 20 minutos ou mais e desaparece gradualmente. Pode
não haver sensação de “fome de ar”, uma vez que esses pacientes estão hiperventilando
apenas até certo ponto.
Versões menos intensas de pré-síncope ou vertigem podem ser sentidas pelo paciente como
tontura inespecífica (ver 'Vertigem' acima e 'Pré-síncope' acima). Tonturas inespecíficas
(assim como vertigens) podem ocorrer após traumatismo cranioencefálico ou lesões
cervicais [ 30 ]. Episódios hipoglicêmicos também podem produzir uma sensação inespecífica
de tontura como sintoma principal [ 31 ]. Além disso, os pacientes devem ser questionados
sobre medicamentos, principalmente antidepressivos e anticolinérgicos; uma variedade de
medicamentos produz tontura como efeito colateral ou como sintoma de retirada abrupta
do medicamento [ 32,33 ].
Não há sinais físicos que possamdiagnosticar tontura inespecífica. A maioria dos pacientes
são indivíduos jovens e saudáveis, sem doença detectável envolvendo os sistemas
neurológico, cardiovascular ou otorrinolaringológico. A hiperventilação proposital é um meio
de confirmar esse diagnóstico. O paciente é orientado a hiperventilar até ficar tonto e, em
seguida, identificar se a tontura imita ou não sintomas que ocorrem espontaneamente.
Nesse caso, o paciente ficará convencido, assim como o médico, de que a hiperventilação é a
etiologia. Porém, o examinador deve observar os olhos do paciente para verificar se há
nistagmo; algumas lesões vestibulares patológicas são exacerbadas ou desmascaradas pela
hiperventilação. Se for observado nistagmo, o diagnóstico é de lesão vestibular e não de
hiperventilação.
A reprodução dos sintomas por meio da hiperventilação costuma ser tranquilizadora para o
paciente e, por si só, terapêutica. É possível que os indivíduos aprendam a respirar menos
profundamente e pelo nariz, limitando assim a hiperventilação. Se os pacientes
compreenderem que devem decorrer alguns minutos antes que os sintomas desapareçam,
eles podem abortar espontaneamente seus próprios ataques. O tratamento da ansiedade ou
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https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-dizziness/abstract/31
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depressão com farmacoterapia deve basear-se nos sintomas destes distúrbios, não
necessariamente na presença de tonturas inespecíficas.
Tonturas em pacientes idosos
A tontura em idosos merece menção específica devido à sua alta prevalência, até 38 por
cento em algumas séries, e ao risco concomitante de quedas, incapacidade funcional,
institucionalização e até morte [ 34,35 ]. A avaliação da tontura em pacientes idosos é
desafiadora porque é frequentemente atribuível a vários problemas, incluindo vertigem,
doença cerebrovascular, distúrbios no pescoço, descondicionamento físico e medicamentos [
36 ]. A deficiência visual causada por catarata e outras condições é comum em adultos mais
velhos e provavelmente agrava a incapacidade associada à tontura [ 11 ]. Um estudo
descobriu que 44 por cento dos pacientes com idade entre 65 e 95 anos tinham mais de uma
condição que causava tontura [ 37 ]. Alguns chamam essa entidade de tontura por defeito
sensorial múltiplo.
Num estudo de base populacional com 1.087 indivíduos residentes na comunidade com 72
anos de idade ou mais, 261 (24 por cento) relataram ter tido um episódio de tontura durante
os dois meses anteriores ao início do estudo e que a tontura (persistente ou intermitente)
havia sido presente há pelo menos um mês [ 34 ]. Os investigadores encontraram sete
características que foram independentemente associadas à tontura na análise multivariada:
Apenas 10 por cento dos participantes do estudo sem nenhuma destas sete características
relataram tonturas. A prevalência de tontura naqueles que apresentavam uma, duas, três,
quatro e cinco ou mais dessas características foi de 18, 27, 33, 50 e 68 por cento,
respectivamente. Os autores concluíram que, embora a tontura em alguns indivíduos mais
velhos possa ser causada principalmente por um problema, vários pacientes mais velhos
provavelmente têm uma etiologia multifatorial.
Um estudo com 417 pacientes com idades entre 65 e 95 anos descobriu que a maioria, 69
por cento, dos pacientes apresentava tontura do tipo pré-síncope [ 37 ]. A doença
Traço de ansiedade●
Sintomas depressivos●
Equilíbrio prejudicado (desvio de trajetória e tempo para virar o círculo superior a
quatro segundos)
●
Infarto do miocárdio passado●
Hipotensão postural (diminuição média da pressão arterial ≥20 por cento)●
Cinco ou mais medicamentos●
Audição prejudicada●
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-dizziness/abstract/34,35
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-dizziness/abstract/36
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21/04/2024, 19:10 Abordagem ao paciente com tontura - UpToDate
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-dizziness/print?search=vertigem&topicRef=5094&source=see_link 9/21
cardiovascular subjacente foi o factor contribuinte mais comum em 57 por cento, seguida
pela vestibulopatia periférica (14 por cento) e condições psiquiátricas (10 por cento).
Os efeitos colaterais dos medicamentos contribuem para tonturas em 20 a 25 por cento dos
pacientes mais velhos [ 35,37 ].
O tratamento nesses indivíduos deve ser direcionado aos problemas mais remediáveis [ 36 ].
Os médicos também devem perguntar sobre quedas ou tonturas durante a condução, o que
exigiria intervenção para evitar lesões. (Ver “Quedas em idosos: fatores de risco e avaliação
do paciente” .)
INFORMAÇÕES PARA PACIENTES
O UpToDate oferece dois tipos de materiais educativos para pacientes, "O Básico" e "Além do
Básico". As peças básicas de educação do paciente são escritas em linguagem simples, no
nível de leitura da 5ª 6ª , e respondem às quatro ou cinco perguntas-chave que um
paciente pode ter sobre uma determinada condição. Esses artigos são melhores para
pacientes que desejam uma visão geral e preferem materiais curtos e fáceis de ler. Além do
básico, as peças de educação do paciente são mais longas, mais sofisticadas e mais
detalhadas. Esses artigos são escritos no nível de leitura do 10º 12º e são melhores
para pacientes que desejam informações aprofundadas e se sentem confortáveis com
alguns jargões médicos.
Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este tópico.
Recomendamos que você imprima ou envie esses tópicos por e-mail para seus pacientes.
(Você também pode localizar artigos sobre educação do paciente sobre diversos assuntos
pesquisando "informações do paciente" e as palavras-chave de interesse.)
RESUMO
à série
ao ano
Tópicos básicos (consulte "Educação do paciente: Vertigem (um tipo de tontura)
(Noções básicas)" )
●
Além dos tópicos básicos (consulte "Educação do paciente: vertigem (além do básico)" )●
Abordagem inicial – A queixa de tontura é inespecífica e requer maiores
esclarecimentos.
●
A causa da tontura (vertigem, pré-síncope, desequilíbrio ou tontura inespecífica) é
melhor elucidada pela história e confirmada pelo exame físico. (Veja 'Abordagem geral'
acima.)
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-dizziness/abstract/35,37
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-dizziness/abstract/36
https://www.uptodate.com/contents/falls-in-older-persons-risk-factors-and-patient-evaluation?search=vertigem&topicRef=5099&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/falls-in-older-persons-risk-factors-and-patient-evaluation?search=vertigem&topicRef=5099&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/vertigo-a-type-of-dizziness-the-basics?search=vertigem&topicRef=5099&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/vertigo-a-type-of-dizziness-the-basics?search=vertigem&topicRef=5099&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/vertigo-beyond-the-basics?search=vertigem&topicRef=5099&source=see_link
21/04/2024, 19:10 Abordagem ao paciente com tontura - UpToDate
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-dizziness/print?search=vertigem&topicRef=5094&source=see_link10/21
RECONHECIMENTO
A equipe editorial do UpToDate agradece a William T Branch, Jr, MD, que contribuiu nas
versões anteriores desta revisão do tópico.
O uso do UpToDate está sujeito aos Termos de Uso .
REFERÊNCIAS
Características clínicas sugestivas de vertigem – A maioria dos pacientes com
tontura apresenta vertigem. A maioria dos pacientes experimenta a vertigem como
uma ilusão de movimento, não necessariamente giratório, de si mesmo ou do
ambiente.
●
Um aspecto histórico fundamental da vertigem é a exacerbação pelo movimento da
cabeça.
A presença de nistagmo sugere que a tontura é vertigem.
Perda auditiva ou zumbido associados sugerem vertigem periférica; sinais associados
do tronco cerebral sugerem vertigem central. (Veja 'Vertigem' acima.)
Características clínicas que sugerem pré-síncope – A pré-síncope geralmente é
experimentada como uma sensação de desmaio iminente.
●
Esse diagnóstico é ainda sugerido pela ocorrência de tontura apenas na postura ereta,
em pacientes cardiopatas e/ou quando palidez associada é descrita pelos
observadores. (Veja 'Pré-síncope' acima.)
Desequilíbrio – Tonturas que representam desequilíbrio ou uma sensação de
desequilíbrio podem ser o sintoma de apresentação de neuropatia periférica,
parkinsonismo, doença cerebelar e/ou mielopatia cervical. (Veja 'Desequilíbrio' acima.)
●
Tontura inespecífica – A tontura inespecífica pode ter algumas características clínicas
das outras síndromes e tem um amplo diagnóstico diferencial que pode incluir formas
mais leves de vertigem, pré-síncope e desequilíbrio, bem como efeitos colaterais de
medicamentos, doenças psiquiátricas e distúrbios metabólicos. (Veja 'Tontura
inespecífica' acima.)
●
A tontura multifatorial também pode ser difícil de categorizar. Os pacientes mais
idosos, em particular, muitas vezes apresentam múltiplos contribuintes etiológicos para
a tontura. (Veja 'Tontura em pacientes idosos' acima.)
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GRÁFICOS
Causas de tontura em diferentes ambientes clínicos
Variável
Kroenke, et
al 1992
Drachman e
Hart 1972
Nedzelski, e
outros 1986
Herr, et a
1989
Cuidados
primários
Clínica de
tontura
Clínica de
tontura
Pronto
Socorro
Pacientes 100 102 2222 125
Idade Média 46 - 48 47
Causa, porcentagem
Vertigem 54 46 45 50
Vertigem
posicional benigna
16 12 17 -
Neuronite
vestibular
4 4 10 1
Outros
vestibulares
10 9 6 -
Central 10 7 4 7
Enxaqueca 1 - - -
Inespecífico 10 10 - -
Desordem
psiquiátrica
16 9 21 11
Pré-síncope 6 4 - 14
Desequilíbrio 2 16 - 1
Hiperventilação 1 23 - 5
Multicausal 13 12 - -
Desconhecido 8 9 19 10
Adaptado de Kroenke, K, Lucas, CA, Rosenberg, ML, et al, Ann Intern Med 1992; 117:898.
Gráfico 59338 Versão 1.0
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Características clínicas de vertigem periférica versus central
  Periférico Central
Nistagmo
Recursos
(direção e tipo)
Componente unidirecional e rápido em
direção à orelha normal; nunca inverte
a direção
Horizontalcom componente torcional;
nunca puramente torcional ou vertical
Às vezes inverte a direção quando o
paciente olha na direção do
componente lento
Pode ser qualquer direção; observe qu
o nistagmo puramente vertical ou
puramente torcional é um sinal central
Efeito da
fixação visual
Suprimido Não suprimido
Instabilidade
postural
Instabilidade unidirecional, marcha
preservada
Instabilidade grave, o paciente
frequentemente cai ao caminhar
Surdez ou
zumbido
Pode estar presente Geralmente ausente
Outros sinais e
sintomas
neurológicos
Ausente Frequentemente presente (p. ex.,
diplopia, ataxia, disartria, disfagia,
fraqueza focal ou lateralizada)
Gráfico 76359 Versão 8.0
21/04/2024, 19:10 Abordagem ao paciente com tontura - UpToDate
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Manobra de Dix-Hallpike para nistagmo de posicionamento: achados na
vertigem periférica versus central
  Desordem periférica Desordem central
Período latente antes do início
do nistagmo de
posicionamento
2 a 20 segundos Nenhum
Duração do nistagmo Menos de 1 minuto Maior que 1 minuto
Fatigabilidade Fatigante com a repetição Não cansativo
Intensidade da vertigem Forte Menos grave, às vezes nenhum
Gráfico 73213 Versão 8.0
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Causas comuns de síncope
Não cardiovascular
Mecanismos reflexos
Síncope vasovagal e vasodepressora (síncope neurocardiogênica)
Micção
Deglutição
Tosse
Hipotensão ortostática
Disautonomias
Esgotamento de fluidos
Doença, repouso na cama, descondicionamento
Drogas - antidepressivos, bloqueadores simpáticos
Psicogênico
Histérico
Síndrome do pânico
Transtorno de ansiedade
Convulsões não diagnosticadas
Síncope diagnosticada incorretamente – estados de confusão, por exemplo, devido a hipoglicemia,
acidente vascular cerebral
Perda de consciência induzida por drogas (considere álcool, drogas ilícitas)
Doença cardiovascular
Causas arrítmicas
Bloqueio AV com bradicardia (alterações estruturais, medicamentos)
Pausas sinusais/bradicardia (causas vagais, síndrome do nódulo sinusal, medicamentos
cronotrópicos negativos, como betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio)
Taquicardia ventricular devido a doença cardíaca estrutural
Causas não arrítmicas
Cardiomiopatia hipertrófica
Estenose aortica
Síncope de origem desconhecida
Cerca de 50 por cento dos pacientes que se apresentam ao hospital
21/04/2024, 19:10 Abordagem ao paciente com tontura - UpToDate
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-dizziness/print?search=vertigem&topicRef=5094&source=see_link 18/21
Gráfico 67409 Versão 1.0
21/04/2024, 19:10 Abordagem ao paciente com tontura - UpToDate
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-dizziness/print?search=vertigem&topicRef=5094&source=see_link 19/21
Principais causas incomuns de síncope
Doença cardiovascular
Causas arrítmicas
Taquicardia supraventricular
Síndrome do intervalo QT longo
Taquicardia ventricular idiopática
Infarto do miocárdio causando bradicardia e taquicardia
Displasia ventricular direita
Causas não arrítmicas
Embolia pulmonar
Hipertensão pulmonar
Dissecção de aneurisma de aorta
Roubo da subclávia
Mixoma atrial
Tamponamento cardíaco
Doença não cardiovascular
Reflexos
Defecação
Glossofaríngeo
Pós-prandial
Hipersensibilidade do seio carotídeo
Hiperventilação
Anafilaxia
Enxaqueca
Síndrome carcinoide
Mastocitose sistêmica
Metabólico
Hipoglicemia
Hipóxia
Doença cerebrovascular obstrutiva multiarterial
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Gráfico 76776 Versão 1.0
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https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-dizziness/print?search=vertigem&topicRef=5094&source=see_link 21/21
Divulgações do Colaborador
Jason JS Barton, MD, PhD, FRCPC Nenhuma relação financeira relevante com empresas inelegíveis
para divulgar. Michael J Aminoff, MD, Consultor DSc/Conselho Consultivo: Brain Neurotherapy Bio
[doença de Parkinson]. Todas as relações financeiras relevantes listadas foram mitigadas. Daniel G
Deschler, MD, FACS Nenhuma relação financeira relevante com empresas inelegíveis para divulgar.
Janet L Wilterdink, MD Não há relacionamento(s) financeiro(s) relevante(s) com empresas inelegíveis
para divulgar.
As divulgações dos colaboradores são revisadas quanto a conflitos de interesse pelo grupo editorial.
Quando encontrados, estes são abordados através de um processo de revisão multinível e através de
requisitos para referências a serem fornecidas para apoiar o conteúdo. O conteúdo referenciado
adequadamente é exigido de todos os autores e deve estar em conformidade com os padrões de
evidência do UpToDate.
Política de conflito de interesses
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