Prematuridade e TPP

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Prematuridade e TPP
PREVALÊNCIA 5
REVISÃO
Considerada quando o RN tem menos de 37 semanas completas de gestação, 
contadas a partir do primeiro dia do último período menstrual.
Prematuridade tardia: entre 34 semanas e 36 semanas e 6 dias.
Prematuridade precoce: até 33 semanas e 6 dias.
Prematuridade extrema: entre 22 semanas e 27 semanas e 6 dias.
A prematuridade eletiva decorre de intercorrências obstétricas e/ou fetais que 
justifiquem a interrupção antes do termo.
A prematuridade espontânea é multifatorial e ocorre na vigência do TP 
prematuro.
O TPP pode ocorrer por sobredistensão uterina (polidramnia, gemelaridade), 
RPMO, alterações endócrinas que causem aumento da contratilidade uterina, 
placenta prévia, DPP, incompetência istmo-cervical, malformações uterinas ou 
miomas múltiplos ou volumosos e infecções.
Os fatores de risco incluem:
Fatores anatômicos:
Uterinos: miomatose ou malformações uterinas.
Cervicais: colo curto  25mm.
A média do comprimento é de 40mm antes de 22 semanas, 35mm 
entre 22 e 32 semanas e 30mm após 32 semanas.
Gestação múltiplas.
Polidramnia.
Estresse e ansiedade: podem desencadear alterações hormonais, entre 
elas a liberação de ocitocina pela hipófise posterior, o que culmina nas 
contrações uterinas.
Drogas: tabaco, cocaína, álcool, …
Infecções sistêmicas e ISTs.
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História prévia de prematuridade: principal fator de risco e necessita de um 
acompanhamento mais atento da gestante.
💡 No segundo trimestre, preconiza-se a avaliação ultrassonográfica TV 
do comprimento do colo uterino em todas as gestantes entre 20 e 24 
semanas, no momento da ultrassonografia morfológica. Se houver 
suspeita de encurtamento do colo uterino em IG mais precoce, pode-
se realizar a partir de 16 semanas.
O diagnóstico do TPP é feito a partir de:
Atividade uterina: 4 contrações em 20 minutos 2 a cada 10ʼ) ou 8 
contrações em 60 minutos.
RPMO visualização de LA no exame especular e/ou teste da cristalização 
ou da nitrazina.
Alterações cervicais: dilatação cervical  2cm ou apagamento cervical  
80%, com progressão na reavaliação.
As complicações neonatais mais comuns incluem síndrome do desconforto 
respiratório, hemorragia intracraniana, enterocolite necrosante e sepse.
Em relação à prenvenção, podemos adotar algumas medidas como:
Interrupção do uso de álcool, cigarro e drogas.
Repouso se gestação gemelar.
Uso de progesterona via vaginal para casos de colo curto e/ou história de 
prematuridade anterior ou, ainda, nas pacientes submetidas à cerclagem 
terapêutica ou de emergência.
200mg via vaginal ao se deitar.
Tratamento de infecções vaginais, urinárias e bacteriúria assintomática.
Cerclagem uterina, se incompetência istmo cervical.
Cerclagem eletiva: indicada se histórico de uma ou mais perdas fetais 
no segundo trimestre da gestação, na ausência de TP OU antecedente 
de cerclagem por dilatação assintomática do colo uterino no segundo 
trimestre da gestação.
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Deve ser realizada antes da cervicodilatação: entre 12 e 16 semanas 
de gestação.
Cerclagem terapêutica: indicada se histórico de TPP  34 semanas e 
colo uterino  25mm em USTV entre 16 e 24 semanas.
Não deve ultrapassar as 24 semanas de gravidez (deve ser feito 
antes).
Cerclagem de urgência: indicada se dilatação assintomática do colo 
uterino e membranas ovulares protrusas através do canal cervical.
Não deve ultrapassar as 24 semanas de gravidez.
A conduta depende da IG. A conduta geral inclui internação, repouso relativo, 
avaliação da vitalidade fetal, USG para avaliação do peso fetal 
estimado/apresentação fetal/presença de malformações/ILA/perfil biofísico 
fetal, rastreio infeccioso, tocólise entre 24 e 34 semanas para realização da 
corticoterapia.
Se IG  34 semanas, o parto é conduzido normalmente com profilaxia para 
estreptococo do grupo B.
Se IG  24 semanas, informar a família sobre prognóstico reservado.
Se IG entre 24 e 34 semanas, retardar o parto com tocólise e administrar 
corticóide para maturação pulmonar, profilaxia de hemorragia 
intraventricular e enterocolite necrosante.
Tocólise: indicada para IG entre 24 e 34 semanas. Deve ser avaliada de 
acordo com a tabela a seguir:
PARÂMETROS PONTUAÇÃO
0 1 2
Posição do colo Posterior Intermediário Centralizado
Apagamento
cervical
Imaturo 30 a 50%  50%
Dilatação cervical Ausente 2 a 4cm  4cm
Altura de
apresentação
Alta (móvel) Média (fixa) Baixa
Bolsa amniótica Não formada Formada Herniada
Contrações  1/hora 1/10 /̓15ʼʼ  2/10 /̓25ʼʼ
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Se pontuação:
 5 sem risco de TP iminente, não inibir.
6 a 9 risco iminente de TP, inibir.
 10 TP em evolução, não inibir pois não é efetivo.
A tocólise é contraindicada se: óbito fetal, malformações fetais 
incompatíveis com a vida, sofrimento fetal, pré-eclâmpsia grave ou 
eclâmpsia, hemorragia materna com instabilidade hemodinâmica, 
corioamnionite, RPMO e contraindicação às drogas tocolíticas.
Como opções de drogas tocolíticas, temos:
Terbutalina: classe C. Prolonga a gestação por 48h. Deve ser 
evitada por apresentar alto risco de hipotensão, isquemia 
miocárdica e edema agudo de pulmão.
Diluir 5 ampolas de terbutalina 1 amp  0,5mg) em 500mL de 
SG 5%.
Ataque: 10 gotas/minuto EV, aumentando 10 gotas/minutos de 
20/20minutos até cessar as contrações (máximo de 80 
gotas/minuto).
Manutenção: manter a dose capaz de cessar as contrações por 
24h, diminuindo 10 gotas de 20/20 minutos até a suspensão 
total.
Indometacina: classe B. Contraindicado em disfunção renal ou 
hepática materna, úlcera péptica ativa, oligodramnia, IG  32 
semanas por mais de 48h (risco de fechamento do ducto arterioso).
Ataque: 50mg via retal (supositório) ou 50  100mg VO.
Manutenção: 25 a 50mg 4/4h por 48h (não ultrapassar 
200mg/24h).
Bloqueador do canal de cálcio (nifedipino): classe C. Melhor 
escolha. Pode cursar com cefaleia e hipotensão. Contraindicado em 
casos de hipotensão e ICC.
Ataque: 10mg a cada 20 minutos ou 30mg VO DU.
Manutenção: 20mg 6/6h por até 48h.
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Bloqueador do receptor de ocitocina (atosiban): alto custo, poucos 
efeitos colaterais.
Ataque: 1 amp 0,9mL EV em 1 minuto.
Manutenção: 2 amp 5mL  90mL SG 5% em BIC a 24mL/h por 3 
horas, correndo 28mL restantes a 8mL/h.
Caso haja contrações persistentes, realizar 2 ampolas 5mL  
90mL SG5% em BIC durante 12h e 30min, podendo repetir o 
esquema até 48h após o início da dose de ataque.
Corticoterapia: indicada entre 24 e 34 semanas. O efeito máximo inicia-se 
após 24h e persiste por 7 dias. Não deve ser realizado se houver infecção 
materna ou DM descompensado.
Esquemas:
Betametasona 12mg IM 1x/dia por 2 dias.
Dexametasona 6mg IM 12/12h por 2 dias.
Profilaxia para GBS a infecção neonatal pode ser precoce (primeiros 7 
dias — desconforto respiratório, apneia, sinais de sepse) ou tardia 7 a 12 
semanas — meningite, bacteremia sem foco aparente, artrite séptica, 
onfalite e osteomielite). A profilaxia está indicada em todos os casos de 
TPP, a menos que tenha ocorrido o rastreio negativo há, no máximo, 5 
semanas.
Esquema:
Recomendado: penicilina G cristalina 5 milhões UI EV seguido de 
2,5 milhões UI EV 4/4h até o parto.
Alternativa: ampicilina 2g IV seguido de 1g IV 4/4h ou 2g IV 6/6h até 
o parto.
Se alérgico a penicilina: clindamicina 900mg IV 8/8h até o parto ou 
vancomicina 1g IV 12/12h até o parto.
Neuroproteção: o sulfato de magnésio é utilizado como profilaxia da 
paralisia cerebral do prematuro. Entre os critérios de utilização, se encontra 
IG  32s e TPP iminente em 24h.
Esquema:
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Ataque: sulfato de magnésio 10% 4g EV  4 amp EV lento 20 
minutos).
Manutenção: sulffato de magnésio 50% 1g/h  5 amp  SG5% 
450mL.
Preparar gluconato de cálcio 10% 10mL  água destilada 10mL 
como antídoto em caso de intoxicação pelo sulfato de magnésio.
Interromper se: o parto deixar de ser iminente, se o uso tiver sido feito 
por 24h, diurese  25mL/h, FR 16irpm ou abolição de reflexos 
profundos.