Visão geral do manejo do diabetes mellitus tipo 1 em crianças e adolescentes

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22/04/2024, 14:50 Atualizado
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Visão geral do manejo do diabetes mellitus tipo 1 em
crianças e adolescentes
INTRODUÇÃO
O diabetes mellitus tipo 1 (DM1), uma das doenças crônicas mais comuns na infância, é
causado pela deficiência de insulina resultante da destruição das células beta pancreáticas
produtoras de insulina. (Veja "Patogênese do diabetes mellitus tipo 1" .)
Existem desafios únicos no cuidado de crianças e adolescentes com DM1 que diferenciam o
cuidado pediátrico do adulto. Estes incluem as diferenças óbvias no tamanho dos pacientes,
questões de desenvolvimento, como a imprevisibilidade da ingestão alimentar e do nível de
atividade de uma criança e a incapacidade de comunicar sintomas de hipoglicemia, e
questões médicas, como o risco aumentado de hipoglicemia e cetoacidose diabética (CAD). .
Devido a estas considerações, o manejo de uma criança com DM1 deve levar em
consideração a idade e a maturidade do desenvolvimento da criança.
A maioria das crianças com DM1 apresenta relativamente cedo os sinais e sintomas clássicos
de hiperglicemia e liberação deficiente de insulina, incluindo poliúria e polidipsia, às vezes
associadas a polifagia e perda de peso. Aproximadamente 30 por cento das crianças
apresentam deficiência grave de insulina e CAD [ 1,2 ]. O tópico abaixo fornece uma visão
geral do manejo do DM1 em crianças que não estão em CAD. Detalhes da terapia com
insulina, incluindo regimes, bombas e monitoramento da glicemia, são apresentados
separadamente. (Ver “Terapia com insulina para crianças e adolescentes com diabetes
mellitus tipo 1” .)
Outros aspectos do DM1 de início na infância são discutidos separadamente:
®
�������: Lynne L Levitsky, MD, Madhusmita Misra, MD, MPH
������ �� �����: Joseph I Wolfsdorf, MD, BCh
������ �������: Jéssica Kremen
Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências são disponibilizadas e nosso processo de revisão por
pares é concluído.
Revisão da literatura atualizada até:  março de 2024.
Este tópico foi atualizado pela última vez:  15 de novembro de 2023.
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https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/1,2
https://www.uptodate.com/contents/insulin-therapy-for-children-and-adolescents-with-type-1-diabetes-mellitus?search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/insulin-therapy-for-children-and-adolescents-with-type-1-diabetes-mellitus?search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&source=see_link
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https://www.uptodate.com/home/editorial-policy
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VISÃO GERAL DA EDUCAÇÃO SOBRE DIABETES
Metas  —  O manejo bem-sucedido de crianças com diabetes inclui [ 3-5 ]:
Gerenciamento de rotina:●
(Ver “Epidemiologia, apresentação e diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 em
crianças e adolescentes” .)
•
(Ver “Terapia com insulina para crianças e adolescentes com diabetes mellitus tipo
1” .)
•
(Ver “Complicações e triagem em crianças e adolescentes com diabetes mellitus tipo
1” .)
•
(Ver “Gerenciamento de exercícios para crianças e adolescentes com diabetes
mellitus tipo 1” .)
•
(Consulte “Tratamento do diabetes mellitus tipo 1 em crianças durante doenças,
procedimentos, escola ou viagens” .)
•
Prevenção e tratamento de emergências glicêmicas agudas:●
(Ver “Hipoglicemia em crianças e adolescentes com diabetes mellitus tipo 1” .)•
(Consulte "Cetoacidose diabética em crianças: características clínicas e diagnóstico"
.)
•
(Veja “Cetoacidose diabética em crianças: tratamento e complicações” .)•
(Consulte "Cetoacidose diabética em crianças: lesão cerebral (edema cerebral)" .)•
Equilibrar o objetivo do controle glicêmico rigoroso, que reduz o risco de sequelas de
hiperglicemia crônica em longo prazo, com o objetivo de evitar a hipoglicemia grave. A
hipoglicemia grave pode ocorrer com mais frequência num contexto de controlo mais
rigoroso, mas as tecnologias mais recentes atenuam este risco em graus variáveis. As
metas glicêmicas específicas definem o que se acredita ser o melhor equilíbrio entre
essas complicações de longo e curto prazo. (Consulte 'Visão geral da terapia com
insulina' abaixo.)
●
Estabeleça metas realistas para cada criança e família. A idade e o estado de
desenvolvimento do paciente e o nível de envolvimento familiar são fatores
importantes no estabelecimento de um plano de manejo prático que pode ser
●
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/3-5
https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-presentation-and-diagnosis-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents?search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&source=see_link
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A educação inicial em diabetes e o treinamento em autocuidado fornecidos por uma equipe
multidisciplinar permitem efetivamente que o paciente e a família adquiram o conhecimento
e as habilidades necessárias para o cuidado [ 5 ]. Os membros da equipe devem incluir um
endocrinologista, um enfermeiro educador, um nutricionista e um profissional de saúde
mental que possa fornecer educação e cuidados específicos para pediatria. O manejo
abrangente por uma equipe de diabetes pediátrico reduz o número de hospitalizações e
visitas ao pronto-socorro e é econômico [ 6 ].
O treinamento e o cuidado do paciente e familiares/cuidadores são divididos em duas fases
de manejo [ 3 ]. Na fase inicial, é iniciado o tratamento com insulina e são ensinadas ao
paciente e familiares/cuidadores as habilidades mais essenciais para o manejo seguro do
diabetes. Na segunda fase, a família recebe mais educação e apoio para optimizar o controlo
glicémico e a gestão a longo prazo.
Manejo inicial  —  A fase inicial começa no momento do diagnóstico. Nestes primeiros dias,
a família começa a compreender o processo da doença e é treinada para medir com sucesso
as concentrações de glicose no sangue, administrar insulina, reconhecer e tratar a
hipoglicemia e medir as concentrações de cetonas no sangue ou na urina ( tabela 1 ).
implementado pelo paciente e familiares/cuidadores. (Veja 'Cuidados com base na
idade' abaixo.)
Treinar o paciente e familiares/cuidadores em técnicas de autogestão do diabetes para
manter a glicemia dentro de uma faixa alvo e para reconhecer e tratar a hipoglicemia.
(Ver “Educação de autogestão para a criança com diabetes mellitus” .)
●
Manter o crescimento, o desenvolvimento e a maturação emocional normais e apoiar o
aumento da independência e do autocuidado do diabetes à medida que a criança
cresce.
●
Compreensão básica – A equipe de diabetes ensina ao paciente e à família a causa e o
tratamento do DM1, como manter uma programação diária e registro dos resultados
dos testes de glicemia, como administrar insulina e o horário e o conteúdo de
carboidratos das refeições e lanches.
●
Teste de glicemia – As famílias/cuidadores devem dominar os testes de glicemia. Uma
variedade de medidores de glicose no sangue fáceis de usar estão disponíveis para
essa finalidade. Os pais ou responsáveis são instruídos sobre a frequência e o
momento dos testes de glicemia, dependendo das necessidades do seu filho.
●
Administração de insulina – O treinamento inclui ensinar a família e os cuidadores
sobre os diferentes tipos de insulina prescrita, como medir e injetar insulina e como
alternar os locais de injeção. Os familiares e cuidadores devem aprender sobre a
●
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https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/6
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https://www.uptodate.com/contents/self-management-education-for-the-child-with-diabetes-mellitus?search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&source=see_link
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duração e a ação dos vários tipos de insulina prescritos para a criança e como ajustar a
dose de insulina com base nas concentrações de glicose no sangue e na ingestão de
carboidratos. (Ver “Terapia com insulina para crianças e adolescentes com diabetes
mellitus tipo 1” .)
Na nossa prática, encorajamos os pais a administrar a primeira injeção. Embora isto
exija assistência adicional e um comportamento bastante diretivo por parte do clínico,
descobrimos que facilita o processo de aprendizagem. Como a maioria dos pais tem
medo de administrar uma injeção em seus filhos, sua capacidade de aprender fica
limitada até que eles administrem a primeira injeção. Também achamos útil que os pais
administrem uma injeção de soro fisiológico em si mesmos, para que percebam que o
desconforto é mínimo.
Hipoglicemia – Famílias e cuidadores são ensinados a reconhecer os sinais e sintomas
da hipoglicemia. A detecção de hipoglicemia é particularmente difícil em crianças
pequenas e bebês não-verbais, nos quais os sinais de hipoglicemia são inespecíficos.
Os pais são treinados para verificar o nível de glicose no sangue e, se estiver muito
baixo, intervir com medidas dietéticas e/ou glucagon . (Veja “Hipoglicemia em crianças
e adolescentes com diabetes mellitus tipo 1” e “Cuidados com base na idade” abaixo.)
●
Cetose – Famílias e cuidadores são ensinados a verificar a presença de cetonas na urina
ou medir a concentração de beta-hidroxibutirato no sangue em momentos de doença
e/ou no contexto de hiperglicemia significativa ou prolongada (por exemplo, se duas
leituras consecutivas de glicose no sangue forem superiores a 250 mg/dL [13,9
mmol/L]) [ 7 ]. Isto é especialmente importante em crianças pequenas, usuários de
bombas de insulina ou aqueles com histórico de cetoacidose diabética (CAD). (Consulte
“Tratamento do diabetes mellitus tipo 1 em crianças durante doenças, procedimentos,
escola ou viagens” e “Cetoacidose diabética em crianças: características clínicas e
diagnóstico” .)
●
Ambiente de cuidados – A fase inicial de educação e cuidados pode ocorrer em
ambiente hospitalar ou ambulatorial. A maioria das instituições passou de internações
prolongadas para pacientes recém-diagnosticados para hospitalizações curtas,
hospitais-dia ou atendimento exclusivamente ambulatorial. O resultado do paciente é
semelhante com o tratamento ambulatorial e hospitalar, independentemente da
duração da internação, e os custos com cuidados de saúde são muito menores com
hospital-dia ou tratamento ambulatorial [ 8–12 ]. Assim, iniciamos o atendimento da
maioria das crianças recém-diagnosticadas com DM1 sem CAD em ambiente
ambulatorial. Uma equipe multidisciplinar oferece acompanhamento próximo (contato
telefônico diário e visitas ambulatoriais conforme necessário), educação abrangente e
um plano de manejo individualizado para a criança e sua família.
●
https://www.uptodate.com/contents/insulin-therapy-for-children-and-adolescents-with-type-1-diabetes-mellitus?search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&source=see_link
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Pacientes com diabetes devem usar uma pulseira/colar de emergência médica para permitir
a intervenção adequada do pessoal de emergência caso surja uma situação de emergência
(ou seja, hipoglicemia ou CAD). MedicAlert fornece um excelente recurso.
Gestão contínua  —  Após a fase inicial, a equipa da diabetes continua a prestar cuidados,
ensino e apoio à criança e à família. Sessões com membros individuais da equipe
(endocrinologista, enfermeiro educador, nutricionista e profissional de saúde mental)
permitem educação e cuidados mais aprofundados direcionados ao objetivo de manter um
excelente controle da glicose. (Ver “Educação de autogestão para a criança com diabetes
mellitus” .)
Durante essas sessões, os conceitos necessários para o controle glicêmico são ensinados e
reforçados. Isso inclui a interação da insulina, dieta e exercícios nas concentrações de glicose
no sangue. Um regime de manejo específico para cada paciente é projetado para alcançar o
melhor controle glicêmico possível. Além disso, o médico deve explicar que o controle
glicêmico rigoroso ajuda a prevenir sequelas de longo prazo do DM1; esta discussão deve
ser repetida e reforçada sempre que necessário, particularmente se o controlo glicémico
estiver abaixo do ideal.
Fornecer apoio psicossocial adequado à idade do paciente e da família, por um profissional
de saúde mental competente, melhora a adesão ao plano de manejo [ 5 ]. (Veja 'Questões
psicossociais' abaixo.)
À medida que a criança cresce, a educação e o treinamento são direcionados para o
aumento da autonomia e autogestão do paciente. (Veja 'Cuidados com base na idade'
abaixo.)
A literatura impressa e os websites disponíveis para educação do paciente e da família são
complementos valiosos ao ensino fornecido pela equipe de diabetes ( tabela 2 ).
VISÃO GERAL DA TERAPIA COM INSULINA
Supervisão – Uma vez que a família e os médicos diabéticos estejam confortáveis com a
capacidade da família de gerir a diabetes da criança em casa, devem ser feitos planos
para devolver a criança à escola ou à creche, conforme apropriado. Se a criança
necessitar de insulina na escola ou creche, um indivíduo responsável deve ser
identificado e treinado em habilidades básicas de controle do diabetes. Os adultos
supervisores devem ser ensinados a detectar e responder à hipoglicemia. (Consulte
"Tratamento do diabetes mellitus tipo 1 em crianças durante doenças, procedimentos,
escola ou viagens", seção 'Escola e creche' .)
●
https://www.uptodate.com/external-redirect?target_url=https%3A%2F%2Fwww.medicalert.org%2F&token=5yLNPmHjkOhvnhOBCCm6DAZPLoHBubhCOVCA0Ec1SmN4Jzha8TnBpGZDjKJd2Nmq&TOPIC_ID=5817
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https://www.uptodate.com/contents/self-management-education-for-the-child-with-diabetes-mellitus?search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-during-illness-procedures-school-or-travel?sectionName=SCHOOL%20AND%20DAYCARE&search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&anchor=H5&source=see_link#H5
https://www.uptodate.com/contents/management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-during-illness-procedures-school-or-travel?sectionName=SCHOOL%20AND%20DAYCARE&search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&anchor=H5&source=see_link#H5
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A administração de insulina é o tratamento central para todos os pacientes com DM1. Para
ser segura e eficaz, a terapia com insulina deve ser adaptada a cada paciente e ajustada com
base nos testes de glicemia.
As principais etapas incluem:
Monitoramento do controle glicêmico●
Hemoglobina glicada (A1C) – A1C é monitorada intermitentemente (normalmente, a
cada três meses) como um índice de controle glicêmico de longo prazo.
•
Glicemia – O monitoramento frequente da glicemia é realizado várias vezes ao dia
para detectar variações glicêmicas de curto prazo. Isso pode ser feito com um
medidor de glicose doméstico usando amostragem por punção digital ou um
dispositivo para monitoramento contínuo da glicose. Esses dados são usados para
ajustar a dosagem de insulina.
•
Naqueles que usam um monitor contínuo de glicose, o "tempo dentro da faixa"
(tempo na faixa alvo de glicose de 70 a 180 mg/dL [3,9 a 10 mmol/L]) durante um
período de 14 dias está sendo cada vez mais usado como uma medida de controle
do diabetes em crianças, adolescentes e adultos e se correlaciona bem com
complicações microvasculares de longo prazo. A faixa alvo de glicose pode ser
definida mais estreita (como 70 a 140 mg/dL) se for desejado um controle mais
rígido da glicose. O tempo dentro do intervalo se correlaciona bem com A1C, e os
downloads contínuos do monitor de glicose agora fornecem um nível estimado de
A1C (referido como indicador de gerenciamento de glicose) com base na saída
contínua do monitor de glicose de 14 dias. Além disso, a variabilidade glicêmica
diária é uma ferramenta valiosa para monitorar o controle glicêmico, também
disponível nos downloads contínuos do monitor de glicose.
Metas para controle glicêmico●
Uma meta de A1C de <7 por cento (53 mmol/mol) é recomendada para a maioria
das crianças, adolescentes e adultos que têm acesso a cuidados abrangentes para
diabetes [ 5,13,14 ]. A experiência clínica com métodos modernos de manejo
(incluindo terapia com bomba de insulina e monitoramento contínuo da glicose)
sugere que metas relativamente rigorosas de A1C melhoram o controle glicêmico
sem aumentar significativamente o risco de hipoglicemia grave [ 5,13,14 ]. (Ver
"Terapia com insulina para crianças e adolescentes com diabetes mellitus tipo 1",
seção 'Alvo para hemoglobina A1c' e "Hipoglicemia em crianças e adolescentes com
diabetes mellitus tipo 1" .)
•
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/5,13,14
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/5,13,14
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Esta meta deve ser adaptada a cada paciente. As metas para o controlo glicémico
em bebés e crianças pequenas são geralmente semelhantes às dos grupos etários
mais avançados, nos quais é dada igual importância a evitar tanto a hipo como a
hiperglicemia. Contudo, metas de A1C menos rigorosas (por exemplo, A1C <7,5 por
cento) podem ser apropriadas para algumas crianças pequenas e outras crianças
com fatores de risco especiais para hipoglicemia. Mesmo metas de A1C menos
rigorosas (como <8%) podem ser apropriadas se houver histórico de hipoglicemia
grave, expectativa de vida limitada ou comorbidades extensas. Metas mais rigorosas
(por exemplo, A1C <6,5%) podem ser apropriadas para alguns outros pacientes se
puderem ser alcançadas sem hipoglicemia significativa ou sobrecarga indevida de
cuidados, ou na fase de lua de mel do DM1.
As metas gerais de glicemia são de aproximadamente 80 a 130 mg/dL (4,4 a 7,2
mmol/L) antes das refeições e 80 a 140 mg/dL (4,4 a 7,8 mmol/L) ao deitar e durante
a noite.
•
Para indivíduos que usam um monitor contínuo de glicose, as diretrizes da
American Diabetes Association recomendam as seguintes metas [ 15 ]:
Tempo com glicemia de 70 a 180 mg/dL (3,9 a 10 mmol/L), conhecido como
"tempo dentro da faixa" – Pelo menos 70 por cento (aproximadamente 17
horas/dia)
-
Tempo com glicemia <70 mg/dL (3,9 mmol/L) – Menos de 4% (<1 hora/dia)-
Tempo com glicemia >180 mg/dL (10 mmol/L) – Menos de 25 por cento (<6
horas/dia)
-
Tempo com glicemia >250 mg/dL (13,9 mmol/L) – Menos de 5 por cento (<1
hora/dia)
-
Metas menos rigorosas podem ser necessárias em crianças mais novas.
Regime de insulina – Projetar um regime de insulina para manter a glicemia em uma
faixa alvo e antecipar os efeitos das refeições, exercícios e jejum nas excursões
glicêmicas.
●
Administração de insulina – Selecionar uma abordagem para administração de
insulina, que pode incluir múltiplas injeções diárias ou infusão subcutânea contínua de
insulina (uma bomba de insulina, com ou sem sensores contínuos de glicose
integrados e ajustes automatizados de dose ["sistemas de circuito fechado"])
●
Ajustes de dose de insulina●
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/15
22/04/2024, 14:50 Atualizado
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/print?search=diabetes… 8/42
Cada uma dessas etapas é discutida detalhadamente em uma revisão de tópico separada.
(Ver “Terapia com insulina para crianças e adolescentes com diabetes mellitus tipo 1” .)
CUIDADOS BASEADOS NA IDADE
O plano de manejo do DM1 de início na infância depende da idade, capacidade cognitiva e
maturidade emocional da criança, o que afeta sua capacidade de comunicar sintomas e
participar do autocuidado ( tabela 3 ).
As metas recomendadas para o controle glicêmico são agora as mesmas para todas as faixas
etárias pediátricas, reconhecendo que tanto a hipoglicemia quanto a hiperglicemia podem
ter efeitos adversos no desenvolvimento neurológico. Contudo, os objetivos devem ser
individualizados com base nas características de cada paciente e isso pode incluir
considerações relacionadas à idade e ao estágio de desenvolvimento da criança. (Consulte
"Terapia com insulina para crianças e adolescentes com diabetes mellitus tipo 1", seção 'Alvo
para hemoglobina A1c' .)
A discussão a seguir sobre o manejo baseado na idade é compatível com as diretrizes da
American Diabetes Association para o cuidado de crianças e adolescentes com DM1 [ 5 ].
Bebês  –  Bebês (menos de um ano de idade) com diabetes têm o maior risco de
hipoglicemia grave em comparação com crianças mais velhas [ 16,17 ]. A hipoglicemia é
difícil de detectar porque os bebês são incapazes de comunicar seus sintomas e os sinais
clínicos são inespecíficos (p. ex., má alimentação, letargia, nervosismo, hipotonia).
Bebês com hipoglicemia grave podem apresentar convulsões ou coma, que podem ter
sequelas neurológicas permanentes. Além disso, episódios repetidos e prolongados de
hipoglicemia, bem como hiperglicemia persistente, podem ter efeitos deletérios no
desenvolvimento e aprendizagem do cérebro, especialmente em crianças com menos de
cinco anos de idade [ 18–21 ].
O horário frequente de alimentação da infância torna difícil desenvolver um plano de
manejo que evite episódios de hipoglicemia, mas proporcione controle glicêmico suficiente.
Além disso, os cuidadores podem enfrentar estresse emocional e outros desafios devido ao
Ajustes nas doses em bolus de insulina em resposta a desvios da faixa alvo,
quantidade de carboidratos a serem consumidos ou exercício
•
Ajustes na insulina basal, geralmente guiados por perfis de glicemia durante a
noite/jejum
•
Ajustes no regime geral para atingir metas de controle glicêmico (A1C e "tempo
dentro da faixa")
•
https://www.uptodate.com/contents/insulin-therapy-for-children-and-adolescents-with-type-1-diabetes-mellitus?search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PEDS%2F53457&topicKey=PEDS%2F5817&search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PEDS%2F53457&topicKey=PEDS%2F5817&search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/insulin-therapy-for-children-and-adolescents-with-type-1-diabetes-mellitus?sectionName=Target%20for%20hemoglobin%20A1c&search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&anchor=H2237581227&source=see_link#H2237581227
https://www.uptodate.com/contents/insulin-therapy-for-children-and-adolescents-with-type-1-diabetes-mellitus?sectionName=Target%20for%20hemoglobin%20A1c&search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&anchor=H2237581227&source=see_link#H2237581227
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/5
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/16,17
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/18-21
22/04/2024, 14:50 Atualizado
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/print?search=diabetes… 9/42
fardo do manejo do DM1 em uma criança e podem se beneficiar de apoio e orientação
extras [ 4 ].
Crianças pequenas  —  As questões relativas ao cuidado de crianças pequenas (um a três
anos de idade) são semelhantes às dos bebês. Os pais ou cuidadores devem aprender a
controlar o diabetes e ser responsáveis pelos cuidados diários da criança. Evitar a
hipoglicemia pode ser um desafio devido à ingestão irregular de alimentos e aos níveis de
atividade das crianças. Este problema pode ser resolvido através da monitorização frequente
da glicemia (ou utilização de monitorização contínua da glicose) e utilização de uma bomba
de insulina ou outros sistemas de dosagem flexíveis.
Os sintomas de hipoglicemia podem ser difíceis de reconhecer em uma criança. Em alguns
casos, o comportamento alterado causado pela hipoglicemia pode assemelhar-se aepisódios normais de desenvolvimento de comportamento de oposição e acessos de raiva.
Os cuidadores devem aprender a medir a glicemia em resposta a esses sintomas, em vez de
ignorar um acesso de raiva.
Crianças em idade pré-escolar e em idade escolar  –  Para crianças em idade pré-escolar e
em idade escolar (três a sete anos de idade), um dos pais ou outro cuidador ainda deve
fornecer a maior parte dos cuidados diários com o diabetes [ 14 ]. Contudo, algumas
crianças podem começar a participar nos seus próprios cuidados testando a glicemia ou
preparando materiais. Freqüentemente, esses comportamentos de domínio duram pouco,
pois as crianças ficam rapidamente entediadas e desejam renunciar a tais responsabilidades.
É importante entender que esse comportamento é normal e adequado à idade. Nessa idade,
a criança deve participar dos cuidados com o diabetes apenas sob supervisão direta dos pais
ou cuidador.
À medida que as crianças entram na creche ou na escola, os prestadores de cuidados
infantis e as enfermeiras escolares devem estar envolvidos nos cuidados com a diabetes.
Alguns pais ou cuidadores principais podem ter dificuldade em compartilhar cuidados com
outras pessoas, incluindo o paciente. O apoio contínuo da equipe de tratamento do diabetes
é importante para facilitar essa transição. Nos Estados Unidos, as crianças com menos de
seis anos podem ser elegíveis para receber rendimentos suplementares da Segurança Social
para ajudar os seus pais com o impacto económico do controlo da diabetes nas crianças
pequenas [ 22 ]. (Consulte "Tratamento do diabetes mellitus tipo 1 em crianças durante
doenças, procedimentos, escola ou viagens", seção 'Escola e creche' .)
Crianças em idade escolar  -  Para crianças em idade escolar (8 a 11 anos de idade), o
cuidado ideal consiste na responsabilidade compartilhada, de modo que a criança comece a
assumir parte do controle diário de seu diabetes, mas tenha supervisão e apoio próximo de
um adulto [ 5 ]. A criança pode aprender a administrar as injeções rotineiras de insulina, mas
ainda precisa de assistência e supervisão para todas as decisões de manejo que não são
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/4
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/14
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/22
https://www.uptodate.com/contents/management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-during-illness-procedures-school-or-travel?sectionName=SCHOOL%20AND%20DAYCARE&search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&anchor=H5&source=see_link#H5
https://www.uptodate.com/contents/management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-during-illness-procedures-school-or-travel?sectionName=SCHOOL%20AND%20DAYCARE&search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&anchor=H5&source=see_link#H5
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/5
22/04/2024, 14:50 Atualizado
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/print?search=diabet… 10/42
rotineiras. Todos os testes de glicose e administração de insulina devem ser realizados sob
supervisão de um adulto. Crianças que fazem uma transição precoce para o
autogerenciamento independente com supervisão mínima ou nenhuma supervisão de um
adulto tendem a ter pior controle glicêmico [ 23-25 ].
O diagnóstico de diabetes tem impacto psicológico nas crianças, que pode se manifestar por
depressão e ansiedade [ 26,27 ]. As crianças também podem ter dificuldades nas interações
sociais devido à percepção de que são diferentes dos seus pares. A família e a equipe do
diabetes devem incentivar a participação nas atividades escolares para desenvolver
relacionamentos normais entre pares e garantir a frequência escolar regular [ 28 ]. A
participação no acampamento para diabetes também pode ajudar as crianças a se ajustarem
melhor ao diagnóstico [ 29,30 ]. Um acampamento para diabetes também pode ajudar a
familiarizar as crianças com métodos alternativos de monitoramento de glicose e
administração de insulina, como sistemas de monitoramento contínuo de glicose e bombas
de insulina, e o ambiente interativo entre pares pode ajudar a envolver os pacientes com
essas tecnologias.
A triagem de distúrbios comportamentais e a discussão de questões psicossociais devem ser
incluídas na rotina de cuidados médicos de uma criança com diabetes. As crianças que
correm risco de ter esses problemas podem se beneficiar de avaliação e apoio em saúde
mental, que pode incluir os pais ou outros membros da família [ 4 ]. A família e os médicos
também devem estar alertas para a possibilidade de desenvolver déficits cognitivos e
dificuldades de aprendizagem, para que recursos adequados sejam fornecidos, se
necessário [ 31 ]. Isto é particularmente importante para crianças que apresentam risco
aumentado de défices cognitivos porque desenvolveram diabetes numa idade muito jovem
ou têm um controlo glicémico deficiente, episódios frequentes de hipoglicemia e/ou uma
duração mais longa da doença. (Ver "Hipoglicemia em crianças e adolescentes com diabetes
mellitus tipo 1", seção 'Sequelas neurológicas' .)
Adolescents — Adolescence naturally is a time of increasing independence and self-
assertiveness but also of risk-taking. Worsening of glycemic control is common, in part
because insulin resistance and insulin requirements increase during puberty [32]. Therefore,
determining the appropriate extent of adult involvement can be challenging [33]. Although
adolescents can be responsible for the daily management of their diabetes, those who have
minimal or no adult supervision tend to have poor glycemic control [4], and shared
management between the adolescent and their parents or caregivers is associated with
better glycemic control [34]. On the other hand, excessive involvement by the parent or
caregivers and parent-child conflict over daily management sometimes leads to poor control
[35-37]. Similarly, depressed mood in the adolescent (even if mild) can interfere with family
involvement and diabetes control [38].
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/23-25
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/26,27
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/28
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/29,30
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/4
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/31
https://www.uptodate.com/contents/hypoglycemia-in-children-and-adolescents-with-type-1-diabetes-mellitus?sectionName=Neurologic%20sequelae&search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&anchor=H2570906616&source=see_link#H2570906616
https://www.uptodate.com/contents/hypoglycemia-in-children-and-adolescents-with-type-1-diabetes-mellitus?sectionName=Neurologic%20sequelae&search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&anchor=H2570906616&source=see_link#H2570906616
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/32
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/33
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/4
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/34https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/35-37
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/38
22/04/2024, 14:50 Atualizado
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/print?search=diabete… 11/42
Family-focused teamwork, which includes developing shared parent-child responsibility and
strategies to avoid conflict, improves the care of the older child or adolescent with diabetes
[32]. This was illustrated in a controlled trial of family-focused teamwork compared with
standard multidisciplinary diabetes care in children who ranged from 8 to 17 years of age
[39]. Family-focused care, which included establishing a responsibility-sharing plan at the
end of each office visit and active family discussion, increased family involvement and
resulted in better glycemic control (adjusted A1C 8.8 versus 9.3 percent). This approach
allows the care team to develop a shared responsibility plan that is appropriate for the
patient based upon their cognitive, physical, and psychosocial maturity.
Other issues for the adolescent patient with diabetes include [40]:
Driving – Adolescents with diabetes should be taught to test blood glucose levels
before driving. Patients may not be aware of the risks of driving when they are
hypoglycemic, as shown by data in adult patients [41]. It is essential that adolescents
understand the risks of driving while hypoglycemic and that they carry carbohydrate
snacks with them at all times. If the blood glucose test before driving is in the
hypoglycemic range, they should take a carbohydrate snack and recheck their blood
glucose to confirm normalization before driving.
●
Risky behavior – Adolescence is also a time period that is characterized by
experimentation with risky behaviors, such as alcohol and drug use and unprotected
sexual intercourse.
●
A ingestão de álcool pode estar associada à hipoglicemia grave. Os adolescentes
devem estar cientes deste risco, avaliados rotineiramente quanto ao uso de álcool e
aconselhados, se apropriado. Se não estiverem dispostos a abster-se de álcool,
devem limitar a sua ingestão (por exemplo, não mais do que uma bebida padrão
por dia), ingeri-lo com alimentos e utilizar a monitorização da glicemia para avaliar
quaisquer efeitos imediatos ou retardados do álcool nos níveis de glicemia. .
•
Fumar é um importante fator de risco para complicações diabéticas a longo prazo.
O aconselhamento para prevenir o início do tabagismo (ou para apoiar a cessação
do tabagismo, se apropriado) deve ser uma parte importante do cuidado contínuo [
5 ]. O uso de cigarros eletrônicos (vaping) também deve ser especificamente
desencorajado. (Ver “Prevenção da iniciação do tabagismo e vaporização em
crianças e adolescentes” e “Gestão da cessação do tabagismo e vaporização em
adolescentes” e “Vaping e cigarros eletrónicos” .)
•
Antes de iniciar a atividade sexual, as adolescentes devem receber aconselhamento
pré-concepcional que inclua os riscos de complicações do diabetes para elas
mesmas e, potencialmente, para o feto [ 7 ]. O uso de contraceptivos deve ser
•
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/32
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/39
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/40
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/41
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/5
https://www.uptodate.com/contents/prevention-of-smoking-and-vaping-initiation-in-children-and-adolescents?search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/prevention-of-smoking-and-vaping-initiation-in-children-and-adolescents?search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/management-of-smoking-and-vaping-cessation-in-adolescents?search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/management-of-smoking-and-vaping-cessation-in-adolescents?search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/vaping-and-e-cigarettes?search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/7
22/04/2024, 14:50 Atualizado
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/print?search=diabet… 12/42
Transição para cuidados de adultos  —  À medida que o adolescente se aproxima da idade
adulta, deve haver uma transição ordenada para a autogestão independente com o apoio da
família e da equipe de tratamento do diabetes [ 4,5,32,40 ].
Cada uma das seguintes questões deve ser monitorada durante e após a transição para
cuidados de adultos, bem como durante a adolescência (ver “Adolescentes” acima):
revisado e incentivado [ 42 ]. (Consulte "Diabetes pré-gestacional (pré-existente):
aconselhamento, avaliação e tratamento pré-concepção" .)
Depressão – Pacientes adolescentes com DM1 apresentam um risco três vezes maior
de transtornos psiquiátricos, principalmente depressão. Crianças com diabetes devem
ser examinadas anualmente para depressão, especialmente durante a adolescência [
5,32,43 ]. (Ver “Complicações e rastreio em crianças e adolescentes com diabetes
mellitus tipo 1”, secção ‘Depressão’ .)
●
Transtornos alimentares - Adolescentes com DM1, e especialmente meninas, também
apresentam risco aumentado de transtornos alimentares [ 43 ]. Estes podem assumir a
forma de jejum inadequado, bulimia ou subdosagem intencional de insulina para
controle de peso (às vezes conhecida como “diabulimia”). As crianças devem ser
examinadas para distúrbios alimentares a partir dos 10 a 12 anos de idade, e os
sintomas de distúrbios alimentares e a possibilidade de uso indevido intencional de
insulina devem ser especificamente investigados [ 5,32,44 ]. (Ver “Complicações e
rastreio em crianças e adolescentes com diabetes mellitus tipo 1”, secção ‘Transtornos
alimentares’ .)
●
Dirigir, incluindo monitoramento e controle da hipoglicemia antes de dirigir●
Álcool, incluindo os efeitos adversos do álcool no controle glicêmico e riscos de
hipoglicemia aguda
●
Tabagismo, incluindo prevenção de iniciação e educação sobre os efeitos adversos do
tabaco nas complicações vasculares do diabetes
●
Risco de transtornos alimentares, incluindo uso indevido intencional de insulina●
Contracepção e educação para minimizar os riscos maternos e fetais durante a
gravidez [ 42 ]
●
Questões adicionais que podem surgir durante a transição incluem:
Expectativa de maior autonomia no ambulatório de diabetes adulto●
Diminuição do contato com médicos de diabetes após a transição para um programa
para adultos, com cuidados fragmentados, deterioração dos comportamentos de
autocuidado, pior controle glicêmico e maior taxa de hospitalização [ 45-47 ]
●
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/4,5,32,40
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/42
https://www.uptodate.com/contents/pregestational-preexisting-diabetes-preconception-counseling-evaluation-and-management?search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/pregestational-preexisting-diabetes-preconception-counseling-evaluation-and-management?search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&source=see_linkhttps://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/5,32,43
https://www.uptodate.com/contents/complications-and-screening-in-children-and-adolescents-with-type-1-diabetes-mellitus?sectionName=Depression&search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&anchor=H18&source=see_link#H18
https://www.uptodate.com/contents/complications-and-screening-in-children-and-adolescents-with-type-1-diabetes-mellitus?sectionName=Depression&search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&anchor=H18&source=see_link#H18
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/43
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/5,32,44
https://www.uptodate.com/contents/complications-and-screening-in-children-and-adolescents-with-type-1-diabetes-mellitus?sectionName=Eating%20disorders&search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&anchor=H19&source=see_link#H19
https://www.uptodate.com/contents/complications-and-screening-in-children-and-adolescents-with-type-1-diabetes-mellitus?sectionName=Eating%20disorders&search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&anchor=H19&source=see_link#H19
https://www.uptodate.com/contents/complications-and-screening-in-children-and-adolescents-with-type-1-diabetes-mellitus?sectionName=Eating%20disorders&search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&anchor=H19&source=see_link#H19
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/42
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/45-47
22/04/2024, 14:50 Atualizado
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/print?search=diabet… 13/42
As estratégias para facilitar a transição para os cuidados de saúde de adultos incluem a
preparação para a transição no ambiente pediátrico, consultas iniciais de cuidados de
adultos mais longas ou mais frequentes, o uso de um coordenador de transição ou a
transição para uma clínica projetada para adultos jovens [ 40 ]. A Pediatric Endocrine Society
desenvolveu um kit de ferramentas de transição para facilitar a transição dos cuidados
pediátricos para os cuidados de adultos, incluindo uma lista de verificação para o prestador
de serviços pediátricos e um resumo clínico das principais informações de saúde a serem
transferidas.
OUTRAS QUESTÕES DE GESTÃO
Outras questões que precisam ser abordadas no manejo de crianças e adolescentes com
DM1 incluem nutrição, exercícios e fatores psicossociais que podem afetar o controle
glicêmico.
Nutrição  —  O planejamento das refeições deve ser individualizado para acomodar as
preferências alimentares, os padrões alimentares culturais e os horários da criança. As
crianças pequenas muitas vezes têm ingestão alimentar variável e hábitos alimentares
exigentes, exigindo ajustes na dose de insulina [ 48 ]. As bombas de insulina facilitam
regimes de dosagem variáveis e podem ser particularmente úteis para esta faixa etária.
Muitos pacientes experimentam perda de peso quando o diabetes é diagnosticado pela
primeira vez. O peso perdido geralmente é recuperado durante as primeiras semanas de
terapia devido à administração de insulina, hidratação e ingestão adequada de energia.
Durante este período de aumento do consumo, as crianças muitas vezes necessitam de
grandes quantidades de insulina para controlar os níveis de glicose no sangue. Após a
correção da perda de peso, é necessária uma avaliação contínua do crescimento (por
exemplo, peso, altura, índice de massa corporal) para monitorar a adequação da ingestão
alimentar e o controle glicêmico [ 49 ].
Um excelente controle glicêmico é necessário para o crescimento e desenvolvimento
normais [ 50 ]. A administração excessiva de insulina, ou a falha na redução da dose de
insulina após a puberdade ou após a recuperação inicial do peso, pode levar ao ganho
excessivo de peso à medida que a criança tenta tratar a hipoglicemia comendo em excesso.
Se a criança ficar acima do peso, pode ser necessário reduzir a ingestão calórica ou a
administração de insulina [ 4 ].
Possibilidade de descontinuação da cobertura do seguro, o que garante educação
sobre as opções de seguro e manutenção da cobertura
●
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/40
https://www.uptodate.com/external-redirect?target_url=https%3A%2F%2Fpedsendo.org%2Fpatient-resources%2Ftransition-toolkit%2F&token=9AeSqY39p6hQ7zpGPZzDQDdkFsM%2BtDzyWXa6DsjHJ%2FSuWrztf%2BolqwzjWpoY4Xzzfv3K8Ys9FjgME%2F21kFQdbg%3D%3D&TOPIC_ID=5817
https://www.uptodate.com/external-redirect?target_url=https%3A%2F%2Fpedsendo.org%2Fpatient-resources%2Ftransition-toolkit%2F&token=9AeSqY39p6hQ7zpGPZzDQDdkFsM%2BtDzyWXa6DsjHJ%2FSuWrztf%2BolqwzjWpoY4Xzzfv3K8Ys9FjgME%2F21kFQdbg%3D%3D&TOPIC_ID=5817
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/48
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/49
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/50
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/4
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https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/print?search=diabet… 14/42
A consulta com um nutricionista registrado com experiência em nutrição pediátrica e
diabetes é um componente importante do tratamento do diabetes [ 4,51 ]. O nutricionista
fornece instruções sobre o efeito dos alimentos na concentração de glicose no sangue, uma
dieta que garanta a ingestão nutricional adequada e informações sobre a contagem de
carboidratos. O domínio da contagem de carboidratos e a compreensão dos efeitos
glicêmicos de diferentes tipos de carboidratos são especialmente importantes em pacientes
em regime intensivo, que precisam ajustar os bolus de insulina antes das refeições com base
no efeito glicêmico previsto dos carboidratos consumidos. O efeito glicêmico também
depende do equilíbrio de carboidratos, gorduras e proteínas em uma determinada refeição.
(Consulte "Terapia com insulina para crianças e adolescentes com diabetes mellitus tipo 1",
seção 'Calcular insulina prandial' .)
Uma meta apropriada para o conteúdo de carboidratos da dieta é de 45 a 65 por cento do
total de calorias, semelhante ao de crianças sem DM1. É importante evitar bebidas
açucaradas (exceto em momentos de hipoglicemia) e sobremesas ricas em carboidratos e
limitar os carboidratos simples para evitar aumentos rápidos nos níveis de glicose no
sangue. Assim, a dieta normalmente recomendada para DM1 inclui carboidratos complexos
balanceados com proteínas, gorduras e fibras.
Some patients choose to limit carbohydrates further. Limited evidence suggests that some
carbohydrate restriction may improve glycemic control; however, the sustainability of such
diets in children and adolescents, effects on physical growth and development, and long-
term safety and efficacy have not been evaluated [51,52]. A guidance statement from the
American Academy of Pediatrics suggests that patients may reasonably choose to follow a
diet with moderate carbohydrate restriction (26 to 44 percent of total calories), provided that
they have family support and medical monitoring to ensure healthy growth, healthy eating
behaviors, and appropriate insulin dosing [53]. If the goal is weight loss (or to avoid
excessive weight gain), the main focus of counseling should be to limit total calories rather
than stringent carbohydrate restriction,along with ample physical activity. Low-carbohydrate
diets (<26 percent of calories) and very low-carbohydrate diets (20 to 50 g daily) should
generally be avoided due to safety concerns [54,55]. If a patient chooses to follow these
more stringent diets, they should be closely monitored for ketosis, adverse effects on growth
and puberty, micronutrient deficiencies, disordered eating, and weight rebound [53].
Nutrition management, including consistency of carbohydrate intake, carbohydrate
counting, and glycemic content and index, is discussed in greater detail separately. (See
"Nutritional considerations in type 1 diabetes mellitus".)
Exercise — Regular exercise has important health and social benefits for children and
adolescents with T1DM and should be encouraged. Exercise also presents several important
challenges, which require careful management. In patients with diabetes, the intensity and
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/4,51
https://www.uptodate.com/contents/insulin-therapy-for-children-and-adolescents-with-type-1-diabetes-mellitus?sectionName=Calculate%20prandial%20insulin&search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&anchor=H1990747722&source=see_link#H1990747722
https://www.uptodate.com/contents/insulin-therapy-for-children-and-adolescents-with-type-1-diabetes-mellitus?sectionName=Calculate%20prandial%20insulin&search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&anchor=H1990747722&source=see_link#H1990747722
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/51,52
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/53
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/54,55
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/53
https://www.uptodate.com/contents/nutritional-considerations-in-type-1-diabetes-mellitus?search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/print?search=diabet… 15/42
duration of exercise affect the physiologic response and risk for hypoglycemia.
Hypoglycemia can occur during or immediately after exercise or be delayed by several hours.
The physiologic response to exercise also depends upon the plasma insulin concentration at
the time of exercise. Conversely, exercise can trigger hyperglycemia under certain
circumstances. (See "Management of exercise for children and adolescents with type 1
diabetes mellitus", section on 'Clinical consequences'.)
Children who participate in sport activities require increased monitoring of blood glucose
(before, after, and at regular intervals during prolonged strenuous activity) and appropriate
adjustment of insulin dosing. School personnel and coaches need to recognize symptoms of
and be able to treat hypoglycemia. At the beginning of a new exercise regimen (eg, a new
sports season), insulin requirements often decrease, particularly during and after exercise.
Frequent blood glucose monitoring during the 12 hours after physical activity should be
performed to guide insulin dose adjustment during this period. Afternoon or evening
exercise may cause hypoglycemia later that night. Therefore, it is prudent for patients to
check blood glucose during the overnight period after strenuous exercise. (See
"Management of exercise for children and adolescents with type 1 diabetes mellitus".)
Psychosocial issues — We suggest routinely assessing for depression, anxiety, school
absences, family conflict, and other mental health challenges during most routine visits for
diabetes care. This is especially important for children 10 years and older and for those who
are not adhering to the diabetes management regimen. Patients with symptoms of
depression or other concerns should be referred for evaluation by a mental health specialist.
(See 'Referrals' below.)
Diabetes has a psychological impact on the patient and family, as do other chronic diseases.
Depression and anxiety are common in older children and adolescents with diabetes and in
their parents or caregivers [26,27,56,57]; adolescents are at risk for an eating disorder. In
older children and adolescents, family conflict arises over the level of adult involvement in
the care of the patient, during a normal developmental period of increasing independence
and self-assertiveness. These psychological issues lead to poorer glycemic control and an
increased risk of hospitalization and episodes of diabetic ketoacidosis (DKA) [58-61]. (See
'Adolescents' above and "Complications and screening in children and adolescents with type
1 diabetes mellitus", section on 'Psychiatric disorders'.)
In addition, socioeconomic factors such as single-parent families, poor socioeconomic status,
and chronic physical or mental health problems in a parent or other close family member are
associated with poorer diabetes control and increased hospitalizations [4,58,62-65]. As an
example, one study from New Zealand reported that Maori or Pacific ethnicity and social
deprivation are independent predictors of poor metabolic control in T1DM [66].
https://www.uptodate.com/contents/management-of-exercise-for-children-and-adolescents-with-type-1-diabetes-mellitus?sectionName=CLINICAL%20CONSEQUENCES&search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&anchor=H64441725&source=see_link#H64441725
https://www.uptodate.com/contents/management-of-exercise-for-children-and-adolescents-with-type-1-diabetes-mellitus?sectionName=CLINICAL%20CONSEQUENCES&search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&anchor=H64441725&source=see_link#H64441725
https://www.uptodate.com/contents/management-of-exercise-for-children-and-adolescents-with-type-1-diabetes-mellitus?search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/26,27,56,57
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/58-61
https://www.uptodate.com/contents/complications-and-screening-in-children-and-adolescents-with-type-1-diabetes-mellitus?sectionName=PSYCHIATRIC%20DISORDERS&search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&anchor=H17&source=see_link#H17
https://www.uptodate.com/contents/complications-and-screening-in-children-and-adolescents-with-type-1-diabetes-mellitus?sectionName=PSYCHIATRIC%20DISORDERS&search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&anchor=H17&source=see_link#H17
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/4,58,62-65
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/66
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O manejo abrangente do diabetes que aborda essas questões psicossociais pode melhorar o
controle glicêmico e reduzir a hospitalização, mesmo em adolescentes de alto risco. Em dois
estudos controlados, o apoio psicoeducacional estruturado melhorou significativamente o
controle glicêmico e reduziu as taxas de internação hospitalar em adolescentes com
diabetes anteriormente mal controlado [ 67,68 ]. Além disso, a triagem psicológica de
pacientes recém-diagnosticados com DM1 pode ajudar a identificar famílias em risco de má
adesão e mau controle do diabetes [ 69 ]. (Ver “Complicações e rastreio em crianças e
adolescentes com diabetes mellitus tipo 1”, secção “Transtornos psiquiátricos” .)
Osfatores associados a uma melhor qualidade de vida relacionada à saúde em crianças e
adolescentes com diabetes incluem idade de início mais tardia, menos episódios
hiperglicêmicos, hemoglobina glicada mais baixa (A1C), idade mais avançada e sexo
masculino [ 70 ].
Envolvimento dos pais e cuidadores  —  Vários estudos examinaram o papel das atitudes e
dos sistemas de apoio da família na determinação da qualidade do tratamento da diabetes:
Imunizações  –  Pacientes com diabetes devem receber as seguintes imunizações:
Fatores de estresse e sistemas de apoio para os pais – A fadiga parental
(“esgotamento”) pode aumentar o risco de mau controle glicêmico, e os preditores de
esgotamento dos pais incluem baixa autoestima, apoio social inadequado, falta de
tempo de lazer e preocupações financeiras [ 71 ].
●
Estilo parental - Um estudo relatou que o controle do diabetes em crianças é otimizado
por um estilo parental autoritário, no qual os pais estabelecem expectativas claras e
consistentes, mas também respondem às opiniões e necessidades da criança [ 72 ]. Da
mesma forma, os adolescentes que percebem uma maior partilha de responsabilidade
pelos cuidados com a diabetes com os seus cuidadores têm maior probabilidade de se
envolverem numa melhor gestão da diabetes [ 73 ]. Um estudo relatou uma melhora
nos níveis de A1C e uma melhora nas respostas de qualidade de vida em adolescentes
com DM1 que optaram por participar de sessões de bate-papo moderadas por médicos
[ 74 ].
●
Todas as imunizações infantis padrão em um cronograma padrão. (Ver "Imunizações
padrão para crianças e adolescentes: Visão geral", seção sobre 'Bebês e crianças' .)
●
Vacina anual contra influenza (também recomendada para todos os indivíduos com seis
meses de idade ou mais). Crianças com diabetes devem receber a vacina inativada
(injetável) em vez da forma viva atenuada (intranasal) da vacina. (Ver “Gripe sazonal em
crianças: Prevenção com vacinas”, secção “Grupos-alvo” e “Gripe sazonal em crianças:
Prevenção com vacinas”, secção “Escolha da vacina” .)
●
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/67,68
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/69
https://www.uptodate.com/contents/complications-and-screening-in-children-and-adolescents-with-type-1-diabetes-mellitus?sectionName=PSYCHIATRIC%20DISORDERS&search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&anchor=H17&source=see_link#H17
https://www.uptodate.com/contents/complications-and-screening-in-children-and-adolescents-with-type-1-diabetes-mellitus?sectionName=PSYCHIATRIC%20DISORDERS&search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&anchor=H17&source=see_link#H17
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/70
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/71
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/72
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/73
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/74
https://www.uptodate.com/contents/standard-immunizations-for-children-and-adolescents-overview?sectionName=Infants%20and%20children&search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&anchor=H3167808447&source=see_link#H3167808447
https://www.uptodate.com/contents/standard-immunizations-for-children-and-adolescents-overview?sectionName=Infants%20and%20children&search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&anchor=H3167808447&source=see_link#H3167808447
https://www.uptodate.com/contents/seasonal-influenza-in-children-prevention-with-vaccines?sectionName=TARGET%20GROUPS&search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&anchor=H7&source=see_link#H7
https://www.uptodate.com/contents/seasonal-influenza-in-children-prevention-with-vaccines?sectionName=TARGET%20GROUPS&search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&anchor=H7&source=see_link#H7
https://www.uptodate.com/contents/seasonal-influenza-in-children-prevention-with-vaccines?sectionName=Choice%20of%20vaccine&search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&anchor=H8&source=see_link#H8
https://www.uptodate.com/contents/seasonal-influenza-in-children-prevention-with-vaccines?sectionName=Choice%20of%20vaccine&search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&anchor=H8&source=see_link#H8
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Não há evidências de associação entre imunizações e o desenvolvimento de DM1. (Consulte
"Transtorno do espectro do autismo e doenças crônicas: nenhuma evidência de vacinas ou
timerosal como fator contribuinte", seção sobre 'Diabetes mellitus tipo 1' e "Patogênese do
diabetes mellitus tipo 1" .)
SEGUIR
A frequência das visitas de acompanhamento é adaptada às necessidades da criança e da
família. Visitas frequentes (por exemplo, a cada duas a quatro semanas) são necessárias
durante a fase educacional inicial, quando o paciente e a família necessitam de treinamento
intensivo no manejo do autocuidado, e durante períodos em que o ajuste do controle
glicêmico e da dose de insulina é problemático. Visitas mais frequentes também são
necessárias quando são feitas alterações importantes no regime de insulina (por exemplo,
início da terapia com bomba de insulina).
Depois que a família demonstrar domínio do controle do diabetes e um plano de manejo
estável for estabelecido, recomendamos o acompanhamento pelo menos a cada três meses
para revisar o controle glicêmico e ajustar o manejo conforme necessário [ 4 ]. Contudo, as
famílias devem aprender a realizar ajustes provisórios e a contactar a equipa de diabetes
para obter assistência no ajuste da dose de insulina entre as consultas.
Monitoramento de rotina  —  O acompanhamento de rotina deve ser realizado pelo menos
quatro vezes por ano e inclui o seguinte ( tabela 4 ) [ 5 ]:
Exame físico
Vacina pneumocócica. As crianças com diabetes devem receber a vacina pneumocócica
conjugada, que é recomendada para todas as crianças. Eles também devem receber a
vacina pneumocócica polissacarídica porque são considerados de alto risco para
doença pneumocócica invasiva. (Ver “Vacinação pneumocócica em crianças” e
“Vacinação pneumocócica em crianças”, secção “Imunização de crianças e adolescentes
de alto risco” .)
●
Altura e peso – Monitorar o crescimento normal, com vigilância para ganho de peso
insuficiente ou excessivo.
●
Pressão arterial – Rastreie a hipertensão usando padrões específicos para a idade.●
Avaliação puberal – Identifique o estágio da puberdade do paciente para antecipar
mudanças nas necessidades de insulina; a resistência à insulina e as necessidades de
insulina aumentam no início da puberdade.
●
https://www.uptodate.com/contents/autism-spectrum-disorder-and-chronic-disease-no-evidence-for-vaccines-or-thimerosal-as-a-contributing-factor?sectionName=Type%201%20diabetes%20mellitus&search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&anchor=H12&source=see_link#H12
https://www.uptodate.com/contents/autism-spectrum-disorder-and-chronic-disease-no-evidence-for-vaccines-or-thimerosal-as-a-contributing-factor?sectionName=Type%201%20diabetes%20mellitus&search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&anchor=H12&source=see_link#H12
https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-type-1-diabetes-mellitus?search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-type-1-diabetes-mellitus?search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/4https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PEDS%2F97226&topicKey=PEDS%2F5817&search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PEDS%2F97226&topicKey=PEDS%2F5817&search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/abstract/5
https://www.uptodate.com/contents/pneumococcal-polysaccharide-vaccine-23-valent-ppsv23-pediatric-drug-information?search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/pneumococcal-vaccination-in-children?search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/pneumococcal-vaccination-in-children?sectionName=IMMUNIZATION%20OF%20HIGH-RISK%20CHILDREN%20AND%20ADOLESCENTS&search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&anchor=H1271588764&source=see_link#H1271588764
https://www.uptodate.com/contents/pneumococcal-vaccination-in-children?sectionName=IMMUNIZATION%20OF%20HIGH-RISK%20CHILDREN%20AND%20ADOLESCENTS&search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&anchor=H1271588764&source=see_link#H1271588764
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Avaliação laboratorial  —  A avaliação laboratorial inclui avaliação do controle glicêmico e
triagem de sequelas de longo prazo. Os cronogramas recomendados para monitoramento
laboratorial estão descritos na tabela ( tabela 4 ):
Detalhes sobre a triagem para essas e outras complicações e condições associadas (por
exemplo, nefropatia, retinopatia, doença celíaca, dislipidemia, tireoidite autoimune) são
discutidos em revisões de tópicos separadas. (Ver “Complicações e triagem em crianças e
adolescentes com diabetes mellitus tipo 1” e “Doenças autoimunes associadas em crianças e
adolescentes com diabetes mellitus tipo 1” .)
Referências  -  As referências incluem:
Tireoide – Verifique se há aumento da tireoide para rastrear hipotireoidismo
autoimune, uma condição associada ao DM1. (Ver "Doenças autoimunes associadas em
crianças e adolescentes com diabetes mellitus tipo 1", seção sobre 'Tiroidite autoimune'
).
●
Pele – Examine os locais habituais de injeção de insulina da criança em busca de
evidências de lipohipertrofia ou atrofia que possam alterar as taxas de absorção de
insulina. Além disso, examine os locais usados para monitoramento da glicemia para
ter certeza de que não há irritação na pele.
●
Olhos – Um exame oftalmológico geral é uma parte apropriada da avaliação de rotina.
No entanto, um exame fundoscópico sem dilatação das pupilas tem pouco valor como
triagem para retinopatia porque a retinopatia diabética geralmente começa na
periferia da retina. Portanto, os pacientes devem ter exames fundoscópicos dilatados
agendados regularmente a partir dos 11 anos de idade, uma vez que tenham diabetes
há três a cinco anos, conforme discutido abaixo. (Veja 'Referências' abaixo.)
●
Extremidades – Um exame dos pés deve ser realizado anualmente em crianças ≥10
anos de idade. À medida que a duração da doença aumenta, exame das extremidades
para evidência de mobilidade articular limitada (esclerodactilia, rigidez articular ou dos
dedos) ou neuropatia periférica (pés). (Consulte "Visão geral das complicações
musculoesqueléticas do diabetes mellitus" e "Rastreio da polineuropatia diabética" .)
●
Hemoglobina glicada (A1C)●
Proporção de albumina/creatinina na urina em uma amostra pontual●
Transglutaminase tecidual (tTG)●
Perfil lipídico●
Hormônio estimulador da tireoide (TSH)●
Terapia nutricional por nutricionista credenciado.●
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PEDS%2F97226&topicKey=PEDS%2F5817&search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/complications-and-screening-in-children-and-adolescents-with-type-1-diabetes-mellitus?search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/complications-and-screening-in-children-and-adolescents-with-type-1-diabetes-mellitus?search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/associated-autoimmune-diseases-in-children-and-adolescents-with-type-1-diabetes-mellitus?search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/associated-autoimmune-diseases-in-children-and-adolescents-with-type-1-diabetes-mellitus?search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/associated-autoimmune-diseases-in-children-and-adolescents-with-type-1-diabetes-mellitus?sectionName=AUTOIMMUNE%20THYROIDITIS&search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&anchor=H3&source=see_link#H3
https://www.uptodate.com/contents/associated-autoimmune-diseases-in-children-and-adolescents-with-type-1-diabetes-mellitus?sectionName=AUTOIMMUNE%20THYROIDITIS&search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&anchor=H3&source=see_link#H3
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-musculoskeletal-complications-of-diabetes-mellitus?search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-musculoskeletal-complications-of-diabetes-mellitus?search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/screening-for-diabetic-polyneuropathy?search=diabetes%20mellitus%20tipo%201&topicRef=5817&source=see_link
22/04/2024, 14:50 Atualizado
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents/print?search=diabet… 19/42
Situações especiais  —  Situações especiais como doença, escola e acampamento, viagens e
procedimentos médicos e odontológicos (por exemplo, endoscopia, cirurgia), que exigem
ajuste no manejo do diabetes, são discutidas em detalhes separadamente. (Consulte
“Tratamento do diabetes mellitus tipo 1 em crianças durante doenças, procedimentos, escola
ou viagens” .)
TERAPIAS INVESTIGACIONAIS PARA DIABETES TIPO 1
Os seguintes aspectos do DM1 são assuntos importantes de investigação, mas ainda não
foram incorporados aos cuidados clínicos de rotina de crianças:
O rastreio inicial de problemas de saúde mental é realizado de forma adequada por um
membro da equipa de gestão da diabetes. Pacientes com depressão significativa,
dificuldade de adesão ao regime de diabetes ou outros problemas de saúde mental
devem ser encaminhados para avaliação por um especialista em saúde mental.
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Avaliação oftalmológica dilatada para retinopatia em crianças ≥11 anos de idade (ou no
início da puberdade, se anterior), uma vez que o jovem tenha diabetes há três a cinco
anos. Este exame geralmente deve ser repetido a cada dois anos; exames menos
frequentes podem ser aceitáveis se recomendados pelo oftalmologista da criança [ 5 ].
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Pacientes com diabetes correm maior risco de doenças gengivais. Aconselha-se uma
boa saúde oral e visitas regulares ao dentista.
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Prevenção do diabetes – Foram relatadas diversas tentativas de usar a modulação
imunológica no início do curso do DM1, mas o sucesso a longo prazo ainda é ilusório.
Estes incluem teplizumab e outros imunomoduladores para pacientes com diabetes em
fases iniciais, cujos detalhes são descritos separadamente. (Consulte "Diabetes mellitus
tipo 1: prevenção e terapia modificadora da doença", seção sobre 'Prevenir ou retardar
doenças clínicas em indivíduos de alto risco' ).
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Pâncreas artificial – Estão disponíveis comercialmente dispositivos de bomba de
insulina de "circuito fechado híbrido", que administram insulina com base em
concentrações de glicose em tempo real e são controlados por um algoritmo
controlado por computador; esses sistemas exigem entrada