ESTUDO DE CASO - JAS (5)

Prévia do material em texto

ESTUDO DE CASO
Aluna: Patrícia Fernanda Ribeiro
UBS: Éden
Orientadora: Elis Simon Proença
Professora Orientadora: Prof.ª Sandra R. B. Silva
UNIVERSIDADE PAULISTA
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE NUTRIÇÃO
Identificação do Paciente
	Nome	J.A.S
	Idade	40 anos
	Sexo	Feminino
	Grupo Racial	Branca
	Estado Civil	Casada
	Profissão	Do lar
	Nacionalidade	Brasileira
	Naturalidade	Coroaci – MG
	Residência	Cedida
História Clínica
Queixa Principal: Paciente encaminhada pela Policlínica Municipal de Sorocaba para reeducação alimentar com o objetivo de perder peso. 
História da Doença Atual: Paciente possui obesidade e possivelmente hipertensão. 
Início da Doença: Desde infância e adolescência tinha excesso de peso. Após acompanhamento de pressão arterial pela equipe de enfermagem da UBS, com início em Maio/2017, foi averiguado que a paciente apresentava alteração tendendo à hipertensão. 
Modo de Evolução e Tratamento
Paciente relata que desde a infância apresenta excesso de peso, mas que o peso obtido na primeira consulta foi o maior até o momento.
Atualmente não faz uso de nenhum medicamento. 
Intercorrências e Queixas Atuais
Paciente relata que antes do atendimento apresentava muita falta de ar e cansaço para desenvolver atividades do cotidiano, como subir a rua de sua casa que possui inclinação íngreme. 
História Familiar de Alguma Patologia
Relata que a avó materna era portadora de dislipidemia, hipertensão arterial, diabetes descontrolada e que teve a visão comprometida antes de falecer. 
História Social
Indivíduos Residentes no Domicílio: No domicílio da paciente residem 05 pessoas. 
Renda Familiar Mensal: Conta apenas com o salário do esposo – auxiliar de pedreiro - e com o auxílio do Bolsa Família. 
Condições de Habitação: Reside em casa cedida pela sogra, com rua asfaltada, saneamento básico, próximo à escolas, UBS, mercados e farmácias. 
Profissão: A paciente não possui profissão. Se intitula como “Do Lar”. 
Nega tabagismo, alcoolismo e uso de drogas.
Sono: Relata ter sono tranquilo, mas que levanta para urinar diversas vezes no período noturno. Dorme em média 7h30 por noite. 
Epidemiologia e Fisiopatologia da Doença Base
Obesidade: Um estudo da National Health and Nutrition Examination Study III (NHANES III), que envolveu mais de 16 mil participantes, comprovou que a obesidade foi associada a um aumento da prevalência de diabetes tipo 2, doença da vesícula biliar, doença arterial coronariana, hipertensão arterial sistêmica (HAS), osteoartrose, e de dislipidemia (MELO, 2011). 
Hipertensão Arterial: A HAS é um grave problema de saúde pública no Brasil e no mundo. Sua prevalência no Brasil varia entre 22% e 44% para adultos (32% em média), chegando a mais de 50% para indivíduos com 60 a 69 anos e 75% em indivíduos com mais de 70 anos (BRASIL, 2013).
Exames Laboratoriais
Valores de Pressão Arterial
Fonte: Prontuário UBS Éden, 2017. 
	Data da Aferição	Horário da Aferição	Pressão Arterial
	23/05/2017	16h20	130 x 75
	26/05/2017	08h28	130 x 80
	02/06/2017	15h34	140 x 80
	08/06/2017	15h50	150 x 90
	05/07/2017	16h37	120 x 80
Exame Físico Geral
Paciente relatar possuir dentição natural, apresentar bom apetite, com pequena dificuldade para deglutição e mastigação lenta. Refere ir ao banheiro todo os dias, em único episódio, sem dor ao evacuar. Relata que a urina apresenta cor amarelada escura e que, em frequência esporádica, urina no período noturno de 3 a 4 vezes por noite.
Sempre se apresentou com mucosa, pele e cabelos saudáveis, corada, hidratada, anictérica, acianótica, afebril, sem dificuldades de locomoção, ausência de edemas, ascite ou lesões aparentes. Apresenta rápida velocidade da fala, volume normal e em alguns momentos não apresenta clareza na dicção.
Anamnese Alimentar
As compras da casa, quando acontecem, são realizadas pela própria paciente. A maior parte do abastecimento acontece por doações.
O preparo das refeições é realizado pela paciente. 
Sua dentição é natural.
Apresenta pequena dificuldade de deglutição. 
Hábito intestinal: todos os dias.
Habito urinário: apresenta coloração amarela escura, sem ardência, com necessidade de acordar de 3 a 4 vezes na noite para urinar.
Não faz uso de cigarro, de bebida alcoólica e nenhum outro tipo de droga.
Se considera uma pessoa calma, apesar de sempre se apresentar hiperativa. 
Não pratica nenhuma atividade física.
Destaca sua preferência alimentar por jiló.
Possui aversão à nabo e rabanete.
Consome muita fritura. O gasto de óleo gira em torno de 2 latas por mês. 
Os temperos que utiliza são naturais, como alho, cebola, sal e cheiro verde. 
Nega adicionar sal na comida depois de pronta.
Relata não consumir enlatados e que o consumo de embutidos acontece 1 vez na semana. 
Declara que a ingestão hídrica é de 1,5 litro de água por dia. 
Não possui intolerância ou alergia alimentar. 
Anamnese Alimentar
Recordatório de 24 horas de 26/09/2017 – 1ª Consulta
	Acordou às 05h30		
	Refeição / Horário	Alimento	Medida Caseira
	Café da Manhã (07h00)	Pão Francês sem miolo,
Margarina com sal,
Café, com açúcar, com leite integral.	1 unidade
2 pontas de faca
1 copo americano
	Colação 	Não realizou	
	Almoço (13h00)	Arroz branco,
Feijão carioca,
Peito de frango cozido com cenoura, chuchu, batata e tomate
Salada de alface temperada com sal e vinagre.	2 colheres de sopa
1 colher de sopa
4 colheres de servir
 
 
3 folhas
	Lanche da Tarde (17h00)	Goiaba.	1 unidade
	Jantar (20h30)	Arroz branco,
Feijão carioca,
Batata cozida,
Coxa de frango com pele frita,
Salada de alface temperada com sal e vinagre.	2 colheres de sopa
1 colher de sopa
1 colher de servir
1 unidade média
3 folhas
	Ceia	Não realizou	
	Dormiu às 22h00		
Cálculo do Recordatório de 24 horas do dia 26/09/2017 – 1ª Consulta
CHO: 758,44kcal = 54,49%
PTN: 269kcal = 19,32%
LIP: 356,13kcal = 25,58% 
	Kcal	CHO
(g)	PTN
(g)	LIP
(g)	Fibras
(g)	Ca
(mg)	Fe
(mg)	Na
(mg)	Vit.
C
(mg)	Vit.
A
(mcg)
	1391,91	189,61	67,25	39,57	15,24	166,33	10,50	2457,9	120,53	217,23
Recordatório de 24 horas de 10/10/2017 – 1º Retorno
	Acordou às 05h30		
	Refeição / Horário	Alimento	Medida Caseira
	Café da Manhã (07h00)	Pão Francês sem miolo,
Margarina com sal,
Café, com açúcar, com leite semidesnatado	1 unidade
1 ponta de faca
½ copo americano
	Colação (10h30)	Pêra	1 unidade
	Almoço (13h00)	Arroz branco,
Feijão carioca,
Cenoura cozida,
Salada de alface temperada apenas com limão,
Ovo cozido	4 colheres de sopa
4 colheres de sopa
5 rodelas
1 prato sobremesa
 
 
1 unidade
	Lanche da Tarde (15h00)	Banana	1 unidade
	Jantar (19h00)	Arroz branco, 
Feijão carioca, 
Filé de frango grelhado,
Abobrinha cozida, 
Salada de alface temperada apenas com limão.	4 colheres de sopa
4 colheres de sopa
1 unidade
4 colheres de sopa
 
1 prato sobremesa
	Ceia 	Não realizou	
	Dormiu às 21h00		
Recordatório de 24 horas de 17/10/2017 – 2º Retorno
	Acordou às 05h30		
	Refeição / Horário	Alimento	Medida Caseira
	Café da Manhã (08h00)	Pão de leite
Café, com açúcar, com leite semidesnatado	½ unidade
1 copo americano
	Colação (11h30)	Maçã verde	1 unidade
	Almoço (14h00)	Arroz branco
Feijão carioca
Ovo cozido
Chuchu
Salada de alface temperada com limão	4 colheres de sopa
4 colheres de sopa
1 unidade
3 colheres de sopa
1 pires
	Lanche da Tarde (17h00)	Pêra	1 unidade
	Jantar (20h00)	Arroz branco
Feijão carioca
Peixe cozido
Chuchu
Salada de alface temperada com limão	4 colheres de sopa
4 colheres de sopa
1 unidade média
3 colheres de sopa
1 pires
	Ceia (23h00)	Maçã gala	1 unidade
	Dormiu às 23h30		
Avaliação Antropométrica
	Medidas	1ª Consulta (26/09/2017)	1º Retorno (10/10/2017)	2º Retorno (17/10/2017)
	Estatura (m)	1,61 m		
	Peso (Kg)	100	96,4 (-3,6)	95,8 (-0,6)
	IMC (Kg/m2)	38,57	37,18	36,95
	Circunferência Abdominal (cm)	109	106 (-3)	105 (-1)
	Peso Ideal (Kg)	57,00 (IMC 22 Kg/m2)		
Diagnóstico Nutricional
Através dos resultados obtidos na antropometria da paciente foi possível classifica-la em estado nutricional de Obesidade Grau 2. Sua circunferência foi classificada como risco muito aumentado de comorbidades.Cálculo das Necessidades Nutricionais
TMB = 1716,9 kcal = 1717 kcal (Peso 1ª Consulta)
TMB = 1314,4 Kcal = 1315 kcal (Peso Ideal - IMC 22 Kg/m2)
GET = 1315 kcal x (FA) x (FI) x (FT) 
GET = 1315 Kcal x 1,3 x 1 x 1 = 1710 Kcal
1710kcal / 100kg = 17,1 kcal/kg – hipocalórica.
Distribuição de macronutrientes
CHO: 50% 
PTN: 31%
LIP: 19%  
Prescrição Dietética: Dieta geral, hipocalórica, hipoglícidica, hiperprotéica hipolípidica, hipossódica, normovitamínica e mineral, com líquidos (água) via oral à vontade 
Cálculo das Necessidades de Macronutrientes e Micronutrientes
	Macronutriente	Recomendações segundo o cálculo das necessidades nutricionais
	Calorias (kcal)	1710
	CHO (g)	213,75
	PTN (g)	132,52
	LIP (g)	36,13
	Micronutriente	Recomendações Diárias (DRI) (31-50 anos)
	Fibra (g)	28
	Cálcio (mg)	1000
	Ferro (mg)	27
	Sódio (mg)	1500
	Vitamina C (mg)	85
	Vitamina A (ug)	770
Objetivos do Tratamento Nutricional
A prescrição da dieta tem o objetivo à redução de peso e controle da pressão arterial, a fim de evitar agravos irreversíveis.
Prevê a adequação da alimentação e promoção da saúde através de hábitos alimentares mais saudáveis.
Adoção de hábitos novos e melhoria da saúde em geral.
Plano Alimentar Proposto
	Refeição	Alimento	Medida caseira
	Café da manhã
(07h00)	Pão Francês
Margarina sem sal
Leite desnatado
Café com açúcar	1 unidade
2 pontas de faca
¾ copo americano
¼ copo americano
	Colação
(10h00)	Maçã Gala	1 unidade média
	Almoço
(13h00)	Arroz branco
Feijão carioca
Carne moída 
Repolho cru
Azeite de Oliva Extravirgem
Jiló cozido
Suco de abacaxi
Adoçante sucralose	4 colheres de sopa
4 colheres de sopa
4 colheres de sopa
1 prato de sobremesa
1 colher de chá 
1 pires
1 copo americano
4 gotas
	Lanche da tarde 
(16h00)	Banana Nanica	1 unidade
	Jantar 
(19h00)	Arroz branco
Feijão carioca
Ovo cozido
Salada de Alface temperada com limão
Azeite de Oliva Extravirgem
Cenoura cozida	4 colheres de sopa
4 colheres de sopa
1 unidade
1 pires
 1 colher de chá 
1 pires
	Ceia
(21h00)	Biscoito maisena
Chá de hortelã com açúcar	7 unidades
1 xícara média
Cálculo do Plano Alimentar Proposto
CHO: 888,12kcal = 51,1%
PTN: 510,36kcal = 29,8%
LIP: 327,15kcal = 19,1%
	Kcal	CHO
(g)	PTN
(g)	LIP
(g)	Fibras
(g)	Ca
(mg)	Fe
(mg)	Na
(mg)	Vit.
C
(mg)	Vit.
A
(mcg)
	1698,62	222,03	127,59	36,35	26,51	544,06	15,48	1573,73	97,31	728,92
Comparativo de Macronutrientes e Micronutrientes
	Nutriente	Recordatório 24 horas 1ª consulta	Plano Alimentar Proposto	Recomendações
	Calorias (kcal)	1391,91	1737,32	1710
	Carboidratos (g)	189,61	222,03	213,75
	Proteínas (g)	67,25	127,72	132,52
	Lipídeos (g)	39,57	36,35	36,13
	Fibra (g)	15,24	26,51	28
	Cálcio (mg)	166,33	546,06	1000
	Ferro (mg)	10,50	15,49	27
	Sódio (mg)	2457,9	1573,73	1500
	Vitamina C (mg)	120,53	97,31	85
	Vitamina A (mcg)	217,23	728,92	770
De acordo com o R24h da 1ª consulta, é possível perceber que a paciente apresentava carência em praticamente todos os micronutrientes, com exceção da Vitamina C, que estava acima do recomendado. A quantidade de sódio estava bem acima do recomendado, o que justifica suas alterações de PA. 
Os macronutrientes apresentavam-se abaixo do recomendado, exceto em sua porção lipídica que estava acima do recomendado. 
Com o Plano Alimentar proposto, foi possível fazer uma melhor redistribuição dos macro e micronutrientes. Mesmo que os minerais cálcio e ferro estejam abaixo do recomendado, ainda são maiores do que o referido no R24h da 1ª consulta. 
Comparativo de Macronutrientes e Micronutrientes
Condutas e Encaminhamentos
Realizar as seis refeições propostas em ambiente calmo, nos horários adequados, respeitando as porções e seguindo as recomendações sobre substituições;
Incluir mais frutas, verduras e legumes na alimentação;
Preferir alimentos cozidos, grelhados, assados;
Evitar frituras, preparações com imersão de óleo, fazer preparações com pouco óleo;
Aumentar a ingestão hídrica diária para no mínimo 2 litros de água por dia;
Sair do sedentarismo e retomar a pratica de atividade física;
Evitar o consumo de produtos industrializados e embutidos;
Preferir produtos lácteos desnatados;
Não acrescentar sal na comida já preparada. Temperar os alimentos utilizando ervas aromáticas como orégano, manjericão, manjerona, salsa e outros. 
Conclusão
Foi possível concluir que o atendimento nutricional, o plano alimentar e condutas propostas surtiram eficácia, pois foi possível alcançar os objetivos desejados. 
A perda de peso foi bastante significativa, pois no primeiro retorno notou-se uma redução de 3,6kg e 3cm de circunferência abdominal. No segundo retorno, os resultados continuaram positivos, visto que a paciente ainda perdeu 0,6kg e mais 1cm de circunferência abdominal, o que sugere que, se a mesma seguir com o tratamento, conseguirá em breve mudar positivamente o seu estado nutricional. 
Referências Bibliográficas
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: hipertensão arterial sistêmica / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2013. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_37.pdf Acesso em 16 de outubro de 2017. 
MELO, M.E. Doenças Desencadeadas ou Agravadas pela Obesidade. Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica – ABESO. 2011. Disponível em: < http://www.abeso.org.br/uploads/downloads/28/5521afaf13cb9.pdf > Acesso em 16 de outubro de 2017.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO. O que é hipertensão? 2016. Disponível em: <http://www.sbh.org.br/geral/hipertensao.asp> Acesso em 16 de outubro de 2017.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Obesity: preventing and managing the global epidemic. WHO Technical Report Series, Geneva, n. 894, 1998.