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R4TI CAMILA CARVALHO
20/09/2017
INTRODUÇÃO
A pneumonia comunitária (PAC) e a pneumonia hospitalar (PAH) são as principais causas de morbidade, hospitalizações, custos de cuidados de saúde e readmissões.
Historicamente a pneumonia tem sido considerada uma infecção bacteriana, porém atualmente tanto a pneumonia viral como a coinfecção têm sido reconhecidas.
Com o reconhecimento da coinfecção a perspectiva médica sobre as infecções do trato respiratório inferior têm mudado.
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
As taxas relatadas de co-infecção viral e bacteriana variam de 10 a 68%.
O pneumococo é o patógeno mais encontrado em PAC, porém estudos recentes sugerem que muitos casos têm detecção simultânea de vírus.
Na UTI, Staphylococcus aureus, Legionella e bacilos Gram negativos, entre outros, continuam a desempenhar um importante papel causal.
 
EPIDEMIOLOGIA
A epidemiologia viral mudou muito nos últimos anos, sendo que 40% das PACs são causadas por vírus.
A co-infecção bacteriana está bem descrita com a gripe em conjunto com S. aureus, S. pneumoniae, Haemophilus influenza e Streptococcus pyogenes. 
Além da gripe, outros vírus respiratórios são bem descritos como causas subjacentes de pneumonia, incluindo vírus respiratório sincicial (RSV), rinovírus, coronavírus, adenovírus, metapneumovírus humano e vírus parainfluenza 
EPIDEMIOLOGIA
Um estudo prospectivo com 1024 pacientes hospitalizados com PAC e 759 controles assintomáticos foi realizado para avaliar a prevalência de vírus. 
Influenza, RSV, metapneumovírus humano, parainfluenza e coronavírus foram mais comuns em PAC entre todas as idades.
Enquanto o rinovírus era mais comum em adultos e adenovírus eram mais comuns em crianças com PAC.
Outro estudo com pctes com PAC em UTI também indentificou a presença de vírus e coninfecção, sendo o rinovírus e o adenovírus os mais comuns.
EPIDEMIOLOGIA
Quanto a pneumonia hospitalar (PAH), vários estudos confirmam a presença de vírus isolados como causadores e coinfecção viral – bacteriana.
Uma das razões para o recente maior reconhecimento de infecções virais é o aumento da disponibilidade dos testes de identificação viral (amplificação de ác. Nucleicos e PCR).
Apesar da maior identificação a dificuldade ainda existe em diferenciar colonização de infecção.
Será que a identificação viral é um marcador de gravidade da doença ou a presença viral apresenta impacto clinicamente significativo no hospedeiro? 
A coinfecção é descrita como um fator de risco independente para admissão na UTI, gravidade da doença e mortalidade 
VIROSES ESPECÍFICAS
INFLUENZA
RINOVÍRUS
VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO
CITOMEGALOVÍRUS
INFLUENZA
A gripe está associada a coinfecção bacteriana, cerca de 10% dos pctes que internam na UTI com infecção de via aérea inferior são secundárias à influenza.
A fisiopatologia da coinfecção é multifatorial e se relaciona com mudanças na anatomia do pulmão, permitindo a invasão bacteriana, produção de fatores de virulência que facilitam a infecção bacteriana por interação direta com o sistema imune do hospedeiro e potencializando a virulência das bactérias.
Um estudo prospectivo avaliou pctes críticos com influenza e encontrou coinfecção em 16,6%, sendo que a coinfecção foi identificada como fator de risco independente para a mortalidade
RINOVÍRUS
Rinovírus é a causa mais comum de IVAS e tem sido implicado como causa de exacerbações de DPOC e pneumonia em pctes imunocomprometidos.
Em alguns estudos ele é relatado como vírus mais comum em pctes com PAC.
Aproximadamente 10% dos pctes com IRespA na UTI tem teste positivo para rinovírus.
Quanto à coinfecção, existe uma associação entre rinovírus e S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus e Moraxella catarhalis.
VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO
Causa infecção principalmente em crianças, mas também é reconhecido como causa de pneumonia em adultos idosos e imunocomprometidos.
Assim como a gripe, aparece em surtos sazonais e é detectado em 7% dos pctes adultos internados em UTI por IRespA.
Está associado a S. pneumoniae, M. catarhalis e H. influenza; com a associação entre RSV e S. pneumoniae tão forte quanto a influenza, pelo menos entre as crianças.
CITOMEGALOVÍRUS
Infecção comum com período de latência e com risco de reativação.
Interesse clínico principalmente em pctes imunocomprometidos, mas pode ter impacto clínico em pctes imunocompetentes admitidos na UTI.
Historicamente a detecção de CMV nas vias aéreas era considerado marcador de doença grave e não infecção.No entanto o CMV leva a um estado imunossupressor no hospedeiro através da desregulação de células críticas, como natural killers e células T, o que pode resultar em maior suscetibilidade para infecções secundárias.
A pneumonia por CMV é mais comum em pctes imunocomprometidos.
As variadas apresentações, a frequência de detecção e o impacto imunossupressor do vírus resultaram em questões sobre se o CMV deve ser prevenido através de profilaxia ou tratado, se detectado.
 O citomegalovírus pode ser um fator de risco independente para morbidade e mortalidade entre os pacientes de UTI.
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PATOGÊNESE
PATOGÊNESE
As coinfecções têm aumentado os níveis de PCR e pró-calcitonina.
Existem muitos mecanismos de interação, incluindo danos nas vias aéreas induzidos pelo vírus, promovendo a aderência bacteriana, diminuindo a depuração mucociliar e prejudicando o sistema imunológico. 
Como muitos vírus podem danificar a camada epitelial das vias aéreas, isso pode aumentar a probabilidade de adesão ao trato respiratório e translocação bacteriana.
Os vírus podem ainda causar desregulação de muitos componentes do sistema imunológico, tanto pró-inflamatórios quanto antiinflamatórios, promovendo ainda mais o crescimento bacteriano.
PATOGÊNESE
A a infecção bacteriana primária pode predispor a infecções virais, por alterar a facilidade com que os vírus podem se propagar e infectar no sistema respiratório, destacando ainda o potencial impacto do microbioma pulmonar.
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
A obtenção de um diagnóstico microbiológico definitivo de pneumonia bacteriana e/ou viral pode ser limitada.
As culturas de escarro e os testes nasofaríngeos dependem da cooperação do paciente e da capacidade de expectoração versus a obtenção de amostras do trato respiratório inferior quando intubado.
Existem várias metodologias potenciais como painéis moleculares baseados em patógenos que incluem múltiplos patógenos bacterianos e virais difíceis de cultivar. Esses painéis aumentam o rendimento dos testes tradicionais e simplificam os fluxos de trabalho microbiológicos, enquanto ainda fornecem resultados rápidos.
 
DIAGNÓSTICO
A utilização de biomarcador é um bom complemento para o diagnóstico.
A PCR e a pró-calcitonina foram utilizadas p/ identificar infecções bacterianas, sendo que a pró-calcitonina mostrou potencial em identificar a coinfecção bacteriana em infecções virais primárias em pctes com infecção de via aérea inferior.
Um estudo com pctes de UTI com infecção confirmada por H1N1 a procalcitonina foi estatisticamente significantemente maior naqueles com coinfecção e demonstrou uma sensibilidade de 84%, especificidade de 43%.
MANEJO
MANEJO
O tratamento da pneumonia depende de antimicrobianos.
O tratamento das patologias virais é muito mais restrito.
Existem tratamentos para gripe, CMV e vírus sincicial respiratório, mas para o restante dos vírus o tratamento é apenas suportivo.
Existe um interesse crescente em terapias adjuntas como corticoides para diminuir a resposta inflamatória, macrolídeos para efeitos imunomoduladores e fornecer imunoglobulinas, mas faltam evidências.
RESULTADOS E PREVENÇÃO
RESULTADOS E PREVENÇÃO
A mortalidade da PAC varia em até 40% nos pctes da UTI.
Na coinfecção pode haver maior gravidade da doença e diminuição da sobrevivência, além de também serem relatados maior nível de cuidados, maior tempo de permanência, maior taxa de SARA e mais complicações da terapia antimicrobiana.
Vários estudos confirmam maior morbidade e mortalidade parapctes com coinfecção.
Há outros riscos a considerar como a associação entre pneumonia e eventos cardíacos.
Além disso, coinfecções estão associadas a exacerbações de doenças crônicas e risco de readmissão.
RESULTADOS E PREVENÇÃO
Com o crescente aumento das taxas de pneumonia a prevenção é fundamental.
A modalidade principal de prevenção é a estratégia adequada de vacinação, principalmente contra influenza, H.influenza e S. pneumoniae.
A detecção de vírus pode resultar em um melhor controle da infecção, diminuindo assim a disseminação nosocomial.
CONCLUSÃO
CONCLUSÃO
A coinfecção bacteriana e viral é cada vez mais reconhecida como causa de pneumonia.
A gama de possíveis agentes patogênicos e combinações resultantes é extensa, mas testes moleculares aprimorados permitiram maior detecção e, portanto, maior compreensão epidemiológica.
 Para o diagnóstico, além dos testes moleculares, a utilização de biomarcadores também ajuda a diagnosticar a coinfecção.
 O tratamento pode ser limitado em alguns cenários, mas o reconhecimento permite uma maior compreensão do prognóstico, tendo implicações na prevenção e controle de infecção e tendo ramificações importantes para iniciativas de saúde pública, como promoção de vacinação.
OBRIGADA
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