Tratamento do Diabetes Melito Tipo 2

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Considerações finais
A dieta, a atividade física e a educação são fundamentais no tratamento do diabetes melito tipo 2 (DM2). Em pacientes com DM2,
as metas glicêmicas e as terapias hipoglicemiantes devem ser individualizadas. No entanto, considerando a morbimortalidade bastante
elevada da doença, sempre que possível ela deve ser tratada agressivamente, não somente no que se refere ao controle glicêmico
(meta da HbA1c < 7%), mas também aos outros fatores de risco cardiovasculares, como obesidade (meta do IMC < 27 kg/m2),
hipertensão (meta da PA < 130/80 mmHg) e dislipidemia (meta do LDL-c < 100 mg/dℓ, segundo o AACE).13 O uso de AAS (81 a
162 mg/dia), se não contraindicado, deve também ser considerado para a maioria dos homens e mulheres > 50 anos.201
O bom controle do diabetes pode reduzir as complicações crônicas micro e macrovasculares, mas esses benefícios são maiores
quando ele é logo instituído. Por exemplo, diferentemente do UKPDS 8, nos estudos ACCORD,16 ADVANCE17 e VADT18 não se
evidenciaram benefícios macrovasculares, porém os pacientes desses estudos tinham, em média, 8 a 11 anos de doença. No
ACCORD,16 no grupo intensivamente tratado, em que a meta para a HbA1c eram níveis < 6%, evidenciou-se mortalidade excessiva.
Contudo, a idade média da população estudada era de 62 anos, e os pacientes tinham DAC estabelecida ou risco cardiovascular
elevado. Além disso, a prevalência de hipoglicemias graves no grupo intensivamente tratado foi de 16%,16 contra menos de 3% no
ADVANCE.17 Portanto, em pacientes com tais características, um controle muito rígido da HbA1c não seria prudente. No VADT,
tampouco houve redução nas complicações microvasculares.18 Do mesmo modo, em algumas situações, meta de HbA1c < 8% ou,
mesmo, 8,5% pode ser aceitável, tais como: indivíduos idosos com doença de longa duração ou baixa expectativa de vida; existência
de múltiplas comorbidades; risco aumentado para hipoglicemias ou quedas; transtornos cognitivos; e uso de polifarmácia.13,14,117
Na Figura 60.12, consta o fluxograma proposto para o tratamento do DM2, baseado na larga experiência dos autores com essa
enfermidade e respaldando-se nas recentes recomendações da ADA/EASD e do AACE. O tratamento inicial consiste nas
modificações no estilo de vida (MEV) e no uso de metformina (MET). Um segundo medicamento deve ser iniciado se a HbA1c, após
3 a 6 meses, persistir > 7%. A terapia oral combinada pode, contudo, ser iniciada, juntamente com as MEV, em pacientes com HbA1c
≥ 8%. Finalmente, recomenda-se a insulina basal, juntamente com a MET e as MEV, como terapia inicial em pacientes muito
sintomáticos com GJ > 300 a 350 mg/dℓ e/ou HbA1c ≥ 10 a 12%. Se a monoterapia com MET não for bem-sucedida (o que
acontecerá, a médio ou longo prazo, na maioria dos pacientes), adiciona-se um segundo fármaco. Alternativas possíveis são os
inibidores da DPP-4, os inibidores do SGLT-2, as sulfonilureias (de preferência, a gliclazida MR), a pioglitazona [PGZ] e os análogos
do GLP-1. A vantagem maior da combinação da MET como PGZ é a não ocorrência de hipoglicemias. No entanto, o uso de PGZ
implica risco aumentado de ganho de peso, edema, insuficiência cardíaca e fraturas (sobretudo, em mulheres). O emprego de análogos
do GLP-1 ou dos inibidores do SGLT-2 deve ser priorizado quando a perda de peso for uma prioridade maior.
Diante da falha de terapia oral combinada, adiciona-se um terceiro fármaco oral, um análogo do GLP-1 ou insulina basal (Glargina,
Detemir ou Degludeca). As duas primeiras opções são mais eficazes quando a HbA1c é < 9 a 9,5%. Caso esses esquemas tríplices não
atinjam as metas desejadas, indica-se a insulinoterapia intensificada. Nesta última, vários protocolos podem ser adotados, porém o
mais empregado ainda tem sido Glargina (1 vez/dia) associada a insulinas pré-prandiais (de preferência, os análogos de insulina),
caracterizando o esquema basal/bolus. Alternativas à Glargina são as insulinas Degludeca (1 vez/dia) ou Detemir (1 a 2 vezes/dia).
Outros esquemas de insulinoterapia incluem o uso de insulina Aspart ou Lispro bifásica (2 a 3 vezes/dia), insulina NPH (3 vezes/dia),
com ou sem manutenção da metformina, e a bomba de infusão de insulina. Finalmente, como a cirurgia bariátrica pode reverter o
DM2 na maioria dos obesos, ela deve ser considerada para todo paciente com IMC > 35 kg/m2, bem como para casos selecionados
com IMC entre 30 e 35 kg/m2.
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	Endocrinologia Clinica - Vilar 6 edicao