TORCHs

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TORCHs 
Toxoplasmose 
➜ O agente etiológico é o Toxoplasma gondii, um protozoário que tem o gato como hospedeiro definitivo, e os outros animais, incluindo o homem, como hospedeiros intermediários. 
➜ A prevalência da infecção é variável e, em algumas regiões do Brasil, pode atingir 65% da população. 
➜ É um parasita intracelular obrigatório que existe em três formas: os oocistos que estão presentes nas fezes dos gatos, os taquizoítas presentes na corrente sanguínea durante a fase aguda e os bradizoítas presentes nos cistos teciduais. 
➜ Os gatos eliminam milhões de oocistos pelas fezes, no período de uma a três semanas, após a infecção pelo T. gondii. Esses oocistos se tornam infectantes no período de um a cinco dias no solo e persistem infectantes por cerca de um ano, especialmente em locais quentes e úmidos. 
➜ As três principais formas de transmissão da toxoplasmose são a ingesta de carne crua ou malcozida, a exposição a fezes de gatos contaminadas com oocistos e a transmissão vertical na gravidez. 
↳ Por isso, é importante SEMPRE instruir a gestante para não consumir carnes mal passadas 
➜ Transmissão congênita 
↳ A infecção primária adquirida antes da gravidez não afeta o concepto, exceto em mulher imunodeprimida 
↪ Se a mulher já teve essa doença no passado e tem um sistema imunológico competente, ela não irá adquirir essa doença 
↪ Portadoras de HIV podem reativar a infecção 
↳ A infecção primária ocorrida na gestação pode ser transmitida ao feto pela via transplacentária, atingindo a circulação fetal 
↳ A toxoplasmose congênita pode determinar abortamento e malformação fetal, com graves repercussões no recém-nascido, inclusive levando ao óbito 
➜ Quadro clínico 
↳ Na maioria das vezes a toxoplasmose se apresenta como uma infecção assintomática 
↳ Sintomas ocorrem em apenas 10 a 20% dos adultos infectados, quase sempre como linfadenopatia cervical (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG, 2015]) 
↳ Outros sintomas incluem febre, mal-estar e hepatoesplenomegalia 
↳ O risco de transmissão para o feto aumenta com a duração da gravidez – 10 a 15% no primeiro trimestre, 25% no segundo e > 60% no terceiro –, a sua gravidade diminui 
↪ Se adquiriu no 1º trimestre tem menos chance de passar para a criança, mas se passar essa infecção será mais grave no ponto de vista de mal formações e repercussões para o feto 
↪ Se adquiriu no 3º trimestre tem maior chance de passar para a criança, mas essa infecção será menos grave no ponto de vista de mal formações e repercussões para o feto 
↳ A tríade clássica coriorretinite, hidrocefalia e calcificações intracerebrais (síndrome toxoplasmósica) ocorre em apenas 10% dos casos (Dubey & Beattie, 1988) 
↳ A maioria das crianças infectadas (70 a 85%) não apresenta sintomas ao nascimento – infecção subclínica ou assintomática – e somente serão diagnosticadas por exames laboratoriais (sorologia IgM). Embora possam parecer saudáveis ao nascimento, 90% desenvolvem sequelas – coriorretinite, comprometimento visual ou auditivo, grave 
retardo no neurodesenvolvimento (ACOG, 2015) 
➜ Diagnóstico da infecção materna 
↳ A sorologia IgG e IgM para toxoplasmose é obrigatória na primeira consulta pré-natal 
↳ IgG e IgM Negativos = Gestante Susceptível 
↪ Repetimos o teste a cada 2 meses e orientamos a profilaxia 
↳ IgG positivo e IgM Negativo = Infecção Imune ou Infecção anterior 
↪ N o v a i n v e s t i g a ç ã o a p e n a s e m imunodeprimidas 
↳ IgG Negativo e IgM Positivo = Infecção aguda OU IgM falso. 
↪ Colher nova amostra após 2 semanas ou PCR. 
↳ IgG Positivo e IgM Positivo = Infecção recente ou falso positivo = TESTE DE AVIDEZ 
↪ Teste avidez baixo (< 30%) = Infecção há menos de 4 meses 
↪ Teste de avidez alto (> 60%) = Infecção há mais de 4 meses 
↪ Resultado intermediário (30 a 60%) é inconclusivo 
A Avidez é mais importante no primeiro trimestre
➜ Diagnóstico da infecção vital 
↳ São exames muito invasivos 
↳ Coleta de sangue fetal pela cordocentese 
↳ O diagnóstico da infecção fetal é feito pela reação em cadeia da polimerase (PCR) no líquido amniótico (PCRLA) 
↳ O teste só deve ser oferecido após 18 semanas da gestação e decorridas 4 semanas da infecção materna (soroconversão), para reduzir a taxa de resultados falso-negativos (ACOG, 2015) 
↳ Eventualmente, o diagnóstico pode ser feito por ultrassonografia, que mostra calcificações intracerebrais, ventriculomegalia, microcefalia, hepatoesplenomegalia e crescimento intrauterino restrito (CIR) acentuado (ACOG, 2015) 
↳ É feito por meio da dosagem do IgM que não atravessa a placenta 
➜ Tratamento 
↳ O tratamento deve ser realizado imediatamente após a soroconversão com a ESPIRAMICINA (3 G/DIA), a fim de reduzir a transmissão fetal (profilaxia secundária). Se a PCR-LA for negativa, não será interrompida, mas mantida durante toda a gestação (SOGC, 2013). → Iniciado a partir de 15 semanas 
↳ Estima-se que, para alcançar esse objetivo, o tratamento tenha que ser iniciado dentro de 3 semanas da soroconversão (janela da espiramicina), motivo pelo qual a sorologia nas mulheres negativas será mensal, e não trimestral como aconselha o Ministério da Saúde 
↳ Caso seja confirmada a infecção fetal pelo PCR-LA ou pela ultrassonografia, é iniciado o tratamento com: PIRIMETAMINA, 50 MG/DIA + SULFADIAZINA, 3 G/DIA + ÁCIDO FOLÍNICO, 15 MG/DIA.* → Anemia megaloglática 
↳ Portanto, a Espitramicina reduz os níveis de toxoplasma e evita que passa para o feto. Se tem o diagnóstico que estava no feto, ela não faz mais efeito, devendo usar a pirimetamina e sulfadiazina 
↳ O tratamento do RN com a infecção congênita toxoplasmósica deve ser feito com pirimetamina/sulfadiazina e ácido folínico por 1 ano (ACOG, 2015) 
↳ O tratamento dos recém-nascidos infectados, mesmo nos assintomáticos, é muito recomendado para reduzir a gravidade das sequelas (SOGC, 2013) 
↳ Embora o tratamento na gravidez pareça ter grande impacto em reduzir as lesões intracranianas e o desenvolvimento neurológico da criança, até mesmo se associado à medicação após o nascimento, não traria grandes benefícios na coriorretinite. 
➜ Prevenção primária 
↳ Não comer carne crua ou malpassada ↳ Dar preferência ás carnes congeladas ↳ Não comer ovos crus ou malcozidos ↳ Beber água filtrada 
↳ Usar luvas para manipular alimentos e carnes cruas 
↳ Não usar a mesma faca para cortar carnes, vegetais e frutas 
↳ Lavar bem frutas, verduras e legumes 
↳ Evitar contato com gatos e com tudo que possa estar contaminado com suas fezes 
↳ Alimentar gatos domésticos com rações comerciais 
↳ Fazer limpeza diária com água fervente do recipiente em que os gatos depositam suas fezes 
↳ Usar luvas ao manusear a terra ou jardim 
↳ A via de parto é de indicação obstétrica e não há contra-indicação a amamentação 
↳ Placenta e sangue de cordão podem ser encaminhados para realização de sorologia e PCR 
Rubéola 
➜ A rubéola é uma doença exantemática aguda de distribuição universal que ocorre na infância e adolescência 
➜ É transmitida por contato direto com indivíduos infectados por meio de secreções nasofaríngeas 5 dias antes do aparecimento do exantema e até 7 dias após 
➜ Crianças com rubéola congênita podem transmitir o vírus durante um período superior a 1 ano 
➜ Após período de incubação de 14 a 21 dias, a rubéola é caracterizada por linfadenopatia pós-auricular (precede de 5 dias o exantema); exantema maculopapular, que se inicia na parte superior do tórax, estendendo-se depois por todo o corpo; e febrícula 
↳ Antigamente, crianças com exantema a primeira hipótese diagnóstica era rubéola. Hoje já está praticamente erradicado pela vacinação. No entanto, a gestante que não está vacinada, muitas vezes pode viajar para alguma região e acaba desenvolvendo a rubéola, podendo inclusive contaminar outras pacientes que também estão susceptíveis. Por isso, a vacinação é de extrema importância 
➜ A excreção do vírus pela faringe podeser detectada 7 dias antes do exantema ou até 7 a 12 dias após o seu início; assim, o paciente é potencialmente infectante por mais de 2 semanas 
➜ Diagnóstico da infecção 
↳ É diagnosticada no pré-natal pela sorologia dos anticorpos IgG e IgM 
↳ Os títulos de IgM aumentam a partir de 5 dias da infecção aguda, alcançam um máximo com 1 a 2 semanas e, depois, declinam; ocasionalmente, no entanto, podem permanecer positivos anos após a infecção aguda 
↳ Os anticorpos IgG aparecem mais tarde, e são detectados 1 a 2 semanas após a infecção, alcançam um máximo com 12 semanas a 6 meses. São detectados por anos e, em geral, por toda a vida 
↳ IgG e IgM positivos, a infecção é recente ou o resultado do teste IgM é falso-positivo, o que não é incomum 
↳ A repetição da sorologia, 2 a 3 semanas mais tarde, confirma a infecção aguda quando 
os títulos de IgG se elevam, no mínimo, 4 vezes 
↳ A soroconversão de mulheres com a sorologia negativa na primeira consulta pré natal atesta a infecção primária em bases mais sólidas 
↳ O teste de avidez IgG é um procedimento muito utilizado atualmente para mulheres com IgM positivo no primeiro trimestre. Ao fornecer resultado alta avidez (> 60%), indicaria infecção antiga (> 3 meses), ocorrida, portanto, fora da gestação; a baixa avidez indica infecção recente (< 3 meses) 
↳ Deve-se pesquisar rubéola: 
↪ Grávidas com exantema, principalmente se viajou 
➤ Observar IgM positivo ou aumento de IgG de no mínimo 4x em 2 exames espaçados de 2 a 3 semanas 
↪ Grávidas que tiveram contato com a rubéola 
➤ Observar IgM positivo ou aumento de IgG de no mínimo 4x em 2 exames espaçados de 4 a 5 semanas 
↳ Padrão-ouro para o diagnóstico da infecção fetal é a reação em cadeia da polimerase no líquido amniótico (PCR-LA), indicada após 18 a 21 semanas de gestação e decorridas 4 a 6 semanas da infecção materna, pois somente nessas condições mostraria boa sensibilidade. 
↳ A ultrassonografia é útil para avaliar a gravidade da doença, mas não é diagnóstica: crescimento intrauterino restrito (CIR), c a l c i f i c a ç ã o c e r e b r a l e h e p á t i c a , h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a , i n t e s t i n o h i p e r e c o g ê n i c o , v e n t r i c u l o m e g a l i a , hidrocefalia, microcefalia, ascite, hidrotórax e derrame pericárdico isolados, hidropisia fetal não imune (HFNI) e placentomegalia. 
➜ Síndrome da rubéola congênita 
↳ No 1º trimestre determina a síndrome da rubéola congênita (SRC), caracterizada pela tríade catarata, surdez neurossensorial e malformação cardíaca 
↳ Até 8 semanas a taxa de abortamento é de 20% 
↳ De 12 a 18 semanas a incidência da SRC é de cerca de 35 
↳ Outras manifestações são: CIR, púrpura, icterícia, hepatoesplenomegalia, microcefalia e retardo mental, meningoencefalite e doença óssea radiolucente. 
➜ Vacina 
↳ A vacinação contra sarampo/caxumba/ rubéola/varicela (tetra viral) faz parte do calendário vacinal do Sistema Único de Saúde (SUS) 
↳ Indicada, atualmente, para crianças com 1 ano de idade e reforço entre os 4 e os 6 anos 
↳ A vacinação é recomendada para mulheres suscetíveis em idade fértil e no pós-parto, e está proibida na gravidez (deverão aguardar 1 mês para engravidar) → Vacina de vírus vivo 
↳ O abortamento provocado não está indicado em mulheres acidentalmente vacinadas durante a gravidez ou que não esperaram os 30 dias para engravidar 
Citomegalovírus 
➜ Citomegalovírus (CMV) pertence ao grupo de herpes-vírus 
➜ A infecção pelo CMV após o nascimento, a sintomatologia é pobre, com apresentação de síndrome mononucleose-símile, febre prolongada e hepatite leve, com testes para mononucleose e hepatite negativos 
➜ Infecção congênita 
↳ Transmissão: contato sexual (sêmen) e o contato com a saliva e a urina de crianças pequenas infectadas 
↳ É a infecção viral congênita mais comum nos EUA, incidindo em 8:1.000 nascidos vivos (CDC, 2010)
↳ O CMV é causa importante de surdez neurossensorial e de retardo mental 
↳ A infecção primária por CMV no 1º trimestre da gravidez é responsável por 10 a 20% de recém-nascidos infectados sintomáticos e, desses, 30% morrem; dos que sobrevivem, 65 a 80% apresentam sequelas definitivas (perda da audição e comprometimento neurológico). Dos 80 a 90% assintomáticos, 5 a 15% desenvolvem sequelas (perda auditiva neurossensorial) 
↳ A infecção por CMV no 2º e no 3º trimestre da gravidez traz riscos mínimos de sequelas nos fetos infectados 
➜ Diagnóstico da infecção materna 
↳ Não está recomendado o rastreamento universal do CMV no pré-natal (CDC, 2010; Yinon et al., 2010; ACOG, 2015). 
↪ Não há o que fazer 
↳ O diagnóstico laboratorial na gravidez somente está indicado quando a gestante apresentar sintomatologia semelhante à da mononucleose, ou sinais ultrassonográficos sugestivos de infecção fetal pelo CMV. 
↳ O diagnóstico de infecção materna primária: 
↪ Soroconversão (IgM positivo) 
↪ IgG com elevação dos títulos de no mínimo 4 vezes 
↪ Teste de avidez de IgG < 30% 
➜ Diagnóstico da infecção fetal 
↳ Os achados ultrassonográficos são importantes, mas não diagnósticos. 
↳ Achados ultrassonográficos: crescimento intrauterino restrito (CIR), ventriculomegalia, calcificação periventricular e hepática, microcefalia e intestino hiperecogênico. 
➜ Prognóstico 
↳ A infecção congênita pelo CMV pode ser diagnosticada se o recém-nascido apresentar o vírus na urina, na saliva ou em qualquer outro tecido até 2 a 3 semanas após o nascimento
➜ Tratamento 
↳ Constituem normas recomendadas pelo CDC (2010) e pelo ACOG (2015): 
↪ Nenhum tratamento está indicado para a infecção pelo CMV em pessoas saudáveis 
↪ O tratamento antivirótico é prescrito para p a c i e n t e s i m u n o d e p r i m i d o s ( A I D S , transplantados de órgãos) com infecção por CMV potencialmente fatal 
↪ A administração da globulina hiperimune CMV a mulheres com infecção primária também não é recomendada pelo ACOG (2015) 
➜ Prevenção 
↳ A prevenção primária é universal, qualquer que seja o estado imunológico CMV materno (CDC, 2010). 
↳ Constituem grupo de risco as grávidas em contato com crianças pequenas que excretam o vírus pela saliva ou pela urina, o que ocorre em 20% dos casos. 
↳ O ACOG (2015) acredita que essas medidas são de difícil implementação e a sua eficácia não está comprovada. 
↳ Aconselha-se que, após a ocorrência de infecção primária, a mulher evite a gravidez por pelo menos 6 meses. 
Herpes genital 
➜ Agente Etiológico: O herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 (lesões dos lábios, face e regiões expostas à luz solar) e HSV-2 (predomina na região genital). 
➜ De 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. 
➜ Pode ser transmitida por relação sexual ou através do canal do parto em gestantes infectadas. 
➜ O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se dar por meio de paciente assintomático. 
➜ Manifestações clínicas 
↳ Assim como ocorre na não grávida, a maioria das infecções primárias na gravidez é assintomática 
↳ Infecção primária: é precedida de sintomas subjetivos 
↪ Em cerca de 24 h, surgem as primeiras manifestações, como eritema, ardor, prurido e dor (o vírus já está presente na pele ou na mucosa) 
↪ Vesículas agrupadas, que permanecem por 4 a 5 dias e depois erosam 
↪ Pode ser acompanhada de febre, cefaleia, mal-estar, mialgias e adenopatias inguinais ou femorais (75% dos casos) 
↪ Todo esse processo dura de 2 a 3 semanas 
↳ Infecção recorrente: como o HSV fica latente na bainha de mielina de nervos periféricos, novos surtos são esperados, porém tendem a ser menos intensos do que o primeiro 
➜ Diagnóstico laboratorial 
↳ O material retirado por raspado das lesões (de preferência do fundo das vesículas) pode seguir para: 
↪ Citodiagnóstico (Papanicolaou ou Giemsa); ↪ Cultura em meio celular ou 
↪ Biologia molecular (PCR, captura híbrida). ➜ Tratamento 
↳ Infecção primária 
↪ Antivirais, inclusiveno 1º trimestre da gravidez, pode ser apropriado se os sintomas maternos forem muito intensos 
↪ O aciclovir e o valaciclovir são seguros em qualquer época da gestação 
↪ A supressão antiviral também pode ser oferecida ao parceiro com infecção genital pelo HSV (em associação com o uso do condom), para diminuir o risco de transmissão à grávida
↳ Infecção recorrente 
↪ Infecção antes da gravidez terá anticorpos IgG contra o herpes simples e os passará para o feto por via transplacentária → Proteção imunológica passiva → É incomum o recém 
nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doença materna recorrente 
↪ Lesão genital pelo HSV presente no momento do parto vaginal = risco de infecção neonatal de 2 a 5% → Mulher com doença recorrente sem lesão evidente no momento do parto possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente 1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05% 
↪ Mulheres com herpes genital ativo recorrente deverão usar terapia antiviral supressiva a partir de 36 semanas até o parto (ACOG, 2007) 
➜ Parto 
Sífilis 
➜ Doença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outros contatos íntimos (sífilis adquirida) 
➜ Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato da criança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita) 
➜ Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil 
➜ Período de incubação: de 21 a 30 dias, após contato infectante 
➜ Agente Etiológico: Treponema pallidum → Patógeno exclusivo do ser humano. 
➜ Classificação clínica 
↳ Sífilis adquirida 
↪ Recente: Lesões infectantes transitórias ricas em bactérias com menos de 1 ano de evolução após o contágio 
↪ Sífilis primária: 
➤ 21 - 30 dias cancro de inoculação – lesão única com bordas endurecidas acompanhada de uma adenite satélite é mais visível no homem. Se não tratado o cancro duro regride espontaneamente dentro de 30 a 90 dias 
➤ 30 dias: A adenopatia satélite é bilateral, indolor e não inflamatória 
➤ 30 - 40 dias: A sorologia positiva 
↪ Sífilis secundária: 
➤ 50 - 180 dias: Lesões exantemáticas (roséolas), maculares e papulosas de vários aspectos na pele e/ou mucosas genitais ou bucais. 
↪ Latente: Ausência de manifestações clínicas mantendo-se as sorologias reatoras; precoce se até 1 ano de evolução e tardia após 1 ano do contágio. 
↪ Tardia: Lesões destrutivas com poucos ou sem treponemas após o primeiro ano de infecção. 
↪ Sífilis terciária: 
➤ Pode ter início no fim da fase tardia e se estender por muitos anos 
➤ Divide-se em: 
➔ Tegumentares: gomas (15%), sifílides tuberosas, nodosidades justa articulares e eritema terciário; 
➔ Extrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares (10%) e do SNC (7%). 
↳ Sífilis congênita 
↪ Recente: Quando se manifesta até o 2º ano de vida da criança.
↪ Tardia: Quando se manifesta após o 2º ano de vida da criança. 
➤ No Brasil, em 2013, foi documentada uma taxa de detecção de 7,4 casos de sífilis em gestantes para cada 1.000 nascidos vivos 
↪ A transmissão da sífilis pode ocorrer por passagem transplacentária, aspiração do líquido amniótico ou pelo contato direto com lesão primária no momento do parto 
↪ O risco de transmissão vertical está relacionado à treponemia materna e ao estágio da doença 
↪ As maiores taxas de morbimortalidade fetal são observadas quando a infecção ocorre no 1º e 2º trimestres 
↪ DIAGNÓSTICO: Pode ser realizado por PCR de líquido amniótico, cordocentese ou USG 
↪ Alterações ultrassonográficas são mais evidentes a partir de 20ª 24 sem → Hepatomegalia, espessamento placentário, ascite, hidropisia, polidrâmnio, dilatação do intestino delgado 
➜ Diagnóstico 
➜ Tratamento 
Esquema terapêutico para sífilis
	Tipo de sífilis 
	Esquema 
recomendado
	Esquema 
alternativo
	Sífilis recente
	Penicilina G 
benzatina 
2.400.000 UI IM (1.200.000 UI em cada 
região glútea), dose única
	Doxicilcina 
100mg VO 
12/12h por 15 dias ou 
Ceftriaxona 1g IM ou IV 1 vez/ dia durante 8 a 10 dias ou 
Eritromicina 
500mg VO 
6/6h durante 20 dias ou 
Tetraciclina 
500mg VO 
6/6h durante 20 dias 
	Sífilis latente ou tardia
	Penicilina G 
benzatina 
2.400.000 UI IM (1.200.000 UI em cada 
região glútea por semana), durante 3 
semanas
	Doxiciclina 
100mg VO 
12/12h por 30 dias ou 
Ceftriaxona 1g IM ou IV 1 vez/ dia durante 8 a 10 dias ou 
Eritromicina 
500mg VO 
6/6h durante 40 dias ou 
Tetraciclina 
500mg VO 
6/6h durante 40 dias 
↳ Em gestantes trata-se sempre como sífilis latente ou tardia 
↳ Critério de cura: VDRL 3, 6 e 12 meses após o tratamento 
↳ Deverá haver queda de quatro títulos da sorologia ou sua negativação em 6 meses a 1 ano 
↳ As gestantes devem ser acompanhadas mensalmente 
↳ Novo tratamento se a sorologia aumentar quatro títulos 
↳ Medicamentos alternativos: para os casos de neurossífilis indica-se a ceftriaxona 2 g IM ou IV 1 vez/dia durante 10 a 14 dias 
↳ Gestantes: usar os mesmos esquemas com penicilina G benzatina. São contraindicados tetraciclinas, doxiciclina e estolato de eritromicina. O acompanhamento deve ser mensal 
↳ Nos casos de hipersensibilidade à penicilina, a dessensibilização só deve ser feita em ambiente seguro e com profissionais experientes 
↳ A sorologia pode permanecer reatora em títulos baixos (1:4) por toda a vida, mesmo após tratamento correto (cicatriz imunológica) 
↳ Considera-se tratamento inadequado: 
↪ Tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina ou 
↪ Tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina ou 
↪ Tratamento inadequado para a fase clínica da doença ou 
↪ Tratamento instituído no prazo de até 30 dias antes do parto ou 
↪ Parceiro(s) sexual(is) com sífilis não tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente 
↳ M e s m o e m c a s o d e g e s t a n t e adequadamente tratada para sífilis, o recém nascido deve ser investigado para a doença
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