Diabetes Mellitus Tipo 1

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Introdução e Epidemiologia
Também chamada de insulino dependente, pois envolve a morte das células beta
pancreáticas, gerando ausência na produção de insulina
Apresenta relação com outras doenças auto imunes - Tireoidite de Hashimoto, doença
celíaca, vitiligo e anemia perniciosa
História familiar é muito importante
Pico de incidência bimodal - 4-6 anos e 10-14 anos
Patogênese
Linfócitos T CD8 + destroem as células beta das ilhotas pancreáticas (insulite).
O processo é crônico e progressivo - Como o pâncreas tem uma grande reserva funcional
essa fase costuma ser assintomática
Quando a massa de células atinge um ponto crítico (80 a 90 % de destruição) eventos
desencadeantes (puberdade e infecções) induzem a instalação abrupta dos sintomas
A ausência total de insulina induz a produção de corpos cetônicos, causando a chamada
cetoacidose diabética.
Outras Causas de Diabetes
● Pancreatite alcoólica
● Fibrose cística
● Desequilíbrio entre insulina e seus contrarreguladores
○ Hipercortisolismo - Síndrome de Cushing
○ Excesso de GH - acromegalia e gigantismo
○ Excesso de catecolaminas - Feocromocitoma
● Algumas drogas
○ Glicocorticóides
○ Levotiroxina
○ Agonistas beta adrenérgicos
○ Pentamidina
○ Ácido nicotínico
○ Tiazídicos
○ Diazóxido
○ Fenitoína
○ INF-alfa
○ Inibidores de protease
○ Clozapina
○ Betabloqueadores
Quadro Clínico
A doença geralmente só é percebida quando o paciente abre um quadro de
cetoacidose
Quadro clássico (Polis) - Criança ou adolescente que desenvolve:
● Poliúria
● Polidipsia
● Polifagia
● Emagrecimento
Em crianças pequenas pode manifestar como enurese noturna e candidíase vaginal
Em adultos o quadro costuma ser mais arrastado, podendo ser confundido com DM tipo 2.
Diagnóstico
Critérios (Para diagnóstico deve estar presente pelo menos 1 critério)
1. Hemoglobina glicada ≥ 6,5%
2. Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL
3. Glicemia de 2h após TOTG ≥200 mg/dL
4. Glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL + sintomas de hiperglicemia (polis)
OBS - Excetuando-se o critério 4, todos devem ser confirmados numa segunda dosagem
Diferenciação entre DM tipo 1 e DM tipo 2 - Geralmente a diferenciação não representa
um desafio, já que o perfil do paciente e as manifestações ocorrem de maneira diferente,
mas quando a dúvida persiste pode-se usar alguns exames:
● Autoanticorpos do DM (confirma DM tipo 1) - ICA e Anti-GAD
Controle do Tratamento
A medida da glicemia deve ser feita 4 vezes ao dia no mínimo (antes do café da manhã,
almoço, jantar e antes de dormir)
Para alguns pacientes podem ser necessárias mais medidas, acrescentando-se medidas
pós prandiais (1-2 horas após as principais refeições)
Alvos glicêmicos em crianças - São maiores que no adulto, devido ao maior risco de
hipoglicemia nas crianças.
● Antes das refeições - 90-130 mg/dL
● Antes de deitar - 90-150 mg/dL
● A1C < 7,5%
Alvos glicêmicos em Adultos (Igual na DM tipo 2)
● Hemoglobina glicada < 7%
● Glicemia capilar pré prandial - 80-130 mg/dL
● Glicemia capilar pós prandial <180 mg/dL
Rastreamento de Doença Auto-imune
O DM tipo 1 tem grande associação com outras desordens auto-imunes, por isso as
crianças com diagnóstico devem ser rastreadas para:
● Doença celíaca - Anticorpo anti-transglutaminase ou anti endomísio e níveis de IgA
● Doença auto-imune da tireoide - Anti-TPO e antitireoglobulina.
Tratamento não Farmacológico
● Modificação na dieta
● Prática de exercício físico - Evitar exercício extenuantes na DM tipo 1 devido ao
risco de hipoglicemia
● Desencorajar o uso de álcool
Insulinoterapia
Dose - No adulto oscila de 0,5-1,0 U/kg/dia (no início do tratamento utiliza-se apenas 0,3 a
0,5 U/kg/dia)
Utiliza-se apenas insulina humana recombinante e seus análogos sintético (insulina suína e
bovina foram abandonadas devido o potencial alergênico)
Problemas Relacionados a Insulina
● Hipoglicemia - Complicação mais comum
● Lipo-hipertrofia no local de infusão - Trocar o sítio de infusão nesses casos
● Aparecimento de anticorpos anti-insulina - Evento raro (era mais comum quando
se utiliza insulina bovina ou suína), mas deve se suspeitar em casos de
refratariedade ao tratamento não explicada.
Principais insulinas disponíveis e suas características
Esquema de 2 tomadas
Não é o mais fisiológico e não deve ser indicado para pacientes com diabetes do tipo I,
exceto quando o paciente não consegue ou não quer cumprir o esquema com múltiplas
doses
2/3 da dose diária na primeira tomada (manhã) + 1/3 na segunda tomada (noite)
A proporção NPH/regular deve ser de 70/30% na primeira tomada e de 50/50%, na segunda
tomada
A dose deve ser ajustada com base nas glicemias capilares aferidas
● Glicemia matinal – depende da NPH do jantar da véspera
● Glicemia pré-almoço – depende da regular da manhã
● Glicemia pré-jantar – depende da NPH da manhã
● Glicemia antes de dormir – depende da regular da noite
Excetuando-se a NPH e a regular, as outras insulinas não podem ser aplicadas misturadas
na mesma seringa
Pode-se trocar a insulina regular pelos análogos ultra rápidos - Permitem a aplicação 15 min
antes da refeição e a dose pode ser calculada com base na quantidade de carboidratos
ingeridos (1U para cada 4g de carboidrato)
Desvantagens desse esquema:
● Hiperglicemia matinal (fenômeno do alvorecer) - Ocorre devido ao pico circadiano de
GH, pode ser solucionado tomando a NPH antes de dormir e não antes do jantar.
● Fenômeno de Somogyi - Hiperglicemia matinal de rebote em resposta à hipoglicemia
da madrugada, pode ser solucionada reduzindo a dose de NPH noturna.
● Pico glicêmico pós almoço
● Impossibilidade de flexibilização - As refeições e os exercícios devem seguir uma
rotina rigorosa
Esquema de Múltiplas doses (esquema basal-bolus)
Esse esquema visa mimetizar a liberação fisiológica de insulina, sendo composto de:
● Doses de insulina de ação lenta ou prolongada (basal) - mimetizam a insulina basal
● Doses de insulina de ação rápida (bolus) - mimetizam os picos de insulina
estimulados pelas refeições.
● Obs: No geral, a dose da insulina bolus deve representar aproximadamente 50% da
necessidade de insulina diária, mas a melhor maneira é calcular com base na
contagem de carboidratos.
Esquemas:
● NPH (ou detemir) antes do café da manhã e antes do jantar ou ceia (insulina basal)
+ insulina regular (ou, de preferência, lispro, aspart ou glulisina) antes do café da
manhã, almoço e jantar (bolus)
● NPH antes do café da manhã, almoço e jantar (insulina basal) + insulina regular (ou,
de preferência, lispro, aspart ou glulisina) antes do café da manhã, almoço e jantar
(bolus)
● Glargina/degludec antes do café da manhã (insulina basal) + insulina regular (ou, de
preferência, lispro, aspart ou glulisina) antes do café da manhã, almoço e jantar
(bolus)
● Glargina (ou detemir) antes do café da manhã e antes do jantar (insulina basal) +
insulina regular (ou, de preferência, lispro, aspart ou glulisina) antes do café da
manhã, almoço e jantar (bolus).
Obs: Alguns pacientes podem precisar de doses ultrarrapidas em outras refeições como
lanche ou ceia.
Esquema de infusão subcutânea contínua ou bombas de insulina
Aparelho que injeta constantemente insulina por meio de cum cateter, podendo ser
programado e ativado por meio do toque.
Vantagens:
● Elimina a necessidade de múltiplas aplicações de insulina
● Melhora os níveis de A1C
● Menores variações da glicemia
● Reduz os episódios de hipoglicemia grave
● Elimina os efeitos imprevisíveis das insulinas de ação intermediária ou longa
● Permite a prática de exercícios físicos sem ingerir grandes quantidades de
carboidratos.
Desvantagens:
● Custo
● Risco de infecção no local de inserção do cateter
● Risco de obstrução do cateter, levando à cetoacidose diabética.
Referência
Medcurso 2018 - Endocrinologia - Volume 3