Documentação em Odontologia

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 ferramenta utilizada na elucidação de 
questões referentes ao tratamento proposto e 
executado 
 possui importância clínica, administrativa, nos 
âmbitos legais, civis ou criminais e na 
identificação cadavérica 
 melhor relacionamento com o paciente 
 diminui a possibilidade de problemas 
relacionados ao serviço prestado, caso haja 
implicação judicial 
 
obs: prontuários incompletos inviabilizam a sua utilização 
como instrumento de defesa 
 
 ficha clínica 
 planejamento do tratamento contratado 
 fundamentar eventuais alegações 
relativas às intercorrências da execução 
do tratamento 
 atos clínicos realizados e materiais 
utilizados 
 estado geral bucal apresentado pelo 
paciente antes de iniciado o tratamento 
o resguarda eventual 
responsabilidade por atos 
operacionais não realizados pelo 
profissional 
 detalhar as ocorrências, como faltas, falta 
de colaboração, condições de higiene e 
outras 
o pode interferir no resultado 
esperado 
o pode corroborar com as 
alegações do profissional quanto 
à responsabilidade do paciente na 
não obtenção de determinado 
resultado 
obs: não esquecer da assinatura, em caso de pacientes 
menores de 18 anos os pais/responsável legal deve assinar 
 
 plano de tratamento 
 explicação detalhada dos procedimentos 
que serão realizados, incentivando o 
paciente a formular indignações sobre o 
planejamento proposto 
 cada descrição de tratamento deve conter 
os custos, vantagens, desvantagens e 
riscos 
 
 
 
 
 pacientes escolhem com auxílio do CD e 
assina 
o princípio da autonomia 
 
obs: elevado número de queixas e/ou processos são 
resultantes da falta de comunicação entre paciente e 
profissional 
obs: expectativas realistas diminuem tendencia a 
desapontamentos 
 
 prontuário digital 
 pode ser 100% digital, se o CD e o 
paciente tiverem uma assinatura digital 
 se o paciente não tiver uma assinatura 
digital e nem queira fazer, precisa imprimir 
e assinar 
 
 
 
 
 o CD deve ter conhecimento das implicações 
referentes ao código de ética, civil, penal e 
código de defesa do consumidor ao elaborar 
um atestado 
obs: o atestado emitido corretamente resguarda o profissional 
contra possíveis problemas judiciais, bem como a punição pela 
emissão de atestados falsos 
 
 
 
 
 
 
 deve ser enviado uma correspondência 
registrada 
o informar as consequências que tais 
faltas podem ocasionar no bom 
andamento do tratamento 
o perguntar sobre o interesse na 
continuação ou abandono do 
tratamento 
o na falta de resposta, deve ser 
reiterada no prazo de 15 ou 30 dias 
Documentação em Odontologia 
 
Prontuário 
Atestado 
Abandono de Tratamento 
 
 
 
 a posse do prontuário é do paciente e a sua 
guarda é do profissional 
 deve ser arquivada, por no mínimo, 10 anos 
após o último comparecimento do paciente 
 solução administrativa para não armazenar 
documentos, radiografias e exames é entregar 
aos pacientes ou responsáveis legais 
 documentos devem ser assinados pelos 
pacientes ou responsáveis legais 
 deve ser feita uma cópia autenticada, 
caso o profissional necessite dos 
documentos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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