Raciocínio Clínico em Emergências

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Hoje em dia, cada vez mais, os exames atuam em conjunto para fechar o 
diagnóstico do paciente. O problema acontece quando começamos a utilizá-los como 
essenciais ao invés de complementares, reduzindo o nosso poder de raciocínio clínico 
e submetendo aquele indivíduo a exposições muitas vezes desnecessárias. 
Ao pensar no cenário de emergências cardiovasculares, sabemos que o tempo 
está estritamente relacionado à vida, uma vez que quanto mais rápido e efetivo for o 
atendimento, maior a chance de reverter a lesão e, consequentemente, aumenta a 
sobrevida do paciente. Assim, o raciocínio clínico, bem como a prática recorrente, são 
ferramentas essenciais ao rápido e preciso diagnóstico, contribuindo para a 
intervenção precoce e, por conseguinte, às melhores repercussões ao paciente. 
Tendo em vista esse cenário, portanto, temos como objetivo neste curso o 
refinamento do raciocínio clínico de cada médico, através de aulas voltadas ao 
aperfeiçoamento de definições muitas vezes perdidas ao longo do dia a dia e à 
discussão de casos clínicos, te tornando, assim, um profissional muito mais 
capacitado em emergências cardiovasculares. 
 
 
 
 
 
 
Parada cardiorrespiratória 
Uma das emergências mais comuns é a parada cardiorrespiratória, 
representada pela ausência de pulso e de ventilação, portanto, a primeira coisa a ser 
feito com a vítima é checar a sua responsividade, de modo verbal e motora, para 
minimizar as chances do paciente não responder simplesmente por ter uma 
hipoacusia. 
Após perceber de fato que se trata de uma PCR, inicia-se a sequência C-A-B 
(compressão, via aérea e boa ventilação) no adulto e A-B-C em crianças, visto que, 
na maioria dos casos de PCR em adultos a causa é mecânica, normalmente por 
arritmia, enquanto que as crianças costumam parar por hipóxia, sendo a ventilação 
mais importante do que a compressão. 
O protocolo para adultos preconiza o início das compressões, realizadas em 
uma frequência de 100 a 120 compressões por minuto, a uma profundidade de 5 a 6 
cm, garantindo o retorno total do tórax a cada movimento. Além disso, afirma-se que 
as interrupções necessárias, para checar pulso ou realizar a desfibrilação, devem 
durar menos do que 10 segundos, e, assim, evitando a parada prolongada da 
perfusão coronariana, sempre tendo em mente a importância de alternar o 
compressor a cada 2 minutos, ou quando aquele que está atuando cansar. 
 A posição de quem comprime é estar em cima do paciente, com os braços 
formando o ângulo de 90° com o esterno da vítima, sendo a força exercida pelo tronco 
e não pelos braços do socorrista, para, então, fazer menos força, ou seja, se cansar 
menos e, também, assim a compressão fica mais efetiva. 
 
 
 
 
Para a efetividade das compressões, no entanto, não é necessário apenas o 
correto posicionamento, como, também, a quantidade de compressões e ventilações 
realizadas. Por definição tem-se 30 compressões a cada 2 ventilações, caso a vítima 
esteja sem via aérea avançada, mas, com a indisponibilidade do ambu, as ventilações 
devem ser negligenciadas com o intuito de evitar contaminação, principalmente agora 
em cenário de pandemia do Covid-19. 
 O desfibrilador externo automático (DEA) é um aparelho muito utilizado em 
casos de parada cardiorrespiratória extra-hospitalar, uma vez que ele indica as 
instruções a serem tomadas, inclusive onde as pás devem ser colocadas, se oo ritmo 
é ou não chocável e, também, faz a recomendação de quando deve-se desfibrilar, 
podendo ser utilizado, até mesmo, por leigos. 
 
 
Imagem 01: posição correta para as compressões cardíacas. 
 
 
 
 
 O DEA, todavia, tem as suas peculiaridades. Quando o tórax do paciente é 
coberto por pelos, a tricotomia deve ser realizada, para garantir a aderência das pás 
adesivas com o corpo da vítima. Em tórax molhado, este deve ser enxugado, a fim de 
assegurar a boa condução do estímulo elétrico e, por último, se o paciente tiver um 
marca-passo cardíaco, devemos mudar as pás de local, evitando danificar esse 
sistema. 
 
 
 
 Para facilitar, trouxemos o algoritmo da parada cardiorrespiratória a nível de 
suporte básico de vida. 
Imagem 02: Desfibrilador externo automático 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Checar segurança do local 
Checar responsividade Paciente 
consciente 
Paciente 
inconsciente 
Chamar ajuda com DEA 
Checar pulso (5 a 10s) e 
respiração 
Pulso e respiração 
normais 
Pulso presente 
Sem respiração 
Monitorizar até 
chegada do time 
de emergência 
Ventilar a cada 6 s 
Reavaliar pulso a 
cada 2 minutos 
Se ausência de 
pulso 
Pulso ausente / sem respiração 
(PCR) 
Reanimação cardiopulmonar: 
30x2 
DEA disponível 
Checar ritmo chocável? 
CHOQUE e 
reiniciar RCP 
imediatamente 
Reiniciar RCP 
imediatamente 
Sim Não 
2 min 2 min 
 
 
 
 
Ritmos cardíacos de PCR 
Agora que já entendemos o protocolo de atendimento, precisamos saber 
identificar os ritmos de parada cardiorrespiratória, dentre eles a fibrilação ventricular 
(FV), taquicardia ventricular (TV), atividade elétrica sem pulso (AESP) e assistolia, 
sendo os dois primeiros ritmos chocáveis e os dois últimos, não chocáveis. 
 A fibrilação ventricular é caracterizada por ser um ritmo caótico, no qual não 
conseguimos identificar com precisão o complexo QRS. O outro ritmo chocável, 
taquicardia ventricular, por sua vez, tem o QRS alargado, de fácil identificação, 
podendo ser monomórfica (ondas com mesma morfologia) ou polimórfica (ondas com 
morfologias diferentes). 
 
 
 
 
 Quando o paciente sofre PCR em ritmo chocável, a conduta é aplicar o choque 
com carga de 200J, se for bifásico, ou 360J, se for monofásico, e iniciar a RCP 
imediatamente após a desfibrilação. As drogas a serem utilizadas deverão sempre 
serem aplicadas com Flush e elevação do membro, normalmente aplicando 1 mg 
intravenoso de adrenalina (vasopressor) após o segundo choque, por ser um ritmo 
refratário ao choque, podendo repetir a cada 3 a 5 minutos. 
 Outras drogas bastante utilizadas são os antiarrítmicos, sendo eles a 
amiodarona - aplicada após o terceiro choque, com primeira dose de 300 mg e 
segunda de 150 mg intravenoso - e a lidocaína (aplicada após o terceiro choque, com 
Imagem 03: Fibrilação ventricular 
Imagem 04: Taquicardia ventricular 
 
 
 
 
primeira dose de 1 a 1,5 mg/kg e segunda, 0,5 a 0,75 mg/kg, sendo a dose máxima 
de 3 mg/kg. 
Existe ainda, o ritmo especial chamado de Torsades de pointes, no qual 
devemos estar sempre atentos. Ele é caracterizado por ter uma taquicardia ventricular 
polimórfica (QRS largo e várias morfologias), mas, se traçarmos um eixo no centro do 
traçado, perceberemos que a ponta do complexo QRS ora está para cima e ora para 
baixo, como se ele sofresse uma torção. Nesse caso, a amiodarona não é 
recomendada por aumentar o QT que, nesse ritmo, já está longo, mas é válido utilizar 
o sulfato de magnésio 1 a 2 g endovenoso. 
Os ritmos não chocáveis, por sua vez, são o AESP e a assistolia. No primeiro, 
o ritmo é organizado - independente de estar em bradiarritmia ou taquiarritmia, ou 
com QRS largo ou curto -, mas o paciente está com pulso ausente. No segundo, 
diferentemente, não há nenhum tipo de atividade elétrica. Observação importante 
nesse ponto é sempre aplicar o protocolo CA-GA-DA ao ver uma linha reta, devendo 
checar os cabos, o ganho e as derivações, pois a linha antes reta pode ser, na 
verdade, FV fina. 
Nos ritmos não chocáveis, as drogas também devem ser aplicadas com flush 
e elevação do membro, para garantir a chegada na circulação central. Diferentemente 
dos ritmos chocáveis, aqui deve ser aplicada 1 mg de adrenalina intravenoso assim 
que possível, podendo ser repetido a cada 3 a 5 minutos. 
Na assistolia, principalmente, devemos estar sempre atentos ao motivo da 
parada cardiorrespiratória e, para isso, existe o mnemônico 5Hs (hipovolemia, 
hipóxia, h+ - acidose -, hipo/hipercalemia e hipotermia)e 5Ts (tensão no tórax, 
tamponamento cardíaco, trombose pulmonar, trombose coronariana e tóxicos). 
Abaixo, segue uma tabela com as causas de assistência e seus tratamentos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5H’s TRATAMENTO 5T’s TRATAMENTO 
Hipovolemia Volume Tensão no tórax Punção de alívio 
Hipóxia IOT 
Tamponamento 
cardíaco 
Punção de Marfan 
H+ (acidose) BicNa 
Trombose 
pulmonar 
- 
Hipo/hipercalemia Repor K+/GluCa²+ 
Trombose 
coronariana 
- 
Hipotermia Aquecer Tóxicos Antídoto 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Via aérea na PCR 
Em cenário de parada cardiorrespiratória, a via aérea avançada preferencial é 
a intubação orotraqueal, mas, em casos de via aérea difícil ou em ambiente extra-
hospitalar (sem médico), podemos utilizar a máscara laríngea como alternativa à 
intubação. 
 Depois de posicionada a via aérea avançada, deve-se realizar a checagem da 
mesma através dos 5 pontos de ausculta, além de analisar o gráfico da capnografia. 
Importante lembrar que as ventilações, igualmente a da parada respiratória, 
continuam sendo 1 ventilação a cada 6 segundos e que, agora, as compressões não 
mais precisam ser interrompidas, tornando-se contínuas. 
 
 
 
Imagem 05: via aérea avançada - máscara laríngea 
 
 
 
 
 
A capnografia, já mencionada anteriormente, é um instrumento bastante 
utilizado com o intuito de saber se a intubação foi efetiva e se as compressões estão 
surgindo efeito. Ao analisar seu gráfico, podemos encontrar as quatro repercussões 
seguintes. 
 Quando a linha do gráfico aparece com curva, significa que o tubo está no local 
adequado e, caso a PETCO2 esteja acima de 22 mmHg, sabe-se que a compressão 
está adequada. Entretanto, se a PETCO2 estiver abaixo de 8 mmHg, necessitamos 
melhorar as compressões. 
 Em caso de PETCO2 baixo, com aumento abrupto, podemos perceber que há 
um provável retorno da circulação espontânea, mas ainda não devemos parar de 
comprimir. Por fim, tendo a PETCO2 acima de 35 mmHg temos a certeza de que o 
paciente já está ventilando sozinho. 
 Outra forma de analisar a efetividade das compressões é através da PA 
invasiva, mas só olhamos por ela se o paciente já tiver com essa monitorização. 
Através desse aparelho, observamos a pressão arterial diastólica, sendo que, se 
abaixo de 20 mmHg, as compressões devem ser melhoradas. 
 
 
Imagem 06: via aérea avançada - intubação orotraqueal 
 
 
 
 
 Por fim, apesar de não estar tão disponível e nem ser muito utilizado, podemos 
fazer uso do ultrassom como medida para avaliar as causas da PCR, como o motivo 
da hipovolemia e do tromboembolismo pulmonar, por exemplo, além de possibilitar a 
avaliação prognóstica, entretanto, há limitação de janela devido às compressões. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cuidados pós PCR 
 Nos cuidados pós parada cardiorrespiratória, utilizamos o mnemônico ABCDE. 
 No A, vias aéreas, analisamos se o paciente está comatoso ou consciente. 
Caso esteja comatoso, é necessário a intubação orotraqueal e, quando consciente, 
precisamos apenas manter a via aérea pérvia. 
 No B, ventilação, utilizamos a ventilação mecânica em pacientes comatosos, 
sempre mantendo a SpO2 entre 92% a 98%, para evitar a hiperóxia (PaO2 acima de 
300 mmHg). 
 No C, circulação, devemos ter cuidado com a hipotensão. Para isso, é 
importante manter a pressão arterial acima de 90x60 mmHg e sempre avaliar sinais 
de congestão. Caso tenha, deve-se ministrar vasopressor (noradrenalina) e, caso 
não, infundir volume (soro fisiológico ou ringer lactato). 
 No D, disfunção neurológico, sabemos que a diminuição da temperatura 
diminui o metabolismo cerebral. Assim, deve ser feito o controle direcionado da 
temperatura, entre 32 a 36° por pelo menos 24 horas. 
 No E, exposição, por último, vamos expor o paciente a procura de lesões e 
pedir os exames, principalmente ECG e troponina. Se o paciente tiver o supra de ST, 
deve ser solicitado uma coronariografia de emergência, para evitar que o paciente 
pare novamente e, caso não acha supra de ST, ainda deve-se fazer a angiografia 
coronariana, mas não precisa ser imediata. 
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