seminario - dengue novo

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DENGUE 
Seminário DE Clínica MéDICA 
DOUTORANDAS: Karen Milena e Natállya
CONCEITO 
A dengue é uma doença febril aguda, sistêmica, dinâmica, debilitante e autolimitada que pode apresentar amplo espectro clínico, podendo parte dos pacientes evoluir para formas graves, e inclusive levar a óbito.
É uma doença endêmica no Brasil - com a ocorrência de casos durante o ano todo – e tem um padrão sazonal, coincidente com períodos quentes e chuvosos.
TRANSMISSÃO
O vírus da dengue pertence à família dos flavivírus e é classificado no meio científico como um arbovírus, os quais são transmitidos por via vetorial - pela picada da fêmea do mosquito Aedes aegypti infectada, por via vertical - da mãe para o filho durante a gestação e por transfusão de sangue que são raros.
 São conhecidos quatro sorotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4. 
ESPECTRO CLÍNICO 
A infecção pelo vírus dengue (DENV) pode ser assintomática ou sintomática. Quando sintomática, causa uma doença sistêmica e dinâmica de amplo espectro clínico, pode apresentar três fases clínicas: febril, crítica e de recuperação. 
FASE FEBRIL 
A primeira manifestação é a febre, que tem duração de dois a sete dias, geralmente alta (39ºC a 40ºC). É de início abrupto, associada a cefaleia, adinamia, mialgias, artralgias e à dor retro-orbitária. Anorexia, náuseas e vômitos podem estar presentes, assim como a diarreia que cursa de três a quatro evacuações por dia, cursando com fezes pastosas, o que facilita o diagnóstico diferencial com gastroenterites -por outras causas. 
ESPECTRO CLÍNICO 
FASE CRÍTICA 
Tem início com o declínio da febre, entre - três e sete dias do início da doença. Os sinais de alarme, quando presentes, surgem nessa fase da doença. Nessa fase que podemos ter o desenvolvimento da forma grave da doença, com a presença de disfunção orgânica, sangramento grave e choque. Lembrando que o estado de choque tem caracterização ampla: taquicardia, extremidades frias, pulsos filiformes, enchimento capilar lento >2s, pressão convergente <20mmHg, taquipneia, oligúria, hipotensão, cianose, acúmulo de líquidos com insuficiência respiratória.
ESPECTRO CLÍNICO 
FASE DE RECUPERAÇÃO 
Nos pacientes que passaram pela fase crítica, haverá reabsorção gradual do conteúdo extravasado, com progressiva melhora clínica. É importante atentar-se às possíveis complicações relacionadas à hiper-hidratação. Nessa fase, o débito urinário normaliza-se ou aumenta. Podem ocorrer ainda bradicardia e mudanças no eletrocardiograma. Alguns pacientes podem apresentar rash (exantema) cutâneo, acompanhado ou não de prurido generalizado. 
DIAGNÓSTICO 
O critério de confirmação laboratorial pode ser utilizado a partir dos seguintes testes laboratoriais e seus respectivos resultados: 
a) Detecção da proteína NS1 reagente. (primeiros dias, antígeno NS1)
b) Isolamento viral positivo. 
c) RT-PCR detectável (até o quinto dia de início de sintomas da doença). 
d) Detecção de anticorpos IgM ELISA (a partir do sexto dia de início de sintomas da doença). 
e) Aumento ≥4 vezes nos títulos de anticorpos no PRNT ou teste IH, utilizando amostras pareadas (fase aguda e convalescente com ao menos 14 dias de intervalo).
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Devido às características da dengue, pode-se destacar seu diagnóstico diferencial em síndromes clínicas: 
a) Síndromes febris: enteroviroses, influenza, covid-19 e outras viroses respiratórias. Hepatites virais, malária, febre tifoide, chikungunya e outras arboviroses (oropouche, Zika). 
b) Síndromes exantemáticas febris: rubéola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso, exantema súbito, enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvovirose, citomegalovirose, farmacodermias, doença de Kawasaki, púrpura de Henoch-Schonlein (PHS), Zika e outras arboviroses. 
c) Síndromes hemorrágicas febris: hantavirose, febre amarela, leptospirose, riquetsioses (febre maculosa) e púrpuras. 
d) Síndromes dolorosas abdominais: apendicite, obstrução intestinal, abscesso hepático, abdome agudo, pneumonia, infecção urinária, colecistite aguda, entre outras. 
e) Síndromes de choque: meningococcemia, septicemia, febre purpúrica brasileira, síndrome do choque tóxico e choque cardiogênico (miocardites). 
f) Síndromes meníngeas: meningites virais, meningite bacteriana e encefalite. 
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO - OMS
GRUPO - A 
Dengue clássica: pacientes estáveis, sem indícios de evolução desfavorável.
Conduta: tratamento domiciliar com hidratação oral; exames não são obrigatórios.
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO - OMS
GRUPO - B
Dengue clássica em pacientes de risco: extremos de idade (<2anos; >65anos), gestantes, comorbidades e/ou sangramento cutâneo espontâneo (petéquias) ou induzido (prova do laço).
Prova do laço: insuflar o manguito até a pressão arterial média no braço, mantendo por 5min no adulto e 3min na criança; desenhar um quadrado de lado 2,5cm no antebraço; prova positiva: 20 ou mais petéquias no quadrado em adulto ou 10 ou mais em crianças.
Conduta: solicitar hmg e manter o paciente em observação; liberar se hct normal; se elevado: hidratação (10ml/kg de cristaloide na 1 hora) e manter internado até estabilização (min 48h).
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO - OMS
GRUPO – C
Dengue com sinais de alarme: risco maior de evolução para dengue grave.
Conduta: reposição volêmica imediata (10ml/kg de cristaloide na 1 hora), com internação hospitalar até estabilização (min 48h); laboratório e imagem; repetir expansão volêmica em até 3 vezes.
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO - OMS
GRUPO – D
Dengue grave: disfunção orgânica 
Conduta: reposição volêmica imediata (20ml/kg de cristaloide na 1 hora), com internação em UTI; laboratório e imagem; repetir expansão volêmica em ate 3 vezes, reavaliando a cada 15-30min avaliar necessidade de droga vasoativa.
A fase de choque costuma ter repercussão rápida em 24-48h a monitorização deve ser continua para evitar complicações como hiperhidratação. 
Aas e AINES devem ser evitados nos primeiros 7 dias da doença – qualquer forma clinica – pelo risco de sangramento.
Não esquecer da notificação dos casos suspeitos.
PREVENÇÃO 
O principal método para evitar a dengue é o controle do vetor Aedes aegypti.
Uso de telas nas janelas e repelentes em áreas de conhecida transmissão.
Remoção de recipientes nos domicílios que possam se transformar em criadouros e mosquitos.
Vedação dos reservatórios e caixas de água. 
Desobstrução de calhas, lajes e ralos.
Participação na fiscalização das ações de prevenção e controle da dengue executadas pelo SUS.
VACINAÇÃO 
O Brasil e o primeiro pais do mundo a oferecer o imunizante no sistema publico de saúde.
Em 21 de dezembro de 2023 a vacina contra a dengue foi incorporada no Sistema Único de Saúde (SUS). 
A vacina contra a dengue entra no calendário nacional de vacinação pela primeira vez em fevereiro de 2024, e aplicada em um esquema de duas doses com um intervalo de três meses entre elas e tem como objetivo reduzir hospitalizações e óbitos pela doença. 
SOBRE A VACINA
É um imunizante tetravalente produzido a partir do vírus atenuado, ou seja, do microrganismo infectado, mas enfraquecido. Essa condição pode melhorar a resposta do sistema imunológico, funcionando de forma semelhante a defesa do corpo humano nos casos de infecção pela dengue.
Inicialmente serão vacinados crianças e adolescentes de 10 a 14 anos - faixa etária que apresenta maior risco de agravamento e regiões com maior incidência da doença.
Quem já teve pode se vacinar também, mas a recomendação é que aguarde seis meses para tomar a vacina.
Contraindicação – gestantes, lactantes e pessoas com imunodeficiência.
QUESTÕES 
1. REVALIDA 2020 Uma pré-escolar com 4 anos de idade é atendida no pronto-socorro com história de febre alta (40 o C) há 3 dias, indisposição e dores no corpo, vômitos e diarreia. No momento, queixa-se de dor abdominal intensa e contínua. Em seu exame físico, os resultados foram os seguintes: FC = 120 bpm, FR = 25 irpm, temperatura axilar = 37,5 o C, mucosas úmidas, coradas, anictéricas; ausculta cardíaca e respiratória normais, abdomelevemente distendido, doloroso difusamente à palpação, sem sinais de irritação peritoneal, fígado palpável a 3 cm do rebordo costal direito. Há petéquias esparsas e exantema máculo-papular em face, tronco, membros superiores e inferiores, incluindo palmas das mãos. Suas extremidades estão aquecidas e bem perfundidas. Foi realizado hemograma que apresentou os seguintes valores: Ht = 45 % (valor de referência: 37 a 40 %); Hb = 15,2 g/dL (valor de referência: 12,6 ± 1,5 g/dL), leucócitos totais = 3 500/mm3 (valor de referência: 5 000 a 12 000/mm3 , bastões = 2 %, segmentados = 50 %, linfócitos = 30 %, monócitos = 10 %, eosinófilos = 8 %, plaquetas = 50 000/mm3 (valor de referência: 150 000 a 450 000/mm3 ). Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta médica inicial adequados?
A) Chikungunya; observação e a hidratação parenteral com soro fisiológico 0,9 %.
B) Zika; internação hospitalar e hidratação parenteral com soro fisiológico 0,9 %
C) Dengue grupo B; observação e hidratação oral com a reavaliação clínico-laboratorial.
D) Dengue grupo C; internação hospitalar e hidratação parenteral com soro fisiológico 0,9 %.
QUESTÕES 
2. REVALIDA 2022.2 Em uma unidade do polo indígena onde, até o momento, não havia notificação de casos autóctones de arboviroses, um agente de combate a endemias (ACE) conduziu, para atendimento médico, um homem de 38 anos, hipertenso, com história de febre (38 °C), dores no corpo, cefaleia e ageusia havia 5 dias. Esse homem estava com pressão arterial de 120 × 80 mmHg, frequência cardíaca de 72 batimentos por minuto e frequência respiratória de 18 incursões respiratórias por minuto. A prova do laço resultou positiva. Nesse caso, a hipótese diagnóstica e a conduta a ser realizada são, respectivamente
A) Covid-19; solicitar o teste rápido ou rt-PCR e iniciar antibioticoterapia com azitromicina e corticoide.
B) Chikungunya; prescrever analgésico e anti-inflamatório, avaliar o uso de corticoide e notificar imediatamente o caso.
C) Zika; iniciar sintomáticos e orientar o ACE a buscar todas as gestantes, para que possam ser feitas as medidas de prevenção à microcefalia.
D) Dengue; iniciar hidratação, solicitar hemograma, alertar o ACE de que reforce as medidas individuais e coletivas de controle de mosquito e de que notifique o caso.
QUESTÕES 
3. REVALIDA 2021Um escolar de 7 anos de idade, de sexo masculino, é admitido no pronto atendimento com queixa de febre há 5 dias, acompanhada de cefaleia, dor retro-orbital, mialgia, prostração e anorexia. Hoje, houve aparecimento de exantema maculopapular pruriginoso por todo corpo. Foi realizada Prova do Laço com presença de 15 petéquias no local examinado. Pesquisa do antígeno NS1 com resultado reagente. Com base no quadro apresentado, esse paciente apresenta dengue com qual classificação?
A) Grupo A: acompanhar ambulatorialmente com orientação de reidratação oral e sintomáticos.
B) Grupo A: solicitar hemograma e orientar retorno em 24 horas para checagem do resultado.
C) Grupo B: solicitar hemograma e manter em observação até obtenção do resultado do exame.
D) Grupo B: solicitar hemograma e manter em leito de internação por pelo menos 48 horas.
QUESTÕES 
4.REVALIDA 2021 Mulher de 22 anos de idade e previamente hígida, iniciou quadro de febre, mialgia, dor retro-orbitária e cefaleia. Realizou teste rápido positivo para dengue com antígeno NS1. No quarto dia de doença paciente retorna ao pronto-socorro para reavaliação, sem sinais de alarme ou de choque, mas mantendo febre (38ºC) e má tolerância a hidratação oral. No hemograma, apresenta leucopenia (leucócitos 2500/mm³), e plaquetopenia (plaquetas 95 mil/mm³). Qual deve ser a conduta?
A) Internar paciente unidade de terapia intensiva e iniciar hidratação e antibioticoterapia endovenosa com Cefepime pela leucopenia.
B) Orientar hidratação oral, prescrever antibioticoterapia via oral (amoxicilina-clavulanato e ciprofloxacino), com retorno em 24-48 horas para reavaliação.
C) Iniciar hidratação endovenosa até melhora dos parâmetros laboratoriais, vigilância de sinais de alarme e repetir hemograma em 24-48 horas.
D) Internar paciente, realizar transfusão de plaquetas e iniciar antibioticoterapia endovenosa com Cefepime pela leucopenia. 
RESPOSTAS
1. D
2. D
3. C
4. C
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