Aula 2

Prévia do material em texto

Dr. Luciano Azevedo
Manejo da Insuficiência Respiratória 
Aguda
Ventilação protetora, posição prona e ECMO
Parte 2
lucianoazevedo@uol.com.br	
lucianocesarazevedoII	
@lucianocesarazevedo	
@azevedo_lcp	
Emergências	Clínicas	FMUSP	
Aspecto Radiológico da SDRA
Aspecto Tomográfico da SDRA
Tratamento
 Identificação precoce e tratamento da causa 
subjacente
 Prevenção e tratamento de infecções 
nosocomiais
 Suporte nutricional
 Prevenção de tromboembolismo e úlceras de 
estresse
 Estratégia ventilatória protetora
N Engl J Med, 342(18):1334-49, 2000
Webb e Tierney - 1974 
PPI 14 cmH2O
PEEP 0 cmH2O
PPI 45 cmH2O
PEEP 10 cmH2O
PPI 45 cmH2O
PEEP 0 cmH2O
Am Rev Resp Dis 1992
Lesão Induzida pela VM
http://www.chestjournal.org/cgi/content/full/118/3/795/F5
http://www.chestjournal.org/cgi/content/full/118/3/795/F5
Lesão Induzida pela VM
Lancet 2003; 361: 332–40
SDRA 
Lesão Pulmonar Heterogênea
Cortesia – M. Amato
SDRA 
Lesão Pulmonar Heterogênea
Cortesia – Carlos Carvalho
Lesão Pulmonar Induzida pela 
Ventilação Mecânica (VILI) 
Princípios da Estratégia 
Protetora
 Evitar hiperdistensão
 Evitar “tidal recruitment”
N Engl J Med, 342(18):1334-49, 2000
Tobin, NEJM 2001
Efeitos Pulmonares da Pressão 
Positiva Expiratória
Aumento da complacência pulmonar
Open Lung Approach
 Homogeneização pulmonar
 Manutenção da patência alveolar
 Redução da distensão pulmonar
 Hipoventilação
N Engl J Med 1998;338:347-54
N Engl J Med 2000;342:1301-8
N Engl J Med 2000;
342:1301-8
N Engl J Med 2000; 342:1301-8
Terapias Adjuvantes na SDRA
 Posição Prona
 Recrutamento Alveolar
 Óxido Nítrico Inalatório
 Oxigenação Extracorpórea (ECMO)
 Bloqueador Neuromuscular
 Restrição de fluidos
Ventilação Mecânica Protetora
• Colapso basal + hiperdistensão 
apical (baby lung)
Problema:
• Homogeneizar o pulmão e 
melhorar acoplamento V/Q
Solução:
PRONA
Sub-analises: Efeito positivo em prona prolongada 
(>12h/d), pacientes sob VM protetora, SDRA moderada a 
grave. 
Manobras de Recrutamento
Alveolar 
Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 268–278 
CCF 2000
MJA. 2009; 191: 178 - 182
Canulação veno-arterial
Lancet. 2009
NEJM 2006
NEJM 2006
NEJM 2006
NEJM 2010
NEJM 2010
Resumindo: Tratamento da 
hipoxemia grave
 Modo Ventilatório: tanto faz
 Volume Corrente: 6 ml/kg peso corpóreo 
predito
 Pressão Platô: Menor ou igual a 30 cmH20
 FiO2: menor possível para saturação 88 -90%
 PEEP mais alto: Possível utilizar em SDRA 
mais grave – forma ajuste indefinida
 Pressão de distensão?: precisamos de um 
RCT.
Resumindo: Tratamento da hipoxemia 
grave
 Recrutamento: Não indicado de rotina. Talvez útil 
em pacientes graves não responsivos a prona. 
 Posição Prona: Terapia de Resgate para 
hipoxemia grave (recomendação forte).
 ECMO: Terapia de resgate
 Balanço Hídrico: Negativo após estabilização.
 Sedação: Menor dose possível para conforto do 
paciente
 Bloqueadores neuromusculares precocemente 
para pacientes mais graves.
lucianoazevedo@uol.com.br
lucianocesarazevedoII
@lucianocesarazevedo
@azevedo_lcp
Emergências Clínicas FMUSP
Muito obrigado