Roteiro anamnese adulto

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Primeiramente, analisar:
Contato visual
Expressão facial
Postura
Posição e movimentos da cabeça
Distância interpessoal
Posicionamento dos braços e pernas
ANAMNESE
1. Identificação
Data e hora: ________________________________
Dados do paciente
Nome: _____________________________________
Idade: _____________________________________
Gênero: ____________________________________
Grupo étnico: ________________________________
Estado civil: _________________________________
Profissão: ___________________________________
Ocupação: ___________________________________
Naturalidade (onde nasceu): ____________________
Procedência (residência atual): __________________
Fonte de informação: __________________________
Confiabilidade: _______________________________
2. Queixa principal (QP)
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
3. História da doença atual (HDA)
____________________________________________
____________________________________________
Localização do sintoma:
____________________________________________
____________________________________________
Área do corpo, bilateral/unilateral, esquerda/direita,
anterior/posterior, superior/inferior, difusa/localizada,
fixa/migratória, irradiando para outras áreas.
Características:
___________________________________________
Maçante, agudo, latejante, constante, intermitente,
prurido, pontada, agudo, crônico, melhorando/piorando,
vermelho ou edemaciado, cólicas, pontadas, áspero.
Intensidade da dor (0-10): _____________________
Início: ____________________________________
Duração: __________________________________
Frequência: ________________________________
Ações ou circunstâncias que causam a dor:
__________________________________________
Fatores modificadores (algo que alivia ou piora):
__________________________________________
__________________________________________
Manifestações associadas (outros sintomas que
ocorrem quando o problema ocorre):
__________________________________________
__________________________________________
4. História patológica pregressa (HPP)
Doenças na infância? ( ) SIM ( ) NÃO
____________________________________
Sarampo, rubéola, caxumba, coqueluche, varicela,
febre reumática, escarlatina e poliomielite.
Doenças crônicas da infância, como asma ou
diabetes melito.
Doenças de adulto? ( ) SIM ( ) NÃO
____________________________________
Diabetes melito, hipertensão arterial sistêmica,
infarto agudo do miocárdio, hepatite, asma e
infecção por HIV, convulsões, artrite, tuberculose e
câncer.
Antecedentes psiquiátricos? ( ) SIM ( ) NÃO
___________________________________
Depressão, ansiedade, ideações/tentativas
suicidas, incluindo cronograma, diagnósticos,
hospitalizações e tratamentos.
Internações hospitalares? ( ) SIM ( ) NÃO
___________________________________
Cirurgia? ( ) SIM ( ) NÃO
___________________________________
4. Acidentes? ( ) SIM ( ) NÃO
_______________________________________
Uso de medicação? ( ) SIM ( ) NÃO
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Alergias? ( ) SIM ( ) NÃO
_______________________________________
Antecedentes ginecológicos e obstétricos
Padrão menstrual
Menarca: ________
Duração do fluxo: ________
Intervalo entre as menstruações: __________
Data da última menstruação: _____________
Sexarca: _________
Atividade reprodutiva
Gestações (G): ________ Abortos (A): ______
Partos (P): _________ Idade: _________
Complicações: __________________________
5 Ps da história sexual
Parceiros (número): ________________
Práticas (frequência): _______________
Sexo oral, sexo vaginal, sexo anal, compartilhamento
de brinquedos sexuais.
Proteção contra IST (camisinha): ( ) SIM ( ) NÃO
Se não usa, qual o motivo? ________________
História pregressa de IST (data, tratamento):
( ) SIM ( ) NÃO
_______________________________________
Ex.: gonorreia, clamídia, herpes, verrugas genitais,
sífilis.
Prevenção de gravidez (anticoncepcionais):
______________________________________
Plus (avaliação de traumatismo, violência, satisfação
sexual, questões/problemas de saúde sexual e apoio
à identidade de gênero e orientação sexual):
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
Vacinação em dia? ( ) SIM ( ) NÃO
Tétano, coqueluche, difteria, poliomielite, sarampo,
rubéola, caxumba, influenza, varicela, vírus da
hepatite B (HBV), papilomavírus humano (HPV),
doença meningocócica, Haemophilus influenzae
tipo B, pneumococos e herpes-zóster.
Exames de rastreamento realizados:
_____________________________________
Análise PPD, esfregaço de Papanicolaou,
mamografias, pesquisa de sangue oculto nas
fezes, colonoscopia e lipidograma.
5. História familiar
Doenças presentes na família
(progenitores, avós, irmãos, cônjuge)
Quais?
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Em que familiar?
_________________________________
_________________________________
Com que idade diagnosticou? _________
Com que idade faleceu? _____________
Hipertensão arterial sistêmica, doença da
artéria coronária (DAC), hipercolesterolemia,
acidente vascular cerebral, diabetes melito,
doença da tireoide ou doença renal, artrite,
tuberculose, asma ou doença pulmonar,
cefaleia, convulsão, doença mental, suicídio,
abuso de substâncias psicoativas e alergias.
Câncer de mama, ovário, cólon ou próstata.
6. Histórias pessoal e social
Orientação sexual:
_________________________________
Atração física, romântica e/ou emocional de
uma pessoa por outra.
Identidade de gênero:
_________________________________
sentido interno do indivíduo de ser homem,
mulher ou outra coisa.
Ocupação: _______________________
Escolaridade: ______________________
Relacionamentos significativos:
____________________________________
____________________________________
____________________________________
________________________
Composição familiar:
____________________________________
______________________________
Serviço militar: _____________________
Histórico de trabalho:
____________________________________
____________________________________
Situação financeira:
____________________________________
Aposentadoria ( ) SIM ( ) NÃO
Atividades de lazer:
____________________________________
____________________________________
Sexualidade: _________________________
Espiritualidade (questionário FICA)
Fé ou crenças: _______________________
Importância e influência: ________________
Comunidade: _________________________
Abordagem (como quer que eu trate dessas
questões nos cuidados em saúde):
____________________________________
____________________________________
TABAGISMO ( ) SIM ( ) NÃO
Tipo de tabaco (fumar, mascar): ___________
O que fuma? __________________________
Nº cigarros/dia ____ Nº anos que fuma:____
Anos-maço: __________________________
Número de maços de cigarros fumados por dia
multiplicado pelo número de anos que a pessoa
fumou.
Se ex-fumante, há quanto tempo? _________
Uso de substâncias psicoativas(lícitas/ilícitas):
( ) SIM ( ) NÃO
Quais? ___________________________
Maconha; cocaína; estimulantes; metanfetaminas;
ansiolíticos (calmantes); alucinógenos, como
dietilamida de ácido lisérgico (LSD), ecstasy ou
cogumelos; opioides ilícitos como heroína ou ópio;
opioides adquiridos com receita médica, como
fentanila, oxicodona ou hidrocodona;
ETILISMO ( ) SIM ( ) NÃO
Padrão de consumo
____________________________________
____________________________________
Questionário CAGE
Necessidade de reduzir o consumo (cutting
down)? ( ) SIM ( ) NÃO
Aborrecimento quando criticado (annoyance when
criticized)? ( ) SIM ( ) NÃO
Sentimentode culpa (guilty feelings)?
( ) SIM ( ) NÃO
Necessidade de beber pela manhã (eye openers)?
( ) SIM ( ) NÃO
Duas ou mais respostas afirmativas sugerem
abuso e dependência de álcool ao longo da vida,
transtornos mentais e de comportamento
decorrentes do uso de álcool.
Exercícios físicos (quais e com que frequência):
____________________________________
______________________________
Nutrição (ingestão diária usual de alimentos,
suplementos ou restrições dietéticas e uso de
café, chá e outras bebidas com cafeína):
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
Ingesta hídrica: _______ L/dia
Medidas de segurança: incluindo o uso de
cintos de segurança, uso de capacetes de
bicicleta, uso de protetor solar, detectores de
fumaça, arma de fogo e outros dispositivos
relacionados a perigos específicos:
____________________________________
____________________________________
7. Revisão de sistemas
Geral: ___________________________________
Peso habitual, alteração de peso recente; fraqueza,
fadiga ou febre.
Pele: ___________________________________
Erupções, nódulos, feridas, coceira, ressecamento,
mudanças na cor; mudanças no cabelo ou nas unhas;
mudanças no tamanho ou na cor das verrugas.
Cabeça: __________________________________
Cefaleia, traumatismo cranioencefálico, tontura,
vertigem. Queda de cabelo, caspa.
Olhos: ___________________________________
Acuidade visual, uso de óculos ou lentes de contato,
dor, vermelhidão, lacrimejamento excessivo, visão
dupla ou turva, pontos, manchas, luzes piscando,
glaucoma,
catarata.
Orelhas: _________________________________
Audição, tinido, vertigem, otalgia, infecção, secreção. Se
a audição diminuir, uso ou não de aparelhos auditivos.
Nariz e seios da face:
_________________________________________
Resfriados frequentes, congestão nasal,
secreção ou prurido, rinite alérgica,
sangramento nasal, sinusite.
Garganta (boca e faringe): ___________________
Condição de dentes e gengivas, sangramento gengival,
dentaduras, língua dolorida, boca seca, dor de
garganta frequente, rouquidão.
Pescoço: _________________________________
Glândulas edemaciadas, bócio, nódulos, dor ou rigidez
no pescoço.
Mamas: _________________________________
Nódulos, dor ou desconforto, secreção mamilar.
Respiratório:________________________
Tosse, expectoração (cor, volume; sangue ou
hemoptise), dispneia, sibilos, dor à respiração
profunda (dor pleurítica).
Cardiovascular:
___________________________________
___________________________________
___________________________________
Hipertensão arterial; febre reumática; sopros
cardíacos; dor ou desconforto torácico;
palpitações; dispneia; necessidade de usar
vários travesseiros à noite para facilitar a
respiração (ortopneia); necessidade de sentar
à noite para respirar (dispneia paroxística
noturna); inchaço nas mãos, tornozelos ou pés
(edema).
Gastrintestinal:
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Dificuldade em engolir, pirose, alteração do
apetite, náuseas. Defecação, cor e dimensões
das fezes, alteração do ritmo intestinal, dor à
defecação, sangramento retal ou fezes pretas
(alcatroadas), hemorroidas, constipação
intestinal e diarreia. Dor abdominal, intolerância
alimentar, eructação e flatulência excessiva.
Icterícia, distúrbios do fígado ou da vesícula biliar
Vascular periférico:
_______________________________________
______________________________________
Dor intermitente nas pernas com esforço
(claudicação); cãibras nas pernas; varizes;
história pregressa de coágulos nas veias; edema
de panturrilhas, pernas ou pés; mudança de cor
nas pontas dos dedos das mãos ou dos pés
durante o tempo frio; edema com vermelhidão ou
dor à palpação.
Urinário:
____________________________________
___________________________________
Polaciuria, poliúria, micção noturna
(noctúria), urgência, ardência ou dor ao urinar,
sangue na urina (hematúria), infecções urinárias,
dor nos rins ou nos flancos, cálculos
renais, cólica ureteral, dor suprapúbica,
incontinência; nos homens, redução do calibre
ou da força do jato urinário, hesitação,
gotejamento.
Genital maculino:
____________________________________
___________________________________
Hérnias, secreção ou feridas no
pênis, dor ou massas nos testículos, dor ou
edema escrotal, história de ISTs e seus
tratamentos. Interesse (libido), função,
satisfação sexuais
Genital feminino:
________________________________________
____________________________________
____________________________________
Sangramento entre os ciclos menstruais,
sangramento após a relação sexual, dismenorreia
(cólica menstrual), tensão pré-menstrual.
Sintomas da menopausa, sangramento pós-
menopausa. Corrimento vaginal, prurido, feridas,
caroços. Interesse sexual, satisfação sexual,
quaisquer problemas, incluindo dor durante a
relação sexual (dispareunia).
Musculoesquelético:
________________________________________
____________________________________
____________________________________
Dores musculares ou articulares, rigidez, artrite,
gota, dorsalgia. Edema, vermelhidão, dor,
sensibilidade, rigidez, fraqueza ou limitação de
movimento. Cervicalgia e lombalgia.
Psiquiátrico:
________________________________________
____________________________________
____________________________________
Nervosismo, tensão, humor, incluindo depressão,
mudança de memória, ideação suicida, planos ou
tentativas de suicídio
Neurológico:
________________________________________
____________________________________
_________________________________
Mudanças no humor, atenção ou fala; mudanças
na orientação, memória, percepção ou
julgamento; cefaleia, tontura, vertigem, desmaios,
blackouts; fraqueza, paralisia, dormência ou
perda de sensibilidade, formigamento, tremores
ou outros movimentos
involuntários, convulsões.
Hematológico:
_______________________________________
Anemia, fragilidade capilar (sangramento ou
equimoses).
Endócrino:
________________________________________
__________________________________
Intolerância ao calor ou frio, sudorese excessiva,
sede excessiva (polidipsia), fome (polifagia) ou
aumento do débito urinário (poliúria).