Trabalho de Parto Prematuro (TPP)

Prévia do material em texto

Definição: inicio do trabalho de parto entre 22 e 36 semanas e 6 dias 
o Se ocorrer após as 37 semanas -> TP a termo 
o Se ocorrer < 22 semanas -> aborto 
• Trabalho de parto: pelo menos 3 contrações de intensidade moderada com no 
mínimo de 30 a 40 seg de duração e dilatação > 2 cm e esvaecimento > 50%. 
Paciente com 32 semanas queixando-se de contrações: devemos tirar a história da 
paciente e perguntar principalmente fatores de risco ou causas de TPP. Além disto, 
devemos antes de tudo, pegar o cartão de pré-natal e recalcular a IG (pela DUM e pelo 
US mais precoce). 
Fatores de Risco - Causas 
• Superdistensão uterina 
o Gestação gemelar 
o Polidrâmnio 
o Macrossomia fetal 
• TPP prévio em gestações anteriores 
• Infecção -> fator de risco mais importante e mais frequente. 
o Infecção vaginal (vaginose bacteriana, tricomoníase ou infecção pelo 
Strepto B). 
o Infecção urinária 
o Qualquer infecção bacteriana ou viral (otites, sinusites, conjuntivites, 
infecção dentária, pneumonia, endocardite, gastrite, Enterocolite). 
o Infecção por tuberculose 
o Infecções por DST 
• Diabetes Gestacional -> pela macrossomia fetal ou polidrâmnio 
• Doenças crônicas 
o DM1 ou DM2; Hipertensão Arterial-> pela vasculopatia 
o Anemias 
o Desnutrição 
o Doenças autoimunes (LES, SAF) 
o Trombofilias 
• Uso de drogas lícitas ou ilícitas 
o Tabagismo 
• RCIU -> pois terá vasculopatia associada 
• Incompetência Istmocervical 
o Dilata fácil; mais relacionada com aborto tardio, mas pode ser causa de 
TPP. 
• Tumores Intra ou Extrauterinos 
o Miomas 
o Cistos de ovários 
• Placenta prévia (como síndrome hemorrágica) 
• Malformações uterinas 
o Útero septado por exemplo 
o Útero bicorno 
o Útero didelfo 
• RPMO 
Nossa paciente referiu fumar 15 cigarros por dia e 1 cerveja por dia, o resto ela negou. 
Após a anamnese, devemos fazer o exame físico. 
Exame Físico 
• Exame Físico Geral 
• Exame Obstétrico 
o Medir a AU 
o Manobra de Leopold para localizar o dorso e ausculta o BCF 
o Dinâmica Uterina (10 min com a mão no útero e contar quantas 
contrações teve, sua duração e intensidade). 
o Exame especular (verificar se há leucorreia, indicando infecção vaginal). 
o Toque Vaginal bimanual 
Em nossa paciente o exame físico geral está normal, PA 110/80 mmHg; AU = 30 cm, BCF 
= 144 bpm e DU = 3 contrações de 40 seg em médio em 10 min, moderadas. Ao exame 
especular a paciente apresentava 1 leucorréia acinzentada e com mal odor. Ao TV o colo 
estava pérvio para 3 cm, com colo esvaecido 60%. Diagnósticos da nossa paciente: 
infecção vaginal compatível com vaginose bacteriana, TPP, RCIU e tabagismo. Devemos 
já avisar para a paciente que ela será internada por pelo 72 horas, mesmo que seja 
possível inibir o TPP em 24 horas (o tratamento será de 48 horas de medicação uterolíca 
para inibir e terá que ficar mais 24 horas em observação, somente após isto poderá ter 
alta). 
Pacote de exames da propedêutica complementar de TPP 
• Podemos pedir no PAGO ou quanto ela chegar para ser internada. 
• Para Triagem infecciosa: 
o Swab endovaginal e anal para pesquisa de Strepto B 
o Hemograma completo 
o Urina 1 e urocultura (bacteriúria assintomática pode levar TPP). 
o PCR 
o Sorologias para DSTs 
• Cardiotocografia 
• Mobilograma 
• PBF somente se a CTG não for tranquilizadora 
• US obstétrico com ILA 
o Nos ajudará a saber se o feto é RCIU ou não 
• Se a paciente tiver alguma outra patologia concomitante ou alguma alteração do 
exame físico, devemos solicitar propedêutica complementar relacionada com a 
doença/alteração. 
o Ex: ausculta pulmonar sugestiva de pneumonia -> TC de tórax; 
endocardite -> ECG, eco. 
Hemograma está normal, na urina 1 tem bacteriúria moderada; PCR está normal; US 
obstétrico com ILA mostrou que o feto tem IG de 32 semanas e está no percentil 15 (não 
é RCIU – entre p10 e p90 é normal, abaixo do p10 é restrito e acima de p90 é GIG, se pesa 
4 kg ou mais é macrossômico). 
Tratamento (decorar) 
• Internar 
• Repouso (inclusive após alta, orientar a paciente; orientar que o repouso deve ser 
inclusive de atividade sexual, até pelo menos 37 semanas). 
• Tratar a causa 
o No caso da nossa paciente devemos tratar a vaginose bacteriana com 
metronidazol 500 mg VO de 12/12 horas pode 7 dias. 
o Usamos também o metronidazol creme vaginal (aplicar com aplicador a 
noite por 7 dias) para as leucorréias, porém no caso da nossa paciente não 
podemos usar por estar em TPP. 
o O exame de urina 1 em nossa paciente está alterado = bacteriúria 
moderada -> bacteriúria assintomática. Neste caso devemos usar 
Amoxicilina + clavulanato 500 mg VO de 8/8 horas por 7 dias. 
• Profilaxia para Strepto B 
o Penicilina Cristalina (5 milhões de UI EV de ataque e 2,5 milhões UI EV de 
4/4 horas de manutenção) ou Ampicilina (2 g EV de ataque e 1 g EV 4/4 
horas de manutenção) por 48 horas ou até o resultado do swab. 
• Uterolíticos para inibir o TPP – Tocolíticos (saber pelo menos as 4 primeiras 
porque a ultima já não é tão utilizada pelos efeitos colaterais na gestação). 
o 1. Atozibam ou Atozibana (padrão outro) 
▪ Antagonista da ocitocina 
▪ EV por gotejamento 
▪ 1 dose de ataque e 2 etapas de manutenção 
▪ Deve ser mantida por 45 horas 
▪ Não tem efeitos colaterais importantes 
▪ Muito cara, não é disponibilizada pelo SUS 
o 2. Nifedipina 
▪ É um hipotensor 
▪ Bloqueador de canal de cálcio 
▪ Usada VO 
▪ 30 mg VO de ataque -> reavalio a paciente depois de 20-30 min e 
se continuar com contrações + 20 mg VO de ataque; manter 20 mg 
VO de 8/8 horas de manutenção por 48 horas. 
▪ Devemos tomar cuidado ao prescrever em paciente hipertensas (o 
feto de mãe hipertensa não está acostumado a PA muito baixas). 
o 3. Terbutalina (utilizado em hospitais do interior do SP) 
▪ Beta 2 agonista 
▪ Usada EV 
▪ 10 ampolas em SF de 500 ml e colocar em gotejamento de 4 gotas 
por minuto. Se tiver efeitos colaterais, devemos diminuir para 2 
gotas para minutos. Se não tiver efeitos colaterais e continuar com 
contrações, aumentamos o gotejamento para 6 gotas por minuto. 
▪ Tem muitos efeitos colaterais: hipotensão, sudorese, taquicardia 
materna e fetal, aumento da FR materna e é hiperglicemiante (não 
podemos prescrever para pacientes com DM). 
o 4. Sulfato de Mg 
▪ Inibe as terminações nervosas, diminuindo as contrações uterinas. 
▪ 1 g EV/ hora por 48 horas 
▪ Pode provocar parada cardiorrespiratória e oligúria -> usar ampola 
de gluconato de cálcio nestes casos (antagonista). 
o 5. Indometacina (não mais utilizada na prática) 
▪ AINE 
▪ VO ou Via retal 
▪ Não é mais utilizada pois antiinflamatórios em geral estão 
contraindicados na gestação (diminui o LA podendo provocar 
oligoâmnio), além disso, a indometacina especificamente, pode 
provocar fechamento precoce do ducto arterioso, podendo levar 
a hipertensão pulmonar no feto. 
• Profilaxia do TPP para evitar que tenha outro quadro de TPP: 
o Progesterona micronizada 200 – 400 mcg por dia VO ou Vaginal até 37 
semanas. 
▪ Outras situações que podemos usar a progesterona desta forma -
> antecedentes de TPP em gestações anteriores a partir de 20 
semanas até as 37 semanas; ameaça de aborto; pacientes com 
útero hiperexcitável; diagnóstico ultrassonográfico de colo curto 
(colo < 2,5 cm entre 20 e 24 semanas; sempre ao solicitar o US 
morfológico, devemos também solicitar um USTV para medir o 
comprimento do colo). 
Se não tiver resultado satisfatório nas primeiras horas da inibição, fazer: 
o Corticoide – para acelerar a maturidade pulmonar 
▪ Betametasona (padrão outro) 12 mg IM 2 doses com intervalo de 
24 horas entre a primeira e a segunda dose de 26 a 34 semanas. 
▪ Pode ser usada a Dexametasona 
o Sulfato de Mg -> fazer 4 horas antes do parto para neuroproteção 
▪ 1 g EV/ hora 4 horas antes do parto 
▪ Usado até 31-32 semanas (depois não tem efeito neuroprotetor).