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ANAMNESE OCUPACIONAL Empresa Nome: Endereço completo: Identificação do trabalhador Nome: Sexo: ☐M ☐F Data de Nascimento: / / Idade: anos Renda individual (SM): ( ) 1até 3 ( ) 3 a 5 ( ) 5 a 10 ( ) >10 Escolaridade: ( )analfabeto ( )Fund. Inc. ( )Fund. Comp. ( )Méd. Inc ( )Méd. Comp. ( )Sup. Inc. ( )Sup. Comp. Estado Civil: ( )solteiro(a) ( )casado(a) ( )viúvo(a) ( )divorciado(a) ( )União estável ( )outro Endereço completo: Telefone: Portador de deficiência habilitado/PDH ☐ Beneficiário Reabilitado/BR ☐ Não Aplicável ☐ Naturalidade: UF: Data de admissão: / / RG: CPF: Informações sobre o atendimento atual Data : / / Tipo de atendimento: ( ) PCMSO ( ) PPRA/PCMSO integrados ( ) PCMAT/PCMSO integrados ( ) atendimento avulso Tipo de exame: ( )Admissional ( )Periódico ( )Mudança de função ( )Retorno ao trabalho ( )Demissional ( )Especial ANAMNESE OCUPACIONAL História Ocupacional Pregressa Empresa Setor Cargo e Função Período Riscos Ocupacionais EPI /EPC ☐Não ☐Sim Especificar:________________ __________________________ ☐Não ☐Sim Especificar:________________ __________________________ ☐Não ☐Sim Especificar:________________ __________________________ Observações: História Ocupacional Atual Setor: Cargo: Função: Tempo na Função: anos meses Mudou de Função desde o último exame? ☐Não ☐Sim Regime de Trabalho: ☐ Turno ☐Diurno ☐ Noturno ☐ Variável Descrição das atividades desenvolvidas: O que faz? Como faz? Com que produtos e instrumentos? Quanto faz? Onde? Em que condições? Há quanto tempo? Como se sente e o que pensa sobre seu trabalho? Conhece outros trabalhadores com problemas semelhantes aos seus? Obs.: Risco ocupacional presente no ambiente de trabalho: Especificar Químicos: ☐ Gases ☐ Poeiras ☐Névoas ☐Vapores ☐Fumos ☐ Solventes ☐ Hidrocarbonetos ☐ Cimento ☐ Ácidos ☐ Álcalis Físicos: ☐ Ruído ☐ Radiações Ionizantes ☐ Radiações não ionizantes ☐Vibração ☐ Frio☐ Calor ☐ Umidade Biológicos: ☐ Vírus ☐ Fungos ☐ Bactérias ☐ Protozoários ☐ Parasitas Ergonômicos: ☐ Posturas Inadequadas ☐ Movimento Repetitivo ☐ Mobiliário Inadequado ☐Esforço Físico ☐ Iluminação Inadequada Acidentes/Mecânicos: EPI/EPC: Quais: Acidente de Trabalho/Doença Ocupacional: ☐ Sim ☐ Não ☐ Acidente Típico ☐Acidente de Trajeto ☐Doença Ocupacional Período Ocorrido (provável) ______mês/ ______ano Houve afastamento?: ☐ Sim ☐ Não Tempo de Afastamento ____ Houve Emissão de CAT? ☐ Sim ☐ Não Houve Encaminhamento ao INSS? ☐ Sim ☐ Não Descrição: ANAMNESE CLÍNICA Antecedentes Mórbidos: Assinalar X em caso afirmativo e detalhar no campo observações Viroses da Infância ☐ Traumas ☐ Patologias do Ap. Genito-urinário ☐ Hipertensão ☐ Patologias do Sist. Hematológico ☐ Patologias do Sistema Nervoso ☐ Diabetes ou glicemia elevada ☐ Patologias do Sist. Osteomuscular ☐ Patologias Psíquicas ☐ Dislipidemia ☐ Asma ☐ Hepatite ☐ Obesidade ☐ Rinite ☐ Hérnia ☐ Patologias da Tireóide ☐ Outras Patologias do Ap. Respiratório ☐ DST ☐ Alergias ☐ Patologias do Ap. Gastrointestinal ☐ Neoplasia ☐ Internamentos clínicos ☐ Varizes de membros inferiores ☐ Hanseníase ☐ Cirurgias ☐ Doenças do Ap. Cárdio-Vascular ☐ Outros ☐ Hemotransfusões ☐ ☐ ☐ Uso de medicação: ☐ Não ☐ para HÁS ☐ para Diabetes ☐ para colesterol alto ☐ para obesidade ☐ Usa outra medicação Especificar: Situação Vacinal: Anti-Tetânica: ☐Esquema Vacinal Completo ☐Esquema Vacinal Incompleto ☐ Necessidade de Dose de Reforço Outras de interesse ocupacional ou de saúde pública (Especificar): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ☐Esquema Vacinal Completo ☐Esquema Vacinal Incompleto ☐ Necessidade de Dose de Reforço Observações: Antecedentes Ginecológicos e Obstétricos (este módulo só poderá aparecer em pacientes do sexo feminino): Menarca aos anos. Ciclos Menstruais: ☐ Regulares ☐ Irregulares Número de Gestações: Número de Partos: Número de Abortos: Utiliza método contraceptivo: ☐ Não ☐Sim: Especificar Data da última menstruação / / Observações: Antecedentes Familiares Patologia Grau de Parentesco Patologia Grau de Parentesco ☐ Hipertensão ☐ Patologias Psiquiátricas ☐ Diabetes ☐ Patologias do Sist.Respiratório ☐ Cardiopatia ☐ História de Atopia ☐ Infarto ☐ Tuberculose ☐ Acidente Vascular Cerebral (derrame) ☐ Neoplasias ☐ Patologia de Tireóide ☐ Outros ☐ Patologia do Sist. Nervoso Observações: Hábitos de Vida Tabagismo: ☐ Não Fumante ☐Fumante Fuma há anos Quantidade: unidades/dia ☐ Ex Fumante Fumou durante anos Abstêmio há semanas( )meses( )anos( ) Quantidade: unidades/dia Uso de bebidas alcoólicas: ☐ Nunca ☐ Sim Bebe há anos Consumo/ 2 últimas semanas: Tipo de Bebida: ☐ Atualmente não Abstêmio há semanas( )meses( )anos( ) Bebeu durante anos Consumo/semana: Tipo de Bebida: Uso de outras drogas: ☐Não ☐ Sim - Qual (is) Atividade Física: ☐Nenhuma ou esporádico ( sedentário) ☐ Ativo ( 30 minutos/5 vezes semana) Especificar: Alimentação: Dieta Especial: ☐ Não ☐ Sim Especificar: Dieta rica em Gordura: ☐Não ☐ Sim (≥5 vezes/semana) Dieta pobre em Fibra: ☐Não ( ingere diariamente ) ☐ Sim ( ingere < 1 vez/dia) Sal (Extra) Adicional: ☐ Não ☐ Quase sempre ☐ Sempre Ritmo de sono: ☐ Normal ☐ Alterado Especificar: Lazer: ☐ Nunca ☐ Esporadicamente ☐Frequentemente Especificar: História Clínica Atual Queixas atuais: Interrogatório Sistemático N A N A Sistema Respiratório ☐ ☐ Sistema Osteoarticular ☐ ☐ Sistema Cárdio-Vascular ☐ ☐ Sistema Nervoso ☐ ☐ Sistema Genito-urinário ☐ ☐ Outros ☐ ☐ Sistema Digestivo ☐ ☐ N = Normal A = Alterado Observações: EXAME CLÍNICO Dados Vitais FC: bat/min PA1: x mmHg PA2: x mmHg Peso : Kg Altura: cm IMC: Kg/cm2 FR: inc. resp./min Temp: ºC Circ. Abdominal: cm Exame Segmentar: (N= Normal A= Alterado Ø= Não examinado) N A Ø N A Ø 01. Aspecto Geral ☐ ☐ ☐ 11. Abdome ☐ ☐ ☐ 02. Marcha ☐ ☐ ☐ 12. Tórax/ Mamas ☐ ☐ ☐ 03. Mucosas ☐ ☐ ☐ 13. Vasos Periféricos ☐ ☐ ☐ 04. Pele e Fâneros ☐ ☐ ☐ 14. Sistema Cárdio-Vascular ☐ ☐ ☐ 05. Tecido Subcutâneo ☐ ☐ ☐ 15. Sistema Respiratório ☐ ☐ ☐ 06. Cabeça (olhos, nariz, ouvidos) ☐ ☐ ☐ 16. Sistema Genito-urinário ☐ ☐ ☐ 07. Pescoço ☐ ☐ ☐ 17. Sistema Músculo-Esquelético ☐ ☐ ☐ 08. Gânglios ☐ ☐ ☐ 18. Sistema Nervoso ☐ ☐ ☐ 09. Boca e Dentes ☐ ☐ ☐ 19. Extremidades ☐ ☐ ☐ 10. Orofaringe ☐ ☐ ☐ 20. Psiquismo ☐ ☐ ☐ Descrição: EXAMES DE AUXÍLIO DIAGNÓSTICO Exame Data Resultado Conclusão (Normal/Alterado) Acuidade Visual / / ☐ N ☐ A Audiometria/ / ☐ N ☐ A Ouvido Direito ☐ N Ouvido Esquerdo ☐ N ☐ Rebaixamento auditivo nas freqüências 250Hz e/ou 6000Hz e/ou 8000Hz ☐ Rebaixamento auditivo nas freqüências 250Hz e/ou 6000Hz e/ou 8000Hz ☐ Perda auditiva condutiva ☐ Perda auditiva condutiva ☐ Perda auditiva mista ☐ Perda auditiva mista ☐ Perda auditiva sensorioneural: ☐ Perda auditiva sensorioneural: ☐ sugestiva de PAIRO ☐ sugestiva de PAIRO ☐ não - sugestiva de PAIRO ☐ não - sugestiva de PAIRO Gerenciamento audiométrico Exames toxicológicos Fenol urinário / / ☐ N ☐ A Ácido hipúrico urinário / / ☐ N ☐ A Ac metil hipúrico urinário / / ☐ N ☐ A ALAU urinário / / ☐ N ☐ A Chumbo sanguíneo / / ☐ N ☐ A Outros / / ☐ N ☐ A Radiografias Radiografia do Tórax / / ☐ N ☐ A Outras Espirometria / / ☐ N ☐ A ECG / / ☐ N ☐ A EEG / / ☐ N ☐ A Dinamometria / / ☐ N ☐ A Outros / / ☐ N ☐ A / / ☐ N ☐ A / / ☐ N ☐ A / / ☐ N ☐ A / / ☐ N ☐ A Observações: Exames de análises clínicas Exame Ocupacional Data Resultado Conclusão (Normal/Alterado) Hemograma ☐S ☐ N / / ☐ N ☐ A Glicemia ☐S ☐ N / / ☐ N ☐ A Colesterol Total ☐S ☐ N / / ☐ N ☐ A LDL ☐S ☐ N / / ☐ N ☐ A HDL ☐S ☐ N / / ☐ N ☐ A Triglicérides ☐S ☐ N / / ☐ N ☐ A Uréia ☐S ☐ N / / ☐ N ☐ A Creatinina ☐S ☐ N / / ☐ N ☐ A TGO/AST ☐S ☐ N / / ☐ N ☐ A TGP/ALT ☐S ☐ N / / ☐ N ☐ A Gama GT ☐S ☐ N / / ☐ N ☐ A Parcial de urina ☐S ☐ N / / ☐ N ☐ A Parasitológico de fezes ☐S ☐ N / / ☐ N ☐ A ☐S ☐ N / / ☐ N ☐ A ☐S ☐ N / / ☐ N ☐ A ☐S ☐ N / / ☐ N ☐ A ☐S ☐ N / / ☐ N ☐ A ☐S ☐ N / / ☐ N ☐ A Observações: HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS: Condição Clínica CID 10 (tabela) CONCLUSÃO: ☐ Apto ☐ Apto com restrições:______________________________________________________ ☐ Inapto Temporário ☐ Inapto Definitivo ☐ Exame não concluído Observações: CONDUTA: ☐ Emissão do ASO ☐ Encaminhamento para especialista ☐ Deverá retornar para atendimento após dias ☐ Investigação de nexo causal ☐ Emissão de CAT ☐ Outra. Especificar: _________________________ Recomendações educativo-preventivas: ( ) Seguir orientações sobre hábitos saudáveis de vida de acordo com folhetos explicativos recebidos do . ( ) Medir a pressão arterial com mais freqüência ( ) Praticar exercícios físicos regularmente ( ) Aumentar a atividade física gradativamente, até chegar a pelo menos, 30 minutos ao dia , 5 dias na semana ( ) Reduzir a ingestão de sal ( ) Reduzir a ingestão de gorduras ( ) Reduzir a ingestão de doces, massas, pães, bolos ( ) Aumentar a ingestão de vegetais, frutas e fibras ( ) Usar medicação conforme prescrição médica ( ) Repetir exames ( ) Evitar o hábito de fumar ( ) Abandonar o hábito de fumar ( ) Reduzir o consumo de bebidas alcoólicas ( ) Não ingerir bebidas alcoólicas ( ) Aumentar a ingestão de líquidos ( ) Fazer controle da glicemia ( ) Evitar contato com animais domésticos ( ) Evitar contato com poeira doméstica ( ) Não realizar esforço físico intenso ( ) Não realizar tarefas que exijam flexão da coluna ( ) Usar protetor auricular em ambientes ruidosos ( ) Usar máscara em atividades com exposição a poeiras ( ) Usar luvas de proteção ( ) Usar óculos de segurança ( ) Fazer acompanhamento médico ( ) Evitar exposição ao sol ( ) Uso de protetor solar ( ) Outras ___________________________________________ ___________________________________________ Local: ___________________________________ Data de conclusão do exame:____/____ /___ ________________________________ Assinatura do médico examinador CRM – _________________________________ Assinatura do médico coordenador CRM – _____________________________________ Assinatura do enfermeiro/auxiliar enfermagem COREN - ____________________________________ Assinatura do empregado
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