Dor abdominal crônica

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Dor abdominal crônica 
Dor abdominal recorrente crônica 
Causa comum de consultas em 
pediatria 
Características da dor: 
➜ Aproximadamente 1 vez por semana 
➜ Afeta a frequência escolar 
➜ Gravidade moderada 
➜ Analgesia não ajuda após algumas horas 
➜ Sem alteração associada ao transito 
intestinal 
➜ Sem alterações ao exame físico 
Etiologia 
➜ Funcional → Onde não há doença 
orgânica, não há biomarcador, transtorno de 
processamento sensorial , sendo uma 
percepção inequívoca da dor por algum 
problema no eixo cérebro TGI. 
↳ Ex.: Dispepsia funcional. 
➜ Orgânica → Quando o órgão está doente 
Dor abdominal funcional 
➜ “... Pelo menos 3 episódios de dor, grave o 
suficiente para afetar as atividades, durante 
um período não inferior a três meses…” Roma 
IV 
➜ “… Após criteriosa avaliação médica, os 
sintomas não podem ser atribuídos a qualquer 
outra condição médica”. Roma IV 
➜ P r e v a l ê n c i a d e a t é 8 0 % , s e n d o 
extremamente alta, ou seja, é raro ser 
orgânica na infância 
➜ Estudos mostram taxas mais elevada em 
meninas 
➜ Picos nas idades: 4 - 6 anos e 9 - 11 anos 
➜ Desordens gastrointestinais funcionais 
pediátricas são classificadas dentro dos 
critério de Roma IV 
➜ Subtipos mais comuns 
↳ Síndrome do intestino irritável → 65% 
↳ Dor abdominal funcional → 35% 
↳ Síndrome DAF (Dor Abdominal Funcional) 
→ Menor frequência 
↳ Dispepsia funcional → Menor frequência 
↳ Enxaqueca abdominal → Menor frequência 
➜ Modelo biopsicossocial 
↳ Transtorno de processamento sensorial 
↳ Fatores que cercam a criança: 
↪ Predisposição genética 
↪ Eventos de vida 
↪ Família 
↪ Mecanismos de enfrentamento da criança 
para lidar com o estresse e dor 
↳ Impac tam o desenvo l v imen to e 
reconhecimento da dor no intestino através de 
alteração na fisiologia intestinal pelo eixo 
cérebro-intestino 
Transtornos gastrointestinais funcionais nas 
crianças e adolescentes
1 - Transtornos funcionais de náuseas e vômitos
Síndrome dos vômitos cíclicos
Náusea funcional e vômito funcional
Síndrome da Ruminação
2 - Transtornos da dor abdominal funcional
Dispepsia funcional
Síndrome do intestino irritável
Enxaqueca abdominal
Dor abdominal funcional da evacuação
3 - Transtornos funcionais da evacuação
Constipação funcional
Incontinência fecal não retentora
↳ Fatores que contribuem para o 
desenvolvimento e progressão da dor 
abdominal recorrente 
➜ Está tudo em sua cabeça? 
↳ Hipersensibilidade central e visceral são 
importantes conceitos e apoiam a percepção 
da dor “verdadeira" → A criança passa a sentir 
a própria peristalse como dolorosa, devido ao 
limiar de dor muito baixa 
↳ O stress físico e emocional → Aumento na 
concentração e a sensibilidade dos receptores 
da dor e produção de neurotransmissores 
mediadores de dor no intestino 
↳ SII (Síndrome do Intestino Irritável) → 
Aumen to da mo t i l i dade in tes t i na l e 
hipersensibilidade visceral → Correlaciona 
com o desenvolvimento dos sintomas 
↳ Em crianças com DAR (Dor Abdominal 
Recorrente), anormalidades nas células 
secretoras de serotonina e uma maior 
frequência de mastócitos perto de células 
nervosas entéricas têm sido demonstrados 
↪ Evidência de alteração na fisiologia da 
parede intestinal 
↳ Hipótese de rebaixamento do limiar de dor 
do indivíduo → Conduz processos funcionais 
do intestino sendo percebidos como dor 
➜ Crianças “emotivas" são mais propensas 
↳ Internalizam problemas e são mais 
propensas a ter desordens emocionais, como 
ansiedade 
➜ Estudo sobre dor crônica na infância 
evidenciou que no grupo de DAF, 52,6% 
tinham pelo menos um transtorno psiquiátrico, 
como depressão e ansiedade 
➜ Dor abdominal e problemas saúde mental 
nos pais são fatores de risco 
↳ Fi lhos de pais com sintomas GI 
apresentaram maior incidência de dor 
abdominal 
↳ Filhos de pais depressivos, têm maior 
chance de desenvolver 
➜ Diagnóstico 
↳ Avaliar sinais e sintomas de doença 
orgânica antes de considerar dor funcional 
Físico Psicossocial
Doença física recente Pobreza
Pós infecção viral / 
gastroparesia viral
Morte de um membro 
da família
Intolerância alimentar / 
má alimentação:

Intolerância aos 
carboidratos, excesso 
de sorbitol
Separação de um 
membro da família-
divórcio, adolescente 
indo para a faculdade
Diferentes e/ou 
múltiplos 
medicamentos: AINE, 
anti-espasmódicos
Relacionamento 
alterado com pais
Constipação* Dificuldades escolares 
com o progresso 
acadêmico ou estresse 
de prova
Doença crônica Doença nos pais ou 
irmãos
Falta de exercícios Mudanças geográficas
Reduzir o estresse psicológico leva a 
downregulation destes sistemas e 
redução da dor, permitindo terapias 
direcionadas
Vômitos com mais de 30 dias até que se 
prove o contrário é hipertensão 
intracraniana 
↳ Anamnese deve incluir: 
↪ Avaliação de sintomas físicos 
↪ Características 
↪ Agravantes 
↪ Prazos 
↪ Fatores de alívio 
↳ História médica detalhada: 
↪ Cirurgia abdominal anterior 
↪ Doenças recentes gastroenterite-like 
↳ História familiar e social → Focar 
relacionamentos 
↳ Desempenho escolar, metas pessoais 
↳ Qualquer suspeita de doença orgânica 
deve nortear as investigações iniciais 
↪ Distúrbio funcional ocorre apenas enquanto 
a criança está acordada, não há despertar 
noturno 
↪ Sinais de bandeira vermelha são sinais 
para pensar em causa orgânica e não 
funcional 
↳ A avaliação inicial é a chave para 
desenvolver uma relação de confiança para 
incentivar as crianças a verbalizar seus 
sintomas 
↪ Incluir a criança para que ela se sinta 
importante 
↳ Embora seja primariamente um distúrbio 
GI, crianças com DAF relatam frequentemente 
sintomas não GI (cefaleia, dores em membros, 
vertigem) 
↳ A maneira como a dor é encarada pode 
levar a criança a adotar um "papel de doente" 
ou a um “pai cuidador” 
↳ O cuidador pode reforçar os sintomas ao 
invés de incentivar a reabilitação 
↪ Assim, a forma que a família aborda a dor 
pode perpetuar os sintomas 
➜ Gestão 
↳ Dar a família um entendimento de como a 
dor pode ser gerada sem estímulos nocivos: 
↪ Chave para a gestão dor abdominal 
recorrente 
↳ Informação da teoria biopsicossocial da dor 
é importante na recuperação da criança 
↪ Se os pais e a criança aceitam o papel 
desse componente há maior chance de 
prognóstico positivo 
↳ Estabelecer a natureza funcional dos 
sintomas e ajudar os pais a compreender que 
NÃO são manifestações de doença e sim 
devido à hipersensibilidade visceral, que é 
modif icável → Bases sól idas para a 
recuperação a longo prazo 
➜ 10 passos 
↳ 1- Explicar a teoria biopsicossocial da DAR: 
a dor é real. 
↪ Dizer que a dor existe, mas ela não é 
doença 
↳ 2- Ofertar garantias: não é uma ameaça à 
vida, 2/3 melhoram 
Sintomas e 
características chave 
na história
Sinais “bandeira 
vermelha”
Perda de peso 
involuntária
Desaceleração do 
crescimento linear
Diarreia grave crônica Agreção
Perda de sangue 
gastrointestinal
Úlceras na boca
Sintomas 
ginecológicos
Massa abdominal
A história familiar de 
doença intestinal 
doença inflamatória / 
celíaca
Dor que irradia para a 
parte traseira 
(pancreatite) ou 
lombos (dor renal)
Despertar noturno pela 
dor*
Anorexia / puberdade 
atrasada
Vômitos significativos 
(especialmente 
biliosos)
Hipertensão / 
Taquicardia
Sintomas urinários Alterações perineais 
(fissuras)
↳ 3- Explicar como controlar a dor e otimizar 
a função diária 
↳ 4- Dar sugestões de mudanças de estilo de 
vida: incluindo gatilhos alimentares, o 
relacionamento construção e discurso familiar 
↳ 5- Discutir estratégias de enfrentamento, 
como distração, respiração profunda 
↳ 6- Consultar a equipe de psicologia se 
elevada incapacidade funcional 
↳ 7- Encorajar o regresso gradual à escola: a 
ligação com a escola 
↳ 8 - C o n s i d e r e d i s c u s s ã o o u 
encaminhamento a serviço de saúde mental 
se a ansiedade e depressão: característica 
importante que inibe reabilitação↳ 9- Organizar a revisão após dirigido os 
acima 
↳ 10- Considere medicação: somente se 
indicado 
Dor abdominal crônica orgânica 
➜ Em geral é acompanhada de alguns 
sintomas: Sinais de alarme (Sinais de 
“bandeira vermelha”) 
➜ Idade de início antes de 4 anos de idade 
➜ Perda de peso ou desaceleração do 
crescimento linear 
➜ Vômitos persistentes 
➜ Febre recorrente 
➜ Dor no quadrante superior ou inferior direito 
➜ Dor que desperta a criança do sono / 
Diarreia noturna 
➜ Recusa alimentar em função da dor 
➜ Sangramento gastrointestinal 
➜ Artrite 
➜ Doença perirretal 
➜ Puberdade retardada 
➜ História familiar de doença péptica, d. 
celíaca e doença inflamatória intestinal 
➜ Apresentação 
↳ Avaliação nutricional da criança é um dos 
pilares da ponderação 
↪ Comprometimento do estado nutricional 
pode doença 
↳ Peso e estatura nas curvas de crescimento 
do gráfico do Cartão da Criança: Desvios ou 
desaceleração do crescimento 
NÃO se deve rotular a criança como 
portadora de distúrbios psicológicos ou 
psiquiátricos, considerando a ausência 
de anormalidades orgânicas. A DOR É 
REAL! 
↳ Características clínicas como frequência e 
gravidade da dor abdominal nem sempre vão 
distinguir a dor funcional da orgânica 
↪ Dor funcional pode também ser intensa e 
alterar as suas atividades diárias 
↳ Horário da dor em relação e relação com 
alimentação (pré ou pós-prandial) também não 
discrimina funcional x orgânica 
↪ EXCEÇÃO → Dor noturna que acorda a 
criança 
➜ Diagnóstico 
↳ Necessário a investigação complementar 
↪ Exames diagnósticos DIRIGIDOS para as 
hipóteses diagnósticas mais prováveis 
↳ Dor abdominal orgânica pode ser 
secundária a dezenas de entidades clínicas 
↳ Esofagite de refluxo, doença péptica, 
intolerância à lactose, doença inflamatória 
intestinal, doença celíaca, calculose renal ou 
biliar, pancreatite crônica, obstrução do trato 
urinário, pielonefrite recorrente, anemia 
falciforme, defeitos musculofasciais da parede 
abdominal… 
↳ Constipação intestinal 
↪ Constipação intestinal é a PRINCIPAL 
causa de dor abdominal crônica nas crianças 
e adolescentes 
➤ Dor abdominal crônica secundária à 
constipação funcional 
➤ Porém não deve ser categorizada como dor 
funcional, sendo discutível a classificação da 
dor como orgânica 
➤ Pesquisar sempre sobre constipação na 
anamnese 
↳ Esofagite de refluxo 
↪ Dano à mucosa esofágica por retorno de 
conteúdo ácido do estômago 
↪ Geralmente dor na parte superior do 
abdome 
↪ Pode dor à ingestão de alimentos e 
associada a regurgitações ou vômitos, 
eructações ou soluços excessivos 
↪ Pode → Anemia por deficiência de ferro e 
alteração do crescimento secundária à 
ingestão alimentar insuficiente 
↳ Gastrite, duodenite e úlcera péptica 
↪ Dano da mucosa do estômago ou duodeno 
↪ Dor epigástrica ou no abdome superior 
↪ Comum a relação entre a alimentação a 
dor; pode despertar o paciente do sono e ser 
acompanhada de náusea/vômito, distensão 
abdominal, perda de peso e raramente 
sangramento gastrointestinal (hematêmese e 
melena) 
↪ OBS → AINEs podem ser fatores 
predisponentes; Infecção por H. pylori é a 
principal causa de úlcera duodenal 
↳ Intolerância à lactose 
↪ Síndrome clínica em que os indivíduos 
apresentam pequena quantidade da enzima 
lactase na mucosa intestinal e, portanto, não 
absorvem a totalidade da lactose ingerida 
↪ Lactose que permanece na luz intestinal 
exerce efeito osmótico e aumento do fluxo de 
líquidos para o interior do intestino 
↪ No cólon é degradada por bactérias da flora 
produzindo gases 
↪ Manifestações clínicas → Dor abdominal, 
distensão abdominal, borborigmos, flatulência 
excessiva, diarreia, náusea e vômitos 
↪ Tratamento → Redução/retirada de lactose 
da dieta 
↳ Doença inflamatória intestinal 
↪ Apresentação clínica variada, dependendo 
do local e do comprometimento do processo 
inflamatório 
↪ Formas clínicas → Colite indeterminada, 
colite ulcerativa e doença de Crohn 
↪ Sintomas mais comuns → Dor abdominal, 
sangramento gastrointestinal e perda de peso. 
Manifestações extraintestinais podem estar 
presentes. 
↳ Doença celíaca 
↪ Doença autoimune induzida por glúten: 
lesão da mucosa intestinal (atrofia vilositária) 
em indivíduos geneticamente predispostos 
↪ Manifestação clássica → Diarreia, déficit de 
crescimento, distensão abdominal 
↪ Cada vez mais frequente o aparecimento 
de pacientes com poucos sintomas, entre eles 
dor abdominal 
↳ Parasitoses intestinais 
↪ Dentre as parasitoses intestinais, alguns 
p a r a s i t a s p o d e m o c a s i o n a r m a i s 
frequentemente dor abdominal recorrente: 
➤ Giardíase 
➤ Estrongiloidíase 
↪ Amebíase cresce e desenvolve no colon 
gerando uma padrão de , o que gera uma dor 
muito forte 
↳ Em casos casos suspeitos de patologia 
orgânica, quando há presença de sinais de 
alerta, é necessária a solicitação de exames 
complementares 
↳ Norteados pela suspeita clínica 
↳ Exames como hemograma, VHS, EAS, 
u r o c u l t u r a , E P F ( t r ê s a m o s t r a s ) , 
ultrassonografia de abdome podem ser úteis e 
realizados inicialmente nos casos não 
definidos clinicamente 
↳ Dependendo de alterações laboratoriais, 
sinais de alerta, ou má evolução do caso: 
Outros exames subsidiários são necessários 
endoscopia digestiva alta, teste de absorção 
de lac tose , co lonoscop ia e exames 
específicos do trato urinário, entre outros 
➜ Tratamento 
↳ De acordo com a etiologia do dor 
abdominal orgânica