AD - Pancreatite - Revalida

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Prezado aluno,
Desenvolvemos uma apostila interativa para 
oferecer um material inovador e, ainda melhor, 
focado na metodologia Aristo.
Para uma experiência completa, sugerimos 
que realize os seus estudos pelo computador, 
possibilitando abrir os comentários das 
questões, respondê-las de forma interativa 
e até mesmo pular o conteúdo da questão 
respondida, em caso de acerto, para o tópico 
seguinte, de forma opcional.
A interatividade traz novas possibilidades, mas 
você continua podendo abrir os seus materiais 
em tablets e celulares, além de poder imprimi-lo 
para usar em seus estudos e revisões.
3
Pancreatite
1. Pancreatite aguda 5
1.1 Etiologia 5
Questão 01 5
1.2 Manifestações clínicas 6
1.3 Exames laboratoriais 8
1.4 Exames de imagem ⚠ 8
1.4.1 Ultrassonografia (USG) 8
1.4.2 Tomografia computadorizada (TC) 9
Questão 02 9
1.4.3 Ressonância magnética (RM) 10
1.4.4 Outros exames de imagem 10
1.5 Critérios diagnósticos ⚠ 11
Questão 03 11
1.6 Classificação 12
1.6.1 Classificação de Atlanta revisada 12
1.7 Avaliação prognóstica 13
1.7.1 Escore de Ranson 13
1.7.2 Escore de Balthazar 14
1.8 Tratamento ⚠ 15
1.8.1 Hidratação 15
1.8.2 Analgesia 15
1.8.3 Nutrição 15
1.8.4 Tratamento etiológico específico 16
4
Pancreatite
Questão 04 16
1.8.5 Complicações locais ⚠ 17
Questão 05 17
1.8.5.1 Coleção peripancreática (≤ 4 a 6 semanas) 17
1.8.5.2 Pseudocistos (> 4 a 6 semanas) 18
1.8.5.3 Pancreatite necrotizante (≤ 4 a 6 semanas) 19
1.8.5.4 Walled-off necrosis ou WON (> 4 a 6 semanas) 19
2. Pancreatite crônica 20
2.1 Etiologia 20
2.2 Clínica 20
2.3 Exames complementares 20
2.4 Tratamento 20
TOP FIVE 21
↺5
Pancreatite
Questão 01 
(IPSEMG - MG - 2020) Mulher, 35 anos, com queixa de dor abdominal constante há cerca 
de 12h em abdome superior com irradiação para dorso, associada a inapetência e múltiplos 
episódios de vômitos. Nega cirurgias prévias. Está em bom estado geral, desidratada +/4+, 
afebril, anictérica, abdome flácido, doloroso em epigástrio, sem irritação peritoneal. 
Sobre o caso e a principal suspeita diagnóstica, é CORRETO afirmar que:
a) A confirmação diagnóstica deve ser feita com exame laboratorial, seguido de 
ultrassonografia para auxiliar em definição sobre conduta cirúrgica nesta 
internação.
b) A confirmação diagnóstica deve ser feita com exame de tomografia 
computadorizada em 48h, que irá também definir a gravidade do quadro.
c) Caso não apresente qualquer disfunção orgânica, após 12h de observação a 
paciente deve ser liberada com agendamento de retorno precoce ambulatorial.
d) O tratamento inicial deve ser feito com expansão volêmica parcimoniosa e 
analgesia, evitando uso de opioides
Pancreatite é um tema que pode cair na sua prova, tanto na parte de Clínica Médica como 
na de Cirurgia. É um assunto que faz parte das grandes síndromes de abdome agudo, 
mas, devido a sua grande importância e incidência nas provas, merece um estudo mais 
aprofundado. Vamos lá!
1. Pancreatite aguda
A pancreatite aguda é um processo inflamatório agudo do pâncreas, e seu desenvolvimento 
patogênico não é completamente conhecido, porém, uma das teorias é que ele decorra 
de uma autodigestão tecidual, acredite ou não, causada pelas próprias enzimas pancreáticas.
1.1 Etiologia
Comentário
CCQ: O diagnóstico de pancreatite aguda deve ser confirmado por achados clínicos 
associados a exames laboratoriais, seguidos de exame de imagem
Caso tenha acertado, gostaria de pular para o próximo tópico? NãoSim
↺6
Pancreatite
A principal causa de pancreatite aguda é a litíase biliar (30 a 60% dos casos), que acomete 
mais mulheres, seguida pela pancreatite aguda alcoólica, que acomete mais homens. Outros 
fatores etiológicos são: hipertrigliceridemia, hipercalcemia, após colangiopancreatografia 
endoscópica retrógrada (CPRE), obstrução anatômica, pancreatite autoimune e medicamentosa. 
Os fármacos mais relacionados à pancreatite aguda são sulfonamidas, metronidazol, eritromicina, 
tetraciclinas, didanosina, furosemida, estatinas, azatioprina, sulfassalazina, ácido valproico 
e acetaminofeno. Em crianças, ganha destaque a pancreatite traumática.
Pancreatite aguda causada pela litíase biliar
Fonte: Sabiston, 21ª ed.
1.2 Manifestações clínicas 
O quadro clássico da doença, e que vai cair na sua prova, é o seguinte: dor aguda e contínua 
na região superior do abdome associada a náuseas e vômitos. Frequentemente ela 
é referida como uma dor em barra/faixa com irradiação para o dorso, que demonstra alívio 
quando o paciente adota posição genupeitoral (posição de flexão anterior do tórax – “prece 
maometana”). 
Posição da “prece maometana”
Fonte: Porto, 8ª ed.
↺7
Pancreatite
O seu exame físico contém alguns epônimos, então, vamos revisar os mais comuns nas 
provas:
• Sinal de Cullen: equimose periumbilical
• Sinal de Grey-Turner: equimose em flancos
• Sinal de Fox: equimose inguinal e na base do pênis
Os sinais de Cullen e Grey-Turner ocorrem devido à hemorragia retroperitoneal, sendo 
associados às formas graves de pancreatite aguda.
Sinal de Cullen
Fonte: Divulgação. Disponível em www.bedsidetothebench.wordpress.com.
Sinal de Grey-Turner
Fonte: Divulgação. Disponível em www.bedsidetothebench.wordpress.com.
Outros sintomas, como icterícia, até podem estar presentes, mas devem chamar atenção 
para possíveis diagnósticos diferenciais, como a coledocolitíase associada (lembre-se que 
a principal etiologia é a litíase biliar!)
↺8
Pancreatite
1.3 Exames laboratoriais
Não podemos esquecer as clássicas amilase e lipase, enzimas importantes na avaliação 
da pancreatite aguda e tema que as provas adoram.
Ambas se elevam rapidamente, nas primeiras horas da agressão pancreática, porém a lipase 
se mantém alta por um período maior, enquanto a amilase pode começar a ficar normal após 
cerca de 48 horas.
A amilase possui alta sensibilidade para pancreatite aguda, porém sua especificidade é menor, 
visto que outras doenças (acometimento da glândula salivar, colecistite aguda, perfuração de 
vísceras, isquemia mesentérica) também elevam a amilase. Mas fique atento:
A lipase possui sensibilidade similar à da amilase, porém com uma especificidade maior. 
Portanto, se existe história e manifestação clínica compatível, com amilase e lipase muito 
elevadas (3 – 5 vezes do normal), o diagnóstico é praticamente estabelecido! 
Valores de amilase acima de 3 vezes o limite superior de normalidade falam muito a favor 
do diagnóstico de pancreatite aguda
É necessário destacar que essas enzimas são importantes no auxílio diagnóstico da pancreatite 
aguda, porém NÃO possuem capacidade de avaliação prognóstica e seus valores elevados 
não têm associação com o nível de gravidade da pancreatite.
Sobre informações etiológicas a partir de exames laboratoriais, a pancreatite por 
hipertrigliceridemia está associada a valores de triglicerídeos > 1000 mg/dl. TGP/ALT aumentada 
num contexto de pancreatite aguda confirmada por aumento de enzimas pancreáticas tem 
excelente valor preditivo positivo para diagnóstico de pancreatite biliar. 
Por fim, para prognóstico, um marcador sorológico importante é a proteína C-reativa (PCR). 
Quando maior que 150 mg/L após 48-72 horas, é correlacionada a piores desfechos. Vale 
lembrar que o cálcio também é um marcador de gravidade, sendo a hipocalcemia mais 
frequente.
1.4 Exames de imagem ⚠
1.4.1 Ultrassonografia (USG)
A ultrassonografia é o primeiro exame indicado em todos os pacientes com suspeita 
de pancreatite aguda, não para o diagnóstico de pancreatite em si (visto que não é um 
bom exame para visualizar pâncreas), mas para a pesquisa da presença de cálculos biliares 
(alta sensibilidade para o diagnóstico de litíase biliar). Somando-se o USG com litíase biliar, 
enzimas pancreáticas aumentadas e TGP/ALT também aumentados, praticamente se fecha 
o diagnóstico de pancreatite aguda biliar, a forma mais comum de todas.
↺9
Pancreatite
Questão 02 
(FAMERP - SP - 2022) Homem com quadro clínicosugestivo de pancreatite aguda 
é admitido na emergência do hospital. Na admissão, ele apresenta um hematócrito de 36%; 
hemoglobina de 12 mg/dL; leucócitos de 12.000; glicemia de 145 mg/dL; AST sérica 
de 140 U/L; amilase de 1.200 U/L; ureia de 20 mg/dL e DHL de 250 UI/L. Submetido aos 
procedimentos de rotina, como hidratação vigorosa, analgesia e transferido para a Unidade 
Terapia Intensiva.
Com relação à utilização da tomografia computadorizada abdominal, podemos afirmar que:
a) Deve ser utilizada em todos os pacientes com pancreatite aguda, após 72 horas 
do início dos sintomas.
b) Não deve ser empregada antes de três dias após o início dos sintomas, exceto 
quando houver dúvida diagnóstica.
c) Deve ser empregada na fase inicial dos sintomas, pois define a gravidade com 
o índice de Balthazar-Ranson.
d) Pode ser realizada, em pacientes graves, sem o uso de contraste endovenoso 
para definição da presença de necrose.
Litíase biliar
Fonte: Acervo Aristo.
1.4.2 Tomografia computadorizada (TC) 
Comentário
CCQ: A tomografia computadorizada contrastada está indicada na presença de sinais 
de gravidade após 72 horas do início dos sintomas na pancreatite aguda
Caso tenha acertado, gostaria de pular para o próximo tópico? NãoSim
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Pancreatite
Com uso de contraste, a TC torna-se o melhor exame para a pancreatite aguda, porém, como 
mostra poucas alterações nas pancreatites “leves”, justamente as mais comuns no dia a dia, 
é um exame com indicações específicas, como a presença de sinais de gravidade da doença 
e dúvida diagnóstica. O melhor momento para sua realização na pancreatite aguda grave 
é após o terceiro dia do início do quadro. Sua principal indicação é a avaliação da gravidade 
do caso.
Tomografia computadorizada na pancreatite aguda - setas indicam pâncreas lesionado
Fonte: Harrison, 21ª ed.
1.4.3 Ressonância magnética (RM)
Suas vantagens em relação à TC são a não necessidade do uso de contraste naqueles 
pacientes com disfunções renais, além de beneficiar a visualização da extensão da necrose, 
inflamação e líquido livre na cavidade, mas vale lembrar que é um método diagnóstico nem 
sempre fácil de se encontrar.
1.4.4 Outros exames de imagem
Existem ainda exames complementares que podem ser solicitados, por exemplo, quando 
ainda há suspeita de pancreatite aguda, porém os exames iniciais vieram negativos. Um 
exemplo é a ultrassonografia endoscópica, que pode encontrar pequenos cálculos mais 
facilmente.
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Pancreatite
Questão 03 
(SCMSP - SP - 2019) Uma paciente de 64 anos foi ao serviço de emergência com história 
de dor epigástrica com irradiação para o dorso e múltiplos episódios de vômitos há dois 
dias. Ao exame físico, encontrava‐se em regular estado geral, desidratada e pálida. Estava 
com frequência cardíaca de 120 bpm, frequência respiratória de 20 ipm e dor à palpação 
abdominal epigástrica, com defesa muscular.
Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa correta.
a) Trata‐se de pancreatite aguda leve se o ultrassom de abdome não mostrar 
coleção pancreática.
b) Se a radiografia de tórax não mostrou pneumoperitônio, não se trata de úlcera 
duodenal.
c) Trata‐se de pancreatite aguda se a dosagem da amilase for cinco vezes acima 
do normal.
d) Trata‐se de infarto agudo do miocárdio, devendo‐se realizar cateterismo 
cardíaco de urgência.
e) Trata‐se de abdome agudo. Sendo assim, é indicado tratamento cirúrgico 
de emergência.
Comentário
CCQ: Precisamos de 2 de 3 critérios (dor típica + elevação de enzimas + imagem) 
para fechar o diagnóstico de pancreatite aguda
Caso tenha acertado, gostaria de pular para o próximo tópico? NãoSim
Existem três critérios, e na presença de dois deles já podemos fechar o diagnóstico 
de pancreatite aguda:
• Clínico: dor abdominal típica
• Laboratorial: amilase e/ou lipase séricas mais que três vezes acima do seu limite superior 
de normalidade
• Imagem: evidência radiológica de pancreatite em TC contrastada ou RM (lembre-se que o 
USG busca apenas investigação etiológica; para diagnóstico de pancreatite, a TC e RM são 
melhores).
1.5 Critérios diagnósticos ⚠
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Pancreatite
1.6 Classificação
1.6.1 Classificação de Atlanta revisada
A classificação de Atlanta revisada é uma das mais utilizadas atualmente. Ela classifica 
a pancreatite aguda de acordo com sua forma clínica, gravidade e complicações.
Abaixo, aplicaremos o princípio de Pareto nessa classificação. O principal ponto para sua 
memorização é a presença (ou não) da síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), 
pois ela é sempre um indício de maior gravidade.
• Leve: sem disfunção orgânica e sem complicações locais e sistêmicas.
• Moderada: disfunção orgânica temporária (< 48 horas) e/ou complicações locais/sistêmicas.
Dica: sempre que fazemos um diagnóstico inicial de pancreatite em sua forma moderada, 
devemos pesquisar, após 48 horas, complicações por meio de exames de imagem, para 
então reclassificar nosso paciente.
• Grave: disfunção orgânica persistente (> 48 horas).
Critérios de Atlanta (modificados em 2012)
Leve Moderadamente grave Grave
Sem falência orgânica Falência orgânica transitória 
(< 48h)
Falência orgânica 
persistente (> 48h) 
E sem complicações 
locais/sistêmicas
e/ou complicações 
locais/sistêmicas
Geralmente 
com complicações 
locais/sistêmicas
Escore de Atlanta
Fonte: Sabiston, 21ª ed.
As principais complicações citadas nos critérios de Atlanta são:
• Locais: coleções líquidas peripancreáticas, pseudocistos pancreáticos, coleção necrótica 
aguda e necrose encapsulada (walled-off necrosis).
• Sistêmicas: complicações de doenças prévias ou falência orgânica secundária ao quadro. 
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Pancreatite
1.7 Avaliação prognóstica
1.7.1 Escore de Ranson
Sempre que você ouvir falar no escore de Ranson, lembre-se de prognóstico - é o que ele 
avalia na pancreatite aguda. Quando for maior ou igual a 3 pontos, indica pancreatite aguda 
grave, por ser uma medida indireta de complicações sistêmicas. Esse escore é baseado em 
onze critérios clínico-laboratoriais, sendo cinco avaliados logo à admissão do paciente e seis, 
após 48 horas de internação. É um escore antigo e que se usa cada dia menos na prática 
clínica, porém as provas ainda gostam de cobrá-lo. Note que os valores de referência dos 
critérios se alteram a depender da etiologia. 
Observe abaixo os critérios avaliados:
Escore de Ranson
Pancreatite aguda Pancreatite aguda biliar
Admissão Primeiras 48h Admissão Primeiras 48h
Idade > 55 anos
Queda do 
hematócrito 
> 10%
Idade > 70 anos Queda do 
hematócrito >10%
Leucometria 
> 16.000 mm3
Aumento de ureia 
> 5
Leucometria 
> 18 000/mm3
Aumento 
de ureia > 2
Glicemia > 200 mg/
dL
Sequestro de líquido 
> 6L
Glicemia > 220 mg/
dL
Sequestro de 
líquido > 4L
LDH > 350 U/L PO2 < 60 mmHg LDH > 400 U/L PO2 não avaliado
TGO > 250 UI/L BE < -4 TGO > 250 UI/L BE < -5
Cálcio < 8 mg/dL Cálcio < 8 mg/dL
Para decorar:
RANSON na admissão:
Importante Lembrar Totalmente da Grande 
Lista
Importante - Idade
Lembrar - LDH
Totalmente - TGO
Grande - Glicemia
Lista - Leucócitos
RANSON até 48h:
Hoje cai bem um café após sequestrar ursos
Hoje cai - Hematócrito cai
Bem - BE (base excess)
Café - Cálcio
APÓS - PO2
Sequestrar - Sequestro líquido
Ursos - Ureia
Critérios de Ranson - pancreatite aguda não biliar
Fonte: Sabiston, 21ª ed.
↺14
Pancreatite
Infelizmente, esse é um daqueles escores que com certeza será cobrado; mas a maioria 
das bancas se atenta mais em abordar os itens que o compõem do que seus valores.
Ainda existem os critérios de Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) 
e MARSHALL, no entanto, são pouco frequentes em questões e o que mais é cobrado é saber 
que pontuação de 8 ou mais do APACHE II indica pancreatite grave.
1.7.2 Escore de Balthazar
Esse escore também avalia a gravidade da pancreatite aguda, porém através da tomografia 
de abdome, que considera a extensão da necrose pancreática, área de inflamação e tecidos 
peripancreáticos acometidos, ou seja, complicaçõeslocais. Nessa escala, pontuação acima 
de 6 indica mortalidade de 17% e morbidade de 92%.
Lembrando que a TC de abdome deve ser realizada preferencialmente em uma fase mais 
tardia da doença, após 72 horas, pois facilita a avaliação das possíveis complicações.
Escore de Balthazar
Estágio Escore
Pâncreas normal 0
Aumento focal ou difuso 1
B + inflamação peripancreática 2
C + coleção líquida única 3
C + duas ou mais coleções líquidas e/ou gás 
peripancreático 4
Necrose (%)
Nenhuma 0
Até um terço 2
Metade 4
Mais da metade 6
Índice total (alterações inflamatórias mais necrose) 0-10
Escore de Baltazar
Fonte: Sabiston, 21ª ed.
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Pancreatite
1.8 Tratamento ⚠
1.8.1 Hidratação
A hidratação é uma das medidas mais importantes no tratamento da pancreatite aguda grave. 
A ressuscitação volêmica deve ser realizada com soro fisiológico (SF) ou ringer lactato (RL), 
em um ritmo de 5 – 10 ml/kg (variando entre referências). A infusão deve ser individualizada 
e ajustada conforme a idade, comorbidades, sinais vitais, estado mental, turgor da pele 
e diurese. 
1.8.2 Analgesia
A dor da pancreatite é de forte intensidade, então será necessário realizar uma boa analgesia, 
sendo comum o uso de opioides, especialmente morfina. Um dos efeitos fisiológicos descritos 
após a administração de morfina é um provável aumento no tônus do esfíncter de Oddi. 
No entanto, não há evidências de que a morfina cause impacto desfavorável na pancreatite 
aguda. Alguns autores trazem a meperidina e o fentanil como alternativas, mas o Sabiston 
destaca a morfina como principal opção.
1.8.3 Nutrição
Nas formas leves de pancreatite, o paciente pode permanecer em dieta zero até a sua 
recuperação, que ocorre de forma rápida. Aqueles pacientes com formas moderadas a graves 
que vão necessitar de mais tempo em dieta zero precisam receber nutrição precoce, evitando 
translocação bacteriana. 
Não caiam em pegadinhas de prova: na maioria das vezes a alimentação deve ser fornecida 
preferencialmente pela via enteral. A nutrição parenteral total é utilizada em poucas situações, 
como em pacientes desnutridos prévios, em casos de intolerância à via enteral e de complicações 
graves.
Quando retornar à dieta oral? Quando ocorre a melhora de sintomas como dor, náuseas, 
vômitos, redução dos marcadores inflamatórios, sinais de peristaltismo preservado e com 
o paciente referindo retorno do apetite. Idealmente, se tolerado pelo paciente, deve-se iniciar 
a realimentação em até 24h da internação. Sabe-se atualmente que a introdução de dieta 
nas primeiras 48 horas está associada a diminuição de tempo de internação e diminuição 
da infecção de tecidos necróticos. 
ATENÇÃO: antes de prosseguir, perceba que antibiótico de forma profilática NÃO está 
indicado (mesmo com necrose vista em exame de imagem). Devemos reservá-lo para casos 
com suspeita de infecção ativa, como antibioticoterapia (exemplo: paciente com necrose 
identificada na admissão, que apresenta piora clínica 7 dias após o início do quadro; ou imagem 
sugestiva de gás pancreático; culturas positivas).
↺16
Pancreatite
Questão 04 
(UEM - PR - 2020) Qual a melhor conduta para o tratamento de um paciente que, após 
48 horas de internação por pancreatite aguda biliar, apresenta-se assintomático?
a) Colecistectomia com colangiografia transoperatória na mesma internação.
b) Alta hospitalar para acompanhamento ambulatorial.
c) Colecistectomia eletiva programada ambulatorialmente.
d) Colangiografia endoscópica retrógrada para papilotomia e retirada de cálculos 
e colecistectomia posterior.
e) Colecistectomia com exploração cirúrgica da via biliar.
1.8.4 Tratamento etiológico específico
Comentário
CCQ: Em casos de pancreatite leve realizamos a colecistectomia na mesma internação
Caso tenha acertado, gostaria de pular para o próximo tópico? NãoSim
• Colelitíase → colecistectomia na mesma internação (em casos leves) após melhora clínica 
do paciente. Em casos graves isso deve ocorrer cerca de 6 - 8 semanas após o início 
do quadro para evitar maiores morbidades e mortalidade.
• Coledocolitíase → CPRE (exame diagnóstico e terapêutico indicado na vigência de colangite 
ou icterícia progressiva).
↺17
Pancreatite
Questão 05 
(HPEV – SP - 2022) Mulher de 62 anos é admitida na unidade de emergência com quadro 
de dor em faixa localizada no andar superior do abdome há 2 dias, associada a náuseas e 
vômitos de aspecto bilioso. Nega febre, colúria, icterícia, acolia fecal. Tem história prévia de 
hipertensão arterial sistêmica, estando em uso de losartana 50 mg, uma vez ao dia. Nega 
antecedentes cirúrgicos. 
Ao exame físico, apresenta-se em bom estado geral, eupneica, afebril, anictérica, normocorada 
e hidratada. O abdome é flácido, estando doloroso em epigástrio e hipocôndrio direito, com 
sinais de dor à descompressão brusca, Murphy e Giordano ausentes. 
Os exames laboratoriais iniciais demonstram: hemoglobina: 10,2g/dL; hematócrito: 33,4%; 
leucócitos totais: 8230/mm³; plaquetas: 228.000/mm³; ureia: 48 mg/dL; creatinina: 
0,6 mg/dL; sódio: 139 mEq/L; potássio: 4,5mEq/L; proteína C-reativa: 11,8 mg/dL; aspartato 
aminotransferase (AST/TGO): 15UI/L; alanina aminotransferase (ALT/TGP): 8 UI/L; fosfatase 
alcalina: 99 UI/L; gama glutamil transferase (GGT): 153 UI/L; amilase: 750 UI/L; lipase 480 UI/L 
e bilirrubina total: 0,26 mg/dL (indireta: 0,04 mg/dL / direta: 0,22 mg/dL). 
O exame solicitado evidenciou a presença de uma coleção necrótica aguda da cabeça 
pancreática não infectada. Como deverá ser o tratamento nesta fase da doença?
a) Indicar a realização de um procedimento de drenagem laparoscópica da coleção 
identificada pelo exame de imagem.
b) Indicar a realização de um procedimento de drenagem transgástrica da coleção 
identificada pelo exame de imagem.
c) Passagem de sonda nasoenteral e introdução de dieta enteral, manter o jejum 
por via oral e otimizar analgesia.
d) Indicar a realização de um procedimento para confecção de cistogastroanastomose 
por via endoscópica.
1.8.5 Complicações locais ⚠
Comentário
CCQ: O tratamento de pancreatite com necrose focal sem infecção se baseia 
em jejum da dieta via oral, dieta enteral, analgesia e hidratação
Caso tenha acertado, gostaria de pular para o próximo tópico? NãoSim
1.8.5.1 Coleção peripancreática (≤ 4 a 6 semanas)
É a formação de coleção ao redor do pâncreas que ocorre de forma transitória na pancreatite 
aguda. Desaparece de forma espontânea ou pode se organizar e evoluir para pseudocistos.
↺18
Pancreatite
1.8.5.2 Pseudocistos (> 4 a 6 semanas)
Pseudocistos são definidos como uma coleção pancreática envolvida por tecido fibroso 
e de granulação, não infectada, desenvolvida usualmente após 4 a 8 semanas. Recebem 
este nome por não serem revestidos por tecido epitelial, apenas por tecido de granulação 
e colágeno.
Os sintomas incluem dor persistente, saciedade precoce, náusea, perda ponderal e níveis 
elevados de enzimas pancreáticas. Os sintomas estão presentes em cerca de 50% dos pacientes 
com pseudocistos pancreáticos; a outra metade é assintomática.
A melhor forma de identificá-los é através da TC contrastada. Ao ver um pseudocisto, 
não se desespere: a conduta, na maioria das vezes, é conservadora, pois ele vai regredir 
espontaneamente. Indicações de abordagem são: sintomas persistentes, aumento do diâmetro, 
grandes pseudocistos > 4 – 6 cm ou na presença de complicações (como abscesso ou obstrução 
do ducto pancreático). As opções terapêuticas são drenagem cirúrgica por derivação, 
endoscópica ou percutânea. Atenção: algumas diretrizes mais recentes não recomendam 
abordagem cirúrgica em pacientes assintomáticos, independentemente do tamanho 
do pseudocisto! 
Caso fique infectado, o pseudocisto pode levar ao abscesso pancreático. Suspeite quando 
um paciente com pancreatite começar a melhorar e apresentar febre novamente. Nestes 
casos, o tratamento é baseado em antibioticoterapia + drenagem. Outra possível complicação 
são as hemorragias. 
Complicações da pancreatite aguda - pseudocistopancreático
Fonte: Adaptado de Harrison, 21ª ed.
↺19
Pancreatite
1.8.5.3 Pancreatite necrotizante (≤ 4 a 6 semanas)
Pancreatite necrotizante é a presença de conteúdo necrótico no tecido pancreático. Se não 
houver necrose infectada, o tratamento é igual ao do pseudocisto. Porém, na presença 
de necrose infectada, quando o paciente apresenta piora clínica em poucos dias, deve-se 
recorrer a antibioticoterapia + abordagem cirúrgica (necrosectomia, intervenção percutânea 
ou drenagem via endoscópica). O diagnóstico de infecção de necrose pancreática é realizado 
através da aspiração com agulha fina e pesquisa de Gram e cultura do material, que deve 
ser realizada na suspeita. A presença de gás na TC de abdome dispensa a aspiração 
do conteúdo, pois é extremamente sugestiva de infecção no local.
Opções adequadas para antibioticoterapia são os carbapenêmicos - principalmente - 
ou quinolonas, metronidazol, entre outros.
Diferença entre pseudocisto e necrose:
• Pseudocisto: preenchido com fluido, fora dos limites do pâncreas.
• Necrose pancreática: dentro ou fora dos limites do pâncreas, contém mistura de material 
líquido e não líquido.
Pancreatite necrótica infectada
Fonte: Adaptado de Harrison, 21ª ed.
1.8.5.4 Walled-off necrosis ou WON (> 4 a 6 semanas)
Assim como a coleção peripancreática, quando crônica, evolui para pseudocisto, a pancreatite 
necrotizante pode se organizar e encapsular, cronificando para a WON. Novamente, se o paciente 
for assintomático, vamos apenas acompanhar. Em caso de sintomas, obstrução progressiva 
de ducto pancreático ou sinais de infecção, podemos intervir. As opções de tratamento 
são diversas, porém a mais comum é a drenagem transgástrica. A escolha do tratamento 
depende do tamanho e da localização da WON, bem como da condição geral do paciente.
↺20
Pancreatite
2. Pancreatite crônica
2.1 Etiologia
• Ingestão prolongada de álcool (é a mais comum)
• Tabagismo
• Fibrose cística (em crianças)
• Pancreatite hereditária
• Pancreatite autoimune
• Evolução de episódios recorrentes de pancreatite aguda
2.2 Clínica
Dor epigástrica com irradiação para o dorso é o sintoma mais comum da pancreatite crônica, 
e pode ser associada a náuseas e vômitos. Até aí parece pancreatite aguda, não é? O que 
vai diferenciar uma da outra em provas é a temporalidade do quadro, pois este é recorrente 
e crônico. Além disso, pode-se observar a presença de sintomas de insuficiência exócrina 
pancreática (perda de peso, esteatorreia, deficiência de vitaminas) e endócrina (diabetes).
2.3 Exames complementares
A radiografia, embora seja um exame simples, pode mostrar um sinal muito específico 
de pancreatite crônica: calcificações pancreáticas. A TC é o exame diagnóstico mais utilizado 
e pode mostrar calcificações, dilatação do ducto pancreático até atrofia dessa glândula. 
A CPRE é um exame que pode ser diagnóstico e também terapêutico.
Testes de função pancreática:
• Teste da secretina: mais sensível e específico
• Amilase e lipase não são úteis para diagnóstico da pancreatite crônica, e geralmente estão 
dentro dos valores de normalidade ou levemente elevados
• Glicemia geralmente elevada
• Tripsinogênio (tripsina) sérico: reduzido
• Quantificação de gordura nas fezes e teste da elastase fecal (avalia a insuficiência exócrina)
2.4 Tratamento
Envolve, além da cessação de fatores desencadeantes, como etilismo, tratamento conservador 
clássico para controle da dor, da esteatorreia e do diabetes mellitus (insuficiência endócrina), 
ou até tratamento cirúrgico da própria pancreatite crônica (em casos de obstrução, neoplasia 
ou dor refratária ao tratamento clínico, por exemplo), com a cirurgia de Puestow modificada: 
pancreatojejunostomia em Y de Roux lateral.
↺21
Pancreatite
TOP FIVE
➀ O diagnóstico de pancreatite aguda deve ser confirmado por achados clínicos 
associados a exames laboratoriais, seguidos de exame de imagem
➁ A tomografia computadorizada contrastada está indicada na presença de sinais 
de gravidade após 48 - 72 horas do início dos sintomas na pancreatite aguda
➂ Precisamos 2 de 3 critérios diagnósticos de pancreatite aguda (dor típica + 
elevação de enzimas + imagem) para fechar o diagnóstico
➃ Em casos de pancreatite leve, realizamos a colecistectomia na mesma internação
➄ O tratamento de pancreatite com necrose focal sem infecção se baseia em jejum 
da dieta via oral, dieta enteral, analgesia e hidratação
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Referências: 
1. LOSCALZO, J. et al. (eds). Harrison’s Principles of Internal Medicine. 21. ed. McGraw Hill, 2022. 
2. TOWNSEND, C. M. Sabiston Textbook of surgery: The biological basis of modern surgical practice. 21.ª ed. St. 
Louis, Missouri: Elsevier, 2022.
3. MARTINS, M. A. Clínica Médica, Volume 4: Doenças do Aparelho Digestivo, Nutrição e Doenças Nutricionais. 
Disponível em: Minha Biblioteca, (2nd edição). Editora Manole, 2016.
https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=62a7eb2b205e3c2a94c7f830
https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=5f5fa62a8c17db9f3a8df1cd
https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=5f5fa62a8c17db9f3a8d7e18
https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=62a7eeee8cb419cd21bf1a76
https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=62aa69996498e2bb3d6e86f5
22
Pancreatite
Comentário da Questão 01
Fala, estudante Aristo! Tudo ótimo por aí? Excelente, então. Estamos lidando com um tema 
super quente de provas, principalmente se estivermos falando de Revalida. Bora?
Em relação à epidemiologia da pancreatite aguda, a maioria dos casos apresenta uma 
evolução branda e autolimitada. Somente 10 - 20% dos casos são graves, com resposta 
inflamatória progressiva e prolongada. A mortalidade nos casos leves é de 1%, enquanto nos 
casos graves pode chegar até 30%. A principal causa de morte nesses casos é a falência 
múltipla de órgãos.
As duas principais etiologias da pancreatite aguda são o consumo de álcool e a obstrução 
por cálculos biliares – juntas, são responsáveis por 70 - 80% dos casos. Ocorre uma ativação 
enzimática anormal dentro do pâncreas, nas células acinares, e há uma autodigestão, 
seguida da liberação de citocinas pró-inflamatórias, como TNF-alfa, IL-2, IL-1 e IL-6, 
propagando a inflamação local. Em casos graves, a resposta inflamatória causa hemorragia 
e necrose local.
Clinicamente, a pancreatite aguda cursa com dor epigástrica constante com irradiação 
para dorso, normalmente associada com náusea e vômito, taquicardia, desidratação 
e hipotensão. No exame físico, varia conforme a intensidade da doença, podendo ir desde 
a irritação epigástrica leve até a rigidez abdominal difusa, nos casos graves. Vale ressaltar 
que a presença de equimose de flancos (sinal de Grey-Turner) ou periumbilical (sinal de 
Cullen) é indicativa de pancreatite grave. Na evolução do caso, grande parte dos pacientes 
apresenta-se hiperglicêmica, além de ter leucocitose e elevação de enzimas hepáticas. 
O cálcio é consumido na formação de complexos de ácido graxos durante a inflamação 
aguda.
O diagnóstico se dá a partir dos achados clínicos e uma elevação de três ou mais vezes 
das enzimas pancreáticas. Em seguida, devemos solicitar ultrassonografia abdominal, com 
objetivo de evidenciar a presença de cálculos biliares, que, se estiverem presentes, indicam 
colecistectomia, para evitar a recorrência da pancreatite.
Alternativa A - Correta: Essa é a conduta adequada para estabelecermos o diagnóstico, 
buscando por aumento dos níveis séricos de lipase e amilase. A ultrassonografia está 
indicada para avaliar a presença de cálculos biliares e não para o diagnóstico em si. 
Se eles estiverem presentes, o paciente deve ser submetido a uma colecistectomia para 
evitar recorrência.
Alternativa B - Incorreta: A tomografia na pancreatite aguda tem um papel de seguimento, 
estando indicada para acompanhamento das complicações, como o pseudocisto, nãoestando indicada de rotina para realização do diagnóstico.
Alternativa C - Incorreta: A liberação após 12 horas, mesmo sem sinais de disfunção, seria 
muito precoce.
Alternativa D - Incorreta: Opioides não estão contraindicados. Na verdade, são muito 
seguros e proporcionam manejo analgésico adequado.
Portanto, a resposta correta é a alternativa A.
23
Pancreatite
Comentário da Questão 02
Fala, futuro(a) revalidado(a). Mais uma de pancreatite, com um CCQ importantíssimo para 
sua prova de revalidação, porém também em sua prática clínica, principalmente em regime 
hospitalar. Não se preocupe se não acertou, ok? Revisaremos aspectos importantes para 
você dominar o assunto a partir de agora.
A pancreatite aguda geralmente se apresenta como dor epigástrica e/ou periumbilical 
constante e que irradia para o dorso. Geralmente está associada a náuseas e vômitos que 
não aliviam a dor.
Existem três critérios diagnósticos, e na presença de dois deles já podemos fechar o diagnóstico 
de pancreatite aguda:
• Dor abdominal típica
• Amilase e/ou lipase séricas mais que três vezes o seu limite superior de normalidade
• Evidência radiológica de pancreatite em TC contrastada, RM ou USG de abdome
A tomografia computadorizada com uso de contraste é o melhor exame na pancreatite 
aguda. Porém, como mostra poucas alterações nas pancreatites “leves”, justamente as mais 
comuns no dia a dia, é um exame com indicações específicas, como a presença de sinais 
de gravidade da doença e dúvida diagnóstica. O melhor momento para sua realização na 
pancreatite aguda grave é após o terceiro dia do início do quadro.
Com base nisso, vamos analisar as alternativas a seguir.
Alternativa A - Incorreta: Além de não haver indicação de tomografia computadorizada 
em todos os pacientes com pancreatite aguda, o exame também possui contraindicações, 
especialmente relacionadas ao contraste.
Alternativa B - Correta: Devemos esperar até 72 horas após o início dos sintomas para 
realizar a tomografia, para estabelecimento da necrose, se presente.
Alternativa C - Incorreta: A tomografia computadorizada pode ser utilizada para avaliar 
a gravidade da doença por meio do índice de Balthazar-Ranson, mas, como vimos, deve ser 
realizada após 72 horas de sintomas.
Alternativa D - Incorreta: Diferentemente do que diz a alternativa, a tomografia 
computadorizada, quando indicada, deve ser feita com contraste para a correta 
identificação de complicações, como, por exemplo, a necrose pancreática.
Assim, a resposta é letra B.
24
Pancreatite
Comentário da Questão 03
E aí, arister? Bora pra mais uma questão, para você estar cada vez mais ligado(a) quando 
o assunto for pancreatite em sua prova do Revalida? Vamos lá, então.
A questão apresenta um caso de dor típica de pancreatite aguda (dor em andar superior 
do abdome, por vezes referida com dor em barra e/ou irradiada para o dorso). Ela está 
associada a vômitos, o que é bem frequente na pancreatite aguda (PA), e ainda com 
taquicardia, desidratação e defesa à palpação de epigástrio.
Trata-se de uma questão extensa, mas vamos com calma, analisando alternativa por 
alternativa:
Alternativa A - Incorreta: Podemos avaliar a gravidade de uma PA utilizando 3 escores:
• Escore de Atlanta, que define se há falência orgânica, podendo ser transitória ou 
permanente;
• Os critérios prognósticos de Ranson, que não é o foco nesse caso e é mais bem discutido 
em outras questões;
• Os critérios de Balthazar para gravidade da tomografia computadorizada com contraste.
Nenhum destes métodos utiliza a USG como critério.
Então, qual o papel da USG na pancreatite aguda? Ele tem importante papel na investigação 
de cálculos biliares, com sensibilidade de 95% (e sabemos que a etiologia biliar é a principal 
causa de PA). Entretanto, não possui sensibilidade para investigar complicações de uma 
pancreatite aguda grave, ou para classificá-la como leve.
Alternativa B - Incorreta: A úlcera duodenal, apesar de não ser a principal hipótese 
diagnóstica deste quadro de dor epigástrica, deve entrar para a lista de diagnósticos 
diferenciais. A alternativa erra ao afirmar que a ausência de pneumoperitônio exclui esta 
hipótese: sabemos que é possível encontrar uma úlcera duodenal que ainda não tenha 
chegado ao ponto de perfuração do órgão, e portanto, não ser encontrado pneumoperitônio 
à radiografia.
Assim, o correto seria afirmar que a ausência de pneumoperitônio na radiografia afasta 
a hipótese de úlcera péptica perfurada.
Alternativa C - Correta: Vamos relembrar os critérios diagnósticos de pancreatite aguda! 
Para fechar o diagnóstico, o paciente precisa apresentar dois dos três critérios a seguir:
1. Dor abdominal típica, em andar superior do abdome, por vezes referida com dor em barra 
e/ou irradiada para o dorso;
2. Elevação de amilase e/ou lipase (3x o limite superior da normalidade);
3. Tomografia de abdome com contraste sugestivo de pancreatite.
Como já comentamos, nosso paciente apresenta dor típica. Assim, se a dosagem de amilase 
for 5x acima do normal (e por consequência, 3x acima do limite superior da normalidade), 
é possível fechar o diagnóstico de PA.
25
Pancreatite
Comentário da Questão 03
Alternativa D - Incorreta: O diagnóstico de infarto agudo do miocárdio, para considerar 
a indicação de cateterismo de urgência, deve ser feito utilizando-se, além dos critérios 
clínicos, algum critério eletrocardiográfico (supradesnivelamento de ST) ou alterações 
eletrocardiográficas não diagnósticas (bloqueio de ramo esquerdo, inversão de onda T, 
infra-desnivelamento de segmento ST) associadas a medidas de enzimas miocárdicas 
no soro.
Nossa paciente não só não apresenta uma angina típica (piora ao esforço ou estresse, 
duração limitada, melhora ao repouso ou nitrato), como também não é possível fechar 
o diagnóstico de IAM pelos dados do enunciado. Portanto, alternativa incorreta.
Alternativa E - Incorreta: Sem dúvidas, temos o diagnóstico sindrômico de abdome 
agudo. Entretanto, as indicações de laparotomia de emergência no abdome agudo 
são, principalmente, sangramento intra-abdominal em paciente instável (principalmente 
associado a trauma) e presença de pneumoperitônio indicando perfuração.
Nossa paciente encontra-se estável, e com provável diagnóstico de PA, cujo tratamento 
deve ser conservador no primeiro momento. Alternativa incorreta.
Portanto, a resposta correta é a alternativa C.
26
Pancreatite
Comentário da Questão 04
Essa questão aborda um tema importante tanto para a Clínica quanto para a Cirurgia: 
pancreatite aguda relacionada a sua principal etiologia. Iremos usá-la para revisar alguns 
pontos importantes do assunto, ok? 
Primeiramente, precisamos lembrar que a pancreatite aguda se fundamenta em uma 
inflamação abrupta do pâncreas, suscitando em um quadro álgico na região do abdome 
superior, associado a náuseas, vômitos, anorexia e desidratação. O seu diagnóstico 
é essencialmente clínico, mas podemos observar algumas alterações laboratoriais, como 
o aumento da amilase e lipase e presença de leucocitose. 
Em relação ao seu tratamento, há três pilares fundamentais e que serão suficientes para 
o manejo da grande maioria dos casos (quadros leves e moderados):
• Suspensão da alimentação
• Hidratação (reposição de fluidos e eletrólitos)
• Analgesia
Lembre-se que a antibioticoterapia não está indicada de forma rotineira, sendo reservada 
para quando houver complicações bacterianas da doença (necrose infectada do pâncreas). 
Além disso, em um primeiro momento, não precisamos realizar um exame de imagem para 
estabelecermos a conduta; a TC é feita apenas para investigar eventuais complicações 
após o quadro agudo, como a formação de pseudocistos pancreáticos e coleções líquidas 
agudas.
Vale lembrar que, para evitar a recorrência da pancreatite biliar, recomenda-se a realização 
da colecistectomia (preferencialmente, por via laparoscópica) na mesma internação em 
pacientes com quadros leve. Já em pancreatites mais graves, preconiza-se esperar algum 
tempo para que o pacientepossa se recuperar e, assim, tenha melhores condições clínicas 
para passar pelo procedimento cirúrgico (normalmente, espera-se 6 semanas).
Agora, vamos às alternativas:
Alternativa A - Correta: Exatamente. Precisamos realizar a colecistectomia na mesma 
internação e realizar uma CPRE para avaliar se há a presença de algum cálculo nas vias 
biliares.
Alternativas B e C - Incorretas: É recomendado que se faça a colecistectomia na mesma 
internação.
Alternativa D - Incorreta: Nós realizaremos a CPRE para avaliar a presença de cálculos 
(e, se presentes, devemos retirá-los), e não para realizar a papilotomia exclusivamente. 
Além disso, a CPRE e a colecistectomia são realizadas no mesmo tempo cirúrgico. 
Alternativa E - Incorreta: Recomenda-se a realização da colangiografia trans operatória 
para investigar a presença de cálculos na via biliar em vez da exploração cirúrgica, visto 
que seria necessário realizar o procedimento por via aberta, sendo muito mais agressivo.
Portanto, o gabarito é a letra A!
27
Pancreatite
Comentário da Questão 05
E aí, aluno(a) Aristo. Beleza? Estamos terminando o assunto, porém abordaremos agora 
uma parte importante da pancreatite aguda: as complicações, mais especificamente 
a necrose focal, algo que você precisa saber para sua prova do Revalida. Vamos nessa.
Nesse caso, de acordo com a epidemiologia (mulher > 50 anos), sintomatologia (dor 
em andar superior do abdome associada a náuseas e vômitos) e exames laboratoriais 
(elevação de amilase e lipase), podemos concluir que a paciente apresenta um quadro 
de pancreatite aguda! A maioria dos casos de pancreatite aguda tem causa biliar, sendo 
comum em mulheres a partir dos 50 anos. A segunda etiologia mais importante é a pancreatite 
alcoólica, esta mais prevalente em homens na faixa dos 30-40 anos de idade.
Outras etiologias menos comuns são uso de medicamentos, fatores metabólicos, como a 
hipertrigliceridemia e hipercalcemia, e, em pacientes que não apresentam causa aparente, 
fatores idiopáticos, como microlitíase e disfunção do esfíncter de Oddi. A obesidade é um 
importante fator de risco para o desenvolvimento da pancreatite, com maior incidência 
de complicações sistêmicas.
Como adicional, a paciente apresenta uma complicação da pancreatite aguda, a necrose. 
A necrose pancreática pode ocorrer de forma local ou difusa, caracterizada por porções 
de parênquima não viável, com edema e coleções locais, podendo apresentar também 
gases peripancreáticos. É uma complicação relacionada ao aumento da morbimortalidade 
e à falência de órgãos, por isso, deve ter reconhecimento e tratamento precoce. 
A principal forma de diagnosticar a presença de necrose é na tomografia computadorizada 
contrastada, observando-se uma área de baixa densidade no órgão.
A necrose pancreática também aumenta a permeabilidade intestinal, favorecendo translocação 
bacteriana e promovendo uma infecção pela flora entérica (Ex.: Escherichia coli, Klebsiella 
e Pseudomonas. Devemos suspeitar de infecção na presença de rápida piora clínica, febre 
prolongada e elevada contagem de eritrócitos.
Nossa paciente apresenta necrose sem sinais de infecção. Dessa maneira, o tratamento 
da doença consiste em:
• Jejum via oral, para evitar estímulo à produção de enzimas pancreáticas que favoreceriam 
a patogênese da doença de autodigestão.
• Dieta via sonda nasoenteral, para, além de manter a nutrição adequada do paciente, 
evitar a translocação bacteriana que ocorre com jejum prolongado e uso de via parenteral.
• Analgesia, preferencialmente otimizada com uso de morfina devido à dor de forte 
intensidade.
• Hidratação vigorosa, a depender do quadro clínico do paciente.
Métodos invasivos são reservados para casos mais graves. Caso houvesse a presença de 
necrose infectada, a conduta preferencial seria a drenagem por via percutânea.
28
Pancreatite
Comentário da Questão 05
Vamos analisar cada alternativa:
Alternativa A - Incorreta: A drenagem laparoscópica é uma alternativa para os casos de 
necrose pancreática infectada em que a drenagem percutânea não foi possível. Não é o caso 
da nossa paciente.
Alternativa B - Incorreta: A drenagem transgástrica é um procedimento pouco utilizado, 
e indicado apenas na presença de necrose infectada.
Alternativa C - Correta: Sim, como mostrado na discussão acima.
Alternativa D - Incorreta: A presença de necrose não indica cirurgia invasiva ou retirada 
de parte do pâncreas.
Portanto, o gabarito da questão é a alternativa C.
	Sumário
	1. Pancreatite aguda
	1.1 Etiologia
	Questão 01	 
	1.2 Manifestações clínicas 
	1.3 Exames laboratoriais
	1.4 Exames de imagem ⚠
	1.4.1 Ultrassonografia (USG)
	1.4.2 Tomografia computadorizada (TC) 
	Questão 02	 
	1.4.3 Ressonância magnética (RM)
	1.4.4 Outros exames de imagem
	1.5 Critérios diagnósticos ⚠
	Questão 03	 
	1.6 Classificação
	1.6.1 Classificação de Atlanta revisada
	1.7 Avaliação prognóstica
	1.7.1 Escore de Ranson
	1.7.2 Escore de Balthazar
	1.8 Tratamento ⚠
	1.8.1 Hidratação
	1.8.2 Analgesia
	1.8.3 Nutrição
	1.8.4 Tratamento etiológico específico
	Questão 04	 
	1.8.5 Complicações locais ⚠
	Questão 05	 
	1.8.5.1 Coleção peripancreática (≤ 4 a 6 semanas)
	1.8.5.2 Pseudocistos (> 4 a 6 semanas)
	1.8.5.3 Pancreatite necrotizante (≤ 4 a 6 semanas)
	1.8.5.4 Walled-off necrosis ou WON (> 4 a 6 semanas)
	2. Pancreatite crônica
	2.1 Etiologia
	2.2 Clínica
	2.3 Exames complementares
	2.4 Tratamento
	TOP FIVE
	B 28: 
	C 29: 
	A 28: 
	D 31: 
	Tesoura 1 A 27: 
	Tesoura 1 C 29: 
	Tesoura 1 D 27: 
	Tesoura 1 B 27: 
	Botão de rádio 16: Off
	Resposta 28: 
	Respostas 14: 
	A 29: 
	B 29: 
	C 30: 
	Tesoura 1 A 28: 
	Tesoura 1 C 30: 
	D 32: 
	Tesoura 1 D 28: 
	Tesoura 1 B 28: 
	Respostas 15: 
	Resposta 29: 
	A 27: 
	B 27: 
	C 28: 
	D 30: 
	Tesoura 1 A 26: 
	Tesoura 1 C 28: 
	E 29: 
	Tesoura 1 D 26: 
	Tesoura 1 E 27: 
	Tesoura 1 B 26: 
	Respostas 13: 
	Resposta 27: 
	A 30: 
	Tesoura 1 A 29: 
	B 30: 
	C 31: 
	D 33: 
	E 30: 
	Tesoura 1 C 31: 
	Tesoura 1 D 29: 
	Tesoura 1 E 28: 
	Tesoura 1 B 29: 
	Respostas 16: 
	Resposta 30: 
	A 31: 
	Tesoura 1 A 30: 
	B 31: 
	C 32: 
	D 34: 
	Tesoura 1 B 30: 
	Tesoura 1 C 32: 
	Tesoura 1 D 30: 
	Respostas 17: 
	Resposta 31: 
	Botão 185: 
	Página 22: 
	Botão 194: 
	Página 23: 
	Botão 203: 
	Página 24: 
	Página 25: 
	Botão 2012: 
	Página 26: 
	Botão 2021: 
	Página 27: 
	Página 28: