Monitorização e Metas de Tratamento

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Monitorização e Metas de Tratamento do 
Choque 
Luiz Fernando Amancio Pereira de Oliveira 
 
Variáveis Não Invasivas que Indicam Choque e Auxiliam na Monitorização 
do Choque: Muito freqüentemente, as manifestações relacionadas a distúrbios da 
perfusão tecidual ocorrem antes de outras manifestações hemodinâmicas (hipotensão 
arterial, diminuição da PVC, etc.) e normalizam-se posteriormente. Por isso, elas são 
sinais precoces de alterações hemodinâmicas e a compensação clínica de um 
paciente crítico só se completa com a normalização da perfusão tecidual. 
Nenhuma forma de avaliar a perfusão tecidual é 100% sensível ou específica, então 
qualquer avaliação deve ser inserida no contexto clínico do paciente. 
Quadro Clínico do Paciente: Pele fria, pegajosa, tempo de enchimento capilar 
aumentando, taquicardia, taquipnéia, sinais de IRpA, dispnéia, sudorese, 
rebaixamento do nível de consciência, delirium, icterícia, íleo paralítico, sangramento 
espontâneo, púrpuras e petéquias, pulsos periféricos fracos. Em situações de choque 
o organismo irá priorizar a circulação sanguínea em órgãos nobres como cérebro e 
rins, retirando sangue da periferia, o que causa alguns dos sintomas acima citados. 
 
 
 
PAS: Deve-se obter um valor de PAS > 90 mmHg (Dependendo do valor basal normal 
do indivíduo – Pacientes hipertensos podem estar gravemente hipotensos com PAS > 
90 mmHg); 
PAM: Deve-se obter um valor de PAM > 70 mmHg (A mesma condição citada acima 
também é válida). Pode se obter os valores da PAM com monitorização invasiva com 
cateter arterial ou estimar a PAM pela fórmula: PS + 2x(PD) / 3. A PAM estimada pode 
também auxiliar na manutenção da hipotensão permissiva, objetivada em pacientes 
em choque hipovolêmico por sangramento em que o foco hemorrágico ainda não foi 
controlado. Nesses casos, deve-se evitar reposição volêmica brusca para que não 
ocorra a remoção mecânica de trombos tamponantes pelo fluxo sanguíneo. 
Índice de Alghevar: PAS/FC. Resultados ≥1 indicam ausência de choque, já < 1 
indica choque. O índice deve ser avaliado apenas em pacientes com choque 
hipovolêmico. 
Débito Urinário: Deve ser superior a 0,5 mL/Kg/hora, entretanto não constitui um bom 
parâmetro para a avaliação do choque. No trauma por exemplo, um TCE importante 
pode provocar diabetes insipidus por lesão do hipotálamo. 
Temperatura: Deve-se evitar hipotermia para que não se atinja a tríade da morte: 
Hipotermia, coagulopatia e acidose metabólica. 
PVC: 8-12 mmHg. Pode ser mensurada a partir de um acesso venoso profundo. 
Hematócrito: 21-27%. Em pacientes sépticos esse valor é de 30% e valores inferiores 
a tal consistem em indicação formal para transfusão sanguínea. 
SatO2: O ideal é que se atinja uma SatO2 > 92%. 
SvcO2: Colhida a gasometria da punção profunda deve-se avaliar a SvcO2 > 70%. É 
uma medida indireta da TEO2. 
CaO2: CaO2 é calculada a partir da seguinte fórmula: Hb x SatO2 x 1,34 + 0,0031 x 
PO2 e deve variar entre 12-20. O cálculo do CaO2 é interessante pois mostra as 
principais variantes que influenciam no transporte de oxigênio para os tecidos. 
Entretanto a fórmula da CaO2 não demonstra a importância do aparelho 
cardiovascular. 
DO2: É a oferta de oxigênio total. É calculada pela fórmula DO2 = DC x CaO2. 
VO2: É o consumo total de oxigênio pelos tecidos e é calculado pela seguinte fórmula: 
VO2 = (CaO2 – CvO2) x DC. 
TEO2: A taxa de extração de oxigênio nos aproxima de quanto do conteúdo arterial de 
oxigênio está sendo utilizado. De forma correta pode-se avaliá-a com a seguinte 
fórmula: TEO2 = DO2 / VO2. Pode-se ainda estimá-la em pacientes que apresentam 
choque mas com função cardíaca preservada e na ausência de sepse através da 
fórmula simplificada TEO2 = CaO2 – CvO2 / CaO2. Deve ser em torno de 30%. Taxas 
maiores que tais indicam resposta do organismo à baixa perfusão, como se o tecido 
ficasse mais ávido por oxigênio e da quantidade inicial do gás absorvesse maior 
parcela do que o convencional. Nos pacientes mais críticos, o organismo passa a 
desviar as vias da respiração tecidual para a respiração aneróbia, cursando com 
redução da TEO2 e aumento do lactato. 
BE: Deve ser > -5 mEq/L. 
HCO3- : Deve ser sempre mantido em normalidade. 
ΔSatO2 (A-V):Deve ser <30%. É uma outra estimativa da TEO2. 
ΔPCO2 (V-A): Deve ser < 10 mmHg. 
Lactato Sérico: É bastante sensível e precoce no choque. Pode representar o desvio 
da respiração celular para a via aneróbia, produtora de lactato. Em outros casos, pode 
ainda representar falência hepática, situação em que o lactato não é metabolizado 
pelo fígado em HCO3-. Neste último caso, na sepse, na IRA e na SARA sua avaliação 
pode ficar prejudicada. Deve variar entre 2-3 mmol/L. 
pH: Deve-se atingir valor > 7,25. 
Hiperglicemia: É um achado comum em pacientes chocados e reflete a ação 
hormonal dos contrarreguladores, como a epinefrina, cortisol e glucagon. A 
hiperglicemia deve ser compensada como meta. 
Hepatograma: O aumento das enzimas hepáticas, principalmente quando associado 
ao aumento dos níveis séricos de lactato indicam falência hepática, o que confere um 
péssimo prognóstico ao paciente. 
Escórias Nitrogenadas: O aumento das escórias nitrogenadas como a creatinina e 
uréia podem indicar falência hepática ou renal (Principalmente se associado à 
oligúria), ou ainda ser um sinal importante de hemorragia digestiva, sendo a uréia um 
produto proveniente da digestão das hemácias. 
Falência Respiratória: Padrões de gasometria sugestivos como PO2 < 60 mmHg, 
PCO2 > 50 mmHg, PF < 200 e outros. 
Variáveis Fisiológicas Para Orientação na Reposição Volêmica no Choque (Sem 
Utilização do Cateter de Swan Ganz): 
Posição de Trendelemburg: O aumenta da pressão em posição de Trendenlemburg 
é um sinal de que o paciente é responsivo à volume. 
ΔPP: PPMax – PPmin / (PPMax + PPmin) x 2 
PPMax = PSMax – PDMax. 
PPMin = PSMin – PDMin. 
Os valores são obtidos entre as variações da pressão durante o ciclo respiratório, 
medidos com régua ou aparelho ideal. Só deve ser calculada em casos que o paciente 
apresenta ritmo sinusal e acoplado à VMI em pressão controlada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Prova de Volume: Pode-se infundir 250 mL de cristalóide ao paciente e avaliar as 
mudanças dos valores de monitorização do choque. Se de acordo com estes 
houveram melhoras, a prova é uma indicação de que a infusão de fluidos é benéfica 
ao paciente. Só não deve ser tentada em pacientes que apresentam franco EAP. 
Avaliação Pelo Cateter de Swan-Ganz: 
Pressão de Oclusão da Artéria Pulmonar: Em indivíduos sem alteração da 
complacência cardíaca, correlaciona-se com a pressão de enchimento do VE, porém 
esse fato não ocorre em doentes críticos, pois eles comumente apresentam alterações 
de complacência. O que é mais válido na medida da POAP são as tendências dos 
valores após as intervenções e não os valores absolutos. Varia de 2-12 mmHg. 
PVC: Varia de 0-8 mmHg. 
Índice Cardíaco: É a correlação do DC com a área de superfície corporal e varia de 
2,8-4,2L/min/m2. 
SvO2: > 65%. 
Medidas Gerais: 
Acesso Venoso Calibroso: Deve ser preferencialmente periférico e caso não seja 
possível pode se tentar um acesso venoso central, que além de tornar possível a 
infusão de aminas vasoativas torna possível a mensuração de certos parâmetros 
como a SvcO2. 
Reposição Volêmica: Avaliar se há benefício ao paciente com a reposição volêmica e 
de acordo com a resposta clínica infundir líquidos. 
Cristalóides: Podem ser divididos em soluções isotônicas (RL, Ringer e SF 0,9%), 
hipotônicas (SG 5%) e hipertônicas (Salgadão 3%, 6% ou 7,5%). Na ressucitação 
volêmicas são utilzadas soluções iso ou hipertônicas já que são as únicas que 
apresentam capacidade de manter certa fração do volume infundido no espaço 
intravascular. De qualquer forma, apenas cerca de 20% da solução fica no espaço 
intravascular e por isso é necessária a infusão de 5-6 vezes o volume perdido.No choque com componente hipovolêmico deve-se infundir de 25-30 mL/Kg in bolus 
podendo ser repetida mais de uma vez se necessário (Exceto nas situações em que a 
hipotensão permissiva é preconizada). Em pacientes com suspeita de alteração na 
complacência do coração deve-se utilizar alíquotas de 5mL/Kg a cada 10-15 minutos 
sempre se avaliando a resposta clínica (Pode-se inclusive tentar avaliar os fatores de 
funcionalidade e vantagens da infusão de fluidos). A solução de escolha é o RL pois é 
o que apresenta osmolaridade mais próxima à OsmS, possui eletrólitos essenciais e é 
fonte de HCO3- pela degradação do lactato pelo fígado. Em pacientes com IH deve-se 
utilizar o Ringer ou mesmo SF 0,9%, mas vale ressaltar que este pode causar 
hipernatremia e hipercloremia. 
Os salgadões podem ser utilizados em situação de emergência, como resgate 
principalmente em pacientes com choque hipovolêmico em pacientes jovens. São 
também as infusões de escolha para pacientes com TCE grave associado pois 
possuem a propriedade de aumentar o fluxo cerebral e de reduzir a PIC. 
Colóides: Podem ser gelatinas, albunima, o amido (HES) ou o dextran. 
Devido à sua permanência intravascular duradoura (Tempo de perduração 
intravascular de 17 dias), os amidos podem ser utilizados em pacientes que 
necessitam de aumento do VCE rápido ou que apresentem alterações na membrana 
endotelial. Suas complicações são associadas a infusões superiores a 20mL/Kg e 
destas podemos citar o aumento da amilase, diurese osmótica, distúrbios de 
coagulação (Formação de coágulos por alterações no fator VIII e de VonWillebrand), e 
IRA. Quando se administra amidos devemos avaliar sempre a função renal e o padrão 
de coagulação de forma seriada e não devem ser utilizados em paciente com risco de 
sangramento aumentado. 
 
Tratar Falência Respiratória: Suplementação de O2 e, no caso dos pacientes com 
choque grave, deve-se instituir VMI. 
Pós Carga: Pacientes adequadamente ressucitados do ponto de vista volêmico, que 
se apresentem normotensos ou hipertensos, são candidatos a terapias que 
influenciam a pós carga. Geralmente o agente de escolha é o nitroprussiato de sódio e 
nos pacientes coronariopatas a trinitroglicerina. Além de reduzir a pós carga, os 
agentes vasodilatadores ainda reduzem o efeito shunt provocado durante o choque 
(Preservação do fluxo em áreas de demanda metabólica normal e redução do fluxo em 
áreas de maior demanda). 
Contratibilidade: Deve ser utilizada após a ressucitação volêmica adequada, ou 
enquanto esta está sendo realizada e a PA é muito baixa. Pode ser utilizada a 
noradrenalina, a dopamina, a dobutamina e outros como os inibidores da fosfodiestera 
e o lesosimendan.