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85 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE Unidade III 7 PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAÇÃO (PNI) Em 1904, foi realizada no Brasil a primeira campanha de vacinação em massa, idealizada por Oswaldo Cruz, o fundador da saúde pública no país. O objetivo era controlar a varíola, doença que dizimava boa parte do povo do Rio de Janeiro. A vacina era obrigatória, mas a população era formada por pessoas pobres e que não conheciam os efeitos e funcionamento de uma vacina. Assim, houve muitos conflitos, que resultaram na Revolta da Vacina, ocorrida entre 10 e 16 de novembro de 1904, deixando mortos e feridos. Como não era possível controlar a varíola, a revolta foi seguida de uma epidemia, vitimando muita gente. Figura 19 – Revolta da Vacina Criado em 18 de setembro de 1973, o PNI almeja atender gratuitamente a todos os cidadãos brasileiros com vacinas recomendadas pela Organização Mundial da Saúde. É uma referência internacional de política pública de saúde, tendo erradicado doenças como a varíola e a poliomielite. “É essencial reconhecer e reafirmar a vacinação como ação intrinsecamente vinculada à atenção básica em saúde, como um cuidado preventivo de promoção e de proteção da saúde, oferecido, de modo geral, na porta de entrada do SUS” (BRASIL, 2013b). 86 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade III Figura 20 – Zé Gotinha, mascote da Campanha Nacional de Vacinação 7.1 Conceito de vacina, objetivo, imunidade ativa e passiva Vacinas são produtos biológicos que, ao serem administrados em uma pessoa, conferem proteção de determinadas doenças. Sua função é estimular o sistema imunológico a produzir anticorpos contra um micro-organismo antes de o indivíduo ter contraído a doença. Observação As vacinas são produtos imunobiológicos produzidos a partir de micro-organismos vivos ou de subprodutos ou componentes destes. Podem ser feitas com micro-organismos, bactérias ou vírus vivos (vacina atenuada) ou por micro-organismos mortos por agentes químicos ou físicos (vacina inativa). Assim, a resposta imune do organismo às vacinas depende tanto dos fatores inerentes às vacinas quanto aos relacionados com o próprio organismo. 7.1.1 História da vacina Em meados do século XVIII, a varíola matava muitas pessoas na Europa. Edward Jenner, médico inglês, quando ainda era um estudante, ouviu uma frase de uma paciente que não sairia de sua cabeça: “eu não posso ter smallpox, pois já tive cowpox”. Smallpox era o termo utilizado para a varíola humana e cowpox para a varíola bovina. Anos depois, Jenner realizou uma observação minuciosa nas vacas que possuíam a doença e também das mulheres que faziam a ordenha as vacas. Quando elas entravam em contato com as lesões dos úberes e, consequentemente, com o 87 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE vírus, apresentavam uma versão atenuada da doença, ficando imunes à varíola humana. Em 1796, Jenner coletou um pouco do líquido da ferida da mão de uma dessas mulheres, arranhou o braço do filho de seu jardineiro e passou o líquido em cima dos arranhões. O menino teve um pouco de febre e algumas lesões, mas recuperou-se. Então Jenner expôs o menino ao material da ferida de um humano doente e o menino passou ileso à doença. Estava descoberta a vacina antivariólica (REZENDE, 2009). 7.1.2 Imunidade ativa e passiva A imunidade ativa se refere à imunidade adquirida quando o organismo entra em contato com um micro-organismo, que pode ser contraída natural ou artificialmente. A imunidade naturalmente adquirida dá-se quando o organismo entra em contato com um micro-organismo e desenvolve uma espécie subclínica da doença, como aconteceu com as mulheres responsáveis pela ordenha das vacas que Jenner observava. Já a obtida artificialmente ocorre quando administramos micro-organismos vivos ou mortos no organismo, processo efetuado ao vacinarmos alguém. Contudo, quando o organismo entre em contato com um patógeno pela transferência de soro ou gamaglobulinas de um doador imune para um indivíduo não imune, chamamos de imunidade passiva. Por exemplo, quando a mãe amamenta seu filho com o colostro, ela passa imunoglobulina A dela para o bebê por meio do colostro (naturalmente adquirida). A imunidade passiva artificialmente adquirida ocorre quando se aplica injeção com gamaglobulinas de outros indivíduos ou gamaglobulinas de um animal imunizado. 7.2 Cuidados necessários para a vacina segundo as recomendações da Rede de Frio Conforme Brasil (2013a), Rede de Frio “é um sistema amplo, inclui uma estrutura técnico- administrativa orientada pelo PNI, por meio de normatização, planejamento, avaliação e financiamento que visa à manutenção adequada da Cadeia de Frio”. Já a Cadeia de Frio “é o processo logístico da Rede de Frio para conservação dos imunobiológicos, desde o laboratório produtor até o usuário [...], assegurando a preservação de suas características originais” (BRASIL, 2013a). As vacinas são produtos imunobiológicos termolábeis, ou seja, modificam suas características se expostos ao calor, ao frio ou à luz. “Assim, de forma a manter sua potência, devem ser armazenados, transportados, organizados, monitorados, distribuídos e administrados adequadamente” (BRASIL, 2013a). Os imunobiológicos são acondicionados em uma embalagem primária (frasco bisnaga ou ampola). As embalagens primárias são agrupadas em uma embalagem secundária e depois essa embalagem secundária é colocada em uma embalagem terciária, sendo agrupadas novamente (BRASIL, 2013a). 88 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade III Embalagem primária Embalagem secundária Embalagem terciária Figura 21 – Esquema das embalagens dos imunobiológicos “Consideradas as limitações biológicas que podem impactar na potência e inocuidade das vacinas, os fabricantes determinam nas bulas o prazo de validade que garante a estabilidade de cada produto, após abertura do frasco, desde que mantidas em condições ideais de conservação e biossegurança” (BRASIL, 2013a). Os imunobiológicos devem ser acondicionados na sala de vacina a uma temperatura entre +2 e +8 ºC, nunca chegando a esses extremos. Não devem ser armazenadas doses aspiradas de frascos multidoses em seringas, é proibido esse tipo de conserva (BRASIL, 2013a). O refrigerador destinado à reserva dos imunobiológicos deverá ser exclusivo para esse fim. Precisa ter um termômetro com visor externo para controlar a temperatura interna e devem ser realizadas verificações dessa temperatura em formulário específico ao início da manhã, durante o dia e antes de encerrar o atendimento. Lembrete O PNI almeja atender gratuitamente a todos os cidadãos brasileiros com vacinas recomendadas pela Organização Mundial da Saúde. 7.3 Calendário nacional, estadual e municipal O Programa Nacional de Imunização (PNI) organiza toda a política de imunização brasileira, e é considerado uma das mais relevantes ações de saúde pública no País. As diretrizes e responsabilidades para a execução das ações de vigilância em saúde, entre as quais se incluem as ações de vacinação, estão definidas em legislação nacional que aponta que a gestão das ações é compartilhada 89 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE pela União, pelos estados, pelo Distrito Federal e pelos municípios. As ações devem ser pactuadas na Comissão Intergestores Tripartite (CIT) e na Comissão Intergestores Bipartite (CIB), tendo por base a regionalização, a rede de serviços e as tecnologias disponíveis (BRASIL, 2014c). O Brasil é enorme, com muitas diferenças culturais, climáticas, geográficas e, consequentemente, epidemiológicas.Assim, o PNI elabora um calendário nacional básico e os estados e municípios incorporam vacinas conforme surtos ou situações especiais. Como exemplo de situações especiais, destacamos as áreas endêmicas da febre amarela, nas quais a vacinação faz parte do calendário regional. Área endêmica Área de transição Área de risco Área índene Figura 22 – Áreas endêmicas da febre amarela no Brasil Em Campo Grande (MS), a vacina da febre amarela é oferecida a toda população, conforme o calendário vacinal nacional. Todavia, na cidade de São Paulo, não faz parte do calendário municipal, pois é uma área indene, ou seja, é responsável pela vacinação de viajantes para área endêmica ou de transição. 8 PROGRAMA NACIONAL DE TRIAGEM NEONATAL (PNTN) É uma agenda transversal às políticas, coordenações e áreas técnicas (Sangue e Hemoderivados, Saúde da Criança, e Saúde da Pessoa com Deficiência) e às Redes Temáticas do SUS (Rede Cegonha e Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência) (BRASIL, 2016c). O PNTN tem como objetivo geral identificar distúrbios e doenças no recém-nascido em tempo oportuno para intervenção adequada, garantindo tratamento e acompanhamento contínuo às pessoas com diagnóstico positivo, conforme estabelecido nas linhas de cuidado. Pretende reduzir a 90 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade III morbimortalidade e melhorar a qualidade de vida das pessoas portadoras das doenças previstas de serem triadas por essa política (BRASIL, 2016c). Em geral, os critérios aplicados para a inclusão de doenças no PNTN seguem as orientações promovidas pelos pesquisadores James Wilson e Gunnar Jungner em 1968. Parte desse conteúdo foi publicada pelo Portal da Saúde (BRASIL, [s.d.]a): – A história natural da doença deve ser bem conhecida. – Deve ser possível a identificação da doença antes do início das manifestações clínicas. – A possibilidade de tratamento em estágio precoce deve trazer maiores benefícios comparado ao tratamento após manifestação clínica da doença. – Existência de um teste adequado para o diagnóstico em estágio precoce, passível de incorporação nas rotinas para diagnóstico de outras doenças já incorporadas em testes de triagem neonatal. – A incidência da doença deve ser alta na população. – O custo-benefício da triagem populacional deve ser considerado bem como sua efetividade. – Deve existir uma ampla aceitação por parte da população. Para compreender melhor o tema, vale salientar o excerto a seguir: [...] o termo triagem origina-se do vocábulo francês triage, que significa seleção. Em saúde pública, triar significa identificar, em uma população assintomática, os indivíduos que estão sob risco de desenvolver determinada doença ou distúrbio e que se beneficiariam de investigação adicional, ação preventiva ou terapêutica imediatas. O procedimento de triagem deve ser capaz de alterar a história natural da doença em uma parcela significativa da população elegível. A partir da identificação por testes específicos, pode- se iniciar o tratamento adequado visando minimizar riscos ou complicações advindas da condição identificada (BRASIL, 2016c, p. 10). A triagem neonatal é realizada através de testes capazes de detectar precocemente um grupo de doenças e alterações, geralmente assintomáticas no período neonatal, porém potencialmente causadoras de danos durante o crescimento e o desenvolvimento das crianças acometidas. O PNTN engloba a triagem neonatal biológica, auditiva e ocular (BRASIL, 2016c). A triagem neonatal é feita pelo uso da metodologia de rastreamento no período neonatal – de 0 a 28 dias de vida. A triagem neonatal biológica (TNB) constitui um conjunto de ações preventivas 91 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE para identificar o quanto antes crianças com doenças metabólicas, genéticas, enzimáticas e endocrinológicas, objetivando instaurar o tratamento integral e o acompanhamento em tempo oportuno para evitar sequelas e óbitos. Nesse sentido, o Ministério da Saúde destaca: O diagnóstico presuntivo em triagem neonatal refere-se à interpretação de correlações clínicas e/ou clínico-laboratoriais, indicando impressão, suspeita ou probabilidade obtidas por utilização unicamente dos testes de triagem conforme protocolos técnicos estabelecidos para os distúrbios ou doenças específicas. O diagnóstico definitivo ou de certeza refere-se à constatação da presença do distúrbio ou doença, nos casos previamente suspeitos à triagem, por meio de testes confirmatórios e/ou avaliação clínica. A melhoria da efetividade do acesso ao tratamento e acompanhamento dos casos diagnosticados, obtidos com as ações operacionais de monitoramento e acompanhamento das pessoas com diagnóstico positivo, incluem a busca ativa para recoleta, reteste, reavaliação, agendamento de consultas e acompanhamento de comparecimento. A incorporação e uso de tecnologias voltadas para promoção, prevenção e cuidado integral nas Redes de Atenção à Saúde (RAS), incluindo tratamento medicamentoso e fórmulas nutricionais, quando indicados no âmbito do SUS, devem ser resultado das recomendações formuladas por órgãos governamentais a partir do processo de avaliação e aprovação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) e Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde. As ações do PNTN devem ser articuladas entre o Ministério da Saúde, Secretarias de Saúde dos Estados, Municípios, Distrito Federal e Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI). Os entes federativos organizam os fluxos da triagem neonatal, incluindo-os nas Redes de Atenção à Saúde do SUS e os integram aos componentes: Atenção Básica, Atenção Especializada e Maternidades. Os níveis de atenção estão articulados entre si, de forma a garantir a integralidade do cuidado e o acesso regulado a cada ponto de atenção e/ou aos serviços de apoio, observadas as especificidades inerentes e indispensáveis à garantia da equidade na atenção às pessoas com diagnóstico positivo na triagem neonatal (BRASIL, 2016c, p. 13). 92 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade III Iniciado em 2001, o PNTN é uma das estratégias para reduzir a mortalidade infantil. Está amparado legalmente no ECA: “Os hospitais e demais estabelecimentos de atenção à saúde de gestantes, públicos e particulares, são obrigados a [...] proceder a exames visando ao diagnóstico e terapêutica de anormalidades no metabolismo do recém-nascido, bem como prestar orientação aos pais [...]” (BRASIL, 1990). Dessa forma, o PTN foi instituído no SUS por meio da Portaria GM/MS nº 822, de 6 de junho de 2001. Fixou ações de triagem neonatal em fase pré-sintomática em todos os nascidos vivos, bem como acompanhamento e tratamento das crianças detectadas nas redes de atenção do SUS. O PNTN foi implantado em fases. Vejamos quais são: • Primeira fase (2001), com triagem das seguintes doenças: fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, fibrose cística, doença falciforme e outras hemoglobinopatias. • Segunda fase (2012), incluindo hiperplasia adrenal congênita e deficiência de biotinidase. • Terceira fase, que está em fase de avaliação pelo Ministério da Saúde para integração das triagens clínicas: — Triagem neonatal ocular (TNO) ou teste do reflexo vermelho, conhecida como “teste do olhinho”. — Triagem neonatal auditiva (TNA) – “teste da orelhinha”. — Triagem da cardiopatia congênita – “teste do coraçãozinho” (BRASIL, 2016b). 8.1 Doenças diagnosticadas – triagem neonatal biológica (TNB) O Programa Nacional de Triagem Neonatal biológica tem em seu escopo seis doenças que são triadas: • fenilcetonúria (PKU); • hipotireoidismo congênito (HC) primário; • doenças falciformes (DF) e outras hemoglobinopatias; • fibrose cística (FC); • hiperplasia adrenalcongênita (HAC) ou hiperplasia congênita da suprarrenal; • deficiência de biotinidase (DB). É importante que o acompanhamento e o tratamento dos pacientes detectados sejam baseados nos protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas (publicados pelo Ministério da Saúde) para cada uma das doenças identificadas. 93 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE 8.1.1 Fenilcetonúria (PKU) A sigla PKU tem origem do nome da doença em inglês – phenylketonuria, que é um dos erros inatos do metabolismo, de herança autossômica recessiva. O defeito metabólico está na enzima hepática fenilalanina hidroxilase, causando o acúmulo do aminoácido fenilalanina (FAL) no sangue, que, por sua vez, leva ao aumento da fenilalanina e da excreção urinária de ácido fenilpirúvico. Foi a primeira doença genética a ter tratamento estabelecido com uma terapêutica nutricional específica (BRASIL, 2016c). Segundo o Ministério da Saúde: É uma doença metabólica rara, com prevalência global média estimada de 1:10.000 recém-nascidos. A incidência varia entre as diferentes nações do mundo e os diferentes grupos étnicos. As maiores taxas são encontradas na Irlanda (1:4.500) e na Turquia (1:2.600), e as menores, na Finlândia, no Japão e na Tailândia (1:200.000, 1:143.000 e 1:212.000, respectivamente) (9,10) (BRASIL, 2013c, p. 363). Observação No Brasil, tem sido encontrada uma prevalência de PKU, variando de 1:15.000 a 1:25.000. Sem a instituição do diagnóstico precoce, para poder realizar o tratamento antes dos 3 meses de vida, a criança deverá apresentar um quadro clínico clássico, marcado por atraso global do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM), deficiência mental, comportamento agitado ou padrão autista, convulsões, alterações eletroencefalográficas e odor característico na urina (BRASIL, 2016c). Essa triagem é executada a partir da dosagem quantitativa da FAL plasmática, com amostras colhidas em papel-filtro. O ideal é que a coleta seja feita somente após 48 horas do nascimento, desde que o recém-nascido não esteja em jejum, pois a partir desse período a criança já terá ingerido uma quantidade suficiente de proteína, detectando-se o aumento da FAL. A triagem também é feita mesmo que a criança não tenha tido contato com o leite materno, desde que ela esteja utilizando a dieta parenteral, rica em aminoácidos essenciais, como fonte de alimentação (BRASIL, 2016c). O tratamento é realizado exclusivamente a partir da introdução de uma dieta com baixo teor de FAL, que será mantida por toda a vida para impedir a deterioração intelectual e comportamental. Nesse caso, essas crianças não se beneficiarão do aleitamento materno exclusivo, vão consumir fórmulas especiais. Não é indicado retirar totalmente a FAL da dieta, pois essa medida acarretaria danos ainda piores do que a fenilcetonúria, causando a síndrome da deficiência de fenilalanina, com as seguintes manifestações clínicas: eczema 94 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade III grave, prostração, ganho de peso insuficiente, desnutrição, além de deficiência mental e crises convulsivas (BRASIL, 2016c). A dieta utilizada é hipoproteica, suplementada por uma fórmula de aminoácidos isenta de fenilalanina (FAL). É fornecida aos pacientes pelo Poder Público para garantir o adequado crescimento e desenvolvimento infantil (BRASIL, 2016c). A fenilalanina existe em vários alimentos industrializados. Dessa forma, é importante que a família fique atenta e verifique no rótulo a presença e a quantidade de medicamentos e alimentos industrializados (BRASIL, 2016c). Saiba mais Para saber mais sobre os alimentos que contém Fenilalanina, acesse: <http://www10.anvisa.gov.br/SATA/view/publico/consultaPublica/ selecionarPesquisa.seam>. 8.1.2 Hipotireoidismo congênito (HC) primário Consiste na incapacidade da glândula tireoide em produzir quantidades necessárias de hormônios tireoidianos, o que causará déficit nos processos metabólicos, resultando retardo do crescimento e do desenvolvimento mental (BRASIL, 2016c). Conforme dados do Ministério da Saúde: No Brasil, a incidência relatada é de aproximadamente um caso positivo para cada 2.500 nascidos vivos. Os casos de hipotireoidismo congênito central são mais raros, ocorrendo em cerca de 1:25.000 a 1:100.000 nascidos vivos, sendo diagnosticados com base na aferição de T4 em conjunto com TSH (BRASIL, 2010b). As crianças com hipotireoidismo congênito podem apresentar as seguintes manifestações clínicas: Hipotonia muscular, dificuldades respiratórias, cianose, icterícia prolongada, constipação, bradicardia, anemia, sonolência excessiva, livedo reticularis, choro rouco, hérnia umbilical, alargamento de fontículas, mixedema, sopro cardíaco, dificuldade na alimentação com deficiente crescimento pôndero- estatural, atraso na dentição, retardo na maturação óssea, pele seca e sem elasticidade, atraso de desenvolvimento neuropsicomotor e retardo mental (BRASIL, 2016c, p. 55). 95 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE Saiba mais Para saber mais sobre o teste do pezinho, leia: BRASIL. Triagem neonatal biológica. Manual Técnico. Brasília: Ministério da Saúde, 2016c. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ triagem_neonatal_biologica_manual_tecnico.pdf>. Acesso em: 6 mar. 2018. Essas manifestações podem não ocorrer, desde que seja feito o diagnóstico precoce no período neonatal. O tratamento imediato é feito com a reposição hormonal: administração oral de tiroxina (T4). Os níveis hormonais das crianças em tratamento serão monitorados laboratorialmente, por meio da determinação das concentrações plasmáticas de T4 total e de T4 livre e TSH (BRASIL, 2016c). Realizar a triagem em tempo oportuno é essencial, pois a partir da segunda semana de vida a deficiência dos hormônios tireoidianos resultará em lesão neurológica, causando retardo mental grave (BRASIL, 2016c). O prognóstico depende, fundamentalmente, do tempo decorrido para o início do tratamento, da severidade do hipotireoidismo e da manutenção dos níveis hormonais dentro da normalidade. 8.1.3 Doenças falciformes (DF) e outras hemoglobinopatias A doença falciforme caracteriza-se por um defeito na estrutura da hemoglobina, fazendo com que as hemácias assumam a forma de foice, conforme figura a seguir: Figura 23 Essa alteração no formato das hemácias ocorre geralmente quando elas são expostas a determinadas condições, como febre alta, baixa tensão de oxigênio, infecções etc. A doença falciforme é uma das enfermidades genéticas e hereditárias mais comuns no mundo. Causada por uma mutação no gene que produz a hemoglobina A, origina uma hemoglobina mutante, denominada hemoglobina S, herança recessiva. Há outras hemoglobinas mutantes, como as “C, D, E etc. A mais conhecida é a SS, que inicialmente se chamava anemia falciforme (SS)” (BRASIL, 2015a, p. 5). 96 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade III Vejamos o que o Ministério da Saúde diz sobre a doença: A DF é uma enfermidade hereditária causada por uma hemoglobina mutante ligada à descendência de populações originárias principalmente da África subsaariana, e também da Índia, da Arábia Saudita e de países mediterrâneos. Atualmente, a DF encontra-se presente em grande parte da população mundial. Estudos dos aspectos antropológicos da hemoglobina S (HbS) sugerem que seu aparecimento esteja ligado ao início do sedentarismo humano, há aproximadamente 30 mil anos. Aspectos epidemiológicos também sugerem que a malária foi um fator importante na mutação que gerou esse gene. Enquanto o ser humano teve hábitos nômades, a densidade populacional manteve-se muito baixa, e a malária não tinha transmissão contínua.A partir, porém, dos primeiros assentamentos agrícolas e da adaptação do mosquito vetor a esses novos ambientes, a malária tornou-se endêmica, e daí a teoria de sua interferência na mutação ocorrida que gerou o gene da HbS (BRASIL, 2015a, p. 9). No Brasil, estima-se a existência de 2 milhões de portadores do gene da Hb S, e que 25 a 50 mil pessoas tenham a forma homozigótica (Hb SS), denominada DF (BRASIL, 2015a). As hemoglobinopatias são resultantes de mutações que afetam os genes reguladores, promovendo um desequilíbrio no conteúdo quantitativo das cadeias polipeptídicas e, consequentemente, nos tipos normais de hemoglobina, causando as talassemias. Outra situação é que as alterações podem ser originadas de genes estruturais que promovem a formação de moléculas de hemoglobinas com características bioquímicas diferentes das hemoglobinas normais, denominadas hemoglobinas variantes. As hemoglobinas variantes mais frequentes são a hemoglobina S (Hb S) e hemoglobina C (Hb C). O indivíduo heterozigoto para Hb S é popularmente conhecido como “traço falcêmico” ou “traço falciforme” (Hb AS). Poderão também ser identificadas outras hemoglobinas variantes (Hb D, Hb E, Hb Hasharon etc.), com ou sem significado clínico (BRASIL, 2017c). As figuras a seguir ilustram essa variação no padrão das hemácias: Figura 24 – Hemácia com hemoglobina A 97 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE Figura 25 – Hemácia afoiçada repleta de hemoglobina S Na triagem neonatal biológica, é possível identificar de forma diferenciada os indivíduos heterozigotos (Hb FAS) dos indivíduos homozigotos. AS AA AS AS SS AS Legenda: AA = sem alterações; AS = traço falciforme; SS = Anemia falciforme Traço falciforme 50% Sem alteração 25% Anemia falciforme 25% Figura 26 O paciente afetado apresenta as seguintes alterações clínicas: anemia hemolítica, crises vaso-oclusivas, crises de dor, insuficiência renal progressiva, acidente vascular cerebral, maior susceptibilidade a infecções e sequestro esplênico. Podem ocorrer também alterações no desenvolvimento neurológico, com provável etiologia vaso-oclusiva de sistema nervoso central (BRASIL, 2017c). Vejamos as complicações que podem causar a doença: (A) (B) (C) Figura 27 – Crise de dor nos pés de bebês (A); aumento do baço (B); úlcera de perna (C) 98 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade III O diagnóstico da DF pela triagem neonatal (teste do pezinho), antes do aparecimento dos sintomas clínicos, encoraja a implementação de práticas de cuidados preventivos e orientação aos pais em relação ao recém-nascido. Permite também uma ação pedagógica sobre a condição genética da família e risco de recorrência em futuras gestações, através de orientação familiar ou aconselhamento genético. O ideal é que o tratamento seja iniciado antes dos 4 meses de vida para que a prevenção das infecções e outras complicações que podem levar à morte da criança seja efetivo. A família da criança identificada deverá receber orientação básica da equipe multidisciplinar no ponto de atenção especializado para a confirmação diagnóstica e o início do tratamento específico. A prevenção das complicações é muito eficiente na redução da morbimortalidade. As principais medidas preconizadas para alcançar esse objetivo são: antibioticoterapia profilática (esquema especial de vacinação), suplementação com ácido fólico, além do seguimento clínico especializado (BRASIL, 2017c). Tabela 11 – Impacto dos cuidados de saúde sobre a letalidade da doença falciforme Letalidade (mortalidade entre os que têm DF) Sem cuidados de saúde Com cuidados de saúde Crianças até 5 anos de idade 80% (vida média de 8 anos) 1,8% (vida média de 45 anos) Gestantes durante o parto 50% 2% Fonte: Brasil (2015a, p. 7). 8.1.4 Fibrose cística (FC) Chamada de FC ou mucoviscidose, é uma das doenças hereditárias consideradas graves. É determinada por um padrão de herança autossômico recessivo, causando danos sobretudo aos pulmões e ao pâncreas. Nesses órgãos se instala um processo obstrutivo causado pelo aumento da viscosidade do muco (BRASIL, 2016c). Nos pulmões, esse aumento da viscosidade bloqueia as vias aéreas, favorecendo a proliferação bacteriana, principalmente por pseudomonas e estafilococos. Essa proliferação bacteriana leva a uma infecção crônica, que acarreta lesão pulmonar e óbito por disfunção respiratória (BRASIL, 2016c). No pâncreas, quando os ductos estão obstruídos por essa secreção espessa, há uma perda de enzimas digestórias. Assim, ocorre desnutrição, pois não há um processo digestivo adequado (BRASIL, 2016c). Pelas manifestações clínicas graves que provoca, essa patologia apresenta um índice de mortalidade elevado. Todavia, nos últimos anos, o prognóstico tem melhorado: 75% de sobrevida até o fim da adolescência e 50% até a terceira década de vida. 99 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE Sem a realização da triagem, pode haver complicações clínicas severas. O fato é que muitas crianças com fibrose cística não denotam nenhum sinal ou sintoma da doença ao nascimento, e podem permanecer nessa condição por semanas ou até anos (BRASIL, 2016c). Contudo, cerca de 5 a 10% dos pacientes afetados nascem com obstrução intestinal por mecônio, a qual pode ser visualizada já na avaliação ultrassonográfica. A síndrome íleo meconial envolve distensão abdominal, impossibilidade de evacuação e vômitos. Entre os sintomas, destacamos: “esteatorreia, dificuldade de ganho de peso, problemas respiratórios, perda de sal pelo suor, dor abdominal recorrente, icterícia prolongada, edema hipoproteinêmico, pancreatite recorrente, cirrose biliar, acrodermatite enteropática e retardo no desenvolvimento somático” (BRASIL, 2016c, p. 61). A trajetória clínica da patologia é marcada por períodos de remissão e de exacerbação. Com o passar do tempo, causa o aumento dessa frequência e agrava as exacerbações (BRASIL, 2016c). Nesse cenário de gravidade no qual a sintomatologia manifesta-se, em geral nos primeiros anos de vida, os programas de triagem neonatal são essenciais para o acompanhamento adequado. O diagnóstico presuntivo é fixado com a análise dos níveis da tripsina imunorreativa (IRT). O teste deve ser efetuado em amostras colhidas em até 30 dias de vida. A confirmação dos casos suspeitos é feita por meio da dosagem de cloretos no suor, o conhecido teste de suor. A quantidade anormal de sal nos exsudatos corpóreos, sobretudo nos pulmões e no pâncreas, leva a uma perda pelo suor, traço da doença em bebês e em crianças maiores. Quando a análise do teor de cloro no suor mostrar níveis alterados e quadro clínico compatível, pode-se estabelecer o diagnóstico (BRASIL, 2016c). A tabela a seguir acentua os níveis de suor concebidos como padrão para realizar o diagnóstico da doença: Tabela 12 – Variações das concentrações de CL no suor Idade Normal (mmol/l) Intermediária (mmol/l) Anormal (mmol/l) ≤ 6/mês ≤ 29 30-59 ≥ 60 > 6 meses ≤ 39 40-59 ≥ 60 Fonte: Rosenstein ([s.d.]). O tratamento do paciente com fibrose cística consiste em acompanhamento médico regular, suporte dietético, utilização de enzimas pancreáticas, suplementação vitamínica (vitaminas A, D, E, K) e fisioterapia respiratória. Quando em presença de complicações infecciosas, é indicada a antibioticoterapia de amplo espectro. Além do esquema vacinal habitual, as crianças devem receber imunização antipneumocócica e anti-hemófilos (BRASIL, 2016c, p. 61). Em países de grande miscigenação racial, como o nosso, a doença pode manifestar-se em todo o tipo de população. Não há variação de incidência em razão do sexo, afetando homens e mulheres de maneira igual – média de um caso positivo para cada 10 mil indivíduos (BRASIL, 2017b).100 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade III 8.1.5 Hiperplasia adrenal congênita (HAC) ou hiperplasia congênita da suprarrenal Essa patologia engloba um conjunto de síndromes transmitidas de forma autossômica recessiva, que resulta de diferentes deficiências enzimáticas na síntese dos esteroides adrenais. A incidência de HAC da forma clássica é de um a cada 10 ou 20 mil nascimentos, e varia conforme etnia e regiões geográficas. A incidência das formas tardias não está bem estabelecida. Em nosso País, a incidência da forma perdedora de sal parece oscilar de 1:7.500 a 1:10.000 nascidos vivos (BRASIL, 2017b). O diagnóstico na triagem neonatal é realizado pela quantificação da 17-hidroxi-progesterona (17-OHP), seguido de testes confirmatórios no soro. O quadro clínico da HAC depende da enzima envolvida e do grau de deficiência enzimática (total ou parcial) e pode se expressar por insuficiência glicocorticoide, insuficiência mineralocorticoide, excesso de andrógenos ou ainda por insuficiência de andrógenos (BRASIL, 2017b). A deficiência enzimática mais comum é a da 21-hidroxilase. Nessa situação, existe um espectro de manifestações clínicas, que podem ser divididas em três formas: forma clássica perdedora de sal, forma clássica não perdedora de sal e forma não clássica. Quando isso acontece, o cortisol é o hormônio que se torna deficiente, e os hormônios andrógenos (masculinizantes) aumentam seus níveis. Em meninas, isso pode levar ao aparecimento de caracteres sexuais masculinos (pelos, aumento do clitóris) e, em ambos os sexos, pode levar ou não a uma perda acentuada de sal e ao óbito. O tratamento com corticoides pode reverter a sintomatologia, desde que instituído precocemente. No caso da perda de sal, exige-se a administração de hormônios mineralocorticoides com a máxima urgência (BRASIL, 2017b). Vejamos com atenção o excerto a seguir: A suplementação com cortisona provoca a diminuição da síntese de hormônios androgênicos, relacionados à virilização. Medidas cirúrgicas auxiliam a recompor o aspecto anatômico da genitália nas meninas afetadas. Na forma perdedora de sal, a administração de mineralocorticoides deve ser continuamente monitorizada. O tratamento deve ser feito precocemente e por toda a vida. Pacientes assintomáticos com a forma não clássica não necessitam de tratamento. Para pacientes do sexo feminino com hiperandrogenismo, além da reposição hormonal com baixas doses de glicocorticoide, deve ser seguido o tratamento proposto no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Síndrome dos Ovários Policísticos e Hirsutismo. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado melhoram o padrão de crescimento, podendo normalizá-lo na maior parte dos casos. O tratamento deve ser contínuo ao longo da vida. O intervalo entre consultas, levando em consideração os dados clínicos e a realização de exames laboratoriais, deve seguir o que foi sugerido pelo especialista (BRASIL, 2017b). 101 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE 8.1.6 Deficiência de biotinidase (DB) A deficiência de biotinidase (DBT) é Um erro inato do metabolismo, de origem genética e herança autossômica recessiva, que resulta na deficiência da enzima biotinidase, responsável pela absorção e regeneração orgânica da biotina, uma vitamina existente nos alimentos que compõem a dieta normal, indispensável para a atividade de diversas enzimas (BRASIL, 2017b). A prevalência da DBT varia conforme a população estudada. Nos EUA, por exemplo, Estudos do ano de 2000 relatam uma incidência de 1:59.000. No Brasil, estima-se que possam existir aproximadamente 3.200 pacientes com DBT (incidência aproximada de 1 para 60 mil, em uma população de cerca de 190 milhões de habitantes (BRASIL, 2017b). As reações químicas que ocorrem dentro do organismo permitem que alimentos sejam processados ou metabolizados para serem utilizados, o que constitui o processo digestório. Nesse sentido, entra a ação das enzimas, que são proteínas especiais produzidas pelo organismo para permitir que as reações químicas ocorram. Algumas enzimas precisam de vitaminas para serem ativadas. Às vezes o organismo não produz uma determinada enzima em quantidade suficiente ou a enzima que é fabricada não trabalha adequadamente. Isso faz com que a enzima tenha uma redução da sua atividade e não funcione como deveria. Outras reações químicas que dependem desta enzima também podem ficar prejudicadas. Se a atividade da enzima é inferior a 10% de sua atividade normal, ela é considerada deficiente (BRASIL, 2017b). A deficiência de biotinidase, de herança autossômica recessiva, apresenta mais de 140 mutações descritas, com a seguinte classificação: a) deficiência profunda de biotinidase; b) deficiência parcial de biotinidase e c) sem deficiência de biotinidase. Clinicamente, a doença manifesta-se a partir da sétima semana de vida, com distúrbios neurológicos e cutâneos, tais como crises epiléticas, hipotonia, microcefalia, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, alopecia e dermatite eczematoide. Nos pacientes com diagnóstico tardio, observam-se distúrbios visuais, auditivos, assim como atraso motor e de linguagem. 102 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade III [...] Pacientes diagnosticados em período sintomático frequentemente apresentam atraso do desenvolvimento e risco de desenvolverem sequelas auditiva, visual e de funções nervosas superiores irreversíveis, ao contrário do que se observou nos pacientes diagnosticados no período neonatal. Os pacientes com testes de triagem alterados (parcial ou total), identificados pela análise da enzima biotina, serão classificados como suspeitos até a confirmação ou não do diagnóstico, que será estabelecido a partir do teste quantitativo da atividade de biotinidase, podendo ser complementado com estudo genético-molecular. O tratamento medicamentoso é muito simples, de baixo custo e consiste na utilização de biotina (vitamina H) em doses diárias de acordo com a subclassificação da deficiência de biotina, baseada no teste quantitativo. O diagnóstico precoce, com o início do tratamento ainda nos primeiros meses de vida, assegura ao bebê uma vida normal, sem qualquer sintoma da doença (BRASIL, 2017b). 8.2 Técnica para a coleta da tiragem neonatal biológica A coleta do teste de triagem neonatal biológica ocorre nos pontos de coleta da Atenção Básica em Saúde em quase todo o território nacional. “Em alguns estados, esta coleta também é realizada em maternidades, casas de parto, comunidades indígenas, entre outros locais” (BRASIL, 2017b). A data ideal para a coleta pode variar de acordo com a maior sensibilidade das tecnologias diagnósticas e necessidades inerentes às doenças do escopo do Programa. Recomenda-se que o período ideal de coleta da primeira amostra esteja compreendido entre o 3º e o 5º dia de vida do bebê devido às especificidades das doenças diagnosticadas atualmente. Crianças que não tenham realizado o “teste do pezinho” no período neonatal, mais oportunamente na idade ideal, devem ser avaliadas pelo serviço médico para orientação e investigação diagnóstica específica, se necessário. Essa investigação será considerada diagnóstico tardio e, nessas condições, a criança detectada se beneficiará com o acesso ao tratamento/ acompanhamento especializado e, consequentemente, a uma melhor qualidade de vida (BRASIL, 2017b). O cartão de coleta que é distribuído pelo laboratório para as unidades de coleta, que controla o lote disponibilizado, deve ser manuseado com cuidado no momento da coleta, pois apresenta algumas características especiais. 103 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTEa) Área do papel filtro, que é a parte mais sensível do cartão de coleta, destinada para a absorção e transporte do sangue do recém-nascido. [...] b) Área de registro das informações: normalmente confeccionada com papel-sulfite comum ou reciclado, destinada ao registro dos dados de identificação do recém-nascido e informações necessárias e importantes para a interpretação dos resultados. Preencher todas as informações solicitadas com letra legível, de preferência de fôrma, e evitar o uso de abreviaturas. Usar apenas caneta esferográfica para garantir uma boa leitura. Dados incompletos, trocados ou ilegíveis retardam ou impedem a realização do exame, atrasam um possível diagnóstico positivo, impactando a vida da criança. [...] O cartão de coleta deve ser armazenado em recipiente fechado, em local fresco e bem ventilado, longe de umidade, contato com água ou quaisquer outros líquidos ou substâncias químicas. Nunca guarde o cartão não utilizado [...] em geladeiras, que são locais com alto índice de umidade, que modificam as características fundamentais de absorção. O ambiente de coleta deve ser preferencialmente um local adequado à sua finalidade e atender às normas vigentes de regulamentação da Vigilância Sanitária que [dispõem] sobre os Requisitos de Boas Práticas de Funcionamento para os Serviços de Saúde (Resolução da Diretoria Colegiada Anvisa – RDC nº 63, de 25 de novembro de 2011) (BRASIL, 2016c, p. 21). Figura 28 – Técnica da coleta 104 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade III O quadro a seguir apresenta os procedimentos corretos que devem ser realizados para uma coleta adequada: Quadro 11 – Sequência da coleta de triagem neonatal biológica Sequência Descrição Lavar as mãos As mãos devem ser lavadas e as luvas trocadas novamente a cada novo procedimento. Posicionar a criança Os pais ou responsáveis devem segurar a criança no colo e de pé, para que haja uma boa circulação de sangue nos pés – suficiente para a coleta, e o calcanhar deve sempre estar abaixo do nível do coração. Realizar a assepsia do calcanhar Realizar a assepsia do calcanhar com algodão ou gaze esterilizada, levemente umedecida com álcool 70%. Massagear bem o local, ativando a circulação. Certificar-se de que o calcanhar esteja avermelhado. Aguardar a secagem completa do álcool. Aquecer previamente o pé do bebê Em cidades com condição de temperatura ambiente muito baixa, o aquecimento prévio do pé do bebê (bolsa de água quente em máximo de 44 ºC, por 5 minutos, sobre o pé coberto com meia, sapatinho ou qualquer outro tecido fino e limpo) deve ser considerado, pois leva à vasodilatação e, consequentemente, a um aumento do fluxo sanguíneo, que favorece a boa coleta. Escolher local adequado para a punção Puncionar em uma das laterais da região plantar do calcanhar, local com pouca possibilidade de atingir o osso. Realizar a punção A punção deve ser realizada obrigatoriamente com lancetas apropriadas para a coleta de sangue periférico (1,5 e 2,00 mm). Segurar o pé e o tornozelo da criança, envolvendo com o dedo indicador e o polegar todo o calcanhar, de forma a imobilizar, mas não prender a circulação. Preencher os círculos Aguardar a formação de uma grande gota de sangue. Retire com algodão seco ou gaze esterilizada a primeira gota que se formou (pode conter outros fluidos teciduais que podem interferir nos resultados dos testes). Encostar o verso do papel-filtro na nova gota que se forma na região demarcada para a coleta (círculos) e fazer movimentos circulares com o cartão, até o preenchimento de todo o círculo. Deixar o sangue fluir naturalmente e de maneira homogênea pelo papel-filtro, evitando concentração de sangue. Não permitir que ele coagule nem no papel-filtro nem no pé do bebê. Só desencoste o papel-filtro do pé quando o círculo estiver todo preenchido. Não é necessário que os limites do sangue coincidam com os limites dos círculos impressos no papel-filtro (limites estabelecidos servem de guia para a quantidade de material necessária à realização dos testes e também para evitar a supersaturação de sangue no papel-filtro – encharcado, empapado, que inviabilizaria a amostra). Não tocar com os dedos a superfície do papel-filtro na região dos círculos (a pressão poderá comprimir o papel-filtro, que irá absorver menor quantidade de sangue e comprometer os resultados dos testes). Encostar o outro círculo do papel-filtro novamente no local do sangramento. Repita o movimento circular até o preenchimento total do novo círculo. Repetir a mesma operação até que todos os círculos estejam totalmente preenchidos. Não retorne um círculo já coletado no local do sangramento para completar áreas mal preenchidas (superposição de camadas de sangue interfere nos resultados dos testes). Em caso de interrupção no sangramento, aproveite o momento de troca de círculo para massagear novamente a região do calcanhar, passar um algodão ou gaze com firmeza no mesmo local da punção para retirar o tampão de fibrina e plaquetas que se formou com o processo fisiológico de coagulação natural do organismo (ativará novamente a circulação). Caso não tenha resultado, tentar nova punção, no mesmo local da punção anterior (aumentará a área da lesão e favorecerá o aumento do fluxo de sangue). Puncionar o outro pé quando essas alternativas não obtiverem êxito para a obtenção da quantidade de sangue necessária para a finalização da coleta. Não vire o papel-filtro para fazer a coleta dos dois lados (é necessário que o sangue seja absorvido pelo papel-filtro até que todo o círculo esteja preenchido com sangue de forma homogênea). 105 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE Verificar a qualidade da amostra coletada Levantar o papel-filtro acima de sua cabeça e observar contra a luz. Todo o círculo deverá ter um aspecto translúcido na região molhada com o sangue, que deverá estar espalhado de forma homogênea. Virar o papel e observar o lado oposto. É necessário que o sangue tenha atravessado o papel- filtro, preenchendo todo o círculo de forma homogênea também do outro lado. Repetir todo o procedimento Se houver alguma dúvida, repita todo o procedimento em novo papel-filtro. Tentar aproveitar uma amostra com coleta inadequada geralmente leva ao insucesso e atraso no diagnóstico e tratamento. Finalizar a coleta Após a coleta, colocar a criança deitada, comprimir levemente o local da punção com algodão ou gaze até que o sangramento cesse. Adaptado de: Brasil (2016c, p. 23-27). Vejamos a região correta para realizar a punção para a coleta: Figura 29 As imagens a seguir destacam o correto preenchimento dos círculos e um exemplo de coleta adequada: Figura 30 106 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade III Figura 31 Observação Não dispense o bebê antes de se certificar de ter coletado a amostra de forma adequada. Caso elas sejam insuficientes ou mal coletadas, serão rejeitadas pelo laboratório, exigindo uma nova amostra (BRASIL, 2016c). A figura a seguir ilustra a realização de coleta com amostras inadequadas. Além de atrasar o diagnóstico e o início da terapia, pode comprometer a saúde do bebê. Os pais nem sempre compreendem a necessidade de fazer uma nova coleta, e muitos podem se recusar a levar o filho à unidade de saúde mais uma vez. (A) Amostra com material insuficiente (B) Amostra com material insuficiente, manchada e com papel amassado (C) Amostra concentrada e manchada (D) Amostra concentrada, com material insuficiente e coagulada (E) Amostra contaminada (F) Amostra hemolisada (A) (B) (C) (D) (E) (F) Figura 32 107 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE O quadro a seguir acentuaalgumas situações maternas que interferem no resultado da triagem neonatal: Quadro 12 – Condições maternas que afetam a triagem neonatal no recém-nascido Condição materna Analito afetado Resultado Duração da interferência Em uso de propiltiouracil para tratamento do hipertireoidismo Diminuição do T4; aumento do TSH Hipotireoidismo transitório Tipicamente entre 7 e 14 dias, período de eliminação do medicamento Em uso de iodo radioativo até a 8ª semana de gestação Diminuição do T4; aumento do TSH Hipotireoidismo transitório Período desconhecido Em uso de iodo radioativo após a 8ª semana de gestação Diminuição do T4; aumento do TSH Hipotireoidismo permanente Por toda a vida Hipotireoidismo tratado e bem controlado Nenhum Nenhum Nenhum Em uso de esteroides: prednisona, dexametasona, betametasona 17-OHP diminuída ou dentro dos valores de referência Supressão da função adrenal fetal, causando falso negativo para HAC Desconhecido: dependente da classe de esteroides e da dose; estimado entre 1 e 2 semanas Mãe com hiperplasia adrenal congênita (HAC) 17-OHP aumentada Falso positivo para HAC Desconhecido: estimado entre 3 e 7 dias Mãe com fenilcetonúria (PKU) ou hiperfenilalaninemia sem controle por dieta ou medicamentos Fenilalanina aumentada; razão PHE/TYR* pode estar dentro dos valores de referência; falso positivo Hiperfenilalaninemia transitória Entre 12 e 24 horas, a menos que a criança tenha PKU Esteatose hepática da gravidez ou síndrome Hellp** Pode ter elevação de acilcarnitinas de cadeia par Resultado positivo verdadeiro Desconhecido Deficiência de vitamina B12 Propionil-carnitina elevada (C3) Resultado falso positivo Número de dias depende do tratamento com vitamina B12 Deficiência de carnitina Podem surgir níveis baixos de carnitina Resultado falso positivo Desconhecido Mãe em nutrição parenteral Níveis elevados de múltiplos aminoácidos e ácidos graxos Resultado falso positivo De 48 a 72 horas após o término da nutrição parenteral Mãe transfundida com hemácias Galactose-1- fosfatouridil-transferase (Galt) normal em crianças com galactosemia e hemoglobina normal Resultado falso negativo 120 dias após a última transfusão *Razão PHE/TYR – razão fenilalanina/tirosina. **Todos os recém-nascidos filhos de mães com síndrome Hellp ou esteatose hepática gestacional devem ser mais amplamente investigados, devido ao risco estimado entre 20%-30% de serem portadores de defeitos de beta- oxidação de ácidos graxos de cadeia longa do tipo hidroxi-acil, o que cria risco de vida materno em gestação posterior na recorrência do quadro (25%). Fonte: CLSI (2009 apud BRASIL, 2016c, p. 41). 108 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade III Quadro 13 – Tratamentos que afetam a triagem neonatal de recém-nascidos (RN) retidos Tratamento Efeito na triagem Duração da interferência Nutrição parenteral total Elevação de múltiplos aminoácidos 4 a 24 horas após interrupção da nutrição parenteral Transfusão de hemácias (transfusão pré e pós-natal) Pode resultar em falso negativo para hemoglobinopatias e galactosemia 120 dias após a última transfusão Suporte vital extracorpóreo O suporte vital extracorpóreo invalida os resultados da triagem neonatal para todos os analitos Durante a utilização do suporte vital extracorpóreo, os resultados da triagem neonatal ficam invalidados Dopamina Teste falso negativo para HC, uma vez que os níveis de TSH são suprimidos Até a interrupção da terapia medicamentosa Esteroides TSH e T4 suprimidos com possibilidade de falso negativo para HC. Pode suprimir o 17-OHP, resultando em falso negativo para HAC Desconhecido: dependendo da classe e dose do esteroide. Estimado entre 1 e 2 semanas Exposição ao iodo com povidine ou preparados iodados Hipotireoidismo transitório, T4 baixo, TSH aumentado Uma vez que a exposição tópica seja descontinuada, a interferência cessa em 2 a 6 semanas (a depender da dose absorvida e outros fatores) Fonte: CLSI (2009 apud BRASIL, 2016c, p. 42). Quadro 14 – Recomendações para a coleta de amostras, segundo peso e idade gestacional Características Coleta Exames RN com peso > ou = 1.500 g Idade gestacional > ou = 32 semanas RN agudamente doente, instabilidade respiratória ou hemodinâmica 1ª amostra: na admissão na UTI Neo 2ª amostra: 48 – 72 horas 3ª amostra: até o 28º dia 1ª amostra: TSH, PKU, IRT, Hb, HAC, DBT 2ª amostra: TSH, PKU, IRT, HAC, DBT 3ª amostra: TSH RN com peso < 1.500 g Idade gestacional < 32 semanas 1ª amostra: à admissão na UTI Neo 2ª amostra: 48 – 72 horas 3ª amostra: até o 28º dia 4ª amostra: 4 meses de vida, apenas para prematuros < 32 semanas e hemotransfundidos 1ª amostra: TSH, PKU, IRT, Hb, HAC, DBT 2ª amostra: TSH, PKU, IRT, HAC, DBT 3ª amostra: TSH 4ª amostra: análise de Hb Fonte: MS (2015 apud BRASIL, 2016c, p. 44). Agora destacamos as indicações do período em que deve ser realizada a coleta em crianças transfundidas: 109 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE Quadro 15 Características Período da coleta Exames Coleta antes da 1ª transfusão 1ª amostra: no máximo até 48 a 72 horas (se necessário colher à admissão na UTI Neo) 2ª amostra, se a 1ª amostra foi coletada antes de 48 horas: no máximo até 10 dias após a transfusão 1ª amostra: TSH, PKU, IRT, Hb, HAC, DBT 2ª amostra: TSH, PKU, IRT, HAC, DBT Coleta após transfusão 1ª amostra: 10 dias após transfusão 2ª amostra: 120 dias após a última transfusão 1ª amostra: TSH, PKU, IRT, DBT, HAC 2ª amostra: análise de Hb Fonte: MS (2015 apud BRASIL, 2016c, p. 45). 8.3 Assistência Integral das Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI) A estratégia AIDPI se organiza em três pilares básicos: o primeiro é a capacitação de recursos humanos no nível primário de atenção, com a consequente melhoria da qualidade da assistência prestada; o segundo é a reorganização dos serviços de saúde, na perspectiva da AIDPI; e o terceiro é a educação em saúde, na família e na comunidade, de modo que haja uma participação de todos na identificação, condução e resolução dos problemas de saúde dessa família, especialmente os menores de 5 anos de idade, [a faixa etárias predominante para reduzir a morbimortalidade na infância] (BRASIL, 2002a, p. 7, grifo nosso). No Brasil, a estratégia AIDPI Foi adaptada às características epidemiólogicas da criança e às normas nacionais. As condutas preconizadas pela AIDPI incorporam todas as normas do Ministério da Saúde relativas à promoção, prevenção e ao tratamento dos problemas infantis mais frequentes, como aqueles relacionados ao aleitamento materno, promoção de alimentação saudável, crescimento e desenvolvimento, imunização, assim como o controle dos agravos à saúde, tais como: desnutrição, doenças diarreicas, infecções respiratórias agudas e malária, entre outros. A operacionalização dessa estratégia vem sendo efetivada principalmente na Atenção Básica pelas Equipes de Saúde da Família (ESF) e em todo o território nacional (BRASIL, 2002a, p. 7). Vejamos como funciona a metodologia de atendimento: Essa estratégia é apresentada em uma série de quadros que mostram a sequência e a forma dos procedimentos a serem adotados pelos profissionais de saúde. Esses quadros descrevem os seguintes passos: 110 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade III 1 – Avaliar a criança doente de 2 meses a 5 anos de idade ou a criança de 1 semana até 2 meses de idade. 2 – Classificar a doença. 3 – Identificar o tratamento. 4 – Tratar a criança. 5 – Aconselhar a mãe ou o acompanhante. 6 – Atenção à criança de 1 semana a 2 meses de idade. 7 – Consulta de retorno (BRASIL, 2002a, p. 15). O passo Avaliar a Criança requer um histórico de saúde da criança,que é feito por meio de perguntas específicas e um exame físico completo. Em relação ao passo Classificar a Doença, acentua-se: Significa determinar a gravidade da doença; você selecionará uma categoria ou classificação para cada um dos sinais e sintomas principais que indiquem a gravidade da doença. As classificações não constituem um diagnóstico específico da doença, e sim quais são as categorias utilizadas para identificar o melhor tratamento (BRASIL, 2002a, p. 15). Os quadros de conduta recomendam os tratamentos adequados para cada classificação. Quando se usam esses procedimentos, bastará procurar a classificação no quadro para poder IDENTIFICAR O TRATAMENTO da criança. Por exemplo, uma criança que tenha uma DOENÇA FEBRIL MUITO GRAVE, pode ter meningite, malária grave ou septicemia (BRASIL, 2002a, p. 15, grifo do autor). Já os tratamentos indicados para o controle da DOENÇA FEBRIL MUITO GRAVE são apropriados porque foram selecionados para cobrir as doenças mais importantes nessa classificação, não necessariamente importando quais sejam. TRATAR significa proporcionar atendimento no serviço de saúde, incluindo a prescrição de medicamentos e outros tratamentos a serem dispensados no domicílio, bem como as recomendações às mães para realizá-los de forma adequada (BRASIL, 2002a, p. 15, grifo do autor). O passo Aconselhar a Mãe ou o Acompanhante determina o seguinte: avaliar a forma pela qual a “criança está sendo alimentada e proceder às recomendações a serem feitas à mãe sobre os alimentos e líquidos que deve dar à criança, assim como orientá-la sobre a data de seu ao retorno ao serviço de saúde” (BRASIL, 2002a, p. 15). 111 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE A atenção integrada às “crianças doentes de 2 meses a 5 anos de idade é apresentada em três quadros: 1 Avaliar a Criança Doente de 2 meses a 5 anos de idade; 2 Tratar a Criança; 3 Aconselhar a Mãe ou o Acompanhante” (BRASIL, 2002a, p. 15). Essa articulação dos órgãos de saúde objetivam assegurar que os profissionais de saúde que se dedicam a atender crianças de 0 a 5 anos estejam aptos a realizar um atendimento assertivo, diminuindo o impacto de mortes que podem ser evitadas através de um diagnóstico e tratamentos adequados (BRASIL,2002a). Lembrete A estratégia AIDPI orienta a ação dos profissionais com crianças de 0 a 5 anos de idade. É uma normatização para ser utilizada na atenção primária e/ou ambiente hospitalar. 8.4 Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança (Pnaisc) Em 5 de agosto de 2015, por meio da Portaria nº 1.130, foi instituída a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança (Pnaisc) no SUS. O Ministério da Saúde dispõe: Art. 2º. A Pnaisc tem por objetivo promover e proteger a saúde da criança e o aleitamento materno, mediante a atenção e cuidados integrais e integrados da gestação aos 9 (nove) anos de vida, com especial atenção à primeira infância e às populações de maior vulnerabilidade, visando à redução da morbimortalidade e um ambiente facilitador à vida com condições dignas de existência e pleno desenvolvimento (BRASIL, 2015c). Nessa portaria foi definido que a criança é a pessoa na faixa etária de 0 a 9 anos e que a primeira infância é a pessoa na faixa etária de 0 a 5 anos. E o atendimento pediátrico nas instituições de saúde, ficou determinado para crianças e adolescentes até a idade de 15 anos (BRASIL, 2015c). A Pnaisc é orientada pelos seguintes princípios: I – direito à vida e à saúde; II – prioridade absoluta da criança; III – acesso universal à saúde; IV – integralidade do cuidado; V – equidade em saúde; 112 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade III VI – ambiente facilitador à vida; VII – humanização da atenção; e VIII – gestão participativa e controle social (BRASIL, 2015c). A figura a seguir é a representação esquemática dos princípios da Pnaisc: Direito à vida e à saúde Equidade em saúde Gestão participativa e controle social Prioridade absoluta da criança Ambiente facilitador à vida Integralidade do cuidado Humanização da atenção Acesso universal à saúde Princípios da PNAISC Figura 33 A Portaria nº 1.130 preceitua: A Pnaisc se estrutura-se sem sete eixos estratégicos, com a finalidade de orientar e qualificar as ações e serviços de saúde da criança no território nacional, considerando os determinantes sociais e condicionantes para garantir o direito à vida e à saúde, visando à efetivação de medidas que permitam o nascimento e o pleno desenvolvimento na infância, de forma saudável e harmoniosa, bem como a redução das vulnerabilidades e riscos para o adoecimento e outros agravos, a prevenção das doenças crônicas na vida adulta e da morte prematura de crianças, a seguir relacionados: I – Atenção humanizada e qualificada à gestação, ao parto, ao nascimento e ao recém-nascido: consiste na melhoria do acesso, cobertura, qualidade e humanização da atenção obstétrica e neonatal, integrando as ações do pré-natal e acompanhamento da criança na atenção básica com aquelas desenvolvidas nas maternidades, conformando-se uma rede articulada de atenção. 113 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE II – Aleitamento materno e alimentação complementar saudável: estratégia ancorada na promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno, iniciando na gestação, considerando-se as vantagens da amamentação para a criança, a mãe, a família e a sociedade, bem como a importância de estabelecimento de hábitos alimentares saudáveis. III – Promoção e acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento integral: consiste na vigilância e estímulo do pleno crescimento e desenvolvimento da criança, em especial do “Desenvolvimento na Primeira Infância (DPI)”, pela atenção básica à saúde, conforme as orientações da “Caderneta de Saúde da Criança”, incluindo ações de apoio às famílias para o fortalecimento de vínculos familiares. IV – Atenção integral a crianças com agravos prevalentes na infância e com doenças crônicas: consiste em estratégia para o diagnóstico precoce e a qualificação do manejo de doenças prevalentes na infância e ações de prevenção de doenças crônicas e de cuidado dos casos diagnosticados, com o fomento da atenção e internação domiciliar sempre que possível. V – Atenção integral à criança em situação de violências, prevenção de acidentes e promoção da cultura de paz: consiste em articular um conjunto de ações e estratégias da rede de saúde para a prevenção de violências, acidentes e promoção da cultura de paz, além de organizar metodologias de apoio aos serviços especializados e processos formativos para a qualificação da atenção à criança em situação de violência de natureza sexual, física e psicológica, negligência e/ou abandono, visando à implementação de linhas de cuidado na Rede de Atenção à Saúde e na rede de proteção social no território. VI – Atenção à saúde de crianças com deficiência ou em situações específicas e de vulnerabilidade: consiste na articulação de um conjunto de estratégias intrasetoriais e intersetoriais, para inclusão dessas crianças nas redes temáticas de atenção à saúde, mediante a identificação de situação de vulnerabilidade e risco de agravos e adoecimento, reconhecendo as especificidades deste público para uma atenção resolutiva. VII – Vigilância e prevenção do óbito infantil, fetal e materno: consiste na contribuição para o monitoramento e investigação da mortalidade infantil e fetal e possibilita a avaliação das medidas necessárias para a prevenção de óbitos evitáveis (BRASIL, 2015c). 114 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade III Vejamos os eixos que foram estruturadosna Pnaisc: Estratégias Ei xo s Atenção humanizada perinatal e ao recém-nascido Método Canguru Aleitamento materno e alimentação complementar Mulher trabalhadora, IHAC, EAAB, Rede de BLH, Mobilização Social Desenvolvimento integral da primeira infância - DPI Visita Domiciliar e EAD-DPI; Brasil Carinhoso; PSE Crianças com agravo prevalentes e doenças crônicas Atenção Integrada a Doenças Prevalentes na Infância - AIDPI Prevenção de acidentes, violências e promoção cultura paz Linha de cuidado Situações de violências Criança com deficiências ou em situações de vulnerabilidades Saúde indígena, saúde prisional situação de rua Prevenção do óbito infantil Noticação e investigação Redes de atenção à saúde: cegonha, pessoa com deficiência, urgência e emergência, atenção psicossocial e doenças crônicas Figura 34 Observação O financiamento da Pnaisc é de responsabilidade tripartite (federal, estadual e municipal), de acordo com a pactuação nas instâncias colegiadas de gestão do SUS. Resumo Nesta unidade, conhecemos os principais programas de atenção à saúde da criança: Programa Nacional de Imunização e Programa Nacional de Triagem Neonatal e as Políticas Nacionais de Atenção à Saúde da Criança. Vimos que o PNI, criado em 18 de setembro de 1973, tem por objetivo atender gratuitamente a todos os cidadãos brasileiros com vacinas recomendadas pela Organização Mundial da Saúde. É uma referência internacional de política pública de saúde, tendo erradicado doenças como a varíola e a poliomielite. Estudamos os princípios básicos da imunologia, a história das vacinas e os cuidados necessários consoante as recomendações da Rede de Frio do Ministério da Saúde. Por conta da extensão territorial do País, o PNI elabora 115 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE um calendário nacional básico, e os estados e municípios incorporam vacinas conforme surtos ou situações especiais. Já o Programa Nacional de Triagem Neonatal almeja identificar distúrbios e doenças no recém-nascido em tempo oportuno para intervenção adequada, garantindo tratamento e acompanhamento contínuo às pessoas com diagnóstico positivo. Tem o intuito de reduzir a morbimortalidade e melhorar a qualidade de vida das pessoas portadoras das doenças previstas de serem triadas por essa política (fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito primário, doenças falciformes e outras hemoglobinopatias, fibrose cística, hiperplasia adrenal congênita e deficiência de biotinidase). Destacamos como deve ser realizado o teste da triagem neonatal, ou seja, a técnica para a coleta da triagem neonatal biológica. Conhecemos também a estratégia de Assistência Integral das Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI), que se organiza em três pilares básicos: capacitação de recursos humanos, reorganização dos serviços de saúde e educação em saúde na família e na comunidade. Por fim, acentuamos a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança (Pnaisc), norma com o fito de promover e proteger a saúde da criança e o aleitamento materno. Exercícios Questão 1. (IF-CE 2017) A triagem neonatal, popularmente conhecida como teste do pezinho, feita na criança logo após o seu nascimento, possibilita o diagnóstico de certas doenças genéticas, endocrinológicas e doenças metabólicas que não apresentam evidências clínicas ao nascimento. São doenças diagnosticadas nesse teste, EXCETO: A) Doença falciforme e outras hemoglobinopatias. B) Fenilcetonúria. C) Hipotireoidismo congênito. D) Anquiloglossia. E) Fibrose cística. Resposta correta: alternativa D. 116 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade III Análise das alternativas A) Alternativa incorreta. Justificativa: o teste do pezinho detecta seis doenças congênitas, dentre elas a doença falciforme e outras hemoglobinopatias. B) Alternativa incorreta. Justificativa: o teste do pezinho detecta seis doenças congênitas, dentre elas a fenilcetonúria. C) Alternativa incorreta. Justificativa: o teste do pezinho detecta seis doenças congênitas, dentre elas o hipotireoidismo congênito. D) Alternativa correta. Justificativa: anquiloglossia faz parte do protocolo de avaliação do frênulo da língua, sendo uma anomalia oral congênita. E) Alternativa incorreta. Justificativa: o teste do pezinho detecta seis doenças congênitas, dentre elas a fibrose cística. Questão 2. (Nucepe 2014) O Ministério da Saúde divulgou o novo Calendário Básico de Vacinação para o Programa Nacional de Imunização (PNI), que traz a seguinte novidade: A) Substituição das duas primeiras doses da Vacina Oral contra Poliomielite (VOP) pela Vacina Injetável Inativada (VIP) e a introdução da vacina Pentavalente. B) Substituição da primeira dose da Vacina Oral contra Poliomielite (VOP) pela Vacina Injetável Inativada (VIP). C) Apenas introdução da vacina Pentavalente. D) Apenas a substituição das duas primeiras doses da Vacina Oral contra Poliomielite (VOP) pela Vacina Injetável Inativada (VIP). E) Substituição da primeira dose Vacinal Oral contra Poliomielite (VOP) pela Vacina Injetável Inativada e introdução da vacina Pentavalente. Resolução desta questão na plataforma. 117 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 FIGURAS E ILUSTRAÇÕES Figura 1 IBGE. População. Taxas de mortalidade infantil. IBGE, [s.d.]. Disponível em: <http://brasilemsintese.ibge. gov.br/populacao/taxas-de-mortalidade-infantil.html>. Acesso em: 4 mar. 2018. Figura 2 FUNDAÇÃO ABRINQ. Cenário da infância e da adolescência no Brasil. São Paulo: Fundação Abrinq, 2017. p. 10. Disponível em: <http://www.chegadetrabalhoinfantil.org.br/wp-content/uploads/2017/03/ Cenario-2017-PDF.pdf>. Acesso em: 7 mar. 2018. Figura 3 FUNDAÇÃO ABRINQ. Cenário da infância e da adolescência no Brasil. São Paulo: Fundação Abrinq, 2017. p. 14. Disponível em: <http://www.chegadetrabalhoinfantil.org.br/wp-content/uploads/2017/03/ Cenario-2017-PDF.pdf>. Acesso em: 7 mar. 2018. Figura 4 FUNDAÇÃO ABRINQ. Cenário da infância e da adolescência no Brasil. São Paulo: Fundação Abrinq, 2017. p. 14. Disponível em: <http://www.chegadetrabalhoinfantil.org.br/wp-content/uploads/2017/03/ Cenario-2017-PDF.pdf>. Acesso em: 7 mar. 2018. Figura 5 IBGE. Uma análise das condições de vida da população brasileira 2014. IBGE, 2014. p. 30. Disponível em: <https://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv91983.pdf>. Acesso em: 2 mar. 2018. Figura 6 WAISELFSZ, J. J. Mapa da violência 2016. Homicídios por armas de fogo no Brasil. Flacso Brasil, 2016. p. 51. Disponível em: <http://www.mapadaviolencia.org.br/pdf2016/Mapa2016_armas_web.pdf>. Acesso em: 2 mar. 2018. Figura 7 BRASIL. Plano Nacional de Saúde (PNS) 2016-2019. Brasília: Ministério da Saúde, 2016b. p. 15. Disponível em: <http://conselho.saude.gov.br/ultimas_noticias/2016/docs/PlanoNacionalSaude_2016_2019.pdf>. Acesso em: 9 mar. 2018. 118 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Figura 8 BRASIL. Plano Nacional de Saúde (PNS) 2016-2019. Brasília: Ministério da Saúde, 2016b. p. 17. Disponível em: <http://conselho.saude.gov.br/ultimas_noticias/2016/docs/PlanoNacionalSaude_2016_2019.pdf>. Acesso em: 9 mar. 2018. Figura 9 BRASIL. Saúde Brasil 2011: uma análise da situação de saúde e a vigilância da saúde da mulher. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2012a. p. 169. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/ publicacoes/saude_brasil_2011.pdf>. Acesso em: 7 mar. 2018. Figura 10 VICTORA, C. G. et al. Saúde de mães e crianças no Brasil: progressos e desafios. The Lancet, Londres, maio 2011. p. 39. Disponível em: <http://www.thelancet.com/pb/assets/raw/Lancet/pdfs/brazil/ brazilpor2.pdf>. Acesso em: 6 mar. 2018. Figura 11 VICTORA, C. G. et al. Saúde de mães e crianças no Brasil: progressose desafios. The Lancet, Londres, maio 2011. p. 38. Disponível em: <http://www.thelancet.com/pb/assets/raw/Lancet/pdfs/brazil/ brazilpor2.pdf>. Acesso em: 6 mar. 2018. Figura 12 TWO-TEEN-GIRLS-IDENTIFY-MACROINVERTEBRATE-725X483.JPG. Disponível em: <https://pixnio.com/free- images/2016/06/13/two-teen-girls-identify-macroinvertebrate-725x483.jpg>. Acesso em: 10 mar. 2018. Figura 13 KIND_BEIM_ARZT.JPEG. Disponível em: <https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/d/d4/Kind_ beim_arzt.JPEG>. Acesso em: 9 mar. 2018. Figura 15 KRUG, E. G. et al. (Ed.). Relatório mundial sobre violência e saúde. Genebra: Organização Mundial da Saúde, 2002. In: BRASIL. Linha de cuidado para a atenção integral à saúde de crianças, adolescentes e suas famílias em situação de violências: orientação para gestores e profissionais de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2010. p. 28. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/linha_ cuidado_criancas_familias_violencias.pdf>. Acesso em: 2 mar. 2018. 119 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Figura 16 BRASIL. Linha de cuidado para a atenção integral à saúde de crianças, adolescentes e suas famílias em situação de violências: orientação para gestores e profissionais de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2010a. p. 51. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/linha_cuidado_criancas_ familias_violencias.pdf>. Acesso em: 2 mar. 2018. Figura 17 BRASIL. Amamentar. In: SEMANA MUNDIAL DE AMAMENTAÇÃO 2017. Brasília: Ministério da Saúde, 1º-7 ago. 2017a. p. 7. Disponível em: <http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2017/agosto/04/ coletiva-amamentacao.pdf>. Acesso em: 6 mar. 2018. Figura 18 BRASIL. Amamentar. In: SEMANA MUNDIAL DE AMAMENTAÇÃO 2017. Brasília: Ministério da Saúde, 1º-7 ago. 2017a. p. 7-8. Disponível em: <http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2017/ agosto/04/coletiva-amamentacao.pdf>. Acesso em: 6 mar. 2018. Adaptada. Figura 19 GUERRA_VACCINO-OBRIGATEZA%21.JPG. Disponível em: <https://upload.wikimedia.org/wikipedia/ commons/5/5b/Guerra_Vaccino-Obrigateza%21.jpg>. Acesso em: 7 mar. 2018. Figura 20 425113652_1280X720.JPG. Disponível em: <http://i.vimeocdn.com/video/425113652_1280x720.jpg>. Acesso em: 10 mar. 2018. Figura 22 A FEBRE amarela e os macacos. Universidade Federal de Goiás, [s.d.]. Disponível em: <https:// hospitalveterinario.evz.ufg.br/n/103416-a-febre-amarela-e-os-macacos?locale=en>. Acesso em: 9 mar. 2018. Figura 23 AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). Manual de Diagnóstico e Tratamento de Doenças Falciformes. Brasília: Anvisa, 2003. p. 1. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/ publicacoes/anvisa/diagnostico.pdf>. Acesso em: 13 mar. 2018. 120 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Figura 24 BRASIL. Manual da Anemia Falciforme para a População. Brasília: Ministério da Saúde, 2007c. p. 5. Disponível em: <http://www.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/cidadao/orientacao/manual_da_ anemia_falciforme_para_a_populacao.pdf>. Acesso em: 9 mar. 2018. Figura 25 BRASIL. Manual da Anemia Falciforme para a População. Brasília: Ministério da Saúde, 2007c. p. 6. Disponível em: <http://www.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/cidadao/orientacao/manual_da_ anemia_falciforme_para_a_populacao.pdf>. Acesso em: 9 mar. 2018 Figura 26 BRASIL. Manual da Anemia Falciforme para a População. Brasília: Ministério da Saúde, 2007c. p. 9. Disponível em: <http://www.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/cidadao/orientacao/manual_da_ anemia_falciforme_para_a_populacao.pdf>. Acesso em: 9 mar. 2018. Figura 27 A) BRASIL. Manual da Anemia Falciforme para a População. Brasília: Ministério da Saúde, 2007c. p. 11. Disponível em: <http://www.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/cidadao/orientacao/manual_da_ anemia_falciforme_para_a_populacao.pdf>. Acesso em: 9 mar. 2018. Figura 27 B) BRASIL. Manual da Anemia Falciforme para a População. Brasília: Ministério da Saúde, 2007c. p. 11. Disponível em: <http://www.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/cidadao/orientacao/manual_da_ anemia_falciforme_para_a_populacao.pdf>. Acesso em: 9 mar. 2018. Figura 27 C) BRASIL. Manual da Anemia Falciforme para a População. Brasília: Ministério da Saúde, 2007c. p. 11. Disponível em: <http://www.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/cidadao/orientacao/manual_da_ anemia_falciforme_para_a_populacao.pdf>. Acesso em: 9 mar. 2018. Figura 28 BRASIL. Triagem neonatal biológica. Manual Técnico. Brasília: Ministério da Saúde, 2016c. p. 23. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/triagem_neonatal_biologica_manual_ tecnico.pdf>. Acesso em: 6 mar. 2018. 121 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Figura 29 BRASIL. Triagem neonatal biológica. Manual Técnico. Brasília: Ministério da Saúde, 2016c. p. 24. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/triagem_neonatal_biologica_manual_ tecnico.pdf>. Acesso em: 6 mar. 2018. Figura 30 A) BRASIL. Triagem neonatal biológica. Manual Técnico. Brasília: Ministério da Saúde, 2016c. p. 25. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/triagem_neonatal_biologica_manual_ tecnico.pdf>. Acesso em: 6 mar. 2018. Figura 30 A) BRASIL. Triagem neonatal biológica. Manual Técnico. Brasília: Ministério da Saúde, 2016c. p. 25. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/triagem_neonatal_biologica_manual_ tecnico.pdf>. Acesso em: 6 mar. 2018. Figura 31 BRASIL. Triagem neonatal biológica. Manual Técnico. Brasília: Ministério da Saúde, 2016c. p. 26. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/triagem_neonatal_biologica_manual_ tecnico.pdf>. Acesso em: 6 mar. 2018. Figura 32 BRASIL. Triagem neonatal biológica. Manual Técnico. Brasília: Ministério da Saúde, 2016c. p. 30. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/triagem_neonatal_biologica_manual_ tecnico.pdf>. Acesso em: 6 mar. 2018. Figura 33 MACÊDO, V. C. Atenção integral à saúde da criança: políticas e indicadores de saúde. Recife: Ed. Universitária da UFPE, 2016. p. 9. Figura 34 MACÊDO, V. C. Atenção integral à saúde da criança: políticas e indicadores de saúde. Recife: Ed. Universitária da UFPE, 2016. p. 26. 122 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 REFERÊNCIAS Textuais 90% DOS CASOS de violência infantil não são denunciados. Fazer o Bem é Bom, [s.d.] Disponível em: <http://fazerobemebom.com.br/violencia-infantil/>. Acesso em: 7 mar. 2018. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). Manual de Diagnóstico e Tratamento de Doenças Falciformes. Brasília: Anvisa, 2003. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/ publicacoes/anvisa/diagnostico.pdf>. Acesso em: 13 mar. 2018. ALVES, C. R. L.; MOULIN, Z. S.; SANTOS, L. C. dos. Saúde da criança: crescimento, desenvolvimento e alimentação. Nescon, Belo Horizonte, 2012. 131 p. Disponível em: <https://www.nescon.medicina. ufmg.br/biblioteca/imagem/3998.pdf>. Acesso em: 10 mar. 2018. AQUINO, F. M. et al. A produção científica nacional sobre os direitos da criança hospitalizada. Revista Eletrônica de Enfermagem, v. 10, n. 3, p. 796-804, 2008. Disponível em: <http://www.fen.ufg.br/ revista/v10/n3/v10n3a25.htm>. Acesso em: 10 mar. 2018. ARAÚJO, M. F. M. et al. Incentivo ao aleitamento materno no Brasil: evolução do Projeto Carteiro Amigo da Amamentação de 1996 a 2002. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, v. 3, n. 2, p. 195-204, abr./jun. 2003. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rbsmi/v3n2/a10v03n2.pdf>. Acesso em: 5 mar. 2018. BARBEIRO, F. M. S. et al. Óbitos fetais no Brasil: revisão sistemática. Revista Saúde Pública, v. 49, n. 22, 2015. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rsp/v49/pt_0034-8910-rsp-0034-89102015049005568. pdf>. Acesso em: 7 mar. 2018. BRASIL. Amamentar. In: SEMANA MUNDIAL DE AMAMENTAÇÃO 2017. Brasília: Ministério
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