Roteiro Anamnese Adulto com Interrogatório Sintomatológico

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1. Identificação: 
Nome: 
Idade: Sexo: ( ) fem. ( ) masc. 
Cor/etnia: 
Profissão: 
Local de Trabalho: 
Naturalidade: Procedência: 
Residência: 
Nome da mãe: 
Nome do responsável/acompanhante: 
Religião: Plano de saúde: 
 
2. Queixa principal: 
 
3. HDA: 
 
 
4. Interrogatório sintomatológico: 
Sintomas gerais 
Alteração do peso (kg/tempo): astenia, cãibras, calafrios, febre, mal-
estar, sudorese, pele e fâneros. 
Alterações na pele: cor, textura, umidade, temperatura, prurido, 
sensibilidade, lesões e diminuição do tecido subcutâneo) e nos fâneros 
(queda de cabelos, pelos faciais em mulheres e alterações das unhas). 
Cabeça: Cefaleia, enxaqueca, tonturas, traumatismos 
Olhos: Acuidade visua, amaurose, ardência, diplopia, dor, escotomas, 
exoftalmia, fotofobia, lacrimejamento, nistagmo, xeroftalmia, prurido 
Ouvidos: acuidade auditiva, dor, otorragia, otorreia, prurido, vertigem, 
zumbidos 
Nariz e cavidades paranasais: alteração do olfato, coriza, dor, dor 
facial, epistaxe, espirros, obstrução nasal 
Cavidade bucal e anexos: aftas, xerostomia, dor de dente, dor na 
articulação temporomandibular, halitose, próteses dentárias, 
sangramentos, sialose, ulcerações 
Faringe: dor de garganta, pigarro, roncos, laringe, alterações na voz, 
dor 
Vasos e linfonodos: adenomegalias, pulsações, turgência jugular 
Mamas: dor, nódulos, retrações, secreção papilar (especificar qual 
mama) 
Sistema respiratório: chieira, cianose, dispneia, dor torácica, 
expectoração, hemoptise, tosse, vômica 
Sistema cardiovascular: dor precordial, palpitações, dispneia aos 
esforços, dispneia em decúbito, ortopneia, dispneia paroxística 
noturna, edema, síncope, lipotimia, cianose progressiva, sudorese fria 
Sistema digestório: alterações do apetite (hiporexia, anorexia, 
perversão, compulsão alimentar), disfagia, dispepsia, distensão 
abdominal, dor abdominal, enterorragia, epigastralgia, eructações, 
esteatorreia, flatulência, melena, hematêmese, incontinência fecal, 
náuseas, odinofagia, pirose, prurido anal, regurgitações, sangramento 
anal, ritmo intestinal (normal, diarreia, constipação intestinal), soluços, 
tenesmo, vômitos 
Sistema urinário: anasarca, anúria, colúria, disúria, hematúria, dor 
lombar, edema, estrangúria, nictúria, oligúria, incontinência urinária, 
polaciúria, poliúria, retenção urinária, urgência miccional, urina com 
mau cheiro 
Sistema genital masculino: alterações do jato urinário, corrimento 
uretral, disfunções sexuais, dor testicular, fimose, hemospermia, 
priapismo 
Sistema genital feminino: ciclo menstrual (regularidade, duração dos 
ciclos, volume de fluxo menstrual, data da última menstruação), 
corrimento vaginal, disfunções sexuais, dismenorreia, prurido vaginal, 
tensão pré-menstrual (cefaleia, mastalgia, dor no baixo ventre e nas 
pernas, irritação, nervosismo e insônia), uso de anticoncepcionais orais 
ou outro tipo de contracepção 
Sistema hemolinfopoético: adenomegalias, esplenomegalias, 
sangramentos, sistema endócrino, alterações de pele e fâneros, 
alterações no desenvolvimento físico (nanismo, gigantismo, 
acromegalia), alterações no desenvolvimento sexual (puberdade 
precoce ou tardia), ginecomastia, hirsutismo, nervosismo, relação 
apetite/peso, tolerância ao calor/frio, tremores 
Sistema osteoarticular: atrofia muscular, cãibras, fraqueza muscular, 
mialgia, deformidades articulares, deformidades ósseas, calor, dor, dor 
óssea, edema, espasmos musculares, limitação de movimentos, 
rigidez articular, rubor articular, sinais inflamatórios 
Sistema nervoso: alterações da fala, alterações da marcha, anestesias, 
coma, convulsões, crise de ausência, distúrbios da aprendizagem, 
distúrbios da memória, incoordenação de movimentos, lipotimia, 
paralisias, paresias, parestesias, síncope, torpor, transtornos do sono, 
Exame psíquico e condições emocionais: alucinações visuais e 
auditivas, angústia, ansiedade, atenção, atos compulsivos, 
consciência, dificuldade de permanecer em ambientes fechados 
(claustrofobia) ou abertos (agorafobia), hábito de comer cabelos 
(tricofagia), hábito de roer unhas (onicofagia), humor, inteligência, 
memória, orientação (tempo e espaço), pensamento (normal, alteração 
do curso ou conteúdo), pensamentos obsessivos recorrentes, 
sensação de medo constante, sensopercepção, tiques, vômitos 
induzidos 
 
5. Antecedentes pessoais: 
Fisiológicos: 
• Gestação, condições do parto e nascimento, ordem de nascimento, 
quantidade de irmãos. 
• Desenvolvimento psicomotor e neural 
• Idade de início da puberdade, menarca, menopausa, sexarca, 
orientação sexual (HSM, HSH, HSMH, MSH, MSM, MSMH) 
Patológicos: 
• Doenças da infância: 
• Traumas/acidentes/cirurgias prévias 
• Doenças crônicas/graves 
• Transfusões sanguíneas 
• História obstétrica (G_P_A_) 
• Paternidade, número de filhos 
• Alergias 
• Medicamentos em uso (nome, posologia, motivo) 
 
6. Antecedentes familiares: 
Doenças dos familiares 
 
7. Hábitos de vida: 
Alimentação: 
Ocupação atual e anteriores: 
Atividades físicas regulares: 
Viagens recentes: 
Atividade sexual (n° de parceiros, uso de preservativo) 
Manutenção do peso: 
Tabagismo: tipo, quantidade, tempo de vício (calcular carga tabágica) 
Etilismo: tipo de bebida, quantidade, frequência... 
Uso de outras drogas ilícitas: 
Uso de outras substâncias: 
Condições socioeconômicas e culturais: 
Contatos com pessoas ou animais doentes: 
Vida conjugal e ajustamento familiar: 
Condições econômicas: 
 
1. Ectoscopia: 
Lúcido e orientado no tempo e espaço. Ativo e colaborativo. 
Corado, hidratado, eupneico, acianótico, anictérico 
e afebril. 
BEG e nutricional. 
Fascies atípica. 
Enchimento capilar satisfatório. 
 
2. Sinais Vitais 
PA/FC/FR/Tax/SatPO2/Peso/Altura/IMC 
 
3. Exame físico da cabeça e pescoço 
Crânio normocéfalo, sem movimentos involuntários. 
Ausência de retrações, cicatrizes ou abaulamento no couro cabeludo. 
Cabelos com implantação normal e sem infestações parasitárias. 
Implantação normal das sobrancelhas. 
Face simétrica com mímica preservada. Ausência de lesões de pele. 
Implantação de olhos, nariz e orelhas normais. Ausência de alterações em 
globo ocular; movimentos oculares preservados. 
Abertura palpebral normal Pupilas isocóricas e foto reagentes. 
Reflexos fotomotor direto e consensual preservados. 
Pavilhão auricular e conduto auditivo externo sem lesões ou secreções. 
Narinas e vestíbulo nasal sem alterações. 
Lábios, língua, gengiva e mucosa jugal sem alterações. Dentes em bom 
estado de conservação. 
Pescoço com mobilidade ativa e passiva normais. Ausência de lesões ou 
linfonodomegalias. 
Tireoide de tamanho normal, indolor, sem nódulos, móvel à deglutição e 
sem sopros. 
Mobilidade de traqueia normal. Ausência de sopros carotídeos ou TJP. 
 
4. Exame físico do aparelho respiratório 
Tórax atípico, eupneico, sem esforço respiratório. 
Expansibilidade preservada bilateralmente. 
FTV uniformemente palpável bilateralmente. 
Som claro pulmonar à percussão. 
Murmúrio vesicular universalmente audível sem ruídos adventícios (MVUA 
s/RA). 
 
5. Exame físico do aparelho cardiovascular 
Precórdio normodinâmico. Ictus de VE palpável em 5° EIC, na LHCE, 
medindo cerca de 2 polpas digitais, não propulsivo. Ausência de frêmitos. 
Ritmo cardíaco regular em 2 tempos com bulhas normofonéticas (RCR2T 
c/BNF). Ausência de sopros e extra-sístoles. 
Ausência de TJP em 30/45°. Pulsos arteriais periféricos simétricos, 
sincrônicos e com boa amplitude. 
 
6. Exame físico do abdome 
Abdome plano, sem lesões de pele, cicatrizes, circulação colateral ou 
herniações. 
Pulsações arteriais e peristalse não identificáveis à inspeção. 
Ruídos hidroaéreos presentes. Ausência de sopros em focos arteriais 
abdominais. Sem visceromegalias palpáveis. Espaçode traube livre. 
Ausência de hipertimpanismo difuso ou macicez em flancos. 
Abdome indolor à palpação superficial e profunda. (se queixa abdominal, 
colocar “sem sinais de irritação peritoneal”). Ausência de massas. 
 
7. Exame físico do aparelho osteoarticular 
Mobilidade ativa e passiva das articulações preservadas, sem dor ou 
crepitações. Ausência de sinais flogísticos ou deformidades articulares. 
 
8. Exame físico dos membros 
Ausência de edemas, lesões de pele, sinais de insuficiência 
venosa ou arterial. Panturrilhas livres. Pulsos periféricos 
palpáveis, simétricos e amplos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Lembrar da ordem: 
inspeção, percussão, 
palpação e ausculta. 
Com exceção do 
abdome, em que a 
ausculta vem antes da 
percussão e palpação!