Contrato de plano de saúde o que você precisa saber antes de contratar

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Contrato de plano de saúde: o que você precisa saber antes
de contratar
Sabemos que existem milhares de planos de saúde privados no Brasil, cada um oferecendo uma
vantagem diferente em relação ao outro. Alguns parecem mais atrativos pelo preço; outros optam por
colocar uma série de sinistralidades contempladas no contrato; ou ainda existem aqueles que não
impõem limites para uma série de procedimentos que geralmente são restritos a um número específico
de utilização.
A diversidade é enorme, segundo levantamento da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
existem atualmente no Brasil o total de 669 operadoras e 17.692 planos. Mas como saber qual é o plano
de saúde certo para o seu perfil?
É para isso que a Sami criou este conteúdo, com um guia sobre o que você deve se atentar no contrato
de plano de saúde para fazer uma boa contratação. Abaixo, os tópicos que serão abordados:
Quais as formas de contrato de plano de saúde?
O primeiro passo para entender o contrato do plano de saúde é entender qual tipo de plano você está
contratando.
Existe o plano de saúde individual ou familiar, que é indicado para quando o beneficiário quer contratar
o convênio como pessoa física — por conta própria ou por meio de um corretor autorizado.
Tanto no plano de saúde individual quanto no familiar, a contratação do plano de saúde é livre e existe
carência para o início do uso. A cobertura está prevista no contrato e no Rol de Procedimentos e
Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Nesses dois casos, o beneficiário recebe
diretamente a cobrança da operadora referente ao plano contratado. 
Outro formato de plano de saúde é o coletivo, seja ele por adesão ou empresarial. No caso do plano de
saúde coletivo por adesão, uma associação de profissionais ou ainda um sindicato fará a contratação do
convênio para você. Para poder ser contemplado com o convênio, o beneficiário precisa ter vínculo com
a dita associação ou sindicato.
A cobrança para o plano de saúde coletivo por adesão é feita pela própria associação, sindicato ou pela
administradora de benefícios. Apesar de ser um plano coletivo e, geralmente, existir um intermediário
entre a operadora de saúde e o beneficiário, a cobertura funciona de acordo com as condições
estipuladas no contrato e o Rol de Procedimentos da ANS.
No caso do plano coletivo empresarial, a contratação exige vínculo com a empresa, seja esse por
relação empregatícia ou estatutária. Existe isenção de carência nestes casos em contratos com 30 ou
https://blog.samisaude.com.br/contrato-de-plano-de-saude/
https://blog.samisaude.com.br/tudo-sobre-plano-de-saude/
https://correiodoestado.com.br/politica/reajuste-do-preco-nos-planos-de-saude-no-brasil/387368
https://blog.samisaude.com.br/diferenca-plano-saude-individual-e-coletivo/
https://blog.samisaude.com.br/o-que-e-rol-procedimentos-eventos-saude/
https://blog.samisaude.com.br/ans-agencia-nacional-da-saude-suplementar/
https://blog.samisaude.com.br/quem-pode-contratar-um-plano-de-saude-por-adesao/
https://blog.samisaude.com.br/o-que-preciso-para-fazer-plano-saude-empresarial/
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mais beneficiários, desde que respeitadas algumas condições. Essa modalidade também pode ser
contratada por MEI, desde que o microempresário cumpra alguns requisitos.
Quem efetua a cobrança do convênio é a empresa ou a própria administradora de benefícios. Assim
como os modelos citados acima, o plano coletivo empresarial tem a cobertura de acordo com o Rol de
Procedimentos da ANS e do contrato que a operadora de saúde costurou com a empresa.
LEIA MAIS NO BLOG DA SAMI
Guia Completo do Plano de Saúde Empresarial
As diferentes segmentações de plano de saúde
Já sabemos quais são as formas de contrato dos planos de saúde, porém agora é a hora de entender
quais são as segmentações que eles podem ser contratados. No total, são cinco tipos diferentes, que
podem ser combinados entre si na maior parte dos casos: ambulatorial; hospitalar sem obstetrícia;
hospitalar com obstetrícia; odontológico; referência.
O plano ambulatorial contempla consultas médicas em consultórios, clínicas, a realização de exames,
tratamentos e outros procedimentos ambulatoriais. Porém, se o beneficiário quiser ou precisar de um
atendimento em hospital, esse plano não cobrirá.
O plano hospitalar sem obstetrícia, como o nome mesmo sugere, é a modalidade que garante ao
beneficiário a internação hospitalar para qualquer necessidade, exceto para o parto. Neste caso, você
caso você não tenha a cobertura ambulatorial, você não tem acesso a consultórios e clínicas. É
importante frisar que essa modalidade não possui limite de tempo para a internação.
O plano hospitalar com obstetrícia contempla o único veto da modalidade citada acima. Além de garantir
a realização do parto para a grávida, o recém-nascido fica coberto pelo período de 30 dias após a data
de nascimento. Esse prazo se dá para que os pais possam fazer o trâmite de inclusão da criança no
plano de saúde. Assim como no plano hospitalar, para atendimento com clínicas e consultórios é
necessário ter também a cobertura ambulatorial.
O plano referência é um plano modelo, de cobertura completa. Ele foi instituído pela Lei 9.656/98 e é,
basicamente, a junção do plano ambulatorial com o hospitalar com obstetrícia. Além disso, ele garante
ao beneficiário acomodação em enfermaria.
O plano odontológico é referente à saúde dos dentes. Ele garante ao contratante o atendimento
odontológico, com direito a consultas, exames e tratamentos que sejam necessários.
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Segmentações assistenciais: tudo o que você precisa saber
Quais lugares posso ser atendido?
A abrangência de cobertura é uma informação muito importante para estar atento na hora de assinar um
contrato com a operadora. É ela quem determina em quais lugares o beneficiário poderá ser atendido
https://blog.samisaude.com.br/o-que-voce-deve-saber-sobre-carencia-no-plano-de-saude-empresarial/
https://blog.samisaude.com.br/regras-plano-de-saude-mei/
https://blog.samisaude.com.br/o-que-preciso-para-fazer-plano-saude-empresarial/
https://blog.samisaude.com.br/segmentacoes-assistenciais/
https://blog.samisaude.com.br/plano-de-saude-ambulatorial/
https://blog.samisaude.com.br/plano-de-saude-hospitalar/
https://blog.samisaude.com.br/plano-de-saude-com-obstetricia/
https://blog.samisaude.com.br/segmentacoes-assistenciais/
https://blog.samisaude.com.br/abrangencia-plano-de-saude/
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com cobertura prevista pelo plano de saúde através da rede credenciada.
Caso a abrangência seja regional, o atendimento contemplado pelo convênio será limitado ao que está
previsto na área geográfica do contrato. Caso a cobertura seja a nível nacional, aí o beneficiário poderá
ser atendido em qualquer localidade do Brasil.
Esse detalhe é muito importante para clientes que estão constantemente realizando viagens, seja a
trabalho ou a lazer, e ter a cobertura adequada com as necessidades é importante para não ter que
arcar com gastos inesperados. 
O que o plano de saúde é obrigado a cobrir?
Todo plano de saúde deve cobrir minimamente o que está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde da ANS. O órgão define uma lista de consultas, exames e tratamentos que o seguro de saúde
privado é obrigado a cobrir, dependendo da modalidade do plano de saúde que o beneficiário contratou.
Essa lista é válida para os “planos regulamentados”, também conhecidos como planos novos. Que são
os planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999. Planos que foram adquiridos antes dessa data e
foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde também podem usar essa lista como parâmetro.
Para entender mais sobre planos novos e planos antigos, veja esse artigo sobre planos de saúde não
regulamentados.
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O que é o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde?
Prazos de carência no plano de saúde
Quando o beneficiário faz a contratação do plano de saúde, geralmente ele deve esperar um período
para poder usufruir dos serviços oferecidos pela operadora — mesmo já realizando opagamento mensal
do convênio. Esse tempo de espera é chamado de carência. 
De acordo com a ANS, para os planos novos, existem prazos máximos de carência, que vão desde 24
horas para atendimentos de urgência e emergência, chegando em até 180 dias para consultas, exames
e cirurgias, e 300 dias para partos.
Conforme vimos anteriormente, existe o período de carência para doenças pré-existentes que o cliente
tem ciência da existência e comunicou à operadora. Nesse caso, a carência pode chegar a dois anos, na
chamada Cobertura Parcial Temporária.
Algumas operadoras oferecem um período de carência menor como forma de atrair os clientes, porém
esse tipo de prática precisa estar prevista no contrato. É o que recomenda a ANS para que o beneficiário
esteja respaldado legalmente e não tenha surpresas desagradáveis.
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O que é carência no plano de saúde?
https://blog.samisaude.com.br/o-que-e-uma-rede-credenciada-de-saude/
https://blog.samisaude.com.br/o-que-e-rol-procedimentos-eventos-saude/
https://blog.samisaude.com.br/planos-de-saude-nao-regulamentados/
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https://blog.samisaude.com.br/o-que-e-carencia-no-plano-de-saude/
https://blog.samisaude.com.br/doencas-lesoes-preexistentes/
https://blog.samisaude.com.br/cobertura-parcial-temporaria-cpt/
https://blog.samisaude.com.br/o-que-e-carencia-no-plano-de-saude/
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O que são consideradas doenças e lesões pré-existentes no plano de saúde?
O que é Cobertura Parcial Temporária no plano de saúde?
Como saber se a operadora de saúde é confiável?
É recomendação da ANS que antes de contratar um plano de saúde, o beneficiário peça à empresa que
vende o serviço o número de registro da operadora e do próprio plano que está registrado na própria
ANS.
No site do órgão existe um banco de dados em que o contratante pode checar os dados e informações
dos planos. Basta ir em Informações e avaliações de operadoras para conhecer o desempenho da
operadora de planos de saúde no programa de Qualificação da ANS e também ver a posição dela
referente às reclamações dos consumidores.
Atente-se também ao direito de remissão na hora de revisar o contrato do seu plano.
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MEI e PJ a partir de 1 pessoa nas cidades de São Paulo, Guarulhos, Osasco, Taboão da Serra e no
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Santa Izildinha, laboratórios Labi e mais.
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Índice [Esconder]
1 Quais as formas de contrato de plano de saúde?
2 As diferentes segmentações de plano de saúde
3 Quais lugares posso ser atendido?
4 O que o plano de saúde é obrigado a cobrir?
5 Prazos de carência no plano de saúde
6 Como saber se a operadora de saúde é confiável?
7 Procurando plano de saúde? Vem pra Sami!
https://blog.samisaude.com.br/doencas-lesoes-preexistentes/
https://blog.samisaude.com.br/cobertura-parcial-temporaria-cpt/
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