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ANAMNESE OCUPACIONAL Empresa Nome: Endereço completo: Identificação do trabalhador Nome: Sexo: ☐M ☐F Data de Nascimento: / / Idade: anos Renda individual (SM): ( ) 1até 3 ( ) 3 a 5 ( ) 5 a 10 ( ) >10 Escolaridade: ( )analfabeto ( )Fund. Inc. ( )Fund. Comp. ( )Méd. Inc ( )Méd. Comp. ( )Sup. Inc. ( )Sup. Comp. Estado Civil: ( )solteiro(a) ( )casado(a) ( )viúvo(a) ( )divorciado(a) ( )União estável ( )outro Endereço completo: Telefone: Portador de deficiência habilitado/PDH ☐ Beneficiário Reabilitado/BR ☐ Não Aplicável ☐ Naturalidade: UF: Data de admissão: / / RG: CPF: Informações sobre o atendimento atual Data : / / Tipo de atendimento: ( ) PCMSO ( ) PPRA/PCMSO integrados ( ) PCMAT/PCMSO integrados ( ) atendimento avulso Tipo de exame: ( )Admissional ( )Periódico ( )Mudança de função ( )Retorno ao trabalho ( )Demissional ( )Especial ANAMNESE OCUPACIONAL História Ocupacional Pregressa Empresa Setor Cargo e Função Período Riscos Ocupacionais EPI /EPC ☐Não ☐Sim Especificar:________________ _________________________ _ ☐Não ☐Sim Especificar:________________ _________________________ _ ☐Não ☐Sim Especificar:________________ _________________________ _ Observações: História Ocupacional Atual Setor: Cargo: Função: Tempo na Função: anos meses Mudou de Função desde o último exame? ☐Não ☐Sim Este documento possui caráter sigiloso, não poderá ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, se trata de um documento extrajudicial. Licenciado para - M aria - 07462963710 - P rotegido por E duzz.com Regime de Trabalho: ☐ Turno ☐Diurno ☐ Noturno ☐ Variável Descrição das atividades desenvolvidas: O que faz? Como faz? Com que produtos e instrumentos? Quanto faz? Onde? Em que condições? Há quanto tempo? Como se sente e o que pensa sobre seu trabalho? Conhece outros trabalhadores com problemas semelhantes aos seus? Obs.: Risco ocupacional presente no ambiente de trabalho: Especificar Químicos: ☐ Gases ☐ Poeiras ☐Névoas ☐Vapores ☐Fumos ☐ Solventes ☐ Hidrocarbonetos ☐ Cimento ☐ Ácidos ☐ Álcalis Físicos: ☐ Ruído ☐ Radiações Ionizantes ☐ Radiações não ionizantes ☐Vibração ☐ Frio☐ Calor ☐ Umidade Biológicos: ☐ Vírus ☐ Fungos ☐ Bactérias ☐ Protozoários ☐ Parasitas Ergonômicos: ☐ Posturas Inadequadas ☐ Movimento Repetitivo ☐ Mobiliário Inadequado ☐Esforço Físico ☐ Iluminação Inadequada Acidentes/Mecânicos: EPI/EPC: Quais: Acidente de Trabalho/Doença Ocupacional: ☐ Sim ☐ Não ☐ Acidente Típico ☐Acidente de Trajeto ☐Doença Ocupacional Período Ocorrido (provável) ______mês/ ______ano Houve afastamento?: ☐ Sim ☐ Não Tempo de Afastamento ____ Houve Emissão de CAT? ☐ Sim ☐ Não Houve Encaminhamento ao INSS? ☐ Sim ☐ Não Descrição: ANAMNESE CLÍNICA Antecedentes Mórbidos: Assinalar X em caso afirmativo e detalhar no campo observações Viroses da Infância ☐ Traumas ☐ Patologias do Ap. Genito-urinário ☐ Este documento possui caráter sigiloso, não poderá ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, se trata de um documento extrajudicial. Licenciado para - M aria - 07462963710 - P rotegido por E duzz.com Hipertensão ☐ Patologias do Sist. Hematológico ☐ Patologias do Sistema Nervoso ☐ Diabetes ou glicemia elevada ☐ Patologias do Sist. Osteomuscular ☐ Patologias Psíquicas ☐ Dislipidemia ☐ Asma ☐ Hepatite ☐ Obesidade ☐ Rinite ☐ Hérnia ☐ Patologias da Tireóide ☐ Outras Patologias do Ap. Respiratório ☐ DST ☐ Alergias ☐ Patologias do Ap. Gastrointestinal ☐ Neoplasia ☐ Internamentos clínicos ☐ Varizes de membros inferiores ☐ Hanseníase ☐ Cirurgias ☐ Doenças do Ap. Cárdio-Vascular ☐ Outros ☐ Hemotransfusões ☐ ☐ ☐ Uso de medicação: ☐ Não ☐ para HÁS ☐ para Diabetes ☐ para colesterol alto ☐ para obesidade ☐ Usa outra medicação Especificar: Situação Vacinal: Anti-Tetânica: ☐Esquema Vacinal Completo ☐Esquema Vacinal Incompleto ☐ Necessidade de Dose de Reforço Outras de interesse ocupacional ou de saúde pública (Especificar): _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ ☐Esquema Vacinal Completo ☐Esquema Vacinal Incompleto ☐ Necessidade de Dose de Reforço Observações: Antecedentes Ginecológicos e Obstétricos (este módulo só poderá aparecer em pacientes do sexo feminino): Menarca aos anos. Ciclos Menstruais: ☐ Regulares ☐ Irregulares Número de Gestações: Número de Partos: Número de Abortos: Utiliza método contraceptivo: ☐ Não ☐Sim: Especificar Data da última menstruação / / Observações: Antecedentes Familiares Patologia Grau de Parentesco Patologia Grau de Parentesco ☐ Hipertensão ☐ Patologias Psiquiátricas ☐ Diabetes ☐ Patologias do Sist.Respiratório ☐ Cardiopatia ☐ História de Atopia ☐ Infarto ☐ Tuberculose ☐ Acidente Vascular Cerebral (derrame) ☐ Neoplasias ☐ Patologia de Tireóide ☐ Outros ☐ Patologia do Sist. Nervoso Observações: Este documento possui caráter sigiloso, não poderá ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, se trata de um documento extrajudicial. Licenciado para - M aria - 07462963710 - P rotegido por E duzz.com Hábitos de Vida Tabagismo: ☐ Não Fumante ☐Fumante Fuma há anos Quantidade: unidades/dia ☐ Ex Fumante Fumou durante anos Abstêmio há semanas( )meses( )anos( ) Quantidade: unidades/dia Uso de bebidas alcoólicas: ☐ Nunca ☐ Sim Bebe há anos Consumo/ 2 últimas semanas: Tipo de Bebida: ☐ Atualmente não Abstêmio há semanas( )meses( )anos( ) Bebeu durante anos Consumo/semana: Tipo de Bebida: Uso de outras drogas: ☐Não ☐ Sim - Qual (is) Atividade Física: ☐Nenhuma ou esporádico ( sedentário) ☐ Ativo ( 30 minutos/5 vezes semana) Especificar: Alimentação: Dieta Especial: ☐ Não ☐ Sim Especificar: Dieta rica em Gordura: ☐Não ☐ Sim (≥5 vezes/semana) Dieta pobre em Fibra: ☐Não ( ingere diariamente ) ☐ Sim ( ingere < 1 vez/dia) Sal (Extra) Adicional: ☐ Não ☐ Quase sempre ☐ Sempre Ritmo de sono: ☐ Normal ☐ Alterado Especificar: Lazer: ☐ Nunca ☐ Esporadicamente ☐Frequentemente Especificar: História Clínica Atual Queixas atuais: Interrogatório Sistemático N A N A Sistema Respiratório ☐ ☐ Sistema Osteoarticular ☐ ☐ Sistema Cárdio-Vascular ☐ ☐ Sistema Nervoso ☐ ☐ Sistema Genito-urinário ☐ ☐ Outros ☐ ☐ Sistema Digestivo ☐ ☐ N = Normal A = Alterado Observações: EXAME CLÍNICO Dados Vitais FC: bat/min PA1: x mmHg PA2: x mmHg Peso : Kg Altura: cm IMC: Kg/cm2 FR: inc. resp./min Temp: ºC Circ. Abdominal: cm Exame Segmentar: (N= Normal A= Alterado Ø= Não examinado) N A Ø N A Ø 01. Aspecto Geral ☐ ☐ ☐ 11. Abdome ☐ ☐ ☐ 02. Marcha ☐ ☐ ☐ 12. Tórax/ Mamas ☐ ☐ ☐ Este documento possui caráter sigiloso, nãopoderá ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, se trata de um documento extrajudicial. Licenciado para - M aria - 07462963710 - P rotegido por E duzz.com 03. Mucosas ☐ ☐ ☐ 13. Vasos Periféricos ☐ ☐ ☐ 04. Pele e Fâneros ☐ ☐ ☐ 14. Sistema Cárdio-Vascular ☐ ☐ ☐ 05. Tecido Subcutâneo ☐ ☐ ☐ 15. Sistema Respiratório ☐ ☐ ☐ 06. Cabeça (olhos, nariz, ouvidos) ☐ ☐ ☐ 16. Sistema Genito-urinário ☐ ☐ ☐ 07. Pescoço ☐ ☐ ☐ 17. Sistema Músculo-Esquelético ☐ ☐ ☐ 08. Gânglios ☐ ☐ ☐ 18. Sistema Nervoso ☐ ☐ ☐ 09. Boca e Dentes ☐ ☐ ☐ 19. Extremidades ☐ ☐ ☐ 10. Orofaringe ☐ ☐ ☐ 20. Psiquismo ☐ ☐ ☐ Descrição: EXAMES DE AUXÍLIO DIAGNÓSTICO Exame Data Resultado Conclusão (Normal/Alterado) Acuidade Visual / / ☐ N ☐ A Audiometria / / ☐ N ☐ A Ouvido Direito ☐ N Ouvido Esquerdo ☐ N ☐ Rebaixamento auditivo nas freqüências 250Hz e/ou 6000Hz e/ou 8000Hz ☐ Rebaixamento auditivo nas freqüências 250Hz e/ou 6000Hz e/ou 8000Hz ☐ Perda auditiva condutiva ☐ Perda auditiva condutiva ☐ Perda auditiva mista ☐ Perda auditiva mista ☐ Perda auditiva sensorioneural: ☐ Perda auditiva sensorioneural: ☐ sugestiva de PAIRO ☐ sugestiva de PAIRO ☐ não - sugestiva de PAIRO ☐ não - sugestiva de PAIRO Gerenciamento audiométrico Exames toxicológicos Fenol urinário / / ☐ N ☐ A Ácido hipúrico urinário / / ☐ N ☐ A Ac metil hipúrico urinário / / ☐ N ☐ A ALAU urinário / / ☐ N ☐ A Chumbo sanguíneo / / ☐ N ☐ A Outros / / ☐ N ☐ A Radiografias Radiografia do Tórax / / ☐ N ☐ A Outras Este documento possui caráter sigiloso, não poderá ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, se trata de um documento extrajudicial. Licenciado para - M aria - 07462963710 - P rotegido por E duzz.com Espirometria / / ☐ N ☐ A ECG / / ☐ N ☐ A EEG / / ☐ N ☐ A Dinamometria / / ☐ N ☐ A Outros / / ☐ N ☐ A / / ☐ N ☐ A / / ☐ N ☐ A / / ☐ N ☐ A / / ☐ N ☐ A Observações: Exames de análises clínicas Exame Ocupacional Data Resultado Conclusão (Normal/Alterado) Hemograma ☐S ☐ N / / ☐ N ☐ A Glicemia ☐S ☐ N / / ☐ N ☐ A Colesterol Total ☐S ☐ N / / ☐ N ☐ A LDL ☐S ☐ N / / ☐ N ☐ A HDL ☐S ☐ N / / ☐ N ☐ A Triglicérides ☐S ☐ N / / ☐ N ☐ A Uréia ☐S ☐ N / / ☐ N ☐ A Creatinina ☐S ☐ N / / ☐ N ☐ A TGO/AST ☐S ☐ N / / ☐ N ☐ A TGP/ALT ☐S ☐ N / / ☐ N ☐ A Gama GT ☐S ☐ N / / ☐ N ☐ A Parcial de urina ☐S ☐ N / / ☐ N ☐ A Parasitológico de fezes ☐S ☐ N / / ☐ N ☐ A ☐S ☐ N / / ☐ N ☐ A ☐S ☐ N / / ☐ N ☐ A ☐S ☐ N / / ☐ N ☐ A ☐S ☐ N / / ☐ N ☐ A ☐S ☐ N / / ☐ N ☐ A Observações: HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS: Condição Clínica CID 10 (tabela) Este documento possui caráter sigiloso, não poderá ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, se trata de um documento extrajudicial. Licenciado para - M aria - 07462963710 - P rotegido por E duzz.com CONCLUSÃO: ☐ Apto ☐ Apto com restrições:______________________________________________________ ☐ Inapto Temporário ☐ Inapto Definitivo ☐ Exame não concluído Observações: CONDUTA: ☐ Emissão do ASO ☐ Encaminhamento para especialista ☐ Deverá retornar para atendimento após dias ☐ Investigação de nexo causal ☐ Emissão de CAT ☐ Outra. Especificar: _________________________ Recomendações educativo-preventivas: ( ) Seguir orientações sobre hábitos saudáveis de vida de acordo com folhetos explicativos recebidos do . ( ) Medir a pressão arterial com mais freqüência ( ) Praticar exercícios físicos regularmente ( ) Aumentar a atividade física gradativamente, até chegar a pelo menos, 30 minutos ao dia , 5 dias na semana ( ) Reduzir a ingestão de sal ( ) Reduzir a ingestão de gorduras ( ) Reduzir a ingestão de doces, massas, pães, bolos ( ) Aumentar a ingestão de vegetais, frutas e fibras ( ) Usar medicação conforme prescrição médica ( ) Repetir exames ( ) Evitar o hábito de fumar ( ) Abandonar o hábito de fumar ( ) Reduzir o consumo de bebidas alcoólicas ( ) Não ingerir bebidas alcoólicas ( ) Aumentar a ingestão de líquidos ( ) Fazer controle da glicemia ( ) Evitar contato com animais domésticos ( ) Evitar contato com poeira doméstica ( ) Não realizar esforço físico intenso ( ) Não realizar tarefas que exijam flexão da coluna ( ) Usar protetor auricular em ambientes ruidosos ( ) Usar máscara em atividades com exposição a poeiras ( ) Usar luvas de proteção ( ) Usar óculos de segurança ( ) Fazer acompanhamento médico ( ) Evitar exposição ao sol ( ) Uso de protetor solar ( ) Outras ___________________________________________ ___________________________________________ Local: ___________________________________ Data de conclusão do exame:____/____ /___ ________________________________ Assinatura do médico examinador CRM – _________________________________ Assinatura do médico coordenador CRM – _____________________________________ Assinatura do enfermeiro/auxiliar enfermagem COREN - ____________________________________ Assinatura do empregado Este documento possui caráter sigiloso, não poderá ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, se trata de um documento extrajudicial. Licenciado para - M aria - 07462963710 - P rotegido por E duzz.com
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