Pancreatites

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<p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>PANCREATITE AGUDA E</p><p>CRÔNICA (PANCREATITES)</p><p>P R O F S . I S A B E L L A P A R E N T E</p><p>E T O M A S C O E L H O</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites) 2GASTROENTEROLOGIA</p><p>PROF. ISABELLA</p><p>PARENTE</p><p>INTRODUÇÃO:</p><p>Olá, caríssimo(a) aluno(a),</p><p>Que maravilha vê-lo aqui! Espero que esteja bem</p><p>disposto(a), porque o tema que você decidiu estudar hoje é</p><p>um dos mais cobrados nas provas de Residência Médica quando o</p><p>assunto é Gastroenterologia! Você sabia disso?!</p><p>@profaisabella</p><p>@proftomascoelho</p><p>@estrategiamed/estrategiamed</p><p>t.me/estrategiamed</p><p>Estratégia MED</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>https://www.instagram.com/profaisabella/</p><p>https://www.instagram.com/proftomascoelho/</p><p>https://www.instagram.com/estrategiamed/</p><p>https://www.facebook.com/estrategiamed1</p><p>https://t.me/estrategiamed</p><p>https://www.youtube.com/channel/UCyNuIBnEwzsgA05XK1P6Dmw</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites) 3GASTROENTEROLOGIA</p><p>DRGE E OUTRAS ESOFAGITES</p><p>ÚLCERA PÉPTICA E H. PYLORI</p><p>PÓLIPOS INTESTINAIS E CA COLORRETAL</p><p>PANCREATITES</p><p>HEMORRAGIA DIGESTIVA</p><p>CA ESTÔMAGO</p><p>DOÊNÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL</p><p>DISFAGIA, ALTERAÇÕES MOTORALS,</p><p>ESTRUTURAIS DO ESÔFAGO</p><p>CA ESÔFAGO</p><p>CA PÂNCREAS</p><p>0 100</p><p>3,42%</p><p>3,62%</p><p>4,28%</p><p>7,30%</p><p>7,93%</p><p>8,46%</p><p>8,97%</p><p>9,43%</p><p>10,59%</p><p>12,21%</p><p>13,28%</p><p>200 300 400 500 600</p><p>DIARREIA E SÍNDROME DO</p><p>INTESTINO IRRITÁVEL</p><p>TEMAS MAIS PREVALENTES DA GASTROENTEROLOGIA</p><p>524</p><p>482</p><p>418</p><p>372</p><p>354</p><p>334</p><p>313</p><p>288</p><p>169</p><p>143</p><p>135</p><p>Dê uma olhada no gráfico que preparamos para você logo abaixo! Consegue ver o que está ali, no SEGUNDO LUGAR?! As pancreatites (agudas e</p><p>crônicas)! Esse tema corresponde a 12,21% de todas as questões de Gastroenterologia e costuma ser cobrado tanto no bloco de Clínica Médica quanto</p><p>de Cirurgia.</p><p>Eu, particularmente, adoro estudar e ensinar esse tema, então, estou bastante animada com as páginas que virão. Resolvi várias questões</p><p>sobre pancreatite, revisei os principais livros e guidelines sobre o tema (não são poucos!) e trouxe tudo “mastigadinho”, aqui, para você, da forma mais</p><p>didática possível. Meu objetivo é que você gabarite TODAS as questões de pancreatite e que, assim como eu, aprenda a AMAR estudar esse tema.</p><p>Ousada?! Você só saberá quando chegar ao final da leitura...</p><p>Seguimos juntos nessa?!</p><p>Prof. Isabella Parente Almeida</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>4</p><p>SUMÁRIO</p><p>1.0 PANCREATITE AGUDA 8</p><p>1.1 ETIOLOGIA 9</p><p>1.1.1 LITÍASE BILIAR 9</p><p>1.1.2 ÁLCOOL 11</p><p>1.1.3 HIPERTRIGLICERIDEMIA 11</p><p>1.1.4 MEDICAMENTOS 11</p><p>1.1.5 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE) 13</p><p>1.1.6 TRAUMA 13</p><p>1.1.7 HIPERCALCEMIA 13</p><p>1.1.8 ALTERAÇÕES ANATÔMICAS 13</p><p>1.1.9 INFECÇÕES E TOXINAS 14</p><p>1.1.10 DISTÚRBIOS VASCULARES 14</p><p>1.1.11 GENÉTICA 14</p><p>1.1.12 IDIOPÁTICA 14</p><p>1.2 FISIOPATOLOGIA 17</p><p>1.3 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 20</p><p>1.3.1 DOR ABDOMINAL 20</p><p>1.3.2 NÁUSEAS E VÔMITOS 20</p><p>1.3.3 OUTROS SINTOMAS 21</p><p>1.4 DIAGNÓSTICO 25</p><p>1.4.1 AMILASE 26</p><p>1.4.2 LIPASE 28</p><p>1.4.3 OUTROS EXAMES LABORATORIAIS 29</p><p>1.4.4 ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME 31</p><p>1.4.5 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME 32</p><p>1.4.6 OUTROS EXAMES DE IMAGEM 35</p><p>1.5 AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE 36</p><p>1.5.1 FATORES DE RISCO PARA GRAVIDADE 36</p><p>1.5.2 CRITÉRIOS DE RANSON 37</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>5</p><p>1.5.3 APACHE II (ACUTE PHYSIOLOGY AND CHRONIC HEALTH EVALUATION) 40</p><p>1.5.4 ESCORE DE MARSHALL 41</p><p>1.5.5 BISAP (BEDSIDE INDEX OF SEVERITY IN ACUTE PANCREATITIS) 42</p><p>1.5.6 CLASSIFICAÇÃO DE ATLANTA REVISADA 43</p><p>1.6 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 47</p><p>1.7 COMPLICAÇÕES 48</p><p>1.7.1 COLEÇÃO FLUIDA PERIPANCREÁTICA AGUDA (CFPA) 49</p><p>1.7.2 PSEUDOCISTO PANCREÁTICO 50</p><p>1.7.3 COLEÇÃO NECRÓTICA AGUDA (CNA) 51</p><p>1.7.4 NECROSE PANCREÁTICA DELIMITADA/MURADA OU WALLED-OFF NECROSIS 52</p><p>1.7.5 NECROSE INFECTADA 53</p><p>1.7.6 TROMBOSE VENOSA PORTAL E ESPLÊNICA 54</p><p>1.7.7 RUPTURA DO DUCTO PANCREÁTICO 55</p><p>1.7.8 PSEUDOANEURISMA 55</p><p>1.7.9 COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS X FALÊNCIA ORGÂNICA 55</p><p>1.8 TRATAMENTO 57</p><p>1.8.1 RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA 57</p><p>1.8.2 CONTROLE ÁLGICO 58</p><p>1.8.3 DIETA 58</p><p>1.8.4 ANTIBIOTICOTERAPIA 59</p><p>1.8.5 TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES 62</p><p>1.8.6 TRATAMENTO CONFORME ETIOLOGIA 66</p><p>2.0 PANCREATITE CRÔNICA 69</p><p>2.1 ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO 70</p><p>2.1.1 ÁLCOOL 70</p><p>2.1.2 TABAGISMO 71</p><p>2.1.3 HIPERTRIGLICERIDEMIA 71</p><p>2.1.4 GENÉTICA 71</p><p>2.1.5 AUTOIMUNE 71</p><p>2.1.6 CAUSAS OBSTRUTIVOS 72</p><p>2.1.7 IDIOPÁTICA 72</p><p>2.1.8 RECORRÊNCIA/RECIDIVA DE PANCREATITE AGUDA 72</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>6</p><p>2.2 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 74</p><p>2.2.1 DOR ABDOMINAL 74</p><p>2.2.2 MÁ DIGESTÃO 75</p><p>2.2.3 DIABETES MELLITUS 75</p><p>2.2.4 OUTROS SINTOMAS 75</p><p>2.3 COMPLICAÇÕES 77</p><p>2.3.1 PSEUDOCISTO 77</p><p>2.3.2 OBSTRUÇÃO DUODENAL OU DO DUCTO BILIAR 80</p><p>2.3.3 PSEUDOANEURISMA 80</p><p>2.3.4 DERRAMES INTRACAVITÁRIOS 81</p><p>2.3.5 TROMBOSE DA VEIA ESPLÊNICA 81</p><p>2.3.6 INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA ENDÓCRINA 81</p><p>2.3.7 CÂNCER DE PÂNCREAS 81</p><p>2.4 DIAGNÓSTICO 82</p><p>2.4.1 EXAMES DE IMAGEM 82</p><p>2.4.2 EXAMES ENDOSCÓPICOS 85</p><p>2.4.3 TESTES FUNCIONAIS 87</p><p>2.5 TRATAMENTO CLÍNICO 91</p><p>2.5.1 ORIENTAÇÕES 91</p><p>2.5.2 CONTROLE ÁLGICO 92</p><p>2.5.3 ENZIMAS PANCREÁTICAS 93</p><p>2.5.4 SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINAS 93</p><p>2.5.5 TRIGLICERÍDEOS DE CADEIA MÉDIA 93</p><p>2.6 TRATAMENTO CIRÚRGICO 94</p><p>2.6.1 DUCTO PANCREÁTICO DILATADO 96</p><p>2.6.1.1 PROCEDIMENTO DE PUESTOW 96</p><p>2.6.1.2 PROCEDIMENTO DE FREY 98</p><p>2.6.1.3 PROCEDIMENTO DE DUVAL/ZOLLINGER 99</p><p>2.6.2 DUCTO PANCREÁTICO SEM DILATAÇÃO 99</p><p>2.6.2.1 ACOMETIMENTO DA CABEÇA/PROCESSO UNCINADO DO PÂNCREAS 100</p><p>2.6.2.1.1 DUODENOPANCREATECTOMIA 100</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>7</p><p>2.6.2.1.2 RESSECÇÃO DA CABEÇA PANCREÁTICA COM PRESERVAÇÃO DUODENAL</p><p>(PROCEDIMENTO DE BERGER) 100</p><p>2.6.2.2 ACOMETIMENTO DO CORPO E DA CAUDA DO PÂNCREAS 101</p><p>2.6.2.2.1 PANCREATECTOMIA DISTAL 101</p><p>2.6.2.3 ACOMETIMENTO DIFUSO DO PÂNCREAS 102</p><p>2.6.2.3.1 PANCREATECTOMIA TOTAL 102</p><p>3.0 LISTA DE QUESTÕES 106</p><p>4.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 107</p><p>5.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 110</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>8</p><p>1.0 PANCREATITE AGUDA</p><p>O pâncreas é um órgão incrível! Sua anatomia e fisiologia já foram inteiramente destrinchadas por nós e, se você ainda não estudou,</p><p>recomendo fortemente que retorne ao livro de "Anatomia e Fisiologia do Pâncreas e Neoplasias Pancreáticas". A menos que você esteja 100%</p><p>seguro de que domina essa parte mais “básica” do estudo, recomendo que não pule etapas. Isso pode dificultar sua completa compreensão</p><p>do que estudaremos a partir de agora...</p><p>Sem mais delongas, vamos começar com o estudo da PANCREATITE AGUDA! A “queridinha” de prova merece destaque por ser bem</p><p>mais exigida do</p><p>cardíaca, insuficiência</p><p>renal ou hepatopatia) são fatores de risco independentes para gravidade da pancreatite aguda. Costumam ser cobrados em algumas questões</p><p>de provas, portanto, deverão ser memorizados.</p><p>Outro tema recorrente nas provas de Residência Médica diz respeito à avaliação da gravidade da pancreatite aguda. Existem vários</p><p>preditores de doença grave, alguns são dados de forma independente, e outros foram agrupados em escores. VOCÊ PRECISA CONHECER</p><p>TODOS ELES. Foco total nesse tópico a partir de agora, certo?!</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>37</p><p>MNEMÔNICO “CAIO”: a presença de qualquer um deles é fator de risco independente para pancreatite grave</p><p>C → comorbidade</p><p>A → alcoolismo</p><p>I → idade > 60 anos</p><p>O → obesidade</p><p>1.5.2 CRITÉRIOS DE RANSON</p><p>Os critérios de Ranson foram criados em 1974 e, apesar das críticas, ainda é o escore MAIS COBRADO EM PROVAS DE RESIDÊNCIA</p><p>MÉDICA. Ele realmente é MUITO exigido. Se você tiver que escolher só um critério para memorizar, SEM DÚVIDA, seria esse.</p><p>Tal escore baseia-se em 11 parâmetros, sendo cinco observados no momento da admissão do doente e seis, após 48 horas dessa</p><p>admissão. Além disso, os valores de corte para alguns desses parâmetros variam caso a pancreatite tenha etiologia BILIAR ou NÃO-BILIAR.</p><p>Vou apresentá-los em uma mesma tabela, com esquema de cores pontuando quando esses valores são os mesmos e quanto são distintos.</p><p>Preparado(a)?!</p><p>CRITÉRIOS DE RANSON</p><p>Admissão Primeiras 48 horas</p><p>Etiologia não-biliar Etiologia biliar Etiologia não-biliar Etiologia biliar</p><p>Idade > 55 anos Idade > 70 anos Queda hematócrito > 10% Queda hematócrito > 10%</p><p>Leucócitos > 16.000/</p><p>mm3</p><p>Leucócitos > 18.000/</p><p>mm3</p><p>Aumento de ureia > 10 mg/dL Aumento de ureia > 4 mg/dL</p><p>Glicose > 200 mg/dL Glicose > 220 mg/dL Cálcio 350 U/L LDH > 400 U/L PaO2 250 U/dL AST (TGO) > 250 U/dL BE 6 litros</p><p>Perda de líquido estimada</p><p>> 4 litros</p><p>Legenda de siglas: LDH = desidrogenase lática; TGO = transaminase glutâmico oxalacética; AST = aspartato aminotransferases</p><p>Legenda de cores: cinza escuro = critérios que variam o valor de acordo com etiologia biliar ou não biliar; cinza claro = critérios que não variam o</p><p>valor com a etiologia</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>38</p><p>CRITÉRIOS ADMISSIONAIS: mnemônico ÁGILL (com DOIS “L”s). Paciente com suspeita de Pancreatite</p><p>aguda chegou na admissão?! Seja ÁGILL ;)</p><p>A → AST</p><p>G → glicose</p><p>I → idade</p><p>L → LDH</p><p>L → leucócitos</p><p>Agora, que tal uma frase que o ajude a memorizar os CRITÉRIOS considerados APÓS AS PRIMEIRAS 48 HORAS, criados por sua humilde</p><p>professora?!</p><p>“Urgente! Hoje Li Belíssimo Capítulo de Pancreatite”. Vamos desmembrar?!</p><p>CRITÉRIOS APÓS 48 HORAS DA ADMISSÃO</p><p>Frase: “Urgente! Hoje Li Belíssimo Capítulo de Pancreatite”</p><p>Urgente → ureia (falência renal)</p><p>HojE → hematócrito (falência circulatória)</p><p>LI → perda de líquidos (falência circulatória)</p><p>BElíssimo → BE (base excess) (falência renal)</p><p>CApítulo → cálcio</p><p>de</p><p>PAncreatite → PaO2 (falência respiratória)</p><p>Prontinho! Espero que esses mnemônicos ajudem você! Perdi algumas páginas para falar sobre isso porque realmente é um assunto</p><p>que é bastante cobrado. Vale a pena dedicar alguns minutos para decorar esses critérios.</p><p>CRITÉRIOS DE RANSON: O QUE MAIS VOCÊ PRECISA SABER?</p><p>CRÍTICAS: a principal crítica aos critérios de Ranson é o fato de ele não prever totalmente o potencial de gravidade da pancreatite</p><p>aguda na admissão, uma vez que seis dos critérios só são avaliados após 48 horas.</p><p>VALOR PREDITIVO POSITIVO: 50% (considerado baixo).</p><p>VALOR PREDITIVO NEGATIVO: 90% (considerado alto) → esses critérios são, portanto, utilizados para descartar casos graves</p><p>de pancreatite aguda.</p><p>PANCREATITE AGUDA É CONSIDERADA GRAVE QUANDO TRÊS OU MAIS CRITÉRIOS DE RANSON ESTIVEREM PRESENTES!</p><p>O que você precisa decorar desses critérios?! O ideal seria</p><p>memorizar tudo, inclusive valores. Saber se o critério faz parte do</p><p>grupo dos critérios admissionais ou daqueles considerados após</p><p>as primeiras 48 horas da admissão também é importante. Os</p><p>critérios admissionais de Ranson relacionam-se aos fatores de risco</p><p>e marcadores de inflamação, enquanto aqueles avaliados após</p><p>as 48 horas relacionam-se, principalmente, aos sinais de falência</p><p>orgânica. Vou tentar facilitar isso para você por meio de alguns</p><p>mnemônicos. Vamos lá?!</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>39</p><p>Que tal algumas questões ilustrativas sobre o assunto?!</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(UNIVERSIDADE FEDERAL DO SERGIPE – SE – 2020) São utilizados como critérios prognósticos na pancreatite aguda, EXCETO:</p><p>A) Idade.</p><p>B) TGP (ALT).</p><p>C) Desidrogenase lática.</p><p>D) Glicemia.</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>Entre as alternativas, a única que não contempla critério de gravidade de Ranson é a alternativa B. A AST (TGO) é critério admissional</p><p>de gravidade segundo Ranson, e não a ALT (TGP). Atenção! Questões com essa “pegadinha” são muito frequentes!</p><p>Gabarito: alternativa B.</p><p>(HOSPITAL MILITAR DE AÉREA DE SÃO PAULO - HMASP) Paciente de sexo feminino, de 45 anos é atendida no pronto atendimento do Hospital</p><p>do Exército com história de dor abdominal, em andar superior do abdome, em faixa, acompanhada de vários episódios de vômitos, há 12</p><p>horas da entrada. Ao exame físico apresenta-se hemodinamicamente estável, com dor difusa à palpação abdominal, pior em epigástrio e</p><p>mesogástrio, descompressão brusca negativa. Os exames laboratoriais mostram amilase 1030 U/L. Qual a principal hipótese diagnóstica e os</p><p>exames laboratoriais iniciais para auxílio na avaliação de gravidade?</p><p>A) Úlcera perfurada, exames: glicemia, TGO, TGP, fosfatase alcalina.</p><p>B) Pancreatite aguda, exames: glicemias, leucograma, DHL, TGO.</p><p>C) Pancreatite aguda, exames: glicemia, bilirrubinas, fosfatase alcalina.</p><p>D) Pancreatite aguda, exames: lipase, gama- GT, glicemia.</p><p>E) Úlcera perfurada, exames: glicemia, TGO, DHL.</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>Para diagnóstico de pancreatite aguda, o doente deverá preencher dois dos três critérios seguintes:</p><p>• Clínico: dor abdominal quadrante superior associada a náuseas e vômitos.</p><p>• Laboratorial: aumento de amilase e/ou lipase acima de três vezes o limite superior da normalidade.</p><p>• Imagem: alterações típicas de pancreatite aguda nos exames de imagem.</p><p>Ou seja: podemos concluir que o paciente fecha critérios para pancreatite aguda (clínico + laboratorial). E que exames deveremos</p><p>solicitar na admissão? Leucograma, glicemia, LDH e TGO, pois fazem parte dos critérios admissionais de Ranson e servirão para predizer a</p><p>gravidade do quadro.</p><p>Gabarito: alternativa B.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>40</p><p>1.5.3 APACHE II (ACUTE PHYSIOLOGY AND CHRONIC HEALTH EVALUATION)</p><p>Trata-se de escore complexo, porém com a vantagem de poder ser completamente aplicado na admissão ou em qualquer momento</p><p>da internação do paciente, ao contrário do escore de Ranson, que precisa de pelo menos 48 horas para ser calculado.</p><p>O APACHE II baseia-se na idade, em comorbidades e em 12 medidas fisiológicas. Trata-se de escore destinado não só à</p><p>pancreatite aguda,</p><p>mas a qualquer outro doente crítico, sendo o mais amplamente validado entre os escores preditores de gravidade</p><p>na pancreatite aguda.</p><p>Assim como o escore de Ranson, apresenta baixo valor preditivo positivo (49%) e elevado valor preditivo negativo (89%). Por ser escore</p><p>extremamente complexo, felizmente não há a necessidade de decorá-lo. Porém, deixo abaixo tabela constando as variáveis avaliadas pelo</p><p>APACHE II.</p><p>Variáveis avaliadas pelo APACHE II</p><p>Idade: 400 301-400 201-300 101-200 5</p><p>Cardiovascular</p><p>PAs, mmHg</p><p>> 90</p><p>60 anos 1 ponto</p><p>Derrame pleural 1 ponto</p><p>Ureia > 50 mg/dL 1 ponto</p><p>SIRS ≥ 2 critérios</p><p>(FC > 90bpm; FR > 24 irpm ou PaCO2 38 oC ou 12.000 ou >10% formas jovens ou 50 mg/dL</p><p>I → idade > 60 anos</p><p>S → SIRS ≥ 2 critérios</p><p>A → alteração do estado mental</p><p>P → pleural (derrame pleural)</p><p>PANCREATITE AGUDA É CONSIDERADA GRAVE QUANDO BISAP ≥ 2 PONTOS!</p><p>Confira abaixo questão que aborda o critério de BISAP:</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS (UFSCAR) – SP – 2020) Atualmente, um dos escores de gravidade mais utilizados em pancreatite</p><p>aguda trata-se do BISAP (Bed Side Index), que consta de 5 critérios. São eles:</p><p>A) Ureia ou BUN, alteração do status mental, presença de SIRS, Idade e derrame pleural</p><p>B) Bilirrubina, INR, presença de SIRS, Amilase e alteração do pulso</p><p>C) Bilirrubina, Idade, alteração do Status mental, Amilase, derrame pleural</p><p>D) Ureia ou BUN, Idade, presença de SIRS, Alteração pressórica e derrame pleural</p><p>E) Bilirrubina, INR, alteração do Status mental, Amilase, alteração pressórica</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>Agora que acabamos de estudar, a questão ficou simples, não é mesmo?! O BIPSAP está entre os critérios criados mais recentemente</p><p>para avaliar prognóstico na pancreatite aguda e destaca-se por sua simplicidade. Que tal relembrá-lo?!</p><p>Ureia > 50 mg/dL (BUN); idade > 60 anos; SIRS ≥ 2 critérios; alteração de estado mental; e derrame pleural.</p><p>Tais critérios estão comtemplados na alternativa C.</p><p>Gabarito: alternativa C.</p><p>1.5.6 CLASSIFICAÇÃO DE ATLANTA REVISADA</p><p>A classificação de Atlanta, datada de 1992, foi revisada em 2012 e, com ela, definiu-se a classificação da pancreatite aguda quanto a sua</p><p>gravidade. Felizmente, trata-se de uma classificação simples, o que nos ajuda na tarefa de memorizá-la. SIM! ESSA CLASSIFICAÇÃO É MUITO</p><p>COBRADA EM PROVAS. Vamos perder alguns minutos decorando-a?!</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>44</p><p>Classificação da gravidade da pancreatite aguda (ATLANTA, 2012)</p><p>Pancreatite aguda leve</p><p>Ausência de falência orgânica</p><p>E</p><p>Ausência de complicações locais ou sistêmicas</p><p>Pancreatite aguda</p><p>moderadamente grave</p><p>Falência orgânica reversível em 48 horas (falência orgânica transitória)</p><p>E/OU</p><p>Presença de complicações locais ou sistêmicas</p><p>Pancreatite aguda grave Falência orgânica não-reversível em 48 horas (falência orgânica persistente)</p><p>Falência orgânica: em que consiste?</p><p>O próprio nome já nos fornece uma bela pista. A falência orgânica ocorre pela falha no funcionamento de um ou mais órgãos.</p><p>Representam sinais de falência orgânica:</p><p>Pressão arterial sistólica 2mg/dL após ressuscitação volêmica; e</p><p>sangramento gastrointestinal superior a 500 mL em 24 horas.</p><p>O que seriam essas complicações locais e sistêmicas?</p><p>As complicações locais serão estudadas a seguir, mas, como não gosto de deixar meu(minha) aluno(a)</p><p>curioso(a), exemplifico: são coleções fluidas peripancreáticas e coleções necróticas</p><p>agudas. Já as complicações</p><p>sistêmicas são exacerbações de comorbidades subjacentes em decorrência da pancreatite aguda, por exemplo,</p><p>agravamento de doença arterial coronariana ou de doença pulmonar crônica.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>45</p><p>Sequestro líquido estimado superior a 4000 ou 6000 mL é um dos critérios utilizados para predizer</p><p>Abaixo, você terá a oportunidade de treinar como o conhecimento acerca dos critérios de Atlanta pode ser exigido em sua prova.</p><p>Vamos lá?!</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS (UFSCAR) – SP – 2020) Amanda, nascida e criada no berço do samba, sempre curtia os</p><p>preparativos deste dia. Após a última feijoada de que participou, queixou-se de dor abdominal moderada seguida de náuseas e vômitos.</p><p>Após a persistência do desconforto, preferiu procurar um serviço de emergência. No Pronto Atendimento foi avaliada; ao exame clínico,</p><p>apresentava-se hemodinamicamente estável e afebril, com o aparelho cardiorrespiratório sem alterações, mas com o exame do abdome</p><p>revelando peristalse presente, sendo o mesmo flácido e doloroso à palpação em hipocôndrito direito, com dor intensa a ponto de limitar</p><p>a inspiração e que se irradiava para o ombro direito. Exames complementares foram solicitados, revelando o leucograma leucocitose com</p><p>desvio para a esquerda e o hepatograma, elevação discreta das transaminases, da fosfatase alcalina e da bilirrubina total (à custa da fração</p><p>direta). O exame de imagem, realizado na emergência, fechou a hipótese diagnóstica mais provável para o caso acima. Após 48 horas da</p><p>abordagem inicial, Amanda foi submetida a tratamento cirúrgico. No pós-operatório, Amanda apresentou importante dor em andar superior</p><p>do abdome, em barra, associada ao aparecimento de hematomas em região umbilical e flanco direito, sendo internada no CTI. A conduta</p><p>seguinte foi conservadora, permanecendo a paciente internada por longo período. Após a alta hospitalar, foi acompanhada no ambulatório</p><p>da Cirurgia Geral, não apresentando novas intercorrências. Em relação aos critérios de Atlanta para o diagnóstico de pancreatite aguda grave,</p><p>marque a alternativa ERRADA.</p><p>A) Choque: pressão sistólica 2 MG/dL</p><p>D) Hemorragia digestiva > 500 ml/24 horas</p><p>E) Sequestro de líquido superior a 3.000 ml</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>Acabamos de estudar que, para ser considerada como portador de pancreatite aguda grave segundo os critérios de Atlanta, o paciente</p><p>deverá apresentar sinais de falência orgânica que não se revertem após 48 horas.</p><p>Mas, afinal, que parâmetros levaríamos em consideração para predizer falência de um determinado órgão?! É esse conhecimento que</p><p>o examinador deseja que você tenha para que escolha, então, aquela alternativa que NÃO contemple sinal de falência orgânica. Vamos lá?!</p><p>Correta a alternativa A: Pressão sistólica 2 mg/dL.</p><p>• Hematócrito ≥ 48% em homens ou ≥ 39,6% em mulheres.</p><p>A pontuação ZERO relaciona-se com a ausência de necrose pancreática e outras complicações.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>47</p><p>1.6 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS</p><p>Quando estudamos manifestações clínicas da pancreatite aguda, vimos que a dor abdominal típica dessa entidade é aquela que se</p><p>manifesta no quadrante superior do abdome, principalmente na região epigástrica. Por esse motivo, a pancreatite aguda admite uma série</p><p>de diagnósticos diferenciais, a saber:</p><p>• Doença ulcerosa péptica: nesses casos, os pacientes</p><p>costumam apresentar histórico de dor epigástrica</p><p>recorrente, geralmente, sem irradiação. Histórico de</p><p>infecção por Helicobacter pylori pode estar presente.</p><p>• Isquemia mesentérica: geralmente, o paciente é idoso e</p><p>apresenta fatores de risco para doença aterosclerótica.</p><p>Associa-se a dor abdominal intensa com dissociação</p><p>clínica - exame físico no início do quadro. Na isquemia</p><p>mesentérica, paciente pode ter histórico de evacuações</p><p>sanguinolentas. Elevações discretas de amilase e lipase</p><p>podem ocorrer nessa entidade.</p><p>• Colecistite aguda: comumente, a dor localiza-se mais</p><p>à direita do abdome, também associada a náuseas e</p><p>vômitos. Sinal de Murphy costuma estar presente. A</p><p>colecistite aguda pode cursar com aumento dos níveis</p><p>de amilase.</p><p>• Cetoacidose diabética (CAD): a CAD pode cursar com</p><p>dor abdominal associada a náuseas e vômitos, com</p><p>aumento dos níveis séricos de amilase secundários à</p><p>acidose. A lipase geralmente apresenta níveis normais</p><p>na CAD.</p><p>• Perfuração de víscera oca: cursa com dor abdominal</p><p>súbita e sinais de peritonite. Amilase pode estar</p><p>elevada, mas dificilmente acima de três vezes do valor</p><p>normal.</p><p>• Infarto agudo do miocárdio (IAM): o IAM, sobretudo</p><p>o de parede inferior, pode manifestar-se com dor</p><p>epigástrica associada a náuseas e vômitos.</p><p>• Hepatite aguda: em geral, cursa com dor no quadrante</p><p>superior do abdome, anorexia, náuseas e vômitos.</p><p>Icterícia, colúria, acolia fecal e prurido são outros</p><p>sintomas possivelmente associados. Cursa, ainda, com</p><p>aumento importante de aminotransferases associada a</p><p>valores normais de amilase e lipase.</p><p>• Outros diagnósticos diferenciais possíveis:</p><p>coledocolitíase, obstrução intestinal, colangite, cólica</p><p>renal, aneurisma dissecante da aorta, vasculite</p><p>associada a doenças do tecido conjuntivo, pneumonia</p><p>etc.</p><p>Não é incomum que as questões de pancreatite aguda se</p><p>apresentem como um caso clínico em que temos vários diagnósticos</p><p>diferenciais nas alternativas. Confira um exemplo clássico logo</p><p>abaixo:</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE PIRACICABA – SMS - SP – 2017) Mulher, 46 anos, começou a apresentar há 3 dias episódios de dor</p><p>de forte intensidade, em região epigástrica, progressiva, com irradiação para região interescapular, com náuseas e vômitos pós-alimentares,</p><p>inapetência.</p><p>Sem febre. Ao exame físico, paciente IMC 38, ictérica 2+/4+ com dor à palpação profunda em epigástrico e hipocôndrio direito sem</p><p>sinais de irritação peritoneal, RHA diminuídos. O provável diagnóstico e o melhor exame para confirmação diagnóstica são, respectivamente:</p><p>A) Colelitíase, radiografia para abdome agudo.</p><p>B) Coledocolitíase, ultrassonografia de abdome.</p><p>C) Pancreatite, amilase e lipase.</p><p>D) Nefrolitíase, tomografia de abdome com contraste.</p><p>E) Abdome agudo perfurativo, radiografia de tórax.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>48</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>Estamos diante de paciente feminina obesa, com dor epigástrica aguda, que irradia para o dorso, associada a náuseas e vômitos, ictérica.</p><p>Qual, entre os diagnósticos apresentados, encaixa-se melhor no caso clínico em questão?</p><p>Incorreta a alternativa A: A colelitíase refere-se à presença de cálculo na vesícula biliar, podendo cursar com dor abdominal, sobretudo</p><p>em hipocôndrio direito, associada a náuseas e vômitos, principalmente após refeições copiosas. Enquanto apenas na vesícula, os cálculos</p><p>biliares não causam icterícia.</p><p>Incorreta a alternativa B: A coledocolitíase refere-se à presença de cálculos biliares no colédoco, causando cólica biliar (dor abdominal</p><p>sobretudo em hipocôndrio direito associada a náuseas e vômitos) e icterícia.</p><p>1.7 COMPLICAÇÕES</p><p>A pancreatite aguda pode cursar com complicações locais ou sistêmicas. Neste tópico, iremos focar nas complicações LOCAIS, também</p><p>definidas pela classificação de Atlanta, revisada em 2012. Preparei abaixo uma pequena listinha de como a pancreatite aguda pode complicar.</p><p>COMPLICAÇÕES LOCAIS DA PANCREATITE AGUDA</p><p>• Coleção fluida peripancreática aguda.</p><p>• Pseudocisto pancreático.</p><p>• Coleção necrótica aguda.</p><p>• Coleção pós-necrótica aguda, ou walled-off.</p><p>Detalharemos as principais complicações a seguir, mas, antes, é PRIMORDIAL que você saiba QUANDO DESCONFIAR DE PANCREATITE</p><p>AGUDA COMPLICADA. Você sabe?! Não??</p><p>Quando desconfiar de pancreatite aguda complicada?</p><p>• Persistência ou recorrência de dor abdominal;</p><p>• Novo aumento nos níveis séricos das enzimas pancreáticas (amilase e lipase);</p><p>• Piora da disfunção orgânica;</p><p>• Piora clínica do doente: sinais de sepse, como febre, leucocitose etc.</p><p>Correta a alternativa C: A pancreatite aguda tem na obesidade um dos seus fatores independentes de mau prognóstico e na etiologia</p><p>biliar uma das suas principais causas. Caracteristicamente, cursa com dor no abdome superior associada à irradiação para dorso, sendo</p><p>acompanhada de náuseas e vômitos, tal qual o quadro em questão. Para seu diagnóstico, solicita-se dosagem de amilase e lipase, que</p><p>costumam estar elevadas acima de três vezes do valor superior da normalidade.</p><p>Incorreta a alternativa D: A nefrolitíase costuma ser assintomática até que ocorra obstrução ao fluxo urinário, geralmente com a migração</p><p>desse cálculo para ureteres. Nesse contexto, é causa de dor lombar intensa que pode associar-se a náuseas e vômitos, além de irradiar</p><p>para virilha, testículos ou grandes lábios.</p><p>Incorreta a alternativa E: No abdome agudo perfurativo, o doente costuma apresentar dor abdominal intensa associada a peritonite e</p><p>mau estado geral.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>49</p><p>É muito importante que você preste bastante atenção ao</p><p>quadro acima, pois, em questões de prova, assim como na vida,</p><p>as complicações de pancreatite aguda costumam ser cobradas</p><p>justamente em um contexto em que um paciente com pancreatite</p><p>aguda, que estava evoluindo de forma satisfatória ou razoável, torna</p><p>a apresentar piora clínica, seja com retorno da dor abdominal, novo</p><p>aumento de amilase/lipase ou, ainda, sinais de deterioração clínica</p><p>(como, por exemplo, febre, aumento de leucócitos e até mesmo</p><p>falência orgânica).</p><p>As complicações da pancreatite aguda costumam ser</p><p>adequadamente identificadas através de TC multidetectores de</p><p>alta resolução contrastada de abdome.</p><p>1.7.1 COLEÇÃO FLUIDA PERIPANCREÁTICA AGUDA (CFPA)</p><p>Essa coleção costuma desenvolver-se precocemente no contexto da pancreatite aguda intersticial edematosa, cerca de 48 horas</p><p>após o início dos sintomas (por definição, até quatro semanas do início do quadro). Caracteriza-se por coleção fluida homogênea, sem</p><p>conteúdo sólido, sem paredes bem definidas, única ou múltipla, adjacente ao pâncreas. A maioria dessas coleções é estéril e resolve-se</p><p>espontaneamente sem necessidade de intervenção alguma.</p><p>Uma coleção fluida peripancreática aguda que persiste por mais de quatro semanas origina um PSEUDOCISTO PANCREÁTICO, sobre o</p><p>qual falaremos a seguir.</p><p>ACHADOS TOMOGRÁFICOS DA CFPA</p><p>TC com contraste: coleção líquida; única ou múltipla; homogênea; baixa atenuação; ausência de parede bem</p><p>definida; restrita por planos de fáscia peripancreática normais; adjacente ao pâncreas</p><p>Figura. Ilustração representando achados de tomografia computadorizada de abdome em paciente com pancreatite aguda e múltiplas coleções</p><p>peripancreáticas agudas mal delimitadas se estendendo pelos planos peripancreáticos e pela fáscia perirrenal anterior esquerda. Fonte: Acervo Pessoal.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>50</p><p>1.7.2 PSEUDOCISTO PANCREÁTICO</p><p>ACHADOS TOMOGRÁFICOS DO PSEUDOCISTO PANCREÁTICO</p><p>TC com contraste: coleção homogênea de baixa atenuação; redonda ou oval; realce capsular uniforme;</p><p>ausência de componente não-líquido; parede bem definida e espessa.</p><p>Observe atentamente a imagem abaixo, extraída de prova de Residência Médica do Sistema Único de Saúde (SUS) – São Paulo – Acesso</p><p>Direto, 2019:</p><p>Imagem de tomografia computadorizada de abdome ilustrando pseudocisto pancreático (seta vermelha). Apresenta-se como coleção líquida (ausência</p><p>de conteúdo sólido) em topografia pancreática, comprimindo o estômago (seta azul). O paciente apresentava náuseas, vômitos e sensação de plenitude</p><p>gástrica (sintomas obstrutivos altos) e massa palpável no epigástrico. Fonte: Prova de Residência Médica do Sistema Único de Saúde (SUS) – São Paulo</p><p>– Acesso Direto, ano 2019.</p><p>Cerca de 5% a 15% dos portadores de pancreatite aguda</p><p>evoluirão com pseudocisto pancreático. Por definição, chamamos</p><p>de pseudocisto pancreático uma coleção “encapsulada” que</p><p>ocorre após quatro semanas do início dos sintomas de pancreatite</p><p>aguda, ou seja, é uma complicação tardia. Recebe o nome de</p><p>“pseudocisto”, porque sua cápsula não é verdadeira, mas formada</p><p>por debris inflamatórios e fibrose.</p><p>O pseudocisto pancreático é, geralmente, extrapancreático</p><p>e não cursa com presença de necrose ou conteúdo sólido. Na TC,</p><p>representa coleção redonda ou oval bem delimitada, homogênea</p><p>e com densidade de fluido. O conteúdo do pseudocisto é rico em</p><p>amilase.</p><p>Acredita-se que o pseudocisto pancreático tenha origem</p><p>na ruptura do ducto pancreático principal ou em seus ramos, com</p><p>consequente vazamento de suco pancreático, originando a coleção</p><p>fluida. Essa teoria justificaria o motivo pelo qual o pseudocisto é</p><p>rico em amilase.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>51</p><p>1.7.3 COLEÇÃO NECRÓTICA AGUDA (CNA)</p><p>O pseudocisto pancreático pode complicar com INFECÇÃO, HEMORRAGIA, FÍSTULA PANCREÁTICA, OBSTRUÇÃO GASTRODUODENAL</p><p>ou BILIAR e PSEUDOANEURISMA.</p><p>A maioria dos pseudocistos pancreáticos (70%) irá regredir espontaneamente. Os pseudocistos que mais facilmente regridem são</p><p>aqueles localizados na CAUDA, com menos de 4 cm e sem evidência de obstrução ou comunicação com ducto pancreático principal.</p><p>A coleção necrótica aguda é coleção fluida com variável</p><p>quantidade de material necrótico sólido, que surge precocemente</p><p>na pancreatite aguda (dentro das primeiras quatro semanas de</p><p>início dos sintomas). Contrapõe-se, justamente, ao conceito de</p><p>coleção fluida peripancreática aguda, uma vez que esta última</p><p>necessariamente não contém necrose em seu interior. Além</p><p>disso, a coleção necrótica aguda surge a partir de uma pancreatite</p><p>necrosante e pode estar infectada ou não.</p><p>A diferenciação entre coleção necrótica aguda e coleção</p><p>fluida peripancreática aguda pode ser extremamente difícil nos</p><p>primeiros dias. A partir da primeira semana, a distinção entre essas</p><p>duas coleções é feita com maior facilidade através de tomografia</p><p>computadorizada com contraste. Vale lembrar que a RM possui</p><p>maior sensibilidade em relação à TC para identificação dos tecidos</p><p>necróticos.</p><p>ACHADOS TOMOGRÁFICOS DA CNA</p><p>TC com contraste: coleção com densidade heterogênea; quantidade de conteúdo sólido é variável; ausência</p><p>de realce ou hiporrealce; loculada ou não; ausência de paredes bem definidas; pancreática e/ou extrapancreática.</p><p>Figura. Representação ilustrativa de imagem de tomografia computadorizada de abdome mostrando coleção necrótica aguda, mal delimitada, localizada</p><p>no corpo do pâncreas em paciente com pancreatite aguda grave. Fonte: Acervo Pessoal.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>52</p><p>1.7.4 NECROSE PANCREÁTICA DELIMITADA/MURADA OU WALLED-OFF NECROSIS</p><p>Anteriormente chamada de necrose pancreática delimitada,</p><p>organizada, necroma, pseudocisto associado a necrose ou necrose</p><p>pancreática subaguda, a walled-off necrosis (WON) refere-se à</p><p>coleção necrótica pancreática e/ou peripancreática que contém</p><p>parede inflamatória bem definida, fibrótica e espessa. Assim como</p><p>o pseudocisto pancreático, a WON surge tardiamente no contexto</p><p>da pancreatite aguda, após quatro semanas de início de uma</p><p>pancreatite aguda necrosante.</p><p>ACHADOS TOMOGRÁFICOS DA WON</p><p>TC com contraste: coleção fluida heterogênea; presença de atenuações sólidas; loculações; parede</p><p>encapsular bem definida; pancreática ou extrapancreática.</p><p>Figura. Imagem de tomografia computadorizada de abdome de portador de pancreatite aguda exibindo necrose pancreática murada (seta vermelha).</p><p>Extensa área sugestiva de necrose pancreática delimitada. Repare na lesão cística, centrada no parênquima pancreático, com áreas heterogêneas de</p><p>permeio e paredes espessas. Essa lesão comprime significativamente a câmara gástrica. Fonte: Acervo Pessoal.</p><p>A WON surge a partir do tecido pancreático ou peripancreático</p><p>necrótico, pode ser múltipla e cursar com infecção. É mais comum</p><p>na cauda e corpo do pâncreas.</p><p>A TC contrastada pode apresentar dificuldades na</p><p>diferenciação entre conteúdo líquido e sólido, não sendo rara a</p><p>existência de confusão diagnóstica entre pseudocisto e WON.</p><p>Nesses casos, exames como RM, USE e ultrassonografia abdominal</p><p>podem ser necessários.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>53</p><p>1.7.5 NECROSE INFECTADA</p><p>Assim como o pseudocisto, a necrose pancreática infectada</p><p>também é muito cobrada em provas de Residência Médica,</p><p>sobretudo no que diz respeito à conduta. Versaremos melhor sobre</p><p>isso no tópico de tratamento.</p><p>O tecido necrótico é passível de infecção e, por esse motivo,</p><p>é possível que coleções necróticas como a coleção necrótica aguda</p><p>ou a walled-off necrosis evoluam com essa complicação. Cerca</p><p>de um terço dos doentes que apresentam necrose pancreática</p><p>evoluem com infecção desse tecido necrótico e, curiosamente,</p><p>não há uma correlação entre a extensão da necrose e o risco de</p><p>infecção.</p><p>Quando desconfiaremos de infecção do tecido necrótico?</p><p>• Na presença de GÁS no interior da coleção, evidenciada na tomografia computadorizada.</p><p>• O gás extraluminal pode, ou não, formar níveis hidroaéreos.</p><p>• Em caso de dúvida, pode ser realizada aspiração com agulha fina do conteúdo necrótico, com</p><p>posterior envio do material para CULTURA.</p><p>Figura. Imagem de tomografia computadorizada com achados compatíveis com necrose pancreática aguda em permeio a cabeça pancreática com</p><p>focos de gás no seu interior (pontos pretos, apontados com seta vermelha), sugestivos de necrose infectada. O principal diagnóstico diferencial é a</p><p>manipulação prévia dessas coleções, quando o gás é habitual em um pós-procedimento recente. Fonte: Acervo Pessoal.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>54</p><p>A complicação infecciosa está associada a alta morbimortalidade e deve ser prontamente identificada para imediata instituição de</p><p>antibioticoterapia.</p><p>Que tal uma tabela correlacionando o subtipo da pancreatite aguda e o período em que tais coleções são encontradas?</p><p>Coleções (peri)pancreáticas x subtipo pancreatite x tempo</p><p>SUBTIPO</p><p>TEMPO Pancreatite aguda edematosa Pancreatite aguda necrosante</p><p>4 semanas Pseudocisto pancreático Necrose pancreática murada ou walled-off necrosis</p><p>Por que uma pancreatite aguda infecta?</p><p>A patogênese ainda é incerta e várias hipóteses são aventadas: invasão transmural por translocação bacteriana colônica,</p><p>disseminação hematogênica, bactérias provenientes das vias biliares, ascensão do duodeno via ducto pancreático principal.</p><p>Quais são os principais patógenos envolvidos na PA infectada?</p><p>Bactérias Gram-negativas: Escherichia coli, Proteus, Klebsiella pneumoniae.</p><p>Outros patógenos possíveis?</p><p>Bactérias Gram-positivas: Staphylococcus aureus, Streptococcus faecalis, Enterococcus</p><p>Bactérias anaeróbias</p><p>Fungos (principalmente Candida albicans)</p><p>1.7.6 TROMBOSE VENOSA PORTAL E ESPLÊNICA</p><p>Aproximadamente metade dos pacientes com pancreatite aguda necrosante evolui com trombose venosa porto-esplênico-mesentérica,</p><p>motivada pela inflamação pancreática. Tal complicação é rara na ausência de necrose. Nesse contexto, ocorre principalmente trombose da</p><p>veia esplênica, podendo ocorrer esplenomegalia e formação de varizes gástricas.m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>55</p><p>Figura. Imagem de tomografia computadorizada exibindo complicação da pancreatite aguda: trombose crônica da veia esplênica. Repare no achado</p><p>indireto dessa complicação: as famosas varizes isoladas do fundo gástrico que estão evidentes na imagem. São essas imagens serpiginosas delimitando</p><p>a câmara gástrica que estão assinaladas pela seta. Fonte: Acervo Pessoal.</p><p>1.7.7 RUPTURA DO DUCTO PANCREÁTICO</p><p>Uma das complicações possíveis da pancreatite aguda é a</p><p>ruptura do ducto pancreático, levando ao acúmulo de líquidos/</p><p>secreções. Tal ruptura pode levar à ascite pancreática, com acúmulo</p><p>de líquido rico em amilase na cavidade peritoneal e distensão</p><p>abdominal. A ascite pancreática pode ser volumosa a ponto de</p><p>1.7.8 PSEUDOANEURISMA</p><p>A enzima elastase pancreática, no contexto da pancreatite aguda, pode levar à lesão</p><p>vascular e, consequentemente, pseudoaneurisma.</p><p>Este, por sua vez, pode ocasionar vultuosos sangramentos gastrointestinais, gerando dor abdominal aguda, taquicardia e hipotensão.</p><p>1.7.9 COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS X FALÊNCIA ORGÂNICA</p><p>A classificação de Atlanta revisada em 2012 diferencia</p><p>complicações sistêmicas de falência orgânica. Conceitua, portanto,</p><p>complicação sistêmica como agravamento de uma condição</p><p>de saúde previamente existente devido à pancreatite aguda.</p><p>Já a falência orgânica ocorre pela intensa ativação de citocinas</p><p>inflamatórias promovida pela pancreatite aguda, gerando uma</p><p>síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS).</p><p>Questões sobre complicações de pancreatite aguda são</p><p>MUITO frequentes nas provas de Residência Médica, principalmente</p><p>no bloco de cirurgia. Que tal alguns exemplos?</p><p>provocar síndrome compartimental abdominal. Também pode</p><p>haver ruptura do ducto pancreático posterior no espaço pleural,</p><p>gerando derrame pleural. Nesse caso, o paciente apresentará dor</p><p>torácica, dispneia e tosse. O líquido pleural, nesses casos, também</p><p>será rico em amilase (> 50000 UI).</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>56</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE SÃO PAULO – SUS - SP – 2019) Uma senhora de 35 anos teve, há 8 meses, pancreatite aguda biliar grave, que</p><p>melhorou com tratamento clínico. Ficou internada por várias semanas. Alguns dias após a alta, passou a apresentar vômitos pós-alimentares,</p><p>sensação de plenitude gástrica precoce e notou abaulamento no epigástrio. Não sabe referir se teve febre. Fez a tomografia computadorizada</p><p>ilustrada a seguir. Diagnóstico mais provável:</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>Estamos diante de paciente com pancreatite aguda que, após um tempo superior a quatro semanas, evoluiu com lesão cística em</p><p>topografia pancreática, associada a sintomatologia compatível com obstrução gastrointestinal alta (vômitos, plenitude pós-prandial), além</p><p>de abaulamento no epigástrio. Nesse caso, devemos pensar nas complicações locais tardias que podem se associar à pancreatite aguda:</p><p>pseudocisto pancreático e necrose pancreática murada ou delimitada. A análise pormenorizada do exame de imagem revela uma imagem</p><p>hipodensa, homogênea e bem delimitada, com paredes espessadas, compatível com pseudocisto pancreático. Lembre-se de que, na necrose</p><p>pancreática murada, a coleção seria heterogênea. Assim, a alternativa A é o gabarito da questão.</p><p>Antes de prosseguirmos, gostaria que você percebesse que a coleção se relaciona intimamente com o estômago e que, por esse</p><p>motivo, trata-se de um pseudocisto sintomático. Nesse caso, uma excelente solução seria a drenagem endoscópica do pseudocisto através do</p><p>estômago. Falaremos sobre isso no tópico sobre tratamento.</p><p>Gabarito: alternativa A.</p><p>A) Pseudocisto de pâncreas.</p><p>B) Hematoma peripancreático.</p><p>C) Abscesso pancreático.</p><p>D) Necrose pancreática delimitada.</p><p>E) Cisto pancreático.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>57</p><p>(HOSPITAL OFTALMOLÓGICO DE SOROCABA – HOS - SP – 2019) Segundo a revisão da classificação de Atlanta para pancreatite aguda,</p><p>publicada em 2012, foi descrita uma entidade morfológica que consiste em uma área circunscrita contendo líquido e restos pancreáticos</p><p>necróticos que substitui parte do parênquima pancreático e surge a partir de uma área de necrose que ocorre tardiamente no curso da</p><p>pancreatite aguda necrosante, cerca de quatro semanas após o quadro inicial. Essa entidade é:</p><p>A) necrose pancreática delimitada (walled-off necrosis).</p><p>B) pseudocisto pancreático.</p><p>C) acúmulos líquidos agudos peripancreáticos.</p><p>D) esteatonecrose peripancreática.</p><p>E) pancreatonecrose difusa peripancreática.</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>Essa questão exige o conhecimento das definições das complicações locais associadas à pancreatite aguda, que acabamos de estudar.</p><p>Quando pensamos em complicação local que ocorre após quatro semanas (complicação tardia) de um paciente com pancreatite aguda</p><p>necrosante, já pensamos em necrose pancreática delimitada/murada. Essa hipótese é ratificada com a descrição de que se trata de área</p><p>circunscrita (bem delimitada) com conteúdo líquido e restos necróticos, fazendo com que a alternativa A seja o gabarito da questão.</p><p>Gabarito: alternativa A.</p><p>1.8 TRATAMENTO</p><p>Parte CRUCIAL do estudo da pancreatite aguda diz respeito</p><p>ao tratamento dessa condição. Inclusive, peço sua atenção especial,</p><p>porque esse tema é MUITO cobrado nas provas de Residência.</p><p>Primeiramente, é necessário esclarecer que não existe um</p><p>tratamento farmacológico específico direcionado à pancreatite</p><p>aguda. Após feito o diagnóstico da pancreatite aguda, geralmente</p><p>na emergência, além da avaliação prognóstico do doente por</p><p>meio de critérios de gravidade, três pilares principais devem ser</p><p>observados:</p><p>1. ressuscitação volêmica;</p><p>2. controle álgico;</p><p>3. manejo dietético.</p><p>Vamos estudar sobre cada um deles separadamente a partir</p><p>de agora. Prepare o “expresso duplo” que lá vem tema importante!</p><p>1.8.1 RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA</p><p>A ressuscitação volêmica agressiva é a etapa mais importante</p><p>no manejo do paciente com pancreatite aguda, devendo ser</p><p>instituída ainda nas primeiras 12 a 24 horas de início dos sintomas.</p><p>Está indicada para melhorar a perfusão tissular, mesmo na</p><p>ausência de instabilidade hemodinâmica, auxiliando na prevenção</p><p>de necrose do parênquima pancreático. Isso porque a necrose</p><p>pancreática resulta na perda de líquido para o interstício, gerando</p><p>hipoperfusão pancreática.</p><p>O volume de fluido infundido deve ser ajustado conforme</p><p>idade, peso, bem como comorbidades renais e cardíacas</p><p>preexistentes, lembrando sempre que a sobrecarga de fluidos</p><p>também é deletéria. Recomenda-se o monitoramento do</p><p>hematócrito, função renal e lactato, como marcadores de volemia e</p><p>perfusão tissular do doente. Uma queda no hematócrito e na ureia</p><p>sérica é esperado nas primeiras 12 a 24 horas da ressuscitação</p><p>volêmica, decorrentes da adequada reposição volêmica.</p><p>Em relação ao tipo de fluido preferencialmente administrado,</p><p>cita-se os CRISTALÓIDES ISOTÔNICOS, podendo ser utilizados o soro</p><p>fisiológico 0,9% ou o Ringer lactato.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>58</p><p>1.8.2 CONTROLE ÁLGICO</p><p>Já estudamos, no tópico sobre manifestações clínicas, que a pancreatite aguda dói e essa dor pode ser leve, mas frequentemente é</p><p>muito intensa e extremamente incômoda ao doente. Por esse motivo, um adequado controle álgico faz parte dos pilares do tratamento da</p><p>pancreatite aguda e não deve ser desprezado.</p><p>Assim, todo portador de pancreatite aguda deve receber analgesia nas primeiras 24 horas da sua internação. No controle álgico, não</p><p>há restrição quanto ao uso de nenhuma das possíveis medicações, a menos que o doente apresente injúria renal aguda, quando deve ser</p><p>evitada a utilização de anti-inflamatórios não-esteroidais.</p><p>OPIOIDES E A PANCREATITE AGUDA</p><p>IMPORTANTE! Alguns estudos mais antigos recomendavam evitar o uso de opioides como a morfina no controle da dor causada</p><p>por pancreatite aguda, pois acreditava-se que essa medicação promoveria um espasmo no esfíncter de Oddi, favorecendo o uso da</p><p>meperidina, que não teria esse efeito.</p><p>Atualmente, não há recomendação de nenhuma restrição nesse sentido e a mudança de pensamento tem motivado muitas</p><p>questões de prova. FIQUE ATENTO!</p><p>O guideline de 2019 publicado no “World Journal of Emergency Surgery” sugere que o uso de hidromorfona</p><p>seria preferível ao</p><p>uso da morfina ou fentanil, porém não há contraindicação ao uso de nenhuma das três medicações.</p><p>1.8.3 DIETA</p><p>NUTRIÇÃO ENTERAL X NUTRIÇÃO PARENTERAL TOTAL NA PANCREATITE AGUDA</p><p>• A nutrição enteral apresenta como vantagens a preservação da barreira mucosa intestinal, bem como o</p><p>fato de impedir a translocação bacteriana que contribui para a infecção da necrose pancreática.</p><p>• Estudo comparativo entre nutrição enteral e nutrição parenteral total revelou que a nutrição enteral</p><p>estava associada a menores taxas de complicações infecciosas, falência orgânica e mortalidade.</p><p>• A nutrição parenteral pode ser utilizada como forma de complementar as calorias necessárias, caso não</p><p>sejam totalmente alcançadas por meio da nutrição enteral.</p><p>• Outro tema polêmico diz respeito à posição da sonda enteral no paciente com pancreatite aguda.</p><p>Atualmente, tanto a sonda gástrica quanto a jejunal são consideradas seguras, ou seja, tanto faz se a sonda</p><p>está pré ou pós-pilórica.</p><p>O paciente com pancreatite aguda frequentemente se</p><p>apresenta com dor abdominal, náuseas e vômitos que o impedem</p><p>de alimentar-se. Assim, na vigência desses sintomas, o paciente</p><p>será inicialmente conduzido em dieta zero. Todavia, atualmente,</p><p>preconiza-se a rápida instituição da dieta, tão logo possível.</p><p>Assim, nos pacientes com pancreatite aguda leve, a dieta</p><p>oral poderá ser instituída tão logo haja controle clínico da dor,</p><p>priorizando-se dieta líquida à sólida pobre em gordura. Até lá,</p><p>esses pacientes podem ser manejados apenas com hidratação</p><p>endovenosa, uma vez que costumam apresentar melhora mais</p><p>rápida, quando retomarão a dieta oral.</p><p>Para aqueles pacientes que evoluem com pancreatite</p><p>aguda mais grave, deve-se ponderar a dieta oral zero, com meios</p><p>alternativos para compensar o gasto calórico diário desse doente</p><p>crítico. Nesses casos, preconiza-se a instituição precoce da dieta</p><p>enteral em detrimento à nutrição parenteral total.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>59</p><p>Quando introduzir a dieta via oral?</p><p>• Ausência de íleo paralítico: movimentos peristálticos presentes.</p><p>• Ausência de náuseas e vômitos.</p><p>• Dor abdominal em franca melhora.</p><p>Nesses casos, iniciar com dieta líquida a pastosa pobre em resíduos e gordura, com posterior progressão para dieta mais sólida,</p><p>conforme tolerância.</p><p>Importante pontuar: NÃO há necessidade de aguardar normalização de amilase e lipase para reintrodução da dita oral!</p><p>Outro ponto crítico do manejo dietético de paciente com pancreatite aguda diz respeito ao momento em que a dieta via oral deverá</p><p>ser reiniciada. Tal momento irá depender da gravidade da pancreatite e dos sinais/sintomas do doente.</p><p>Interessante estudo feito em pacientes com pancreatite</p><p>aguda grave comparou a instituição de nutrição enteral em 24</p><p>horas de internação com dieta zero + introdução da alimentação</p><p>via oral apenas após 72 horas e não encontrou melhora nas taxas</p><p>de infecção ou morte no grupo que foi precocemente alimentado</p><p>com a sonda nasoenteral. Mais estudos são necessários para</p><p>maiores conclusões diante desses achados. Por ora, a mensagem</p><p>que você deverá memorizar é: temos de promover a reintrodução</p><p>precoce da dieta, tão logo possível, nos portadores de pancreatite</p><p>aguda!</p><p>1.8.4 ANTIBIOTICOTERAPIA</p><p>Atualmente, NÃO se recomenda o uso PROFILÁTICO de antibióticos no contexto da pancreatite aguda, uma vez que se evidenciou que</p><p>tal medida não promove melhoria na morbimortalidade desses doentes.</p><p>Você já sabe, mas não custa lembrar…</p><p>Uso profilático de antibióticos refere-se ao uso no doente de pancreatite aguda sem evidência de infecção</p><p>vigente, na intenção de evitá-la.</p><p>Quando estaria, então, indicado o uso de antibióticos no paciente com pancreatite aguda?! A resposta é simples: NA VIGÊNCIA DE</p><p>INFECÇÃO.</p><p>ANTIBIÓTICOS E PANCREATITE AGUDA</p><p>Recomenda-se o uso de antibióticos na pancreatite aguda infectada.</p><p>OBSERVAÇÃO IMPORTANTE PARA PROVA: a existência de necrose, pura e simplesmente, não é sinônimo de infecção. Assim,</p><p>apenas a necrose pancreática INFECTADA precisa ser tratada com antibióticos.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>60</p><p>Desconfiamos da presença de complicações infecciosas</p><p>quando o doente evolui com deterioração clínica, embora seja</p><p>realmente desafiador diferenciar infecção do status inflamatório</p><p>sistêmico, que pode ser encontrado na vigência de pancreatite</p><p>aguda. É importante lembrar que a presença de gás no interior</p><p>da coleção ou no retroperitônio é sinal de complicação</p><p>infecciosa.</p><p>Por fim, uma vez que se constata a necessidade de</p><p>antibioticoterapia, uma nova dúvida é instaurada: QUAL</p><p>ANTIBIÓTICO DEVERÁ SER USADO? Nesse caso, deve-se dar</p><p>preferência aos antibióticos capazes de penetrar o parênquima</p><p>pancreático e que apresentem cobertura para microrganismos</p><p>aeróbios e anaeróbios, Gram-positivos e Gram-negativos.</p><p>Importante pontuar que os principais patógenos implicados na</p><p>necrose pancreática infectada são Gram-negativos, destacando-se</p><p>a Escherichia coli e a Pseudomonas aeruginosa.</p><p>Carbapenêmicos (imipenem, meropenem) e quinolonas</p><p>(ciprofloxacino, levofloxacino) apresentam boa penetração</p><p>no parênquima pancreático associado a excelente cobertura</p><p>anaeróbia. Contra o uso das quinolonas, pesa-se a alta taxa de</p><p>resistência mundial a esses fármacos, provavelmente motivada por</p><p>seu uso indiscriminado.</p><p>Preparei a seguinte tabela com os principais pontos cobrados</p><p>nas provas de Residência Médica em relação ao manejo do doente</p><p>com pancreatite aguda. Que tal gastarmos alguns minutos revisando</p><p>esse importante tópico através dela?!</p><p>MANEJO CLÍNICO PANCREATITE AGUDA – PONTOS-CHAVE</p><p>Reposição hídrica</p><p>Principal etapa do tratamento do paciente com pancreatite aguda</p><p>Solução: cristaloides (SF 0,9% e Ringer lactato)</p><p>Dieta</p><p>Pancreatite leve: dieta zero com hidratação endovenosa e reintrodução da dieta oral tão logo</p><p>seja possível</p><p>Pancreatite grave: dieta enteral x NPT exclusiva Dieta por sonda enteral associada a menores</p><p>taxas de infecção, falência orgânica e mortalidade</p><p>Posição da sonda enteral: tanto gástrica quanto jejunal parecem ser seguras</p><p>Analgesia</p><p>Não há restrições quanto a nenhuma medicação utilizada para controle da dor, incluindo</p><p>opioides como a morfina.</p><p>Antibioticoterapia</p><p>Não há benefício em seu uso profilático.</p><p>Utilizar apenas se houver evidência de INFECÇÃO.</p><p>Dar preferência a medicamentos que penetrem no parênquima pancreático: carbapenêmicos</p><p>(principal), quinolonas</p><p>Legenda: SF = soro fisiológico.</p><p>Vamos de “questõezinhas” para solidificarmos os conteúdos aprendidos até aqui?!</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>61</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO – UNAERP - SP – 2020) Homem de 55 anos procura o serviço de pronto atendimento devido a uma dor</p><p>abdominal súbita e intensa, localizada no epigástrio e com irradiação para o dorso, associada a vários episódios de vômito. Apresentava-se</p><p>taquicárdico, com PA 100x60 mmHg, murmúrio vesicular diminuído em bases e abdome doloroso a palpação difusa, levemente distendido,</p><p>ruídos hidroaéreos diminuídos, com defesa voluntária evidente. Sobre este caso, considere as afirmativas e assinale a opção correta.</p><p>1. A amilase sérica poderá estar aumentada na maioria desses casos.</p><p>2. A reposição vigorosa de fluidos é o elemento mais importante no tratamento inicial.</p><p>3. O controle da dor normalmente é</p><p>atingido com o uso de analgésicos e anti-inflamatórios endovenosos, devendo-se evitar narcóticos.</p><p>4. A tomografia computadorizada do abdome deve ser evitada numa fase precoce, pois o contraste endovenoso pode piorar a função</p><p>renal, agravando a evolução da doença.</p><p>5. Como suporte nutricional, a oferta de nutrientes deve ser feita por via oral associada a dieta parenteral.</p><p>A) Somente 1 e 2 estão corretas.</p><p>B) Somente 1, 4 e 5 estão corretas.</p><p>C) Somente 2, 3 e 4 estão corretas.</p><p>D) Somente 1, 3 e 4 estão corretas.</p><p>E) Somente 2, 4 e 5 estão corretas.</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>Estamos diante de paciente masculino com dor abdominal aguda no epigástrio, com irradiação para dorso, associada a náuseas e</p><p>vômitos. Como já estudamos, essa descrição álgica é típica de um doente com pancreatite aguda. Pensando nessa hipótese como principal,</p><p>vamos avaliar cada uma das assertivas.</p><p>1) VERDADEIRA. A pancreatite aguda, via de regra, cursa com níveis aumentados de amilase e lipase. Outras causas de dor abdominal</p><p>como cetoacidose diabética, colecistite, coledocolitíase, úlcera péptica perfurada também podem cursar com hiperamilasemia.</p><p>2) VERDADEIRA. Os três pilares do tratamento da pancreatite aguda são controle álgico, manejo dietético e ressuscitação volêmica.</p><p>A reposição volêmica, mesmo na ausência de sinais de instabilidade hemodinâmica, está indicada por promover uma importante</p><p>melhora na perfusão tecidual pancreática. Os cristaloides isotônicos (soro fisiológico ou Ringer lactato) são os fluidos de escolha.</p><p>3) FALSA. A dor é um sintoma cardinal no contexto da pancreatite aguda, devendo ser agressivamente tratada nas primeiras 24 horas</p><p>de internação. Não há restrições quanto aos analgésicos a serem utilizados, podendo ser indicado o uso de opioides.</p><p>4) FALSA. A tomografia computadorizada deve ser realizada no contexto da pancreatite aguda de maior gravidade, após 72 horas do</p><p>início dos sintomas, período em que as complicações podem ser vistas com melhor precisão.</p><p>5) FALSA. A pancreatite aguda costuma ser manejada com dieta zero inicial e reintrodução da dieta via oral/enteral tão logo possível. A</p><p>via parenteral, sobretudo a nutrição parenteral total, deverá ser evitada por aumentar o risco de translocação bacteriana e não auxiliar</p><p>na manutenção da integridade da mucosa intestinal.</p><p>Estão corretas as assertivas 1 e 2, logo, a alternativa A é o gabarito da questão.</p><p>Gabarito: alternativa A.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>62</p><p>(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE VOTUPORANGA - SP – 2020) Mulher de 53 anos, previamente hígida, comparece ao pronto atendimento</p><p>com queixa de dor intensa no andar superior do abdômen associada a vômitos. Ao exame físico, PA: 130x70 mmHg, FC: 114 bpm, FR: 23</p><p>ipm, SpO₂: 98%, Tax: 38,3°C. Dor à palpação do epigástrio, sem sinais de irritação peritoneal. Restante do exame clínico normal. Exames:</p><p>hemoglobina: 9 g/dL, leucócitos: 16.450cél/µL, neutrófilos: 11.240 cél/µL, plaquetas: 157.000/µL, creatinina: 0,6 g/dL, amilase: 590(VR</p><p>120U/L), lipase: 800(VR 80U/L). Sobre o caso descrito, assinale a alternativa CORRETA:</p><p>A) A analgesia pode ser feita com analgésicos opioides potentes, como a morfina.</p><p>B) A paciente deve permanecer em jejum até a completa resolução clínica e laboratorial.</p><p>C) Há indícios de infecção bacteriana, e se deve iniciar antibiótico carbapenêmico.</p><p>D) A paciente já apresenta critérios de pancreatite aguda moderadamente grave pela classificação de Atlanta.</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>Paciente apresentando quadro de dor intensa no andar superior do abdome associada a náuseas e vômitos, cursando com aumento</p><p>de amilase e lipase mais de três vezes acima do limite superior da normalidade deve receber o diagnóstico de PANCREATITE AGUDA. O autor</p><p>quer saber qual é a alternativa correta, sendo uma excelente oportunidade para discutirmos a conduta nesses casos. Vamos lá?!</p><p>Correta a alternativa A: Analgesia otimizada é um dos pilares do tratamento da pancreatite aguda. Nesse contexto, não há restrições</p><p>quanto aos analgésicos a serem utilizados, podendo ser indicado o uso de opioides.</p><p>Incorreta a alternativa B: O jejum deve ser substituído por manejo dietético adequado tão logo possível, preferencialmente por via oral</p><p>ou enteral, a depender da condição do doente.</p><p>Incorreta a alternativa C: Não há indícios infecciosos, uma vez que febre e leucocitose podem ocorrer pelo status inflamatório associado</p><p>à pancreatite aguda, sem que indique infecção.</p><p>Incorreta a alternativa D: Uma pancreatite aguda é considerada moderadamente grave pelos critérios de Atlanta quando houver falência</p><p>orgânica transitória (que se resolve em 48 horas) ou complicações locais ou sistêmicas sem persistência de falência orgânica. Paciente não</p><p>tem sinais de falência orgânica ou complicações e, portanto, não pode ser assim classificada.</p><p>1.8.5 TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES</p><p>As complicações locais da pancreatite aguda já foram</p><p>estudadas anteriormente, porém esse tópico se destina ao</p><p>tratamento de cada uma delas.</p><p>• Coleção fluida peripancreática aguda: complicação que</p><p>costuma ocorrer precocemente na pancreatite aguda</p><p>edematosa, geralmente, resolve-se espontaneamente,</p><p>admitindo CONDUTA EXPECTANTE. Na presença de</p><p>febre, piora clínica e leucocitose, devemos pesquisar</p><p>infecção dessa coleção por meio de drenagem</p><p>percutânea para análise do conteúdo associado à</p><p>antibioticoterapia.</p><p>• Pseudocisto pancreático: cerca de 70% dos pseudocistos</p><p>pancreáticos regridem espontaneamente, o que</p><p>justifica a CONDUTA EXPECTANTE diante de tal cenário.</p><p>Os pseudocistos pancreáticos deverão ser abordados</p><p>na vigência de infecção, crescimento ou sintomas</p><p>(dor abdominal persistente, náuseas e vômitos, perda</p><p>de peso, saciedade precoce), ocasião em que se</p><p>recomenda a drenagem endoscópica (procedimento</p><p>de escolha) ou percutânea guiada por tomografia</p><p>computadorizada ou ultrassonografia. A drenagem</p><p>percutânea requer que o pseudocisto esteja em</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>63</p><p>posição que possibilite acesso através da pele, guiado</p><p>por exame de imagem, além de apresentar maior risco</p><p>de complicação infecciosa. A drenagem endoscópica</p><p>transgástrica ou transduodenal estão indicadas para</p><p>pseudocistos em contato íntimo (</p><p>organização do processo inflamatório, com delimitação</p><p>dos tecidos sadios. O período ideal para realização da</p><p>necrosectomia é após quatro semanas do início dos</p><p>sintomas.</p><p>• Necrose infectada: a infecção é a principal complicação</p><p>da necrose pancreática, causada, sobretudo, por</p><p>translocação bacteriana entérica. Nesses casos, como</p><p>há vigência de infecção, indica-se tratamento com</p><p>antibiótico intravenoso, preconizando-se aqueles com</p><p>boa penetração no parênquima pancreático, a exemplo</p><p>dos carbapenêmicos (primeira escolha), quinolonas,</p><p>ceftazidima ou cefepime. Se possível, é recomendável</p><p>punção aspirativa com agulha fina guiada por</p><p>tomografia computadorizada, para coleta de material</p><p>para Gram e cultura a fim de identificar o patógeno,</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | Março 2022</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>64</p><p>com posterior reavaliação da antibioticoterapia</p><p>instituída. A grande maioria dos pacientes com necrose</p><p>infectada não apresentará melhora apenas com a</p><p>antibioticoterapia, ocasião em que se indica a drenagem</p><p>percutânea. A drenagem percutânea é procedimento</p><p>minimamente invasivo considerado primeira linha de</p><p>tratamento em pacientes com necrose pancreática</p><p>infectada, resultando em resolução completa da</p><p>infecção em 20% a 60% dos pacientes. Apresenta</p><p>como possível complicação a ocorrência de fístulas</p><p>pancreático-cutâneas. Caso haja falha terapêutica,</p><p>indica-se a realização de necrosectomia minimamente</p><p>invasiva (necrosectomia endoscópica transgástrica</p><p>ou desbridamento retroperitoneal da necrose</p><p>pancreática vídeo-assistido) ou via aberta, que deverá</p><p>ser instituída preferencialmente após quatro semanas.</p><p>As técnicas minimamente invasivas estão associadas</p><p>à redução da morbimortalidade, porém múltiplos</p><p>procedimentos podem ser requeridos.</p><p>• Pseudoaneurisma: constitui uma contraindicação</p><p>à drenagem endoscópica, a menos que tenha sido</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(HOSPITAL RIO DOCE DE LINHARES –ES – 2020) Paciente de 35 anos, masculino, retorna no seu consultório para controle pós internação de</p><p>um quadro de pancreatite aguda alcóolica há cerca de 6 semanas. Paciente se encontra estável e no momento assintomático. Relata estar</p><p>se alimentando melhor, sem ingerir bebida alcóolica e em acompanhamento psiquiátrico. Ele traz junto uma tomografia que foi solicitada na</p><p>consulta anterior, de controle do quadro apresentado e que mostra uma lesão cística de 6 cm no andar superior do abdômen. Considerando</p><p>o caso descrito, assinale a alternativa que apresenta a conduta MAIS ADEQUADA a ser tomada.</p><p>A) Como se trata de uma coleção líquida deve ser puncionada e esvaziada para evitar complicações.</p><p>B) Como já tem 6 semanas a conduta é cirúrgica e indica a necessidade de uma cistogastrostomia.</p><p>C) Como o paciente está assintomático a lesão pode ser observada e acompanhada clinicamente.</p><p>D) O melhor tratamento nesse caso deve ser a drenagem endoscópica.</p><p>previamente embolizado. O tratamento de escolha é,</p><p>portanto, a angiografia com embolização arterial.</p><p>• Ascite pancreática: tratamento consiste na drenagem</p><p>abdominal, com colocação endoscópica de stent</p><p>pancreático através do ponto de ruptura do ducto</p><p>pancreático, que leva à formação da ascite. Atenção!</p><p>Pacientes com ascite pancreática volumosa podem cursar</p><p>com a chamada síndrome compartimental abdominal,</p><p>definida como pressão intra-abdominal > 20 mmHg</p><p>associado a nova disfunção orgânica. Nesses casos, é</p><p>mandatória a realização de drenagem do conteúdo</p><p>abdominal (paracentese).</p><p>• Fístula pancreatopleural: a fístula pancreatopleural leva à</p><p>formação de derrame pleural rico em amilase. Nesse caso,</p><p>o doente deverá ser manejado com: nutrição parenteral,</p><p>drenagem torácica e octreotide. Cerca de 40% dos doentes</p><p>não respondem a esse paciente, sendo indicada drenagem</p><p>torácica associada a esfincterotomia endoscópica e</p><p>colocação de stent.</p><p>Que tal conferir algumas questões que versam sobre o</p><p>tratamento das complicações associadas à pancreatite aguda?!</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>65</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>Gabarito: alternativa C.</p><p>(UNIVERSIDAD DE SÃO PAULO – SP – 2020) Homem, 53 anos de idade, apresentou episódio de pancreatite aguda com aumento progressivo</p><p>do abdome e no oitavo dia de internação evoluiu com desconforto respiratório, hipotensão, oligúria e a pressão intra-abdominal atingiu 23</p><p>mmHg, com adoção de suporte cardiovascular, respiratório e renal. Com base nas alterações fisiológicas, nos achados físicos e de imagem</p><p>(vide figura), qual o procedimento mais efetivo para melhorar as alterações observadas?</p><p>A) Drenagem percutânea.</p><p>B) Sondagem gástrica e retal.</p><p>C) Laparotomia com peritoneostomia.</p><p>D) Drenagem endoscópica.</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>Estamos diante de paciente estável e assintomático, com lesão cística em topografia pancreática em período superior a quatro semanas</p><p>da ocorrência de pancreatite aguda, o que nos leva ao diagnóstico de PSEUDOCISTO PANCREÁTICO.</p><p>Qual seria a melhor conduta nesse contexto?! Acompanhar clinicamente, uma vez que o paciente não apresenta sintomas. Lembre-se</p><p>de que 70% dos pseudocistos pancreáticos irão regredir espontaneamente, admitindo conduta expectante.</p><p>Estamos diante de paciente com pancreatite aguda que complicou com ascite pancreática e desenvolvimento da síndrome</p><p>compartimental abdominal (pressão intra-abdominal > 23 mmHg associada a sinais sugestivos de falência orgânica, como hipotensão, oligúria</p><p>e desconforto respiratório). Nesse caso, a conduta inicial deve ser no intuito de aliviar a pressão intra-abdominal. Qual é a medida mais rápida</p><p>e eficiente nesse caso? A drenagem percutânea! Esse procedimento irá permitir a retirada de boa parte do líquido ascético intra-abdominal,</p><p>aliviando a pressão na cavidade. Vale lembrar que sondagem gástrica e retal são medidas indicadas diante de hipertensão abdominal, todavia,</p><p>tomando o caso específico, em que temos a ascite pancreática como principal causa dos altos níveis pressóricos, sem dúvidas, a drenagem</p><p>percutânea da ascite será mais eficiente.</p><p>Gabarito: alternativa A</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>66</p><p>Que tal uma tabela sintetizando o manejo diante das principais complicações?!</p><p>1.8.6 TRATAMENTO CONFORME ETIOLOGIA</p><p>O paciente evoluiu com pancreatite aguda por algum motivo, concorda?! Como vimos anteriormente, o motivo pelo qual o paciente</p><p>apresentou pancreatite aguda deverá ser investigado, pois, uma vez identificado, seu adequado manejo evitará que o paciente evolua com</p><p>novos episódios de pancreatite aguda. Neste tópico, abordaremos justamente o tratamento das causas da pancreatite aguda.</p><p>• PANCREATITE AGUDA DE ETIOLOGIA BILIAR: além do já comentado tratamento clínico, dois pontos fundamentais devem ser</p><p>discutidos para os pacientes com pancreatite aguda de etiologia biliar:</p><p>MANEJO COMPLICAÇÕES</p><p>Pseudocisto pancreático</p><p>Assintomático e não-infetado: conduta expectante</p><p>Infectado/Sintomático/Crescimento: drenagem endoscópica ou percutânea</p><p>Necrose pancreática</p><p>Estéril: conduta expectante</p><p>Infectada: antibioticoterapia e drenagem percutânea ou endoscópica → na ausência de</p><p>melhora, necrosectomia (minimamente invasiva ou aberta)</p><p>Pseudoaneurisma Embolização por arteriografia</p><p>Ascite pancreática</p><p>Drenagem percutânea</p><p>Colocação endoscópica de stent pancreático através do ponto de ruptura do ducto</p><p>pancreático</p><p>Fístula pancreatopleural</p><p>Drenagem torácica</p><p>Nutrição enteral</p><p>Octreotide</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>67</p><p>1. Quando realizar a colecistectomia?</p><p>• A colecistectomia videolaparoscópica está indicada para TODOS os portadores de pancreatite aguda</p><p>de etiologia biliar. Mas, quando essa cirurgia deverá ser realizada?</p><p>• Em pacientes com pancreatite aguda leve de etiologia biliar, recomenda-se a realização de</p><p>colecistectomia videolaparoscópica na mesma internação motivada pela pancreatite aguda, com o</p><p>intuito de evitar recorrência da pancreatite. Naqueles pacientes com pancreatite aguda de maior</p><p>gravidade, com a presença de coleções fluidas peripancreáticas, a colecistectomia deverá ser adiada</p><p>até estabilização ou resolução das coleções e melhora do status inflamatório do doente.</p><p>2. Quando realizar colangiopancreatografia retrógrada endoscópica com papilotomia?</p><p>• Não se recomenda a realização da CPRE com papilotomia na emergência para todos os pacientes com</p><p>pancreatite aguda de etiologia biliar. Tal procedimento está indicado para pacientes com colangite</p><p>(lembre-se da tríade de Charcot: icterícia, febre e dor abdominal) e obstrução do ducto biliar comum.</p><p>• PANCREATITE AGUDA ALCOOLICA: além do tratamento</p><p>de suporte, o paciente deverá ser encaminhado para</p><p>tratamento do alcoolismo, com acompanhamento</p><p>profissional periódico e adequado.</p><p>• PANCREATITE AGUDA POR HIPERTRIGLICERIDEMIA:</p><p>nos pacientes com pancreatite aguda grave, aférese</p><p>ou uso de insulina regular intravenosa em bomba de</p><p>infusão contínua, deverá ser considerado. O objetivo</p><p>do tratamento é que os níveis de triglicérides sejam</p><p>que a pancreatite crônica. Que tal uma boa definição para iniciarmos seu entendimento?</p><p>CAPÍTULO</p><p>Pancreatite aguda é o nome dado ao processo inflamatório agudo que afeta o pâncreas, podendo envolver</p><p>tecidos peripancreáticos e/ou outros órgãos.</p><p>A pancreatite aguda (PA) é, provavelmente, a principal</p><p>causa gastrointestinal que motiva internação nos Estados Unidos.</p><p>Sua incidência vem aumentando ao longo dos anos, embora varie</p><p>nos diferentes países e regiões, a depender de sua etiologia (se</p><p>alcóolica, biliar etc.). No Brasil, a incidência média de PA no ano de</p><p>2014 foi de 19 casos para cada 100.000 habitantes. Embora cerca</p><p>de 90% dos portadores de pancreatite aguda apresentem quadro</p><p>leve e autolimitado, em torno de 10% irão evoluir de uma forma</p><p>REVISÃO 2012 – CLASSIFICAÇÃO DE ATLANTA – SUBTIPOS DE PANCREATITE AGUDA</p><p>Pancreatite aguda edematosa intersticial: cursa com aumento difuso ou localizado do pâncreas secundário</p><p>a edema inflamatório, sem necrose. Ocorre em 90% a 95% dos doentes e está associada à doença leve, com</p><p>baixa morbimortalidade (cerca de 3%). Autolimitada, geralmente, apresenta resolução em uma semana.</p><p>Pancreatite necrosante: há evolução para necrose do parênquima pancreático, dos tecidos peripancreáticos ou</p><p>de ambos. Ocorre em 5% a 10% dos doentes e está associada a quadros graves, com elevada morbimortalidade</p><p>(cerca de 17% de mortalidade).</p><p>Interessante pontuar que a principal causa de mortalidade dentre os portadores de PA varia com o passar dos dias de doença. Assim,</p><p>nas primeiras duas semanas, a mortalidade por PA ocorre devido à síndrome da resposta inflamatória sistêmica e da falência orgânica. Nas</p><p>semanas seguintes, geralmente, o doente morre por sepse ou outras complicações da PA.</p><p>dramática, com necessidade de internação prolongada e elevada</p><p>morbimortalidade.</p><p>Em 1992, o Simpósio Internacional de Pancreatite Aguda,</p><p>realizado em Atlanta (EUA), padronizou algumas definições e</p><p>critérios diagnósticos para PA. A última revisão da classificação/</p><p>critérios de Atlanta foi feita em 2012 e, com ela, solidificou-se a</p><p>divisão da pancreatite aguda em DOIS SUBTIPOS assim definidos:</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>9</p><p>1.1 ETIOLOGIA</p><p>Até agora, você já entendeu que a pancreatite aguda é uma doença inflamatória do pâncreas de gravidade variável. Mas, afinal, o que</p><p>pode causá-la?! Esse tópico é muito exigido nas provas de Residência Médica, então atente-se a ele!</p><p>1.1.1 LITÍASE BILIAR</p><p>Não à toa essa é a primeira etiologia que estudaremos: A LITÍASE BILIAR É A PRINCIPAL CAUSA DE PANCREATITE AGUDA, você sabia?!</p><p>Cálculos biliares representam cerca de 40% das causas de pancreatite aguda, embora apenas 3% a 8% dos portadores de cálculos biliares</p><p>evoluam para essa condição. A PA de etiologia biliar é mais frequente em mulheres de 50 a 70 anos, ainda que o risco de desenvolver PA</p><p>secundária a cálculos seja maior em homens. A maior incidência em mulheres justifica-se pelo fato de elas terem maior prevalência de doença</p><p>biliar litiásica.</p><p>Como o cálculo biliar causa pancreatite aguda?</p><p>Embora não se saiba ao certo, duas teorias são mais aceitas. Trouxe um resumo aqui!</p><p>Teoria obstrutiva: o cálculo biliar migra para o ducto pancreático, obstruindo-o. No</p><p>entanto, a secreção pancreática mantém-se, promovendo aumento excessivo da pressão</p><p>no interior do ducto pancreático obstruído.</p><p>Teoria do refluxo: o cálculo biliar fica impactado na ampola de Vater (formada pela união</p><p>do ducto pancreático com o ducto colédoco), permitindo o refluxo de sais biliares para</p><p>o pâncreas. Esses sais biliares provocariam, então, uma necrose das células acinares</p><p>pancreáticas.</p><p>Importante pontuar que os cálculos biliares menores que 5 mm são mais propensos a passar pelo ducto cístico e obstruir a ampola</p><p>de Vater, motivo pelo qual estariam associados a um risco aumentado de pancreatite aguda. Assim, não é incomum nos depararmos com</p><p>questões de prova em que um indivíduo portador da chamada “lama biliar” ou “barro biliar” evolui com pancreatite aguda.</p><p>LAMA BILIAR ou BARRO BILIAR é nome dado à suspensão viscosa (“lama”) que pode ocorrer no interior da vesícula biliar com</p><p>a possibilidade de conter pequenos cálculos de diâmetro inferior a 5 mm.</p><p>Se você ainda não conseguiu entender bem como pode um cálculo biliar provocar pancreatite, observe a imagem abaixo. Acredito que</p><p>ela o ajudará a entender como ocorre a pancreatite biliar.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>10</p><p>Perceba que o ducto pelo qual saem as secreções biliares provenientes da vesícula biliar (em verde) conecta-se ao ducto que sai do</p><p>pâncreas (em vermelho), formando a ampola de Vater. A ampola de Vater desemboca na papila duodenal, por meio da qual tais secreções</p><p>são lançadas no duodeno. Nessa imagem, conseguimos ver que um cálculo proveniente da via biliar pode impactar na ampola de Vater e, com</p><p>isso: 1) obstruir a saída das secreções pancreáticas e 2) permitir refluxo de bile por meio do ducto pancreático.</p><p>Nada como uma imagem para nos ajudar a visualizar essa explicação, não é mesmo?!</p><p>Figura 1. Representação esquemática de cálculo impactado no ducto biliar comum, determinando pancreatite aguda.m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>11</p><p>1.1.2 ÁLCOOL</p><p>Agora, estamos diante da SEGUNDA causa mais comum de pancreatite aguda (cerca de 30% a 35% dos casos). Não se engane, a</p><p>incidência de pancreatite aguda em etilistas, no entanto, é baixa (cerca de 5% a 10% desenvolvem PA) e varia de acordo com a quantidade</p><p>de álcool ingerida, a presença de tabagismo e a suscetibilidade individual. A PA por álcool é mais comum em homens jovens. Importante</p><p>enfatizar que nem todo estilista que evolui com PA alcóolica tem uma doença pancreática crônica induzida pelo álcool subjacente.</p><p>E como o álcool causaria pancreatite aguda?</p><p>O álcool tem uma série de efeitos nocivos ao pâncreas, desencadeando a liberação de citocinas inflamatórias,</p><p>como NF-kappa beta, TNF alfa, Interleucina 1 (Il1). Há, então, um aumento da expressão e da atividade de</p><p>proteases apoptóticas, chamadas caspases.</p><p>O álcool também diminui a perfusão pancreática, promove espasmo do esfíncter de Oddi (situado na ampola</p><p>de Vater), leva a uma sensibilização excessiva dos ácinos à colecistocinina e promove precipitação proteica no</p><p>lúmen dos ductos pancreáticos, levando a sua obstrução.</p><p>1.1.3 HIPERTRIGLICERIDEMIA</p><p>A hipertrigliceridemia, sobretudo quando associada a triglicérides ≥ 1000 mg/dL, pode levar à pancreatite aguda, sendo sua causa em</p><p>1,3% a 3,8% dos casos. Algumas estatísticas apontam que esse percentual pode checar a 14%. O mecanismo pelo qual a hipertrigliceridemia</p><p>leva à PA ainda não está definido, mas parece haver influência da liberação de ácidos graxos livres, lesão das células acinares e do endotélio.</p><p>1.1.4 MEDICAMENTOS</p><p>Várias medicações têm o potencial de causar pancreatite aguda, entretanto apenas 0,1% a 2% dos casos de pancreatite aguda são</p><p>secundários ao uso de medicamentos. Os mecanismos pelos quais essa PA ocorre são inúmeros, a saber: reação de hipersensibilidade,</p><p>geração de metabólico tóxico, efeito tóxico direto, isquemia, trombose intravascular, aumento da viscosidade do suco pancreático ou até</p><p>mesmo algum outro mecanismo desconhecido.</p><p>Entre os potenciais causadores de PA, podemos citar, principalmente: sulfonamidas, metronidazol, tetraciclina, tiazídicos,</p><p>crônica, inclusive, pode ser resultado de múltiplos e</p><p>recorrentes episódios de pancreatite aguda.</p><p>Então, que tal começarmos com uma bela definição de</p><p>PANCREATITE CRÔNICA?!</p><p>A primeira grande lição que preciso que você compreenda</p><p>é que, ao contrário da pancreatite aguda, a pancreatite crônica</p><p>é IRREVERSÍVEL. A avaliação histológica desse parênquima</p><p>pancreático revela inflamação crônica, fibrose, destruição dos</p><p>tecidos exócrinos e, finalmente, dos tecidos endócrinos.</p><p>A segunda grande lição é que a pancreatite crônica é uma</p><p>doença PROGRESSIVA, ou seja, nas fases iniciais, não se apresenta</p><p>com toda a clínica típica e o pâncreas mantém sua funcionalidade de</p><p>forma que o diagnóstico nessa fase pode ser realmente desafiador.</p><p>Acredita-se que a incidência de pancreatite crônica varie</p><p>em torno de 5 a 12/100.000 indivíduos, com uma prevalência</p><p>de 50/100.000. A já citada dificuldade diagnóstica no início do</p><p>quadro, sem dúvidas, influencia na determinação da real incidência</p><p>e prevalência dessa entidade clínica. Além disso, esses números</p><p>também variam de acordo com a prevalência regional dos fatores</p><p>de risco, que estudaremos em seguida. No Brasil, a pancreatite</p><p>crônica tem maior prevalência na região Sudeste, possivelmente</p><p>motivada pelo excessivo consumo de álcool.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>70</p><p>2.1 ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO</p><p>A pancreatite crônica está associada a inúmeros fatores de risco e, muitas vezes, o mesmo doente apresenta mais de um deles.</p><p>Indubitavelmente, a etiologia alcóolica merece destaque e iremos iniciar nosso estudo por ela.</p><p>2.1.1 ÁLCOOL</p><p>O consumo excessivo de álcool é responsável por cerca</p><p>de 70% a 80% dos casos de pancreatite crônica, sobretudo nos</p><p>grandes centros urbanos, sendo o PRINCIPAL FATOR DE RISCO para</p><p>a doença. No entanto, apenas 3% a 7% dos etilistas evoluem para</p><p>pancreatite crônica. Esse achado sugere que outros fatores sejam</p><p>necessários para que o paciente evolua para tal condição, tais como:</p><p>dieta, fatores genéticos, tabagismo, etnia, tipo de álcool ingerido</p><p>etc. Entre esses fatores, o tabagismo tem se destacado. Estima-se</p><p>que 90% dos indivíduos que consomem álcool de forma exagerada</p><p>e evoluem para pancreatite crônica sejam, também, fumantes.</p><p>Existem inúmeros mecanismos através dos quais o consumo</p><p>de álcool parece levar à doença pancreática. Preparei um breve</p><p>resumo desses mecanismos no quadro abaixo:</p><p>ÁLCOOL E A LESÃO PANCREÁTICA</p><p>Como o álcool provoca danos ao pâncreas?</p><p>• Aumento da concentração de proteínas no suco pancreático → contribui com a formação de cálculos</p><p>no ducto pancreático → obstrução → células pancreáticas não secretam as enzimas digestivas e sofrem</p><p>autodigestão.</p><p>• Provoca síntese e secreção de litostatina pelas células acinares → contribui com a formação de cálculos</p><p>no ducto pancreático → obstrução → células pancreáticas não secretam as enzimas digestivas e sofrem</p><p>autodigestão.</p><p>• Promove maior secreção de glicoproteína 2 no suco pancreático → contribui com a formação de cálculos</p><p>no ducto pancreático → obstrução → células pancreáticas não secretam as enzimas digestivas e sofrem</p><p>autodigestão.</p><p>• Metabólitos do álcool aumentam fragilidade dos grânulos de zimogênio e lisossomos → ativação anormal</p><p>das enzimas no interior das células acinares → autodigestão.</p><p>• Acetaldeído provoca lesão direta às células acinares.</p><p>• Aumenta atividade de NF-kappa beta.</p><p>• Redução da microperfusão pancreática.</p><p>• Aumento dos níveis de cálcio intracelular.</p><p>• Ativação das células estreladas pancreáticas (CEP) → estimula a síntese de colágeno e outros componentes,</p><p>contribuindo com a fibrose pancreática.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>71</p><p>2.1.2 TABAGISMO</p><p>O tabagismo age de forma sinérgica ao alcoolismo no intuito</p><p>de levar à pancreatite crônica. Quanto maior o número de maços-</p><p>dia, maior é a chance de que ocorra progressão para pancreatite</p><p>crônica; de maneira semelhante, a interrupção do tabagismo reduz</p><p>tal progressão.</p><p>O tabagismo aumenta o risco de câncer de pâncreas, de</p><p>calcificações pancreáticas e de insuficiência pancreática exócrina</p><p>e endócrina. Os mecanismos pelos quais o tabagismo combinado</p><p>ao etilismo levam à pancreatite crônica provavelmente envolvem</p><p>lesão direta associada a aumento do estresse oxidativo.</p><p>2.1.3 HIPERTRIGLICERIDEMIA</p><p>A hipertrigliceridemia já foi estudada como fator etiológico para a pancreatite aguda, você se lembra?! Pacientes com aumento de</p><p>triglicérides superiores a 1000 mg/dL têm maior chance de evoluir com pancreatite aguda e esses episódios podem ser recorrentes, levando</p><p>a um dano pancreático progressivo, com evolução para pancreatite crônica.</p><p>2.1.4 GENÉTICA</p><p>Muitos pacientes portadores de pancreatite apresentam</p><p>mutações gênicas, tanto autossômicas recessivas quanto</p><p>autossômicas dominantes.</p><p>• Pancreatite hereditária está associada a mutações no</p><p>gene PRSS1 (gene da protease de serina 1), impedindo</p><p>a destruição da tripsina ativada prematuramente e</p><p>fazendo com que haja ativação de outras enzimas</p><p>digestivas no interior do pâncreas. Os indivíduos</p><p>acometidos por tal condição, de herança autossômica</p><p>dominante, costumam apresentar pancreatite crônica</p><p>de início precoce.</p><p>• Mutação no gene CFTR, canal de cloreto regulado por</p><p>AMPc, pode estar associado à fibrose cística, principal</p><p>causa de pancreatite crônica em crianças. Tal gene é</p><p>responsável pela secreção de bicarbonato e cloreto nas</p><p>secreções pancreáticas e respiratórias.</p><p>• Mutação no gene N34S SPINK1 aumenta em 20 vezes</p><p>o risco de desenvolvimento de pancreatite crônica.</p><p>Quando combinada a duas mutações do CFTR, esse</p><p>risco aumenta em 900 vezes.</p><p>2.1.5 AUTOIMUNE</p><p>A pancreatite crônica autoimune caracteriza-se por distúrbio</p><p>inflamatório pancreático crônico associado à fibrose do pâncreas e</p><p>admite dois subtipos:</p><p>• Tipo I: pancreatite esclerosante linfoplasmocitária</p><p>Compreende a manifestação pancreática de</p><p>doença sistêmica IgG4 associada. Nessa entidade,</p><p>os níveis séricos de IgG4 costumam estar elevados</p><p>(sensibilidade 80% e especificidade de 98%).</p><p>Além do pâncreas, outros órgãos também são</p><p>afetados, como os ductos biliares (constrições biliares),</p><p>linfonodos (linfadenopatia hilar), glândulas salivares</p><p>(sialoadenite esclerosante), retroperitônio (fibrose</p><p>retroperitoneal), órbita e rins (nefrite intersticial). Estima-</p><p>se que cerca de 60% dos pacientes acometidos por essa</p><p>entidade apresentem acometimento extrapancreático.</p><p>A biópsia pancreática revela denso infiltrado</p><p>linfoplasmocitário rico em células IgG4 positivas</p><p>associado à fibrose. Biópsia de qualquer um dos outros</p><p>órgãos, se afetados, exibirá achados semelhantes.</p><p>Essa entidade clínica costuma responder de forma</p><p>dramática aos corticosteroides.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>72</p><p>• Tipo II: pancreatite ducto-central idiopática ou</p><p>pancreatite com lesão granulocítica</p><p>A pancreatite autoimune do tipo II é limitada ao</p><p>pâncreas, não se associa à elevação sérica de IgG4 e nem</p><p>2.1.6 CAUSAS OBSTRUTIVOS</p><p>Entidades que cursem com obstrução do ducto pancreático principal podem gerar pancreatite crônica, a exemplo de tumores</p><p>pancreáticos, cálculos ductais, retrações fibróticas e cistos da parede duodenal. O pâncreas divisum é causa questionável de pancreatite</p><p>crônica em adultos. Acredita-se que os casos a ele atribuídos também cursem com alterações</p><p>genéticas.</p><p>Quando não se consegue identificar a causa da pancreatite</p><p>crônica, acabamos por classificá-la como “pancreatite crônica</p><p>idiopática”. Corresponde a cerca de 10% a 20% dos casos de</p><p>pancreatite crônica.</p><p>Pancreatite tropical – um tipo de pancreatite idiopática</p><p>Como o próprio nome sugere, a pancreatite tropical ocorre em áreas tropicais, ou seja, regiões que se situam</p><p>por volta de 30 graus acima e abaixo da linha do Equador, destacando-se a Índia e a África. Cerca de metade</p><p>dos portadores dessa condição apresentam mutação do SPINK1, porém a etiologia dessa entidade ainda</p><p>permanece indefinida.</p><p>Clinicamente, apresenta-se como pancreatite crônica de início na infância associada a desnutrição, diabetes,</p><p>além de pâncreas calcificado e atrofiado. Ocorre morte precoce, por volta dos 50 anos de idade.</p><p>à infiltração por células IgG4. Cerca de 15% a 30% dos</p><p>casos associam-se a doença inflamatória intestinal. À</p><p>semelhança da pancreatite autoimune tipo I, também</p><p>apresenta excelente resposta aos corticosteroides.</p><p>2.1.7 IDIOPÁTICA</p><p>A pancreatite crônica idiopática pode ser de início precoce,</p><p>ocorrendo por volta dos 20 anos, e apresentando dor abdominal</p><p>como principal sintoma. Já na pancreatite crônica idiopática de</p><p>início tardio, que surge por volta dos 50 anos, os achados mais</p><p>comuns são calcificação pancreática, bem como insuficiência</p><p>exócrina e endócrina.</p><p>2.1.8 RECORRÊNCIA/RECIDIVA DE PANCREATITE AGUDA</p><p>Após um episódio de pancreatite aguda, 10% dos pacientes</p><p>evoluirão com pancreatite crônica. Assim, a recidiva/recorrência</p><p>de pancreatite aguda é uma das principais causas de pancreatite</p><p>crônica. O risco também é maior nas pancreatites agudas mais</p><p>graves, como as necrosantes.</p><p>Que tal sintetizarmos as causas/fatores</p><p>de risco da pancreatite crônica, que acabamos</p><p>de estudar?!</p><p>Mnemônico: TIGRÃO (só que sem o ~)</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>73</p><p>Fatores de risco/causais – pancreatite crônica</p><p>T</p><p>Tóxico-Metabólicas:</p><p>Alcoolismo</p><p>Tabagismo</p><p>Hipertrigliceridemia</p><p>Medicamentos</p><p>Hipercalcemia</p><p>I</p><p>Idiopática:</p><p>Pancreatite tropical</p><p>G</p><p>Genética:</p><p>Mutação PRSS1, CFTR, SPINK1, CTRC, CASR</p><p>R</p><p>Recidivas/Recorrência:</p><p>Pancreatite aguda que recidiva várias vezes</p><p>A</p><p>Autoimune:</p><p>Pancreatite autoimune tipo I e II</p><p>O</p><p>Obstrução:</p><p>Tumores</p><p>Cistos</p><p>Fibroses</p><p>Quer saber como os fatores de risco/etiológicos da pancreatite crônica podem ser cobrados em sua prova de Residência Médica?!</p><p>Confira a questão a seguir e vamos aproveitar para fazer uma breve revisão!!</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(UEL – PR – 2020) Em relação à pancreatite crônica, considere as afirmativas a seguir.</p><p>I. O tabagismo tem um efeito sinérgico ao álcool em sua etiologia.</p><p>II. Níveis séricos de IgG4 estão elevados na pancreatite autoimune.</p><p>III. Polimorfismos genéticos aumentam o risco de progressão da doença.</p><p>IV. Esteatorreia ocorre nas fases iniciais por insuficiência exócrina. Assinale a alternativa correta.</p><p>A) Somente as afirmativas I e II são corretas.</p><p>B) Somente as afirmativas I e IV são corretas.</p><p>C) Somente as afirmativas III e IV são corretas.</p><p>D) Somente as afirmativas I, II e III são corretas.</p><p>E) Somente as afirmativas II, III e IV são corretas.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>74</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>Caro Aluno, questão sobre pancreatite crônica abordando nuances clássicas sobre o tema. Que tal analisarmos cada alternativa</p><p>isoladamente?</p><p>I. (CORRETA). O tabagismo tem um efeito sinérgico ao álcool em sua etiologia.</p><p>A principal causa de pancreatite crônica no Brasil é a pancreatite alcoólica (70% a 80% dos casos). Já tabagismo é responsável por</p><p>aproximadamente 25% dos casos de pancreatite crônica. Tabagismo e alcoolismo agem sinergicamente no dano ao pâncreas.</p><p>II. (CORRETA). Níveis séricos de IgG4 estão elevados na pancreatite autoimune.</p><p>A dosagem de IgG4 tem elevada sensibilidade e especificidade para o diagnóstico da pancreatite autoimune tipo I, como acabamos</p><p>de ver.</p><p>III. (CORRETA). Polimorfismos genéticos aumentam o risco de progressão da doença.</p><p>Entre os fatores de risco/causais para pancreatite crônica, podemos citar fatores genéticos (mutações nos genes PRSSI, SPINK1, CFTR).</p><p>A associação entre essas mutações aumenta, ainda mais, o risco de progressão para pancreatite crônica.</p><p>IV. (INCORRETA). Esteatorreia ocorre nas fases iniciais por insuficiência exócrina.</p><p>A esteatorreia é uma das manifestações da insuficiência pancreática exócrina que ocorre apenas tardiamente no contexto da pancreatite</p><p>crônica, quando mais de 90% do parênquima pancreático é afetado. Estudaremos sobre isso adiante!</p><p>Gabarito: alternativa D.</p><p>2.2 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>Outro aspecto muito relevante a ser conhecido diz respeito às manifestações clínicas da pancreatite crônica. A pancreatite crônica</p><p>geralmente apresenta início insidioso e tem na dor abdominal seu principal sintoma, secundária à inflamação, isquemia ou ao aumento da</p><p>pressão intrapancreática. Importante pontuar que uma pequena quantidade de portadores de pancreatite crônica apresenta-se assintomático.</p><p>2.2.1 DOR ABDOMINAL</p><p>Considerado um dos principais sintomas de pancreatite</p><p>crônica, a dor abdominal apresenta intensidade variável e,</p><p>geralmente, progressiva com a evolução da doença. Tal dor costuma</p><p>associar-se à ingestão alimentar de forma que, muitas vezes, o</p><p>doente passa a “evitar a alimentação”, causando perda ponderal.</p><p>A localização dolorosa mais comum é a região epigástrica, havendo</p><p>irradiação para as costas. Náuseas, vômitos e anorexia também</p><p>podem estar associados ao quadro álgico.</p><p>A dor abdominal varia em relação à sua intensidade, podendo</p><p>ser de leve a intensa. Neste último caso, o doente apresenta perda</p><p>importante da sua qualidade de vida associada ao fato de muitas</p><p>vezes necessitar recorrer ao uso de narcóticos.</p><p>Outro ponto importante a ser citado diz respeito à mudança</p><p>no padrão da dor. Uma piora súbita da dor abdominal pode estar</p><p>associada a complicações da pancreatite crônica, como obstrução</p><p>biliar ou duodenal, pseudocisto ou carcinoma pancreático.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>75</p><p>2.2.2 MÁ DIGESTÃO</p><p>Lembra do nosso tópico sobre distúrbios disabsortivos?!</p><p>O pâncreas, por sua função exócrina, pode levar à má digestão</p><p>e, consequentemente, à disabsorção em condições patológicas,</p><p>a exemplo da pancreatite crônica. Na pancreatite crônica, a</p><p>inflamação e fibrose pancreáticas afetam ductos pancreáticos e</p><p>células acinares.</p><p>Nesses casos, o doente cursa com clínica de diarreia</p><p>crônica, esteatorreia, fadiga e perda de peso. Interessante</p><p>citar que, para que haja má digestão secundária à pancreatite</p><p>crônica, cerca de 90% da capacidade secretória do pâncreas</p><p>exócrino deve estar comprometida. Por esse motivo, a</p><p>esteatorreia é mais comum após anos de doença (5 a 10 anos,</p><p>aproximadamente).</p><p>Casos mais graves cursam, também, com hipovitaminoses</p><p>A, D, E e/ou K (vitaminas lipossolúveis) e seus sintomas, como</p><p>hemorragias, osteopenia etc. Cerca de 20% dos pacientes com</p><p>pancreatite crônica apresentam sintomas de má digestão sem</p><p>cursar com dor abdominal!</p><p>2.2.3 DIABETES MELLITUS</p><p>As células das ilhotas pancreáticas também podem ser atingidas pela pancreatite crônica, cursando com diabetes mellitus. Tal distúrbio</p><p>ocorre em cerca de 40% a 80% dos doentes e, geralmente, apenas anos após os sintomas de dor abdominal e disabsorção.</p><p>2.2.4 OUTROS SINTOMAS</p><p>Icterícia e colangite ocorrem em 5% a 10% dos portadores de pancreatite crônica, secundárias à fibrose da parte distal do colédoco.</p><p>Esse tema será abordado logo adiante, no tópico de complicações.</p><p>Qual seria, então, o paciente “típico” de pancreatite crônica nas provas de Residência Médica?</p><p>PANCREATITE CRÔNICA: PACIENTE TÍPICO</p><p>• Fator de risco: alcoolismo, tabagismo, múltiplos episódios de pancreatite aguda prévios, fibrose cística etc.</p><p>• Dor abdominal epigástrica de intensidade variável (geralmente intensa).</p><p>• Perda de peso.</p><p>• Esteatorreia.</p><p>• Diabetes Mellitus.</p><p>Obs.: lembrando que, nos estágios iniciais da doença, o paciente pode apresentar-se assintomático ou oligossintomático.</p><p>Quer ver um exemplo clássico de como o conhecimento sobre as manifestações clínicas da pancreatite crônica é exigido nas questões?!</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>76</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(SUS BAHIA – BA – 2020) Homem, 40 anos de idade, procura atendimento médico com queixa de dor abdominal em epigástrio, irradiada</p><p>para dorso, há cerca de dois anos. Neste período, refere emagrecimento de 15Kg e diarreia pastosa, cerca de 3 evacuações ao dia. De</p><p>antecedentes, refere tabagismo 15 anos/maço e etilismo de 110g etanol, diariamente. Ao exame, apresenta-se emagrecido, em regular</p><p>estado geral, descorado +1/4+, hidratado, acianótico, anictérico, afebril. FC: 90bpm, PA: 100X70mmHg, Peso 50Kg. Ausculta sem alterações.</p><p>Abdome escavado, com ruídos hidroaéreos presentes, timpânico, flácido, com dor discreta à palpação em epigástrio. Frente ao quadro</p><p>descrito, indique a hipótese diagnóstica mais provável e sua etiologia.</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>Questão discursiva do ano de 2020 do SUS-Bahia. O autor quer saber qual é o diagnóstico provável do doente com base em sua</p><p>apresentação clínica.</p><p>Paciente com histórico de etilismo e tabagismo, perda ponderal e diarreia apresentando dor epigástrica com irradiação para dorso,</p><p>provavelmente, é portador de PANCREATITE CRÔNICA.</p><p>Acabamos de estudar que a pancreatite crônica ocorre por inflamação crônica do pâncreas, gerando fibrose e dano irreversível ao</p><p>parênquima pancreático. Consequentemente, as funções que o pâncreas exercia passam a ser progressivamente comprometidas. Assim, pelo</p><p>comprometimento da função exócrina, o doente de pancreatite crônica cursa com distúrbio disabsortivo que leva à diarreia e perda de peso.</p><p>A principal causa de pancreatite crônica no Brasil é a pancreatite alcoólica, ocorrendo em 70% a 80% dos casos.</p><p>Gabarito: PANCREATITE CRÔNICA POR ÁLCOOL.</p><p>(UNIVERSIDADE DO RIO VERDE (UNIRV) - GO – 2020) G.G.F, 42 anos, é admitido em enfermaria de clínica médica relatando dor abdominal</p><p>intensa, que piora no período pós-prandial, em cólica, com irradiação para o dorso, associado a diarreia e perda ponderal de 15 kg nos últimos</p><p>6 meses. Exames laboratoriais mostram glicemia de jejum: 400 mg/dl, colesterol total: 300 mg/dl, HDL-colesterol: 44 mg/dl, triglicerídeo: 440</p><p>mg/dl, ureia: 20 mg/dl (VR: 10 a 40), creatinina: 0,9 mg/dl (VR: 0,6 a 1,4), elastase fecal</p><p>DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DE LONDRINA (AMS LONDRINA) – PR – 2019) J, 50 anos, retorna á UPA devido queixa de</p><p>desconforto abdominal embora mantenha bom apetite e ingesta alimentar. Paciente conhecido porque faz uso de bebida alcóolica contínua</p><p>há mais de 30 anos e diagnosticado com pancreatite crônica. Não é diabético e não se apresenta ictérico, mas exame de sangue mostrou que</p><p>o nível sérico de amilase estava pouco aumentado. O que chamou a atenção foi que no exame físico abdominal foi percebida uma massa</p><p>abdominal palpável no andar superior, mas sem dor. A possibilidade diagnóstica é de:</p><p>A) Câncer de pâncreas;</p><p>B) Necrose pancreática;</p><p>C) Pseudocisto pancreático;</p><p>D) Um grande hemangioma hepático;</p><p>E) Abscesso pancreático.</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>Trata-se de uma questão típica de pseudocisto pancreático. Paciente com história de etilismo (principal fator de risco para pancreatite</p><p>crônica), cursando com dor abdominal secundária à pancreatite crônica. Ao exame físico, percebemos massa palpável abdominal e indolor. O</p><p>pseudocisto pancreático é complicação possível em pacientes com pancreatite crônica e são assintomáticos na maioria dos casos. A depender</p><p>de suas dimensões, pode ser palpável ao exame físico.</p><p>Incorreta a alternativa A: O câncer de pâncreas, embora seja complicação possível da pancreatite crônica e possa gerar massa palpável,</p><p>provavelmente levaria a outros comemorativos, como dor abdominal, icterícia, perda de peso, fadiga, uma vez que tumores palpáveis</p><p>representam doença avançada.</p><p>Incorreta a alternativa B: A necrose pancreática ocorre em consequência de episódios de pancreatite aguda ou crônica agudizada, não</p><p>necessariamente leva à massa palpável, a não ser que existam outras complicações associadas.</p><p>Correta a alternativa C: conforme comentamos acima.</p><p>Incorreta a alternativa D: O hemangioma pancreático não é diagnóstico associado à pancreatite crônica e não é nele que pensaremos</p><p>frente a um quadro de massa palpável em paciente com pancreatite crônica.</p><p>Incorreta a alternativa E: O abscesso pancreático é complicação infecciosa que cursaria com outros comemorativos como dor, febre,</p><p>toxemia etc. Paciente está muito bem e assintomático demais para ter um abscesso no pâncreas.</p><p>(UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA – PR – 2018) Sobre pseudocistos pancreáticos, atribua V (Verdadeiro) ou F (Falso) às afirmativas a</p><p>seguir:</p><p>( ) A maioria dos pseudocistos não apresenta comunicação com o sistema ductal pancreático;</p><p>( ) Pseudocistos grandes (maiores que 6 cm de diâmetro) têm maior probabilidade de se tornarem sintomáticos;</p><p>( ) Pseudocistos sintomáticos ou que estão aumentando de tamanho podem ser tratados através de derivação interna, cirúrgica ou</p><p>endoscópica;</p><p>( ) Em pseudocistos não complicados, a drenagem percutânea é preferível em relação à drenagem interna, por apresentar menos complicações;</p><p>( ) Pseudocistos diretamente adjacentes ao estômago ou duodeno podem ser drenados seguramente por endoscopia.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>80</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>Essa questão é uma excelente revisão sobre tudo o que estudamos sobre pseudocistos. Vamos avaliar cada um dos itens?!</p><p>(FALSA) A maioria dos pseudocistos apresenta comunicação com o sistema ductal pancreático.</p><p>(VERDADEIRA) Pseudocistos maiores realmente têm uma maior chance de não regredirem espontaneamente e de evoluírem com</p><p>complicações.</p><p>(VERDADEIRA) O pseudocisto pancreático regride em até 70% dos casos, sendo indicada conduta expectante para aqueles pacientes</p><p>assintomáticos. Entretanto, em casos de complicação, a drenagem cirúrgica percutânea ou endoscópica seria a conduta mais adequada.</p><p>(FALSA) A drenagem interna é preferível à drenagem percutânea, uma vez que esta última está associada a uma série de complicações,</p><p>como, por exemplo, fístulas cutâneas.</p><p>(VERDADEIRA) Pseudocistos que mantêm relação anatômica com estômago ou duodeno podem ser drenados por endoscopia de forma</p><p>segura e eficaz. Por meio desse procedimento, cria-se um pertuito entre o cisto e a parede do estômago (cistogastrostomia) ou duodeno</p><p>(cistoduodenostomia), de maneira que o conteúdo do cisto passa a ser drenado para o interior do estômago.</p><p>Gabarito: alternativa D.</p><p>Assinale a alternativa que contém, de cima para baixo, a sequência correta.</p><p>A) V - V - V - F - F.</p><p>B) V - V - F - V - F.</p><p>C) V - F - V - F - F.</p><p>D) F - V - V - F - V.</p><p>E) F - F - F - V - V.</p><p>2.3.2 OBSTRUÇÃO DUODENAL OU DO DUCTO BILIAR</p><p>Vimos que a pancreatite crônica pode cursar com icterícia ou colangite. Tal clínica ocorre diante da obstrução do ducto biliar.</p><p>De fato, 5% a 10% dos pacientes portadores de pancreatite crônica complicam com obstrução do ducto biliar ou do duodeno. Nos casos</p><p>de obstrução duodenal, o doente apresenta clínica de dor abdominal pós-prandial e saciedade precoce. Já os casos de obstrução do ducto</p><p>biliar cursam com dor abdominal, icterícia, colestase e até mesmo cirrose biliar.</p><p>2.3.3 PSEUDOANEURISMA</p><p>O pâncreas apresenta proximidade anatômica com vários</p><p>vasos importantes, como as artérias pancreaticoduodenal,</p><p>gastroduodenal, hepática e esplênica. Na pancreatite crônica, as</p><p>enzimas digestivas pancreáticas podem promover lesão na parede</p><p>vascular, gerando os chamados pseudoaneurismas.</p><p>A artéria mais comumente afetada pelo pseudoaneurisma</p><p>pancreático é a artéria esplênica (40% dos casos), seguida pela</p><p>artéria gastroduodenal (30%), pancreaticoduodenal (20%), gástrica</p><p>(5%) e hepática (2%).</p><p>A clínica de pseudoaneurisma é bem diversa, variando</p><p>desde dor e distensão abdominais, melena e sangramento leve a</p><p>hemorragia aguda expressiva com repercussão sistêmica.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>81</p><p>2.3.4 DERRAMES INTRACAVITÁRIOS</p><p>DERRAMES INTRACAVITÁRIOS – MANEJO</p><p>• Octreotide (análogo da somatostatina) para que haja redução da secreção pancreática.</p><p>• Metade dos pacientes necessitará de abordagem endoscópica para fechamento das fístulas.</p><p>2.3.5 TROMBOSE DA VEIA ESPLÊNICA</p><p>Cerca de 11% dos pacientes com pancreatite crônica evoluem</p><p>com trombose da veia esplênica. A veia esplênica apresenta relação</p><p>anatômica com a porção posterior do pâncreas e, em situação de</p><p>inflamação como ocorre na pancreatite crônica, há predisposição</p><p>a eventos trombóticos. A trombose da veia esplênica faz com</p><p>A pancreatite aguda pode cursar com derrame pleural e</p><p>ascite secundários à ruptura do ducto pancreático, com formação</p><p>de fístulas para cavidade pleural ou peritoneal, ou à ruptura</p><p>de pseudocisto com derramamento de seu conteúdo para as</p><p>respectivas cavidades.</p><p>O doente com ascite pode apresentar-se assintomático ou</p><p>evoluir com dor e distensão abdominal e dispneia (em ascites mais</p><p>volumosas). Similarmente, em casos de derrame pleural, o doente</p><p>pode apresentar dor torácica e dispneia.</p><p>O diagnóstico dessas condições é feito mediante análise do</p><p>líquido, obtido por paracentese ou toracocentese. Concentrações</p><p>de amilase superiores a 1000 UI/L são comumente encontradas.</p><p>que os pacientes desenvolvam hipertensão no sistema porta e,</p><p>consequentemente, predispõe às varizes gástricas.</p><p>Quanto ao quadro clínico, o paciente pode ser assintomático</p><p>ou cursar com sangramento gastrointestinal por meio das varizes</p><p>gástricas. Ascite e esplenomegalia podem ocorrer.</p><p>2.3.6 INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA ENDÓCRINA</p><p>Você já se cansou de saber que o pâncreas apresenta uma função endócrina e uma função exócrina, não é?! Após anos de pancreatite</p><p>crônica, 30% a 50% dos portadores de pancreatite crônica evoluem com insuficiência pancreática endócrina e a manifestação mais proeminente</p><p>dessa condição é a evolução para diabetes mellitus.</p><p>Nesses casos, o diabetes tende a ser de difícil controle, com grande flutuação dos níveis séricos de glicose.</p><p>2.3.7 CÂNCER DE PÂNCREAS</p><p>Paciente com pancreatite crônica apresenta risco aumentado</p><p>de evolução para câncer de pâncreas devido à inflamação crônica</p><p>do pâncreas. Tal risco dependerá do tempo de duração da doença,</p><p>bem como da etiologia da pancreatite crônica.</p><p>Segundo o tratado de Medicina Interna do Harrison, vinte</p><p>anos após o diagnóstico de pancreatite crônica calcificada, o</p><p>risco acumulado para câncer de pâncreas é de 4%. Pacientes</p><p>com pancreatite crônica hereditária têm risco dez vezes maior de</p><p>desenvolverem câncer de pâncreas.</p><p>A sintomatologia do câncer pancreático assemelha-se e</p><p>confunde-se com os próprios sintomas da pancreatite crônica, a</p><p>citar: a dor abdominal, anorexia, perda de peso, icterícia e diabetes</p><p>mellitus.</p><p>Vamos sintetizar todas as complicações da pancreatite</p><p>crônica em uma única tabela?!</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>82</p><p>Complicações – pancreatite crônica</p><p>Pseudocisto pancreático Ascite pancreática</p><p>Obstrução ducto biiliar Derrame pleural</p><p>Obstrução duodenal Trombose da veia esplênica</p><p>Pseudoaneurisma Câncer de Pâncreas</p><p>Diabetes mellitus</p><p>2.4 DIAGNÓSTICO</p><p>Adentraremos, agora, no estudo deste tópico desafiador: o diagnóstico da pancreatite crônica. Ao contrário da pancreatite aguda, a</p><p>pancreatite crônica não costuma cursar com níveis acentuadamente elevados de amilase e lipase, o que dificulta seu diagnóstico.</p><p>Até o momento, já entendemos os fatores de risco e as manifestações clínicas – inclusive das complicações – então, diante da suspeita</p><p>de um paciente com pancreatite crônica, como devemos proceder?!</p><p>2.4.1 EXAMES DE IMAGEM</p><p>Exames de imagem como a TC de abdome multidetectores</p><p>e a ressonância magnética com colangiopancreatografia são duas</p><p>excelentes opções para melhor avaliação do pâncreas de paciente</p><p>com suspeita de pancreatite crônica. Apesar da excelente qualidade</p><p>técnica, esses exames podem ser inconclusivos para casos iniciais</p><p>de pancreatite crônica havendo, muitas vezes, uma dissociação</p><p>entre os sintomas e os achados dos exames.</p><p>• Tomografia computadorizada (TC): com sensibilidade</p><p>de 56% a 95% e especificidade de 85% a 100%, a TC</p><p>de abdome é um dos mais disponíveis exames para</p><p>avaliação do pâncreas e ducto pancreático. É útil não</p><p>só no diagnóstico da pancreatite crônica, como de suas</p><p>complicações.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>83</p><p>Figura. Imagem de tomografia computadorizada de abdome com contraste (corte transversal) de paciente com pancreatite crônica alcoólica,</p><p>apresentando múltiplas calcificações / cálculos pancreáticos e afilamento difuso do parênquima pancreático. Fonte: Acervo Pessoal.</p><p>Quais são os achados de pancreatite crônica na TC?!</p><p>• Atrofia do pâncreas (54% dos portadores).</p><p>• Dilatação do ducto pancreático (68% dos portadores).</p><p>• Múltiplas calcificações parenquimatosas e intraductais (50% dos portadores).</p><p>Importante reforçar que, em pacientes com pancreatite crônica de início precoce, a TC de abdome pode não mostrar nenhuma alteração</p><p>conclusiva, apresentando perda de sua sensibilidade e especificidade.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>84</p><p>Como identificar o pâncreas em uma tomografia computadorizada?!</p><p>Cada vez mais tem-se cobrado imagens nas provas de Residência Médica. Por isso, trouxe esse pequeno adendo para alinharmos</p><p>um conhecimento muito importante: você consegue localizar com facilidade o pâncreas em uma TC de abdome?! Se sim, que ótimo!</p><p>Você já pode pular para o próximo tópico. Caso não seja sua realidade, peço que passe alguns minutos apreciando a imagem abaixo:</p><p>Fonte: Imagem extraída do Shutterstock.</p><p>Através dela, você vê uma imagem de TC de abdome no corte transversal, com a representação de vários órgãos. Na porção</p><p>central, circulado em vermelho, vemos o pâncreas.</p><p>• Ressonância Magnética (RM): a ressonância magnética com colangiopancreatografia (CPRM) é excelente exame para</p><p>visualização do ducto pancreático, que pode estar alterado no contexto da pancreatite crônica. Parece ser melhor que a TC para</p><p>visualização de alterações pancreáticas e ductais nos estágios mais iniciais da pancreatite crônica, porém é mais caro e com</p><p>menor disponibilidade.</p><p>Quais são os achados da pancreatite crônica na RM?</p><p>• Ducto pancreático principal normal (casos iniciais).</p><p>• Irregularidades leves do ducto pancreático principal e seus ramos.</p><p>• Ducto pancreático principal com áreas focais de estreitamento e dilatação + ectasia de seus ramos laterais.</p><p>• Atrofia glandular.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>85</p><p>E a secretina? A secretina é um hormônio produzido pelas</p><p>células duodenais, com capacidade de estimular a secreção</p><p>pancreática. Secretina exógena pode ser administrada no momento</p><p>da CPRM para melhor visualizar o ducto pancreático, além de</p><p>possibilitar que se estime a secreção pancreática. Permite avaliar</p><p>estenoses intraductais e ruptura do ducto pancreático. Trata-se</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO – ES - 2017) Paciente do sexo masculino, 53 anos, etilista crônico, foi internado na enfermaria</p><p>de gastroenterologia de um Hospital Universitário apresentando dor em andar superior de abdome, iniciada há cerca de três anos, mas que</p><p>se tornaram mais intensas nos últimos seis meses, com piora pós alimentação. Refere emagrecimento não quantificado. Realizou tomografia</p><p>de abdome que evidenciou calcificações no parênquima pancreático e dilatação do ducto de Wirsung. Qual a melhor conduta para esse</p><p>paciente?</p><p>A) Complementar investigação com a realização de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica.</p><p>B) Complementar investigação com a realização de ultrassonografia endoscópica.</p><p>C) Complementar investigação com a realização de colangioressonância.</p><p>D) Iniciar reposição de enzimas pancreáticas.</p><p>E) Prescrever dieta zero e hidratação endovenosa.</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>Estamos diante de paciente com dor abdominal crônica pós-alimentar associada à perda de peso. Essa sintomatologia poderia estar</p><p>presente em várias entidades clínicas e a chave para acertarmos a questão são os achados tomográficos: calcificações pancreáticas associadas</p><p>à dilatação do ducto de Wirsung ou ducto pancreático. Que doença tipicamente cursaria com essa imagem?! A pancreatite crônica!</p><p>Sabendo o diagnóstico, conseguimos inferir que a resposta é alternativa D. A suplementação de enzimas pancreáticas faz parte do</p><p>manejo do distúrbio digestivo causado pela condição. Não se preocupe! Estudaremos isso em breve! Por enquanto, só quero que você</p><p>entenda que é fundamental conhecer os achados característicos da pancreatite crônica na TC.</p><p>Gabarito: alternativa D.</p><p>de exame mais seguro e preciso do que a colangiopancreatografia</p><p>retrógrada endoscópica (CPRE).</p><p>O conhecimento acerca dos achados radiológicos em</p><p>paciente com pancreatite crônica é fundamental para acertarmos</p><p>algumas questões de Residência Médica. Que tal um exemplo?!</p><p>2.4.2 EXAMES ENDOSCÓPICOS</p><p>A ultrassonografia endoscópica (USE) é o melhor exame para detecção de pancreatite crônica em pacientes com alterações</p><p>leves no</p><p>estágio inicial da doença. O consenso Rosemont apresenta os critérios ultrassonográficos por meio do qual se pode considerar o diagnóstico de</p><p>pancreatite crônica. Baseou-se na opinião de autoridades no assunto, necessitando de maiores estudos confirmatórios. Os critérios propostos</p><p>pelo consenso Rosemont dividem-se em aspectos parenquimatosos e ductais. Apresento-os abaixo, para que você tenha conhecimento.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>86</p><p>Consenso Rosemont para diagnóstico de pancreatite aguda – critérios baseados no USE</p><p>Critérios Aspectos parenquimatosos Aspectos ductais</p><p>Critério</p><p>Principal A</p><p>Focos hiperecoicos com sombreamento pós-</p><p>acústico</p><p>Cálculos no ducto pancreático principal</p><p>Critério</p><p>Principal B</p><p>Lobularidade em favo de mel1</p><p>Critérios</p><p>Secundários</p><p>Focos hiperecoicos, de não-sombreamento, com ≥</p><p>3 mm de comprimento e largura</p><p>Contorno do ducto pancreático principal irregular</p><p>Lobularidade (três ou mais lóbulos não contíguos)</p><p>no corpo ou na cauda</p><p>Ramos laterais dilatados3</p><p>Cistos pancreáticos ≥ 2 mm no eixo curto</p><p>Dilatação do ducto pancreático principal ≥ 3,5 mm</p><p>no corpo ou ≥ 1,5 mm na cauda</p><p>Pelo menos três fitas2</p><p>Margem do ducto pancreático principal</p><p>hiperecoico > 50% do ducto pancreático principal</p><p>no corpo e cauda</p><p>Legenda:</p><p>1 FAVO DE MEL = lobularidade com pelo menos três lóbulos contíguos no corpo ou cauda.</p><p>2 FITAS = linhas hiperecoicas com ≥ 3 mm de comprimento vistas em pelo menos duas diferentes direções no corpo ou cauda.</p><p>3 RAMOS LATERAIS DILATADOS = pelo menos três estruturas anecoicas tubulares com ≥ 1mm de largura cada.</p><p>Como classificaremos a pancreatite crônica com base nesses achados?! Dê uma olhada na caixa de texto abaixo:</p><p>PANCREATITE CRÔNICA CONSISTENTE:</p><p>UM critério principal A + TRÊS ou mais critérios secundários</p><p>UM critério principal A + critério principal B</p><p>DOIS critérios principais A</p><p>SUGESTIVO DE PANCREATITE CRÔNICA:</p><p>UM critério principal A + menos de TRÊS critérios secundários</p><p>Critério principal B + TRÊS ou mais critérios secundários</p><p>CINCO ou mais critérios secundários</p><p>PANCREATITE CRÔNICA INDETERMINADA:</p><p>Ausência de critério principal + TRÊS a QUATRO critérios secundários na ausência</p><p>Critério principal B + 200 mcg/g de fezes = pâncreas exócrino normal.</p><p>• Elastase fecal 100 – 200 mcg/g de fezes = insuficiência pancreática leve.</p><p>• Elastase fecal 7 g/dia = ESTEATORREIA.</p><p>OBS: na insuficiência pancreática exócrina, esses valores costumam estar muito aumentados, sendo frequentemente BEM</p><p>SUPERIORES a 7 g/dia.</p><p>TESTE DA SECRETINA: a secretina é um hormônio que provoca secreção ductal de fluidos ricos em bicarbonato.</p><p>Uma das formas de averiguarmos a função exócrina do pâncreas é por meio da administração intravenosa de</p><p>secretina e coleta do fluido proveniente do ducto pancreático, por via endoscópica, de 15 em 15 minutos, por</p><p>uma hora após a administração de tal hormônio.</p><p>Opção à coleta do fluido via endoscopia é a intubação duodenal por meio de sonda flexível.</p><p>Interpretação do resultado</p><p>• Pâncreas exócrino normal: bicarbonato ≥ 80-90 mEq/L.</p><p>• Insuficiência exócrina leve: 75% do valor normal.</p><p>• Insuficiência exócrina moderada: 30%-75% do valor normal.</p><p>• Insuficiência exócrina grave: ≤ 30% do valor normal.</p><p>TESTE DA COLECISTOCININA: a colecistocinina estimula a secreção das enzimas</p><p>digestivas pelas células acinares pancreáticas.</p><p>O raciocínio é semelhante ao do teste da secretina explicado acima, com a diferença que, no caso da colecistocinina, dosamos as</p><p>enzimas pancreáticas, como a tripsina. Esse teste está em desuso hoje em dia.</p><p>Interpretação do resultado</p><p>Tripsina 7 gramas/dia: ESTEATORREIA</p><p>Teste da secretina</p><p>Pâncreas exócrino normal: bicarbonato ≥ 80-90 mEq/L</p><p>Insuficiência exócrina leve: 75% do valor normal</p><p>Insuficiência exócrina moderada: 30%-75% do valor normal</p><p>Insuficiência exócrina grave: ≤ 30% do valor normal</p><p>Teste da colecistocinina Tripsina</p><p>outro lado, sua</p><p>manutenção está associada à maior mortalidade na</p><p>pancreatite de etiologia alcoólica.</p><p>• Cessação do tabagismo: o paciente deverá ser</p><p>estimulado a parar de fumar, uma vez que o tabagismo</p><p>acelera a progressão da doença e aumenta o risco de</p><p>câncer de pâncreas.</p><p>auxilia na diferenciação entre má absorção por doença da mucosa intestinal e má absorção secundária à digestão deficitária, ele é ÚTIL</p><p>no contexto da pancreatite crônica.</p><p>Incorreta a alternativa C: A retocolite ulcerativa é doença inflamatória intestinal que afeta o reto e cólon e cursa com diarreia inflamatória,</p><p>contexto em que o teste da D-xilose não é útil.</p><p>Incorreta a alternativa D: A diarreia associada ao diabetes mellitus ocorre por distúrbio da motilidade intestinal, alteração na secreção de</p><p>neurotransmissores e alteração na sensibilidade visceral. O teste da D-xilose não é exame útil nesse contexto.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>92</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(SUS BAHIA – BA – 2020) Homem, 40 anos de idade, procura atendimento médico com queixa de dor abdominal em epigástrio, irradiada</p><p>para dorso, há cerca de dois anos. Neste período, refere emagrecimento de 15Kg e diarreia pastosa, cerca de 3 evacuações ao dia. De</p><p>antecedentes, refere tabagismo 15 anos/maço e etilismo de 110g etanol, diariamente. Ao exame, apresenta-se emagrecido, em regular estado</p><p>geral, descorado +1/4+, hidratado, acianótico, anictérico, afebril. FC: 90bpm, PA: 100X70mmHg, Peso 50Kg. Ausculta sem alterações. Abdome</p><p>escavado, com ruídos hidroaéreos presentes, timpânico, flácido, com dor discreta à palpação em epigástrio. Frente ao quadro descrito, cite as</p><p>duas medidas terapêuticas, não farmacológicas, de maior eficácia que devem ser recomendadas nesse momento.</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>Paciente apresenta quadro clínico compatível com PANCREATITE CRÔNICA.</p><p>Os sintomas clássicos que definem o quadro clínico da pancreatite crônica são: DOR ABDOMINAL, DIARREIA com ESTEATORREIA e</p><p>DIABETES MELLITUS.</p><p>O autor quer saber que medidas não farmacológicas devem ser empregadas para o caso em questão. Pelo enunciado, perceba que</p><p>o paciente é tabagista e etilista. O etilismo é a principal causa de pancreatite crônica, respondendo por 70% a 80% dos casos, uma vez que</p><p>o álcool promove diversos efeitos nocivos ao pâncreas. O tabagismo, além de predispor a uma série de malignidades, aumenta o risco de</p><p>pancreatite crônica induzida pelo álcool.</p><p>Assim, duas medidas de extrema relevância para o caso em questão seriam: CESSAR TABAGISMO e CESSAR ETILISMO.</p><p>Gabarito: CESSAR TABAGISMO E ETILISMO.</p><p>• Dieta: os pacientes devem ser estimulados a</p><p>adotar uma dieta pobre em gorduras e, em caso de</p><p>hipertrigliceridemia, tal condição deverá ser tratada.</p><p>Ultimamente, tem-se estudado a suplementação com</p><p>triglicerídeos de cadeia média, podendo ser benéfica.</p><p>Acredita-se que tal suplementação aumente os níveis</p><p>plasmáticos de colecistocinina e/ou apresente efeitos</p><p>antioxidantes.</p><p>Não devemos menosprezar a importância da adequada</p><p>orientação do doente na vida e nem na prova! Quer um exemplo?!</p><p>2.5.2 CONTROLE ÁLGICO</p><p>A dor é um dos principais sintomas da pancreatite crônica,</p><p>podendo levar a drástica redução da qualidade de vida desses</p><p>doentes. Nesses casos, devemos tratá-los com adequada</p><p>ANALGESIA.</p><p>Em alguns pacientes, o uso de enzimas pancreáticas de</p><p>forma suplementar parece aliviar as queixas álgicas, embora não</p><p>seja válido para a maioria dos pacientes, tornando controversa tal</p><p>utilização. Para casos em que não há melhora, lançaremos mão</p><p>de analgesia escalonada segundo nível da dor. Ou seja, inicia-se</p><p>o tratamento com analgésicos menos potentes, com aumento</p><p>progressivo da potência analgésica.</p><p>Primeiramente, pode-se introduzir o uso de analgésicos</p><p>simples como PARACETAMOL ou ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO-</p><p>ESTEROIDAIS (AINEs), devendo-se ficar atento aos efeitos colaterais</p><p>gastrointestinais destes últimos. Caso não haja melhora da dor,</p><p>opioides, como TRAMADOL ou até mesmo MORFINA, poderão</p><p>ser utilizados. Importante reforçar o alto grau de dependência a</p><p>opioides que alguns doentes de pancreatite crônica desenvolvem.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>93</p><p>Por fim, ultimamente muito se tem discutido sobre a natureza neuropática da dor que envolve o doente com pancreatite crônica.</p><p>Nesse contexto, destacam-se o uso de fármacos como antidepressivos (inibidores da receptação da serotonina ou antidepressivos tricíclicos),</p><p>anticonvulsivantes (gabapentina) e ansiolíticos (pregabalina).</p><p>ATENÇÃO! Não há evidências que suportem, até o momento, o uso de agentes antioxidantes como eficientes no tratamento</p><p>da dor abdominal associada à pancreatite crônica.</p><p>2.5.3 ENZIMAS PANCREÁTICAS</p><p>2.5.4 SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINAS</p><p>Pacientes com pancreatite crônica associada à insuficiência pancreática exócrina apresentam dificuldade de absorção de vitaminas</p><p>lipossolúveis (A, D, E e K), que deverão ser suplementadas em veículo adequado.</p><p>Embora a suplementação com enzimas pancreáticas seja</p><p>controversa em relação à melhora do controle álgico, é inequívoco</p><p>seu benefício no distúrbio digestivo que se instala nos pacientes</p><p>com pancreatite crônica.</p><p>Os suplementos de enzimas pancreáticas podem apresentar</p><p>concentrações variáveis de lipase, proteases e amilases. Além disso,</p><p>podem ser de liberação lenta, revestidos, ou não. Recomenda-se</p><p>supressão ácida com inibidores de bomba de prótons no caso de</p><p>utilização de suplementos não-revestidos, uma vez que o pH básico</p><p>melhora a performance das enzimas pancreáticas.</p><p>Tais enzimas são comumente ingeridas antes das refeições</p><p>e melhoram a digestão alimentar, diminuindo a disabsorção</p><p>e, consequentemente, seus sintomas, como é o caso da</p><p>esteatorreia.</p><p>2.5.5 TRIGLICERÍDEOS DE CADEIA MÉDIA</p><p>Não sei se você está lembrado, mas, quando estudamos</p><p>distúrbios disabsortivos, falamos sobre os triglicérides de cadeia</p><p>média. Eles têm a propriedade de não necessitar dos sais biliares</p><p>e da formação de micelas para sua absorção, de forma que são</p><p>degradados diretamente pelas lipases gástrica e pancreática</p><p>e, posteriormente, absorvidos com baixo estimulo à secreção</p><p>pancreática. Por esse motivo, esses triglicerídeos são utilizados</p><p>para portadores de pancreatite crônica que apresentem importante</p><p>perda ponderal, com pouca resposta à suplementação com as</p><p>enzimas pancreáticas, conforme estudamos acima.</p><p>O tratamento clínico da pancreatite crônica é frequentemente</p><p>palco de questões de prova de Residência Médica. Vamos avaliar</p><p>como ele pode ser cobrado?!m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>94</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(SUS BAHIA – BA – 2020) Homem, 40 anos de idade, procura atendimento médico com queixa de dor abdominal em epigástrio, irradiada</p><p>para dorso, há cerca de dois anos. Neste período, refere emagrecimento de 15Kg e diarreia pastosa, cerca de 3 evacuações ao dia. De</p><p>antecedentes, refere tabagismo 15 anos/maço e etilismo de 110g etanol, diariamente. Ao exame, apresenta-se emagrecido, em regular estado</p><p>geral, descorado +1/4+, hidratado, acianótico, anictérico, afebril. FC: 90bpm, PA: 100X70mmHg, Peso 50Kg. Ausculta sem alterações. Abdome</p><p>escavado, com ruídos hidroaéreos presentes, timpânico, flácido, com dor discreta à palpação em epigástrio. Frente ao quadro descrito, cite as</p><p>duas principais medidas terapêuticas farmacológicas (classes das drogas) que devem</p><p>ser instituídas nesse momento.</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>Paciente com quadro clássico de pancreatite crônica representado pela história de etilismo, associada a dor epigástrica com irradiação</p><p>para dorso, tendo um passado de diarreia e emagrecimento. O autor quer saber que duas medidas terapêuticas FARMACOLÓGICAS</p><p>deverão ser instituídas no contexto da pancreatite crônica.</p><p>O tratamento da pancreatite crônica tem como objetivo principal o controle da sintomatologia. Assim sendo, diante de quadro de dor</p><p>abdominal, é mandatório ANALGESIA OTIMIZADA. Anti-inflamatórios não-esteroidais, tramadol e opioides são alguns dos fármacos</p><p>possíveis.</p><p>A reposição das enzimas pancreáticas também é peça fundamental nesse contexto, sendo indicada para pacientes com sinais de insuficiência</p><p>pancreática exócrina, promovendo melhora da dor crônica.</p><p>Gabarito: enzima pancreática OU pancreolipase OU pancreatina E analgésico OU anti-inflamatório não-esteroide OU</p><p>opioide.</p><p>2.6 TRATAMENTO CIRÚRGICO</p><p>As principais indicações de tratamento cirúrgico da pancreatite crônica são:</p><p>• dor refratária;</p><p>• obstrução biliar ou pancreática;</p><p>• obstrução duodenal;</p><p>• pseudocisto pancreático;</p><p>• pseudoaneurisma;</p><p>• possibilidade de neoplasia pancreática.</p><p>Nosso foco será na cirurgia para o tratamento da dor, o assunto mais cobrado nos concursos de Residência.</p><p>Procedimentos endoscópicos são uma possibilidade e,</p><p>normalmente, são utilizados antes dos procedimentos cirúrgicos.</p><p>No entanto, vários procedimentos endoscópicos são necessários</p><p>e alguns estudos sugerem que a cirurgia é superior à endoscopia</p><p>no alívio da dor e, ainda, que a cirurgia precoce pode ajudar na</p><p>preservação da função pancreática (1).</p><p>Em torno de 40% a 75% dos pacientes com pancreatite</p><p>crônica falham nas terapias médicas e endoscópicas, sendo</p><p>encaminhados para cirurgia. A indicação mais comum é dor</p><p>abdominal incapacitante/refratária. Memorize essa informação!</p><p>Ela é muito cobrada!</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>95</p><p>Os objetivos da cirurgia são:</p><p>• aliviar a dor de maneira eficaz e duradoura;</p><p>• minimizar a morbidade a curto e longo prazo;</p><p>• preservar o parênquima pancreático e, portanto, a função pancreática a longo prazo.</p><p>ATENÇÃO!</p><p>Em geral, pacientes com ducto pancreático dilatado (definido como diâmetro > 7 mm) necessitam de um</p><p>procedimento de descompressão. Já os pacientes com ducto pancreático não dilatado requerem ressecção.</p><p>Atualmente, a presença, ou não, de ducto pancreático dilatado e a morfologia das glândulas pancreáticas são os principais determinantes</p><p>na escolha dos procedimentos cirúrgicos para a pancreatite crônica (Figura 1).</p><p>Figura 1 -Algoritmo para o tratamento cirúrgico da pancreatite crônica</p><p>Dor abdominal intratável</p><p>devido a pancreatite crônica</p><p>Duodenopancreatectomia clássica (Whipple)</p><p>ou</p><p>Duodenopancreatectomia com preservação</p><p>pilatórica (Traverso-Longmire)</p><p>ou</p><p>Ressecção cabeça pancreática com</p><p>preservação duodenal (Beger)</p><p>Doença pp. em</p><p>cabeça do pâncreas</p><p>Pancreatectomia</p><p>corpo-caudal</p><p>Doença pp. em</p><p>cauda do pâncreas</p><p>Pancreatectomia total</p><p>com autotransplante</p><p>de ilhotas pancreáticas</p><p>Doença difusa</p><p>Ducto pancreático</p><p>não dilatado (7 mm)</p><p>DEVIDO À PANCREATITE CRÔNICA</p><p>Fibrose, drenagem ruim junto à cabeça pancreática?</p><p>Pancreaticojejunostomia</p><p>lateral com ressecção</p><p>pancreática localizada (Frey)</p><p>SIM</p><p>Pancreaticojejunostomia</p><p>lateral (Puestow)</p><p>NÃO</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>96</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(ABC 2020) As indicações de cirurgia em casos de pancreatite crônica são:</p><p>A) Diabetes, suspeita de carcinoma de pâncreas, esteatorreia, pseudocisto sintomático.</p><p>B) Dor grave e incapacitante, suspeita de carcinoma de pâncreas, icterícia obstrutiva, pseudocisto sintomático.</p><p>C) Pancreatite por colelitíase, dor intratável, icterícia e esteatorreia.</p><p>D) Dor intratável, esteatorreia, ascite e derrame pleural.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Na lata! Quais são as indicações de cirurgia para pancreatite crônica?</p><p>• dor refratária;</p><p>• obstrução biliar ou pancreática;</p><p>• obstrução duodenal;</p><p>Gabarito: alternativa B.</p><p>2.6.1 DUCTO PANCREÁTICO DILATADO</p><p>DICA!</p><p>Devemos dar muita importância aos epônimos, pois caem nos concursos de Residência!</p><p>2.6.1.1 PROCEDIMENTO DE PUESTOW</p><p>Vamos a uma breve descrição da cirurgia para que você possa entender o conceito e sua aplicabilidade. A cirurgia de Puestow e Gillesby</p><p>foi descrita, pela primeira vez, em 1957 e modificada em 1960, por Partington e Rochelle, sendo essa a técnica que mais se assemelha à</p><p>utilizada atualmente.</p><p>A dilatação do ducto pancreático é definida como um ducto</p><p>pancreático principal medindo, pelo menos, 7 mm de diâmetro.</p><p>A dilatação do ducto pancreático pode ser secundária a uma única</p><p>pedra ou estenose. No entanto, é frequentemente causada por</p><p>múltiplas estenoses e pedras no ducto pancreático.</p><p>A dilatação do ducto pancreático observada na</p><p>pancreatografia para pancreatite crônica é, classicamente, descrita</p><p>como uma cadeia de lagos, que reflete a presença de múltiplas</p><p>dilatações e estenoses.</p><p>Os principais procedimentos indicados nos casos de</p><p>pancreatite crônica com ducto dilatado são os procedimentos</p><p>de Puestow-Gullesby (modificado por Partington-Rochelle) e o</p><p>procedimento de Frey.</p><p>Vamos falar sobre eles para entendermos suas indicações e</p><p>a técnica cirúrgica.</p><p>• pseudocisto pancreático;</p><p>• pseudoaneurisma;</p><p>• possibilidade de neoplasia pancreática.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>97</p><p>Os passos principais da cirurgia são (Figura 2):</p><p>• (1) abertura do ducto pancreático em sua face anterior em sua extensão longitudinal;</p><p>• (2) divisão do Jejuno;</p><p>• (3) anastomose do ducto pancreático ao jejuno (látero-lateral);</p><p>• (4) Jejuno-Jejuno anastomose (em Y de Roux).</p><p>Figura 2 - Procedimento de Puestow</p><p>A principal vantagem oferecida por esse procedimento é a conservação do parênquima, que preserva a função endócrina e exócrina.</p><p>O procedimento de Puestow modificado fornece paliação da dor em 80% dos casos. No entanto, trinta por cento dos casos apresentam</p><p>recorrência, geralmente em um período de três a cinco anos após a cirurgia (2). A recorrência da dor está ligada a fibrose ou litíase na cabeça</p><p>pancreática que não foi tratada durante a cirurgia.</p><p>As complicações são incomuns (20%), incluindo hemorragia intraoperatória, hemorragia pós-operatória e fístula anastomótica (10%). m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>98</p><p>2.6.1.2 PROCEDIMENTO DE FREY</p><p>O procedimento de Frey, descrito em 1987, é uma opção em relação ao procedimento de Puestow, sendo uma alternativa para</p><p>pacientes com ducto pancreático dilatado.</p><p>O trabalho inicial de Frey incluiu 50 pacientes. Oitenta e nove por cento deles teve alívio da dor, 64% experimentaram ganho de peso</p><p>significativo e apenas 11% tiveram progressão para diabetes(3). Os resultados de Frey foram validados por outras séries, tanto em sua própria</p><p>instituição quanto em outras, com taxas de alívio da dor de 62% a 91% e taxas de morbidade de 8% a 39% (4).</p><p>Os passos principais da cirurgia são (Figura 3):</p><p>• (1) abertura do ducto pancreático em sua face anterior em sua extensão longitudinal;</p><p>• (2) ressecção do</p><p>tecido fibrótico na cabeça do pâncreas em sua porção anterior, deixando 1 cm de tecido</p><p>pancreático ao longo da borda duodenal;</p><p>• (2) divisão do Jejuno;</p><p>• (3) anastomose do ducto pancreático ao jejuno (látero-lateral);</p><p>• (4) Jejuno-Jejuno anastomose (em Y de Roux).</p><p>Figura 3 - Procedimento de Frey</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>99</p><p>2.6.1.3 PROCEDIMENTO DE DUVAL/ZOLLINGER</p><p>O procedimento de Duval (também descrito por Zollinger) é um procedimento de drenagem em que é realizado uma</p><p>pancreaticojejunostomia em Y de Roux na cauda pancreática (Figura 4).</p><p>Figura 4 - Procedimento de Duval</p><p>O procedimento de Duval foi abandonado devido à alta taxa de recorrência associada a ele.</p><p>2.6.2 DUCTO PANCREÁTICO SEM DILATAÇÃO</p><p>Em pacientes com ducto pancreático principal de pequeno</p><p>diâmetro (</p><p>furosemida,</p><p>estatinas, azatioprina, sulfassalazina, 6-mercaptopurina, ácido valproico, acetaminofeno e alguns antirretrovirais.</p><p>O prognóstico da PA induzida por drogas é excelente.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>12</p><p>SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DA PANCREATITE AGUDA INDUZIDA POR FÁRMACOS</p><p>Você sabia que as drogas que induzem pancreatite aguda podem ser classificadas de I a IV de acordo com o potencial de</p><p>causar a doença? Esse esquema de classificação foi proposto por Badalov (et al.), em 2007, e baseou-se na presença de teste de</p><p>provocação positivo, exclusão de outras etiologias e período de latência compatível. Segundo esse sistema, as drogas poderiam ser</p><p>assim classificadas:</p><p>Classe Ia: drogas que têm pelo menos um caso relatado com teste de provocação positivo, excluindo-se todas as outras causas</p><p>mais comuns. Exemplos: bezafibrato, codeína, dapsona, enalapril, furosemida, isoniazida, mesalazina, metronidazol, sinvastatina,</p><p>sulfametoxazol, tetraciclina, ácido valproico.</p><p>Classe Ib: drogas que têm pelo menos um caso relatado com teste de provocação positivo, sem exclusão de todas as outras</p><p>causas. Exemplos: amiodarona, azatioprina, lamivudina, losartana, omeprazol, sulfametoxazol-trimetoprima.</p><p>Classe II: drogas com pelo menos quatro casos na literatura e com período de latência consistente em 75%, ou mais, dos casos.</p><p>Exemplos: paracetamol, didanosina, eritromicina, propofol, tamoxifeno.</p><p>Classe III: drogas com pelo menos dois casos na literatura, sem período de latência consistente entre os casos e sem teste de</p><p>provocação. Exemplos: alendronato, atorvastatina, captopril, ceftriaxona, hidroclorotiazida, isotretinoína, lamivudina, metformina,</p><p>prednisona.</p><p>Classe IV: drogas que não se encaixam nas classes acima, casos únicos relatados em literatura, sem teste de provocação.</p><p>Exemplos: cisplatina, colchicina, ciclofosfamida, danazol, diclofenaco, finasterida, octreotide, ritonavir, rosuvastatina, sertralina.</p><p>Fármacos classe Ia, Ib e II teriam, portanto, maior potencial de cursar com pancreatite aguda.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>13</p><p>1.1.5 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE)</p><p>Você sabia que a pancreatite aguda é a complicação mais frequentemente associada à CPRE? Cerca de 5% a 10% dos indivíduos</p><p>submetidos a esse procedimento evoluem com pancreatite aguda, principalmente se realizado com finalidades terapêuticas. Portanto, é</p><p>importante que você conheça essa associação.</p><p>Os fatores de risco que se associam à PA pós-CPRE são: idade menor que 60 anos, história de PA pós-CPRE prévia, mais de duas injeções</p><p>de contraste no ducto pancreático, procedimentos terapêuticos (e não apenas diagnósticos), esfincterotomia da papila menor, disfunção do</p><p>esfíncter de Oddi e CPRE realizada por profissionais em treinamento. Na 20ª edição do Tratado de Medicina Interna de Harrison, consta que o</p><p>uso profilático de stent no ducto pancreático e de anti-inflamatórios não esteroides por via retal poderiam reduzir a incidência de pancreatite</p><p>aguda pós-CPRE. O uso de outros medicamentos com tal intuito vem sendo estudado. A Sociedade Americana de Endoscopia, por sua vez,</p><p>sugere a hidratação endovenosa com Ringer lactato como forma de prevenir a pancreatite aguda pós-CPRE.</p><p>Felizmente, 90% a 95% dos casos evoluem para PA leve e autolimitada.</p><p>1.1.6 TRAUMA</p><p>O trauma abdominal fechado evolui para pancreatite aguda em 2% dos casos, ao passo que o trauma abdominal penetrante o faz em</p><p>1% dos casos. Trata-se da principal causa de pancreatite aguda nas crianças.</p><p>1.1.7 HIPERCALCEMIA</p><p>A hipercalcemia também pode levar à pancreatite aguda, embora seja considerada causa rara. Mecanismos propostos envolvem a</p><p>ativação do tripsinogênio para tripsina dentro do parênquima pancreático e precipitação cálcica no interior do ducto pancreático, levando à</p><p>elevação da pressão intraductal. O hiperparatireoidismo é causa de pancreatite aguda em 1,5% a 3% dos acometidos devido à hipercalcemia</p><p>associada. A hipercalcemia paraneoplásica, toxicidade por vitamina D e a sarcoidose também são associadas à PA secundária e ao aumento</p><p>dos níveis de cálcio.</p><p>1.1.8 ALTERAÇÕES ANATÔMICAS</p><p>Existe um fluxo normal de secreções pancreáticas do</p><p>parênquima em direção ao ducto pancreático para, por fim, atingir</p><p>o duodeno por meio da ampola de Vater, está lembrado(a)?! Não?!</p><p>Corre lá no tópico de ANATOMIA, no livro “Anatomia do Pâncreas e</p><p>Neoplasias Pancreáticas”!</p><p>Enfim, o que preciso que você saiba é que perturbações</p><p>na anatomia pancreática podem alterar esse fluxo e levar à lesão</p><p>pancreática. É o que ocorre em algumas anormalidades congênitas,</p><p>tumores pancreáticos e até em algumas parasitoses.</p><p>Por exemplo, o pâncreas divisum, variação anatômica</p><p>presente em 10% da população, está associado a um risco de</p><p>5% a 10% de evolução para pancreatite aguda ao longo da vida.</p><p>A fisiopatologia seria justificada pela obstrução do fluxo de saída</p><p>da papila minor. Pâncreas anular, coledococele tipo V e junção</p><p>biliopancreática anômala são exemplos de anormalidades</p><p>anatômicas que também podem cursar com pancreatite aguda.</p><p>Da mesma forma, tumores do pâncreas ou da papila</p><p>duodenal podem levar à PA por obstrução da drenagem do suco</p><p>pancreático, de forma que a pancreatite pode ser, inclusive, a</p><p>primeira manifestação da doença.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>14</p><p>1.1.9 INFECÇÕES E TOXINAS</p><p>Pancreatite aguda pode estar associada a infecções por vírus (Coxsackievirus, herpes simplex, HIV), bactérias (Mycoplasma, Legionella,</p><p>Leptospira, Salmonella), fungos (Aspergillus) ou parasitas (Ascaris, Cryptosporidium e Toxoplasma), embora a incidência real seja desconhecida.</p><p>Além disso, toxinas de animais peçonhentos, como aracnídeos e répteis, podem levar à pancreatite aguda por estímulo colinérgico.</p><p>1.1.10 DISTÚRBIOS VASCULARES</p><p>A isquemia pancreática pode levar a uma inflamação aguda do pâncreas, gerando desde quadros leves até pancreatite necrotizante.</p><p>Alguns distúrbios vasculares com potencial de evolução para pancreatite aguda são: choque hemorrágico, vasculites, ateroembolismo e</p><p>hipotensão intraoperatória.</p><p>1.1.11 GENÉTICA</p><p>Pacientes com fatores genéticos que predisponham à pancreatite aguda frequentemente evoluem com PA recorrente, PA na infância</p><p>ou, ainda, progressão para pancreatite crônica. Alguns genes mutados foram identificados como predisponentes da PA, a saber: gene PRSS1</p><p>(gene do tripsinogênio catiônico), gene CFTR (gene regulador da condutância transmembrana da fibrose cística), gene SPINK1 (inibidor da</p><p>tripsina secretória pancreática), gene CTRC (gene C da quimiotripsina) e gene CASR (receptor sensível ao cálcio).</p><p>1.1.12 IDIOPÁTICA</p><p>A pancreatite aguda idiopática responde por impressionantes</p><p>25% a 30% dos casos de pancreatite aguda, sendo assim classificada</p><p>quando nenhuma das etiologias acima é identificável. É possível</p><p>que os portadores dessa condição apresentem um perfil genético</p><p>de risco mais complexo a ser desvendado.</p><p>Você acredita que existem inúmeras questões de prova</p><p>de Residência Médica que cobram unicamente qual é a principal</p><p>etiologia da pancreatite aguda? Garanto que essa você não erra</p><p>mais... Para fazer com que você não esqueça nunca mais, preparei</p><p>o RANKING DA PANCREATITE AGUDA logo abaixo:</p><p>Como a etiologia da pancreatite aguda é assunto muito cobrado nas provas de Residência</p><p>relação ao tratamento cirúrgico da pancreatite crônica, indique a alternativa correta.</p><p>A) Paciente com indicação cirúrgica que tem ducto pancreático de cinco milímetros de diâmetro é melhor tratado pela pancreatojejustomia</p><p>em Y de Roux.</p><p>B) A escolha do procedimento cirúrgico independe da presença ou ausência de dilatação do ducto pancreático.</p><p>C) Nos casos de dor intratável clinicamente, a melhor alternativa cirúrgica é a duodenopancreatectomia mesmo com dilatação do ducto</p><p>pancreático.</p><p>D) A obstrução distal do ducto pancreático pode, ocasionalmente, ser tratada com pancreatectomia corpo-caudal.</p><p>E) Os procedimentos descompressivos estão associados com a alta taxa de sucesso nos pacientes com envolvimento glandular difuso sem</p><p>dilatação do ducto pancreático.</p><p>Dor</p><p>intratável</p><p>Ducto dilatado</p><p>(>7 mm)</p><p>Puestow</p><p>Frey</p><p>Cabeça</p><p>Cauda</p><p>Difuso</p><p>GDP (Whipple)</p><p>Berger</p><p>Pancreatectomia</p><p>corpo-caudal (distal)</p><p>Pancreactomia</p><p>total</p><p>Ducto não dilatado</p><p>(</p><p>Disorders. In: Papadakis MA, McPhee SJ, Rabow MW. Current Medical Diagnosis & Treatment,</p><p>59 ed. United States: Editora McGraw-Hill Education, 2020.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>108</p><p>18. Frey CF, Amikura K. Local resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomy in the management</p><p>of patients with chronic pancreatitis. Ann Surg. 1994;220(4):492-507. doi:10.1007/BF02348284</p><p>19. 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Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS; American College of Gastroenterology. American College of Gastroenterology guideline: management</p><p>of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2013 Sep;108(9):1400-15.</p><p>38. Townsend, C. M., R. D. Beauchamp, B. M. Evers and K. L. Mattox (2017). Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern</p><p>Surgical Practice, Elsevier Saunders.</p><p>39. Vege SS (2020). Management of acute pancreatitis. In Whitcomb DC & Grover S (Ed), UpToDate. In: www.uptodate.com (Acessado em 30</p><p>de dezembro de 2020.)</p><p>40. Vege SS (2020). Clinical manifestations and diagnosis of acute pancreatitis. In Whitcomb DC & Grover S (Ed), UpToDate. In: www.uptodate.</p><p>com (Acessado em 30 de dezembro de 2020.)</p><p>41. Vege SS (2020). Etiology of acute pancreatitis. In Whitcomb DC & Grover S (Ed), UpToDate. In: www.uptodate.com (Acessado em 30 de</p><p>dezembro de 2020.)</p><p>42. Vege SS (2020). Predicting the severity of acute pancreatitis. In Whitcomb DC & Grover S (Ed), UpToDate. In: www.uptodate.com (Acessado</p><p>em 30 de dezembro de 2020.)</p><p>43. Working Party of the British Society of Gastroenterology; Association of Surgeons of Great Britain and Ireland; Pancreatic Society of Great</p><p>Britain and Ireland; Association of Upper GI Surgeons of Great Britain and Ireland. UK guidelines for the management of acute pancreatitis.</p><p>Gut. 2005 May;54 Suppl 3(Suppl 3):iii1-9.</p><p>44. Yokoe M, Takada T, Mayumi T, Yoshida M, Isaji S, Wada K, Itoi T, Sata N, Gabata T, Igarashi H, Kataoka K, Hirota M, Kadoya M, Kitamura N,</p><p>Kimura Y, Kiriyama S, Shirai K, Hattori T, Takeda K, Takeyama Y, Hirota M, Sekimoto M, Shikata S, Arata S, Hirata K. Japanese guidelines for the</p><p>management of acute pancreatitis: Japanese Guidelines 2015. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2015 Jun;22(6):405-32.</p><p>45. (2) Greenlee HB, Prinz RA, Aranha GV. Long-term results of side-to-side pancreaticojejunostomy. World J Surg. 1990;14(1):70-76.</p><p>doi:10.1007/BF01670548</p><p>46. (3) Frey CF, Amikura K. Local resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomy in the management</p><p>of patients with chronic pancreatitis. Ann Surg. 1994;220(4):492-507. doi:10.1007/BF02348284</p><p>47. (4) Gestic MA, Callejas-Neto F, Chaim EA, Utrini MP, Cazzo E, Pareja JC. Surgical treatment of chronic pancreatitis using Frey's procedure: a</p><p>Brazilian 16-year single-centre experience. HPB (Oxford). 2011;13(4):263-271. doi:10.1111/j.1477-2574.2010.00281.x</p><p>48. (5) Diener MK, Hüttner FJ, Kieser M, et al. Partial pancreatoduodenectomy versus duodenum-preserving pancreatic head resection in</p><p>chronic pancreatitis: the multicentre, randomised, controlled, double-blind ChroPac trial. Lancet. 2017;390(10099):1027-1037. doi:10.1016/</p><p>S0140-6736(17)31960-8</p><p>49. (6) Russell RC, Theis BA. Pancreatoduodenectomy in the treatment of chronic pancreatitis. World J Surg. 2003;27(11):1203-1210.</p><p>doi:10.1007/s00268-003-7239-6</p><p>50. (7) Beger HG, Schlosser W, Friess HM, Büchler MW. Duodenum-preserving head resection in chronic pancreatitis changes the natural</p><p>course of the disease: a single-center 26-year experience. Ann Surg. 1999;230(4):512-523. doi:10.1097/00000658-199910000-00007</p><p>51. (8) Bramis K, Gordon-Weeks</p><p>AN, Friend PJ, et al. Systematic review of total pancreatectomy and islet autotransplantation for chronic</p><p>pancreatitis. Br J Surg. 2012;99(6):761-766. doi:10.1002/bjs.8713</p><p>52. Townsend, C. M., R. D. Beauchamp, B. M. Evers and K. L. Mattox (2017). Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern</p><p>Surgical Practice, Elsevier Saunders.</p><p>53. Brunicardi, F. C., D. K. Andersen, T. R. Billiar, D. L. Dunn, J. G. Hunter, J. B. Matthews and R. E. Pollock (2014). Schwartz's Principles of Surgery,</p><p>10th edition, McGraw-Hill Education.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>110</p><p>5.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS</p><p>CAPÍTULO</p><p>Caro(a) Aluno(a),</p><p>Parabéns por ter chegado ao fim deste livro! Aos poucos, você está construindo uma base sólida de conhecimento que lhe permitirá</p><p>alcançar seu principal objetivo: A APROVAÇÃO NA RESIDÊNCIA MÉDICA!</p><p>Ao longo deste livro, busquei focar nos principais temas cobrados nas provas de Residência em se tratando de pancreatites, trouxe</p><p>exercícios para solidificar o conhecimento, tabelas e mnemônicos para facilitar a aquisição de conhecimento. Tenho certeza de que você̂ fez</p><p>um bom proveito e de que está pronto para resolver as questões sobre o tema!</p><p>Caso tenha qualquer dúvida em relação a este material ou a qualquer outro tema relacionada à GASTROENTEROLOGIA, fique à vontade</p><p>para enviar-me mensagem através do Instragram (@profaisabella) ou procurar por mim no FÓRUM DE DÚVIDAS DO ESTRATÉGIA! Críticas e</p><p>sugestões também são bem-vindas, pois é através delas que nos aperfeiçoaremos cada dia mais!</p><p>Agora, permita-se descansar um pouco! Já estou aguardando ansiosamente por você para o próximo módulo!</p><p>Um forte abraço!</p><p>Profa Isabella Parente Almeida</p><p>Instagram: @profaisabella</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>111</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>https://med.estrategiaeducacional.com.br/</p><p>1.0 Pancreatite Aguda</p><p>1.1 Etiologia</p><p>1.1.1 Litíase Biliar</p><p>1.1.2 Álcool</p><p>1.1.3 Hipertrigliceridemia</p><p>1.1.4 Medicamentos</p><p>1.1.5 Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE)</p><p>1.1.6 Trauma</p><p>1.1.7 Hipercalcemia</p><p>1.1.8 Alterações Anatômicas</p><p>1.1.9 Infecções e Toxinas</p><p>1.1.10 Distúrbios Vasculares</p><p>1.1.11 Genética</p><p>1.1.12 Idiopática</p><p>1.2 Fisiopatologia</p><p>1.3 Manifestações Clínicas</p><p>1.3.1 Dor Abdominal</p><p>1.3.2 Náuseas e Vômitos</p><p>1.3.3 Outros Sintomas</p><p>1.4 Diagnóstico</p><p>1.4.1 Amilase</p><p>1.4.2 Lipase</p><p>1.4.3 Outros Exames Laboratoriais</p><p>1.4.4 Ultrassonografia de Abdome</p><p>1.4.5 Tomografia Computadorizada de Abdome</p><p>1.4.6 Outros Exames de Imagem</p><p>1.5 Avaliação da Gravidade</p><p>1.5.1 Fatores de Risco para Gravidade</p><p>1.5.2 Critérios de Ranson</p><p>1.5.3 APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)</p><p>1.5.4 Escore de Marshall</p><p>1.5.5 BISAP (Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis)</p><p>1.5.6 Classificação de Atlanta Revisada</p><p>1.6 Diagnósticos diferenciais</p><p>1.7 Complicações</p><p>1.7.1 Coleção fluida peripancreática aguda (CFPA)</p><p>1.7.2 Pseudocisto pancreático</p><p>1.7.3 Coleção necrótica aguda (CNA)</p><p>1.7.4 Necrose pancreática delimitada/murada ou walled-off necrosis</p><p>1.7.5 Necrose infectada</p><p>1.7.6 Trombose venosa portal e esplênica</p><p>1.7.7 Ruptura do ducto pancreático</p><p>1.7.8 Pseudoaneurisma</p><p>1.7.9 Complicações sistêmicas X Falência orgânica</p><p>1.8 Tratamento</p><p>1.8.1 Ressuscitação Volêmica</p><p>1.8.2 Controle álgico</p><p>1.8.3 Dieta</p><p>1.8.4 Antibioticoterapia</p><p>1.8.5 Tratamento das Complicações</p><p>1.8.6 Tratamento conforme etiologia</p><p>2.0 Pancreatite Crônica</p><p>2.1 Etiologia e Fatores de Risco</p><p>2.1.1 Álcool</p><p>2.1.2 Tabagismo</p><p>2.1.3 Hipertrigliceridemia</p><p>2.1.4 Genética</p><p>2.1.5 Autoimune</p><p>2.1.6 Causas obstrutivos</p><p>2.1.7 Idiopática</p><p>2.1.8 Recorrência/Recidiva de Pancreatite Aguda</p><p>2.2 Manifestações Clínicas</p><p>2.2.1 Dor abdominal</p><p>2.2.2 Má digestão</p><p>2.2.3 Diabetes Mellitus</p><p>2.2.4 Outros sintomas</p><p>2.3 Complicações</p><p>2.3.1 Pseudocisto</p><p>2.3.2 Obstrução duodenal ou do ducto biliar</p><p>2.3.3 Pseudoaneurisma</p><p>2.3.4 Derrames intracavitários</p><p>2.3.5 Trombose da veia esplênica</p><p>2.3.6 Insuficiência Pancreática Endócrina</p><p>2.3.7 Câncer de pâncreas</p><p>2.4 Diagnóstico</p><p>2.4.1 Exames de Imagem</p><p>2.4.2 Exames endoscópicos</p><p>2.4.3 Testes funcionais</p><p>2.5 Tratamento Clínico</p><p>2.5.1 Orientações</p><p>2.5.2 Controle álgico</p><p>2.5.3 Enzimas pancreáticas</p><p>2.5.4 Suplementação de vitaminas</p><p>2.5.5 Triglicerídeos de cadeia média</p><p>2.6 Tratamento Cirúrgico</p><p>2.6.1 Ducto pancreático dilatado</p><p>2.6.1.1 Procedimento de Puestow</p><p>2.6.1.2 Procedimento de Frey</p><p>2.6.1.3 Procedimento de Duval/Zollinger</p><p>2.6.2 Ducto pancreático sem dilatação</p><p>2.6.2.1 Acometimento da cabeça/processo uncinado do pâncreas</p><p>2.6.2.1.1 Duodenopancreatectomia</p><p>2.6.2.1.2 Ressecção da cabeça pancreática com preservação duodenal (procedimento de Berger)</p><p>2.6.2.2 Acometimento do corpo e da cauda do pâncreas</p><p>2.6.2.2.1 Pancreatectomia distal</p><p>2.6.2.3 Acometimento difuso do pâncreas</p><p>2.6.2.3.1 Pancreatectomia total</p><p>3.0 Lista de questões</p><p>4.0 Referências Bibliográficas</p><p>5.0 Considerações Finais</p><p>Médica, revisar nunca é demais, não é</p><p>mesmo?! Preparei esta tabela com as possíveis causas de PA e peço que você perca algum tempo analisando-a. A maioria das causas já foi</p><p>explicada acima, outras são bem mais raras e foram acrescentadas apenas na tabela. O Tratado de Medicina Interna de Harrison, uma das</p><p>principais referências de prova, divide as causas da PA em comuns e incomuns. Achei essa abordagem interessante e fiz algumas adaptações</p><p>a fim de trazê-la aqui para você!</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>15</p><p>ETIOLOGIA – PANCREATITE AGUDA</p><p>Causas comuns Causas incomuns</p><p>Litíase biliar Causas vasculares</p><p>Consumo de álcool Doenças do tecido conjuntivo</p><p>Hipertrigliceridemia Púrpura trombocitopênica trombótica</p><p>CPRE Hipercalcemia</p><p>Medicamentos Divertículo periampular</p><p>Trauma abdominal Pâncreas divisum</p><p>Pós-operatório Pancreatite hereditária</p><p>Fibrose cística</p><p>Infecções</p><p>Insuficiência renal</p><p>Pancreatite autoimune</p><p>Fonte: Adaptado de Tratado de Medicina Interna (Harrison) – 20ª edição</p><p>Para finalizar um tópico tão importante, que tal algumas questões de prova?!</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>16</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DE SÃO PAULO – SP – 2020) São causas de pancreatite aguda, exceto:</p><p>A) Litíase biliar</p><p>B) Alcoolismo</p><p>C) Hipertrigliceridemia</p><p>D) Medicamentosa</p><p>E) Hiperamilasemia</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>Questão simples e direta! Ficou bem mais fácil depois do que acabamos de estudar, não é mesmo? Qual das alternativas não contempla</p><p>causa de pancreatite aguda?</p><p>Incorreta a alternativa A: A litíase biliar é a principal causa de pancreatite aguda.</p><p>Incorreta a alternativa B: O alcoolismo é a segunda principal causa de pancreatite aguda e a principal causa de pancreatite crônica</p><p>(veremos adiante).</p><p>Incorreta a alternativa C: A hipertrigliceridemia pode levar à pancreatite aguda, sobretudo quando níveis forem iguais ou superiores a</p><p>1.000 mg/dL.</p><p>Incorreta a alternativa D: Algumas medicações podem levar à ocorrência de pancreatite aguda, sendo responsáveis por até 2% dos casos.</p><p>Correta a alternativa E: A hiperamilasemia NÃO é causa de pancreatite aguda, porém essa entidade, comumente, cursa com níveis</p><p>(FACULDADE DE MEDICINA DE MARÍLIA (FAMEMA) – SP – 2020) Em relação aos aspectos etiopatogênicos da pancreatite aguda, assinale a</p><p>alternativa correta.</p><p>A) Em aproximadamente 80% dos casos, o fator epidemiológico é conhecido, sendo o fator biliar o mais comum da forma aguda.</p><p>B) A presença de calcificação parenquimatosa no pâncreas sugere fortemente o diagnóstico da pancreatite de etiologia biliar.</p><p>C) As drogas ilícitas e o emprego de alguns medicamentos não são considerados fatores etiológicos da pancreatite aguda.</p><p>D) Em aproximadamente 6% dos casos, não há causa definida, constituindo-se na pancreatite idiopática.</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>Questão que versa sobre aspectos etiológicos da pancreatite aguda em que o autor nos questiona qual seria a alternativa correta.</p><p>Vamos avaliar juntos cada uma delas?!</p><p>Correta a alternativa A: Segundo o Tratado de Cirurgia de Sabiston (20ª ed.), a etiologia biliar é responsável por 40% dos casos e a</p><p>alcóolica, por 35%. Já segundo Tratado de Medicina Interna de Harrison (20ª ed.), a etiologia biliar é responsável por 30% a 60% dos casos</p><p>e a alcóolica, por 15% a 30%. A etiologia idiopática responderia por cerca de 20% a 30% das causas de pancreatite aguda, ou seja, em 80%</p><p>dos casos, aproximadamente, há uma causa conhecida.</p><p>Incorreta a alternativa B: A presença de calcificação parenquimatosa no pâncreas sugere pancreatite crônica, cuja principal causa é o</p><p>etilismo.</p><p>Incorreta a alternativa C: A pancreatite aguda medicamentosa é descrita, sendo responsável por cerca de 2% dos casos de pancreatite</p><p>aguda.</p><p>Incorreta a alternativa D: A pancreatite aguda idiopática corresponde a impressionantes 20% a 30% dos casos de pancreatite aguda.</p><p>aumentados de amilase. Estudaremos sobre isso no tópico de diagnóstico.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>17</p><p>1.2 FISIOPATOLOGIA</p><p>Você se recorda das células acinares que estudamos na anatomia do pâncreas (e que pedi, encarecidamente, que você voltasse para</p><p>ler lá no começo)?! Bom, como você é um(a) aluno(a) “nota 10” e voltou para revisar os conceitos de anatomia e fisiologia do pâncreas, é</p><p>provável que tenha respondido mentalmente a minha pergunta da seguinte maneira:</p><p>Perfeito, meu(minha) querido(a) aluno(a), já consigo ver</p><p>você com o jaleco da sua instituição preferida no primeiro dia de</p><p>R1, hein?!</p><p>As células acinares e as enzimas por ela produzidas,</p><p>enquanto estiverem no parênquima pancreático, não estão</p><p>em sua forma ativada. Em situações normais, essas enzimas se</p><p>ativam no intestino delgado, após serem lançadas por meio do</p><p>ducto pancreático principal. No entanto, a teoria mais aceita para</p><p>Claro, professora!</p><p>São as células produtoras</p><p>das enzimas digestivas,</p><p>como a tripsina,</p><p>quimotripsina e amilase,</p><p>que compõem o suco</p><p>pancreático</p><p>explicar a fisiopatologia da pancreatite aguda, chamada TEORIA</p><p>DA AUTODIGESTÃO, defende que, na PA, ocorre uma ativação</p><p>das enzimas proteolíticas ainda no interior das células acinares</p><p>– e, portanto, em pleno parênquima pancreático. Essas enzimas</p><p>ativadas, principalmente a tripsina, seriam responsáveis pela</p><p>digestão dos tecidos pancreáticos, peripancreáticos e, também,</p><p>pela ativação de outras enzimas. m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>18</p><p>Figura. Representação esquemática das fases fisiopatológicas da pancreatite aguda.</p><p>Curioso(a) sobre o tema?! Vamos aprofundar um pouquinho mais...</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>19</p><p>Segundo essa teoria, inicialmente, haveria a já comentada</p><p>ativação das enzimas proteolíticas ainda no pâncreas. Acredita-</p><p>se que a catepsina B ative a tripsina (enzima proteolítica),</p><p>provocando lesões nas células acinares. Trata-se da fase inicial de</p><p>instalação da pancreatite aguda. Na segunda fase, haveria uma</p><p>ativação, quimiotaxia e sequestro de neutrófilos e macrófagos</p><p>no pâncreas, promovendo, então, uma reação inflamatória com</p><p>liberação de citocinas. Esses neutrófilos também teriam papel</p><p>na ativação do tripsinogênio à tripsina, gerando ainda mais</p><p>digestão dos tecidos pancreáticos e peripancreáticos. Por fim,</p><p>na terceira fase, as enzimas proteolíticas ativadas, sobretudo a</p><p>tripsina, levariam à ativação de outras enzimas, como a elastase</p><p>(que degrada parede vascular) e a fosfolipase A2 (que degrada</p><p>células adiposas), gerando ainda mais destruição parenquimatosa</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(Clínica de Campo Grande – CCG- MS – 2017) Assinale verdadeiro (V) ou falso (F) correta em relação a etiofisiopatologia da pancreatite aguda:</p><p>I - A liberação de mediadores inflamatórios promove vasodilatação, depressão do miocárdio, diminuição do retorno venoso, insuficiência</p><p>renal aguda entre outros efeitos.;</p><p>II - A ativação da fosfolipase A2 ocasiona lesão aguda dos enterócitos.;</p><p>III- A liberação</p><p>de lipase promove necrose gordurosa e hemorragia intrapancreática.;</p><p>IV - A ativação de complemento e cinina leva à coagulação intravascular disseminada.</p><p>A) F; V; F; V.</p><p>B) V; V; F; V.</p><p>C) V; F; F; V.</p><p>D) V; F; V;F.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Questões sobre a fisiopatologia da pancreatite aguda não são muito comuns, mas podem aparecer. Vamos avaliar cada um dos quatro</p><p>itens acima em busca da sequência correta?</p><p>I - VERDADEIRA. A morte celular intensa, mediada pelas enzimas proteolíticas ativadas, levaria à liberação de peptídeos, de substâncias</p><p>vasoativas, bradicinina e histamina, gerando vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular.</p><p>II - FALSO. A ativação da enzima fosfolipase A2 levaria a uma destruição parenquimatosa do pâncreas e tecidos vizinhos.</p><p>III- FALSO. A lipase e fosfolipase A2 degradam células adiposas, ao passo que os vasos sanguíneos intrapancreáticos são degradados pela</p><p>elastase.</p><p>IV - VERDADEIRA. A lesão celular provoca ativação do complemento, induzindo a vasodilatação e agregação plaquetária, entre outros, o</p><p>que contribui com a CIVD. Também leva à liberação de bradicinina pela ativação do fator XII, que pode ativar a via intrínseca da coagulação</p><p>e causar CIVD.</p><p>Correta a alternativa C.</p><p>do pâncreas e tecidos vizinhos. A morte celular intensa levaria à</p><p>ativação do complemento e liberação de peptídeos de substâncias</p><p>vasoativas, bradicinina e histamina, gerando vasodilatação,</p><p>bem como aumento da permeabilidade vascular. A partir daí,</p><p>instala-se um quadro de síndrome de resposta inflamatória</p><p>sistêmica com potencial evolução para falência orgânica.</p><p>Coagulação intravascular disseminada também pode sobrevir</p><p>secundariamente à ativação do complemento, com aumento da</p><p>agregação plaquetária, também mediante ativação do fator XII, e</p><p>da via intrínseca, por meio da bradicinina.</p><p>E, quando falo em falência orgânica, isso significa falência</p><p>de QUALQUER órgão ou sistema. Ou seja, caso a pancreatite aguda</p><p>complete essa evolução, estaremos diante de um gravíssimo</p><p>quadro com alto risco de desfecho fatal.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>20</p><p>1.3 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>Até aqui você já entendeu que a pancreatite aguda tem diversas causas e compreendeu alguns dos mecanismos propostos por meio</p><p>dos quais ela se instalaria, não é mesmo?! Mas, um ponto básico no estudo de qualquer doença é saber quais são suas manifestações clínicas.</p><p>Afinal, que sinais ou sintomas nos fariam suspeitar de uma pancreatite aguda?! Vamos estudá-los AGORA!</p><p>1.3.1 DOR ABDOMINAL</p><p>Trata-se da PRINCIPAL queixa dos pacientes que evoluem com pancreatite aguda. Ela é tão importante que faz parte do diagnóstico</p><p>da doença, como veremos a seguir.</p><p>A dor abdominal na</p><p>pancreatite aguda apresenta</p><p>intensidade variável, de leve à</p><p>intensa e incapacitante. Geralmente,</p><p>é aguda e localiza-se no EPIGÁSTRIO,</p><p>ANDAR SUPERIOR DO ABDOME ou</p><p>PERIUMBILICAL. Pode irradiar para</p><p>Posição GENUPEITORAL: você lembra qual é?</p><p>A posição genupeitoral está representada ao lado e</p><p>ocorre quando o doente mantém joelhos e peito apoiados</p><p>sob mesmo plano horizontal, com o eixo do tronco</p><p>inclinado de trás para frente e de cima para baixo. Ficará</p><p>mais fácil entender olhando a figura ao lado.</p><p>1.3.2 NÁUSEAS E VÔMITOS</p><p>Cerca de 90% dos doentes portadores de PA evoluem com náuseas e vômitos que são incapazes de</p><p>aliviar a dor abdominal. Acredita-se que esses sintomas sejam motivados pela dor intensa, pela hipomotilidade</p><p>gástrica e intestinal, pela relação íntima entre pâncreas inflamado e o estômago e/ou pela peritonite química.</p><p>Fonte: Shutterstock</p><p>Fonte: ShutterstockFonte: Shutterstock</p><p>Fonte: Shutterstock</p><p>DORSO (em metade dos pacientes),</p><p>FLANCOS (direito e/ou esquerdo),</p><p>TÓRAX ou até ABDOME INFERIOR.</p><p>Alguns pacientes referem</p><p>que a dor ALIVIA na posição</p><p>GENUPEITORAL (abaixo) e piora com</p><p>a posição SUPINA.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>21</p><p>1.3.3 OUTROS SINTOMAS</p><p>Icterícia costuma estar presente em até 25% dos doentes devido, principalmente, à etiologia biliar.</p><p>Entretanto, também pode ser observada no contexto de edema da cabeça do pâncreas com compressão</p><p>do colédoco (porção intrapancreática). Dispneia pode acompanhar os pacientes por conta da inflamação</p><p>diafragmática secundária à pancreatite.</p><p>Quando eu vou desconfiar que o paciente da questão tem pancreatite aguda, ou seja, qual seria um caso</p><p>típico de pancreatite aguda?</p><p>DOENTE TÍPICO</p><p>O típico paciente é aquele que se apresenta com dor abdominal no andar superior</p><p>do abdome, moderada à intensa, com irradiação para o dorso e acompanhada de</p><p>náuseas e vômitos.</p><p>Quais são os achados do EXAME FÍSICO de um doente portador de pancreatite aguda?</p><p>EXAME FÍSICO NA PANCREATITE AGUDA</p><p>Ao contrário de muitas doenças como a apendicite aguda e a diverticulite, que podem apresentar um exame físico bem típico,</p><p>na pancreatite aguda, os sintomas são mais típicos que os sinais. Ou seja, não há um exame físico exatamente típico de um paciente</p><p>com pancreatite aguda, entretanto devemos ficar atentos aos seguintes achados:</p><p>SINAIS VITAIS: febre, taquicardia, hipotensão, taquipneia e hipoxemia podem ser surpreendidos, sobretudo em pacientes com</p><p>quadro mais grave.</p><p>MUCOSA: icterícia pode ser evidenciada por esclera amarelada, não obrigatória em todos os pacientes com pancreatite aguda.</p><p>ABDOME: dor leve à palpação ou dor intensa, a depender da gravidade da inflamação pancreática. Essa dor à palpação pode</p><p>ocorrer não só na região epigástrica/abdome superior, mas em todo o abdome, de forma difusa.</p><p>Distensão abdominal pode ser percebida.</p><p>Ruídos hidroaéreos abolidos ou reduzidos.</p><p>Massa abdominal palpável (necrose pancreática encapsulada, pseudocisto pancreático ou pâncreas aumentado com coleções</p><p>líquidas) pode existir.</p><p>DERMATOLÓGICO (observados em alguns pacientes):</p><p>Equimoses em flancos (sinal de Grey-Turner).</p><p>Equimose periumbilical (sinal de Cullen).</p><p>Equimoses na base do pênis (sinal de Fox).</p><p>Paniculite ou necrose nodular da gordura subcutânea, ocorrendo sobretudo nas extremidades.</p><p>Fonte: Shutterstock</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>22</p><p>ATENÇÃO TOTAL NESTE MOMENTO! Sinal de Grey-Turner e de Cullen DESPENCAM nas provas de Residência Médica. Eles são indicativos</p><p>de mau prognóstico e de hemorragia retroperitoneal. Embora não sejam exclusivos da pancreatite aguda, nas provas de Residência Médica,</p><p>frequentemente se associam a essa condição. Você deve memorizá-los e, óbvio, irei ajudá-lo com isso! Observe a ilustração abaixo e o</p><p>mnemônico que preparamos para você:</p><p>MNEMÔNICO!!!</p><p>Os dois sinais são equimoses que ocorrem no abdome, certo?</p><p>Sinal de Grey-Turner tem DUAS palavras – Grey e Turner. E quantos flancos nós temos?</p><p>DOIS! Perfeito... Sinal de Grey-Turner = equimose nos flancos.</p><p>Sinal de Cullen tem UMA palavra – apenas Cullen. E quantos umbigos nós temos? UM!</p><p>Então, sinal de Cullen = equimose periumbilical.</p><p>Sei que pode parecer um mnemônico ruim, mas funcionou para mim... pode funcionar também para você! Então, se ajudá-lo a acertar</p><p>a questão, já está valendo! m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>23</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS – PANCREATITE AGUDA</p><p>Dor abdominal Sinais dermatológicos</p><p>Leve à intensa Sinal de Cullen: equimose periumbilical</p><p>Epigástrica | quadrante superior abdome | periumbilical Sinal de Grey-Turner: equimoses nos flancos</p><p>Irradia para dorso | flancos | tórax | abdome inferior Paniculite ou nódulos subcutâneos nas extremidades</p><p>Piora com posição SUPINA</p><p>Melhora com posição GENUPEITORAL</p><p>Náuseas e vômitos Outros sinais</p><p>Comuns Febre</p><p>Não aliviam dor abdominal Taquicardia</p><p>Hipotensão</p><p>Outros sintomas</p><p>Icterícia (50% dos casos)</p><p>Dispneia</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>24</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(HOSPITAL ESTADUAL SERRA DOS ÓRGÃOS – UNIFESO – RJ – 2020) No exame físico de um paciente com quadro de pancreatite aguda necro-</p><p>hemorrágica, a presença de qual sinal, ao exame físico, é compatível com esse diagnóstico?</p><p>A) Sinal de Grey-Turner.</p><p>B) Sinal de Blumberg.</p><p>C) Sinal de Mcburney.</p><p>D) Sinal de Prehn.</p><p>E) Murphy.</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>Correta a alternativa A: O Sinal de Grey Turner é a presença de equimose nos flancos. É sugestivo de pancreatite necro-hemorrágica</p><p>(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE JOÃO PESSOA – SMS – PB – 2020) Paciente do sexo feminino, 60 anos de idade, chega ao hospital</p><p>com quadro de dor abdominal localizada em epigástrio e/ou periumbilical, que irradia para as costas, acompanhada de vômitos. Nega febre,</p><p>não urinou nas últimas 12 horas e refere evacuação normal. Ao exame físico a paciente apresenta mucosas secas, turgor de pele reduzido,</p><p>frequência cardíaca de 90bpm e PA 90 x 50 mmHg, abdômen distendido doloroso a palpação difusamente com presença de equimoses nos</p><p>flancos e periumbilical. Assinale a alternativa correta em relação ao caso em questão.</p><p>A) A principal hipótese diagnóstica é de pancreatite crônica e a paciente deve ser encaminhada para realizar exames de ressonância</p><p>magnética e ultrassom endoscópico.</p><p>B) A principal hipótese diagnóstica é de pancreatite aguda e a paciente deve ser encaminhada para tratamento cirúrgico imediato.</p><p>C) A principal hipótese diagnóstica é de pancreatite crônica e a paciente deve ser encaminhada para tratamento cirúrgico imediato.</p><p>D) A principal hipótese diagnóstica é de pancreatite aguda e a paciente deve ser encaminhada imediatamente para unidade de terapia</p><p>intensiva.</p><p>e ocorre devido à hemorragia retroperitoneal. Importante pontuar que não é patognomônico de pancreatite aguda, embora, nas questões</p><p>de prova, geralmente esteja presente nessa condição clínica.</p><p>Incorreta a alternativa B: O sinal de Blumberg, um sinal clássico da apendicite aguda, consiste na descompressão brusca dolorosa no</p><p>ponto de McBurney.</p><p>Incorreta a alternativa C: Não existe sinal de McBurney, e sim PONTO de McBurney. Ele está situado no limite do terço médio com o terço</p><p>inferior de uma linha traçada entre o umbigo e a crista ilíaca anterossuperior.</p><p>Incorreta a alternativa D: O sinal de Prehn é alívio da dor ao elevar a bolsa testicular do lado afetado. Positivo nas orquiepididimites e</p><p>negativo na torção testicular.</p><p>Incorreta a alternativa E: O sinal de Murphy consiste na interrupção abrupta da inspiração profunda por dor à palpação do hipocôndrio</p><p>direito. Esse sinal é um clássico da colecistite aguda.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>25</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>Paciente com quadro de dor abdominal epigástrica associada a náuseas e vômitos com irradiação para costas, tem sintomas compatíveis</p><p>com o diagnóstico de pancreatite aguda. Analisando melhor o caso, paciente está hipotensa e sem diurese em 12 horas, além de apresentar</p><p>os sinais de Grey-Turner e Cullen (equimoses nos flancos e periumbilical, respectivamente). Qual é a alternativa CORRETA para a questão?!</p><p>Incorreta a alternativa A: O doente com pancreatite crônica apresenta dor abdominal crônica de intensidade progressiva associada a</p><p>emagrecimento. Ademais, pode cursar com diarreia e diabetes. Quadro clínico da questão é aguda, desfavorecendo esse diagnóstico.</p><p>Incorreta a alternativa B: A pancreatite aguda é doença de tratamento clínico, a menos que apresente complicações específicas, como</p><p>necrose pancreática infectada. Iremos estudar mais sobre o tratamento da pancreatite aguda ao final do capítulo.</p><p>Incorreta a alternativa C: A pancreatite crônica não é bom diagnóstico para o caso em questão. Se o fosse, a cirurgia estaria indicada para</p><p>tratamento de dor refratária ao tratamento clínico otimizado.</p><p>Correta a alternativa D: Paciente com sintomas compatíveis com pancreatite aguda, apresentando sinais de disfunção orgânica</p><p>(ausência de diurese e hipotensão) e as equimoses que são características de mau prognóstico. Nesse caso, o ideal seria encaminhar a</p><p>paciente para Unidade de Terapia Intensiva.</p><p>1.4 DIAGNÓSTICO</p><p>Já vou iniciar este tópico com um conceito IMPORTANTE e EXIGIDO nas provas de Residência Médica: o diagnóstico de pancreatite</p><p>aguda não depende da realização de exames de imagem!! Ou seja, diante de um paciente com suspeita de pancreatite aguda, você não</p><p>precisará da realização de tomografia computadorizada de abdome e, muito menos, de ultrassonografia do abdome para confirmar esse</p><p>diagnóstico. Esses exames têm indicações específicas no contexto da PA e explicaremos em breve.</p><p>E como é feito, então, o diagnóstico de pancreatite aguda?!</p><p>Para diagnóstico de pancreatite aguda, são necessários dois dos três critérios abaixo:</p><p>1. Achados clínicos típicos/compatíveis: dor abdominal no quadrante superior do abdome</p><p>associado a náuseas e vômitos.</p><p>2. Elevação de três ou mais vezes nos níveis séricos de AMILASE e/ou LIPASE.</p><p>3. Achados característicos nos exames de imagem.</p><p>Conseguiu perceber que podemos diagnosticar pancreatite aguda apenas com achados clínicos e laboratoriais (itens 1 e 2)?! Os achados</p><p>clínicos compatíveis com pancreatite você já domina, não é mesmo?! Acabamos de estudá-los. Vamos, então, aprofundarmo-nos no estudo</p><p>da AMILASE e da LIPASE.m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>26</p><p>1.4.1 AMILASE</p><p>A amilase e a lipase são enzimas digestivas produzidas pelo</p><p>pâncreas. Na fase inicial da pancreatite aguda, a síntese dessas</p><p>enzimas é mantida, porém a secreção está bloqueada. Assim, essas</p><p>enzimas saem das células acinares, onde são produzidas, para o</p><p>espaço intersticial, atingindo a circulação sistêmica.</p><p>Um aumento de amilase acima de três vezes o limite</p><p>superior da normalidade apresenta sensibilidade de 67% a 87%</p><p>e especificidade de 85% a 98% para diagnóstico de pancreatite</p><p>aguda. No entanto, é de suma importância lembrar que não</p><p>apenas a pancreatite aguda pode cursar com hiperamilasemia,</p><p>existindo uma série de outros distúrbios que podem se apresentar</p><p>com tal achado (quer saber mais?! Leia atentamente a tabela ao</p><p>fim deste tópico).</p><p>A amilase costuma aumentar em seis a 12 horas após o início</p><p>da pancreatite aguda, ou seja, eleva-se já nas primeiras 24 horas,</p><p>com pico em 48 horas. Costuma manter-se elevada por cerca de</p><p>três a sete dias. O aumento da amilase não é achado obrigatório na</p><p>pancreatite aguda e algumas situações especiais podem fazer com</p><p>que esse aumento não seja possível, a saber:</p><p>• Pacientes com pancreatite alcóolica: alguns desses</p><p>pacientes apresentam lesão pancreática subjacente que torna o</p><p>pâncreas incapaz de produzir amilase (cerca de 20% dos doentes).</p><p>• Pacientes com hipertrigliceridemia: os triglicérides</p><p>aumentados podem interferir no método laboratorial pelo qual a</p><p>amilase é dosada em</p><p>cerca de metade dos doentes.</p><p>A amilase é enzima encontrada principalmente no pâncreas</p><p>e saliva, entretanto pode estar presente em vários outros</p><p>órgãos - pulmões, tireoide, tubas uterinas, intestino delgado,</p><p>ovários, tecido adiposo, musculatura esquelética - em pequenas</p><p>quantidades. Além disso, pode ser produzida por neoplasias de</p><p>pulmão, esôfago, mama e ovário. Por esse motivo, várias outras</p><p>condições podem cursar com aumento de amilase. Por exemplo,</p><p>pacientes com acidose (pH ≤ 7,32) podem apresentar elevação</p><p>fictícia de amilase, o que explica a hiperamilasemia nos pacientes</p><p>com cetoacidose diabética.</p><p>Confira abaixo a tabela que prometi com as outras causas de</p><p>HIPERAMILASEMIA que NÃO a PANCREATITE AGUDA.</p><p>OUTRAS CAUSAS DE HIPERAMILASEMIA</p><p>Mecanismo Distúrbios</p><p>Aumento amilase salivar</p><p>Justificativa: a amilase também está presente na saliva,</p><p>e os principais métodos de dosagem de amilase sérica</p><p>não diferenciam amilase salivar da pancreática. Alguns</p><p>distúrbios cursam com aumento da produção de amilase</p><p>salivar.</p><p>• Parotidite</p><p>• Alcoolismo crônico</p><p>• Anorexia/bulimia</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>27</p><p>Macroamilasemia</p><p>Justificativa: a amilase pode ligar-se a macromoléculas,</p><p>como imunoglobulinas e polissacarídeos, formando</p><p>complexos, chamados de macroamilase. Devido ao seu</p><p>elevado tamanho, a excreção renal desse complexo é</p><p>reduzida, acarretando elevações nos níveis da amilase</p><p>sérica.</p><p>• Doença celíaca</p><p>• Infecção por HIV</p><p>• Artrite reumatoide</p><p>• Linfoma</p><p>• Retocolite ulcerativa</p><p>• Gamopatia monoclonal</p><p>Aumento amilase outros órgãos/tumores</p><p>Justificativa: a amilase também está presente em pequenas</p><p>quantidades em outros órgãos e alguns tumores também</p><p>podem produzi-la.</p><p>• Carcinoma de pulmão, mama, tireoide, ovário, pâncreas</p><p>• Gestação, gestação ectópica, gestação ectópica rota</p><p>• Doenças/infecções pulmonares</p><p>Outros distúrbios pancreáticos</p><p>• Pancreatite crônica</p><p>• Pseudocisto pancreático</p><p>• Ascite por ruptura de ducto pancreático</p><p>• Trauma pancreático</p><p>Drogas</p><p>• Opioides</p><p>• Heroína</p><p>• Ácido aminosalicílico</p><p>• Nitrofurantoína</p><p>• Aspirina</p><p>• Sais de cálcio</p><p>• Clorpromazina</p><p>• Didanosina</p><p>• Estrogênio</p><p>• Lamivudina</p><p>• Metoclopramida</p><p>• Metronidazol</p><p>• Sulfonamidas</p><p>• Ácido valproico</p><p>Mecanismos incertos de aumento da amilase</p><p>• Cetoacidose diabética</p><p>• Queimadura</p><p>• Insuficiência/transplante renal</p><p>• Doenças das vias biliares: colecistite, coledocolitíase</p><p>• Doenças intra-abdominais: úlcera péptica perfurada,</p><p>obstrução intestinal, inflamação intestinal, peritonite,</p><p>aneurisma de aorta, pós-operatório</p><p>Hiperamilasemia idiopática</p><p>• Síndrome de Gullo</p><p>• Hiperamilasemia familial</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>28</p><p>1.4.2 LIPASE</p><p>A lipase é um marcador mais confiável do que a amilase para diagnóstico de pancreatite aguda, além de apresentar maior meia-vida. A</p><p>lipase sérica apresenta sensibilidade de 82% a 100% para diagnóstico de pancreatite aguda. É considerado marcador mais acurado, específico</p><p>e com maior janela diagnóstica no contexto da pancreatite aguda.</p><p>O aumento da lipase inicia-se em quatro a oito horas após o início dos sintomas da pancreatite aguda, com pico em 24 horas, e</p><p>permanece elevada por oito a 14 dias, quando retorna aos níveis habituais. Ou seja, a lipase começa a aumentar quase concomitantemente</p><p>à amilase, porém permanece elevada por mais dias.</p><p>Mesmo sendo mais específica que a amilase, a lipase também pode estar elevada em algumas situações que não na pancreatite aguda,</p><p>como descrito na tabela abaixo:</p><p>OUTRAS CAUSAS DE HIPERLIPASEMIA</p><p>Pancreatite crônica Insuficiência renal Obstrução intestinal</p><p>Colecistite aguda Infarto intestinal Ulceração duodenal</p><p>Pancreatite calculosa Tumor pancreático Diabetes mellitus tipo 2</p><p>Cetoacidose diabética Infecção pelo HIV Hepatite C</p><p>Pós-CPRE Sarcoidose Doença celíaca</p><p>Doença inflamatória intestinal Drogas Idiopática</p><p>Legenda: HIV = vírus da imunodeficiência adquirida humana; CPRE = colangiopancreatografia retrógrada endoscópica</p><p>ATENÇÃO! Peço que guarde esta informação em um precioso local da sua mente. É um conceito básico e EXTENSAMENTE exigido nas</p><p>provas de Residência Médica:</p><p>Os níveis de amilase e lipase não têm importância prognóstica na pancreatite aguda.</p><p>OU SEJA: NÍVEIS MAIS ELEVADOS NÃO SIGNIFICAM PANCREATITE AGUDA MAIS GRAVE!</p><p>Que tal uma questão para treinarmos alguns aspectos do que estudamos até agora?</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>29</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ (UFPR) – PR – 2017) Com relação à amilasemia, é CORRETO afirmar que:</p><p>A) Geralmente se eleva após 48 horas do início dos sintomas de pancreatite aguda.</p><p>B) É importante para o prognóstico da pancreatite aguda.</p><p>C) Hiperamilasemia pode ocorrer na parotidite.</p><p>D) Tem maior especificidade do que a lipasemia para o diagnóstico de pancreatite aguda.</p><p>E) Tem maior sensibilidade do que a lipasemia para o diagnóstico de pancreatite aguda.</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>Questão sobre AMILASEMIA, ou seja, aumento sério de amilase. O autor deseja saber qual é a assertiva correta.</p><p>Incorreta a alternativa A: Na pancreatite aguda, tanto a amilase quanto a lipase aumentam já no primeiro dia de doença. No entanto, a</p><p>amilase costuma ficar elevada por, apenas, três a sete dias, enquanto a lipase continua elevada por sete a 14 dias.</p><p>Incorreta a alternativa B: Aumento de amilase acima de três vezes é um dos critérios diagnósticos possíveis para pancreatite aguda,</p><p>entretanto os valores de amilase não interferem no prognóstico da doença.</p><p>Correta a alternativa C: Outras doenças/condições podem cursar com aumento da amilase, sendo a parotidite uma delas.</p><p>Incorreta a alternativa D: A lipase é mais acurada e específica para o diagnóstico de pancreatite aguda do que a amilase.</p><p>Incorreta a alternativa E: A amilase tem sensibilidade de 67% a 87% para diagnóstico da pancreatite aguda, enquanto a lipase tem</p><p>sensibilidade de 82% a 100%.</p><p>1.4.3 OUTROS EXAMES LABORATORIAIS</p><p>Pacientes com pancreatite aguda podem cursar com outras</p><p>alterações nos exames laboratoriais, a saber:</p><p>• Hemograma completo: hemoconcentração pode</p><p>ser constatada em alguns pacientes com pancreatite</p><p>aguda e esse achado tem implicações prognósticas.</p><p>A hemoconcentração ocorre por perda de fluido</p><p>intravascular para o terceiro espaço. Da mesma forma,</p><p>leucocitose pode ser evidenciada em doentes mais</p><p>graves.</p><p>• Tripsinogênio: o tripsinogênio é o precursor da</p><p>enzima tripsina, responsável pela digestão proteica.</p><p>Na pancreatite aguda, a concentração sérica de</p><p>tripsinogênio também eleva-se poucas horas após o</p><p>início dos sintomas, retornando aos níveis habituais no</p><p>terceiro dia. Apresenta sensibilidade média de 82% e</p><p>especificidade de 94% para diagnóstico de pancreatite</p><p>aguda.</p><p>• Proteína C Reativa (PCR): PCR pode encontrar-se</p><p>aumentada na pancreatite aguda, e valores iguais</p><p>ou superiores a 150 mg/dL no terceiro dia denotam</p><p>doença de pior prognóstico. O pico do aumento da PCR</p><p>ocorre após 48 a 72 horas.</p><p>• Triglicérides: valores de triglicérides superiores</p><p>a 1.000 mg/dL fazem com que suspeitemos da</p><p>hipertrigliceridemia como causa da pancreatite aguda</p><p>na ausência de cálculos biliares ou alcoolismo.</p><p>• Ureia: elevações nos níveis de ureia podem ocorrer</p><p>no contexto da pancreatite aguda e ureia > 20mg/</p><p>dL representa um preditor de maior mortalidade</p><p>independente, no contexto da pancreatite aguda.</p><p>• Hiperglicemia:</p><p>a hiperglicemia pode ocorrer por</p><p>secreção diminuída de insulina, excessiva de glucagon e</p><p>débito aumentado de glicocorticoides e catecolaminas</p><p>pelas suprarrenais. A depender do valor, a hiperglicemia</p><p>tem implicação prognóstica.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>30</p><p>CRITÉRIOS PREDITORES PANCREATITE AGUDA GRAVE</p><p>ATENÇÃO!!</p><p>É muito cobrado nas provas de Residência Médica que achados/exames seriam um fator prognóstico para a</p><p>pancreatite aguda. Existem vários critérios que iremos estudar a seguir.</p><p>Agora, preciso que você memorize estes três critérios INDEPENDENTES:</p><p>• Hematócrito > 44%: critério independente para pancreatite aguda grave.</p><p>• Ureia > 20 mg/dL: preditor independente de mortalidade na pancreatite aguda grave.</p><p>• PCR ≥ 150 mg/dL no 3º dia: critério preditor de pancreatite aguda grave.</p><p>• Bilirrubinas: cerca de 10% dos pacientes com</p><p>pancreatite aguda apresentarão níveis séricos elevados</p><p>de bilirrubina, cujo aumento costuma ser transitório e</p><p>com normalização em quatro a sete dias.</p><p>• Cálcio: pode ocorrer hipocalcemia no contexto</p><p>da pancreatite aguda e, a depender do valor,</p><p>essa hipocalcemia pode ser indicativa de um pior</p><p>prognóstico. Não se sabe ao certo o mecanismo pelo</p><p>que há hipocalcemia no contexto da pancreatite</p><p>aguda. A ocorrência de saponificação do cálcio pelos</p><p>ácidos graxos na vigência de necrose gordurosa parece</p><p>contribuir para esse fenômeno.</p><p>• Procalcitonina: a procalcitonina é o exame laboratorial</p><p>mais sensível para detecção de infecção pancreática.</p><p>Valores de procalcitonina iguais ou maiores a 3,8 mg/</p><p>mL dentro de 96 horas do início dos sintomas são</p><p>preditores de necrose pancreática. Nesse contexto,</p><p>apresenta sensibilidade de 93% e especificidade de</p><p>79%, aproximadamente.</p><p>• Alanina aminotransferase (ALT): o aumento de</p><p>aminotransferases tem importância na sugestão</p><p>da etiologia da pancreatite aguda. Dosagem de ALT</p><p>superior a 150 U/L tem especificidade de 96% para</p><p>etiologia biliar. Além disso, em se confirmando a</p><p>pancreatite aguda, ALT elevado tem valor preditivo</p><p>positivo de 95% no diagnóstico de PA biliar. No entanto,</p><p>ALT em níveis menores não exclui a litíase biliar como</p><p>causa da doença.</p><p>• Outros achados possíveis: aumento dos níveis de</p><p>fosfatase alcalina e aspartato aminotransferase (AST) e</p><p>hipoxemia também podem ser observados no contexto</p><p>da pancreatite aguda. A hipoxemia pode predizer pior</p><p>evolução do doente.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>31</p><p>1.4.4 ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME</p><p>Ultrassonografia de abdome é exame OBRIGATÓRIO na admissão do doente com pancreatite aguda. Esse exame não é necessário para</p><p>o diagnóstico de pancreatite aguda, porém é mandatório para estabelecermos qual seria a ETIOLOGIA da pancreatite aguda.</p><p>Qual a importância disso?</p><p>• A etiologia biliar é a principal causa de pancreatite aguda, como já vimos no início do nosso estudo, e a ultrassonografia de</p><p>abdome é excelente exame para avaliação de cálculos na via biliar.</p><p>• Devemos investigar a etiologia da pancreatite aguda, pois, apenas por meio de sua identificação, poderemos fazer um adequado</p><p>tratamento para a condição que motivou o quadro e, consequentemente, evitaremos recidivas da pancreatite aguda.</p><p>ACHADOS ULTRASSONOGRÁFICOS NA PANCREATITE AGUDA</p><p>• Pâncreas hipoecoico com aumento difuso, heterogêneo ou homogêneo.</p><p>• Coleção anecoica peripancreática pode ser visualizada na presença de fluidos peripancreáticos.</p><p>• Áreas ecogênicas podem denotar necrose. Lembrar que o US não é o melhor exame para identificar</p><p>necrose pancreática!</p><p>• Se etiologia biliar: presença de cálculos ou lama biliar na vesícula ou ducto biliar.</p><p>Segundo o guideline, de 2019, da World Society of Emergency Surgery, a ultrassonografia abdominal deverá ser feita nas primeiras 48</p><p>HORAS DE ADMISSÃO do doente para avaliar etiologia biliar. A presença de gás no intestino e de gordura intra-abdominal podem dificultar</p><p>a visualização adequada do pâncreas e ducto biliar.</p><p>E SE A ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME NÃO MOSTRAR CÁLCULOS?</p><p>Caso a realização de US de abdome não demonstre cálculos, lama biliar ou sinais de obstrução biliar e se não houver sinais de</p><p>colangite ou achados laboratoriais que sugiram obstrução biliar, partiremos para COLANGIOPANCREATOGRAFIA POR RESSONÂNCIA</p><p>MAGNÉTICA (CPRM) ou ULTRASSOM ENDOSCÓPICO.</p><p>O objetivo desses exames é identificar COLEDOCOLITÍASE OCULTA, se não houver outro diagnóstico provável para a pancreatite</p><p>aguda.</p><p>Esses exames são preferíveis à COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE).</p><p>O conhecimento adquirido nesse tópico pode ser exigido em sua prova de Residência Médica. Que tal um exemplo?!</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>32</p><p>(UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ (UFPR) – PR – 2019) Paciente feminina, 52 anos, é internada no setor de emergência com quadro de</p><p>20 horas de evolução de dor abdominal aguda de forte intensidade associada a náuseas e vômitos. A dor localiza-se no andar superior do</p><p>abdome anterior e irradia-se para o dorso. O hemograma mostra 16.000 leucócitos e a amilase sérica é de 3.750 UI/dl. Após atendimento</p><p>inicial, e com evolução clínica favorável, qual exame complementar está indicado para definição do diagnóstico etiológico mais provável do</p><p>quadro clínico apresentado?</p><p>A) Ultrassonografia endoscópica.</p><p>B) Seriografia contrastada de esôfago, estômago e duodeno.</p><p>C) Tomografia axial computadorizada.</p><p>D) Endoscopia digestiva alta.</p><p>E) Ecografia abdominal.</p><p>CAI NA PROVA</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>Não há dúvidas de que se trata de um quadro de pancreatite aguda, pois a paciente apresenta sintomas típicos (dor no abdome</p><p>superior com irradiação para dorso associada a náuseas e vômitos) relacionados ao aumento de três vezes o valor normal da amilase.</p><p>Dado o diagnóstico, qual é a conduta?! Toda vez que estivermos diante de um quadro de pancreatite aguda, é mandatória sua</p><p>investigação etiológica. A identificação do fator causal permite o tratamento direcionado associado à menor possibilidade de recorrência.</p><p>Sabemos que a principal causa de pancreatite aguda é biliar (40% a 70% dos casos) e, para investigá-la, é necessária a realização de</p><p>ultrassonografia abdominal (US) nas primeiras 48 horas. Essa resposta está contemplada no item E. Comentaremos a utilização dos demais</p><p>exames de imagem no contexto da pancreatite aguda a seguir.</p><p>Gabarito: alternativa E.</p><p>1.4.5 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME</p><p>A tomografia computadorizada de abdome (TC) NÃO é</p><p>exame OBRIGATÓRIO no contexto da pancreatite aguda. Deixei</p><p>essa frase em destaque, porque você precisa internalizá-la. A TC de</p><p>abdome é totalmente dispensável nos casos de pancreatite aguda</p><p>leve, ou seja, na maioria dos casos.</p><p>Quando esse exame deverá ser solicitado?</p><p>• Em caso de DÚVIDA diagnóstica, podendo auxiliar</p><p>na definição da etiologia da pancreatite aguda (para</p><p>excluir peritonite secundária à perfuração, isquemia</p><p>mesentérica e outras causas de dor abdominal no</p><p>pronto-socorro que correspondem a diagnósticos</p><p>diferenciais de pancreatite aguda).</p><p>• Na suspeita de complicações da pancreatite aguda.</p><p>Nesses casos, o exame de escolha é a TOMOGRAFIA</p><p>COMPUTADORIZADA DE ABDOME COM CONTRASTE,</p><p>que deverá ser realizada apenas APÓS 72 HORAS DO</p><p>INÍCIO DOS SINTOMAS DE PANCREATITE AGUDA. A</p><p>TC de abdome somente deverá ser realizada após esse</p><p>período, porque, antes disso, não é possível a adequada</p><p>visualização da extensão das áreas de necrose e</p><p>isquemia pancreática e peripancreática.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>33</p><p>A TC DE ABDOME NO CONTEXTO DA PANCREATITE AGUDA</p><p>Você já entendeu que não deve solicitar TC para todos os casos de pancreatite aguda, porém isso não significa que o exame</p><p>não tenha importância. Tem sim, E MUITA! Vamos reforçar sua relevância abaixo:</p><p>1. DIAGNÓSTICO: a TC de abdome tem importância no diagnóstico da pancreatite aguda, sobretudo na exclusão de outros</p><p>diagnósticos diferenciais e em casos duvidosos.</p><p>2. PROGNÓSTICO: um dos principais escores prognósticos da pancreatite aguda baseia-se em critérios tomográficos. Trata-</p><p>se do índice de gravidade por TC e falaremos sobre ele adiante.</p><p>3. COMPLICAÇÕES: a TC de abdome contrastada é o melhor exame para diagnóstico das complicações, principalmente, na</p><p>identificação da necrose pancreática e peripancreática.</p><p>A chamada “fase venosa portal” é a fase do contraste</p><p>que melhor possibilita a avaliação do parênquima pancreático,</p><p>permitindo a adequada análise da viabilidade, do grau de infiltração</p><p>peripancreática e da presença de ar ou líquido livre intracavitário.</p><p>Vou aproveitar este momento para introduzir um importante</p><p>CRITÉRIO PROGNÓSTICO NA PANCREATITE AGUDA que leve em</p><p>conta ACHADOS DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA e que</p><p>é muito cobrado nas provas de Residência Médica, chamado de</p><p>ÍNDICE DE GRAVIDADE POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA.</p><p>ÍNDICE DE GRAVIDADE POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA</p><p>Para calcularmos esse índice, levamos em consideração os achados da TC graduado de A a E (chamados de</p><p>critérios de Balthazar) e o percentual de necrose do parênquima pancreático identificado por TC.</p><p>Sem mais delongas, apresento-o:</p><p>ÍNDICE DE SEVERIDADE POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA</p><p>CRITÉRIOS DE BALTHAZAR</p><p>Classificação Achados tomográficos Pontuação (A)</p><p>A Pâncreas normal 0 pontos</p><p>B Aumento focal ou difuso do pâncreas 1 ponto</p><p>C Inflamação peripancreática associada a anomalias pancreáticas 2 pontos</p><p>D Coleção líquida em apenas uma localização 3 pontos</p><p>E Duas ou mais coleções líquidas e/ou gás no pâncreas e adjacências 4 pontos</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>34</p><p>NECROSE PANCREÁTICA</p><p>Percentual de área</p><p>necrótica Achados Pontuação (B)</p><p>Nenhuma Ausência de necrose pancreática 0 pontos</p><p>50% Necrose de > 50% do pâncreas 6 pontos</p><p>Índice de severidade por TC – cálculo: somatória das duas pontuações acima</p><p>Morbidade Mortalidade Soma das pontuações</p><p>(A+B)</p><p>0 0 0 – 1 pontos</p><p>8% 3% 2 – 3 pontos</p><p>35% 6% 4 – 6 pontos</p><p>92% 17% 7 – 10 pontos</p><p>Perceba que quanto maior a pontuação no ÍNDICE DE SEVERIDADE POR TC, maior será a morbimortalidade da pancreatite aguda.</p><p>Pacientes com pontuação superior a 6, por exemplo, apresentam mortalidade em torno de 17%.</p><p>(UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ – PA – 2020) Paciente, 55 anos, deu entrada no pronto socorro com dor em andar superior do abdome</p><p>de forte intensidade. Foi internado com diagnóstico de pancreatite aguda biliar. No 3º dia de internação, realizou tomografia de abdome com</p><p>contraste com diagnóstico de Balthazar B. Esse quadro significa:</p><p>A) necrose pancreática.</p><p>B) coleção líquida em apenas uma localização.</p><p>C) pâncreas normal.</p><p>D) aumento focal ou difuso do pâncreas.</p><p>E) duas ou mais coleções e/ou presença de gás dentro ou adjacente ao pâncreas.</p><p>CAI NA PROVA</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>35</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>Questões como essa são muito frequentes nas provas de Residência Médica. Nesse caso, não tem jeito. Você deve memorizar os</p><p>critérios de Balthazar. O que significa então Balthazar B?! Pela tabela que acabamos de estudar, Balthazar B corresponde ao aumento focal e</p><p>difuso do pâncreas, contemplado no item D.</p><p>Gabarito: alternativa D.</p><p>1.4.6 OUTROS EXAMES DE IMAGEM</p><p>Você compreendeu que os exames de imagem, na pancreatite aguda, servem principalmente para averiguar qual é a etiologia da</p><p>pancreatite e se há presença de complicações, certo?! Podemos lançar mão de alguns outros exames de imagem quando a avaliação inicial</p><p>do doente não nos auxiliar na adequada identificação etiológica do evento.</p><p>Nesse contexto, dois exames de imagem merecem destaque:</p><p>• ULTRASSONOGRAFIA ENDOSCÓPICA (USE): já falamos brevemente desse exame quando explicamos sobre US abdominal. A</p><p>USE é importante exame na investigação etiológica da pancreatite aguda, sobretudo na identificação de COLEDOCOLITÍASE</p><p>(cálculos biliares no colédoco). Esse exame possibilita melhor avaliação da via biliar e do pâncreas. Tem vantagem sobre a CPRE,</p><p>uma vez que esta pode agravar os sintomas da pancreatite aguda devido à manipulação das vias biliares.</p><p>Figura. Representação esquemática de USE. Observe que o endoscópio é introduzido pela boca, atravessa esôfago, estômago e permite a visualização</p><p>do pâncreas devido à íntima relação mantida entre as paredes do estômago e do pâncreas (em amarelo). No exemplo ao lado, o USE foi usado no</p><p>contexto de avaliação de tumor pancreático.</p><p>ULTRASSOM ENDOSCÓPICO</p><p>Tumor</p><p>ou cisto</p><p>Agulha</p><p>Ultrassom</p><p>Endoscópico (USE)</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Curso Extensivo | 2023</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>36</p><p>• RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM) DE ABDOME: excelente exame na avaliação da necrose e inflamação pancreáticas, bem como</p><p>na presença de líquido livre na cavidade abdominal. Tem como limitações seu custo, disponibilidade e dificuldade técnica de</p><p>realização em doentes instáveis. Como vantagem, podemos citar o fato da não exposição à radiação e a menor nefrotoxicidade</p><p>do gadolínio da RM em comparação ao contraste iodado da TC.</p><p>PANCREATITE AGUDA NA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA</p><p>• Imagem ponderada em T1: aumento difuso ou focal do pâncreas e borramento das margens</p><p>do pâncreas. Hipointensidade do parênquima pancreático em relação ao parênquima hepático.</p><p>• Imagem ponderada em T2: parênquima pancreático hiperintenso em relação ao parênquima</p><p>hepático.</p><p>• COLANGIOPANCREATOGRAFIA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (CPRM): interessante exame a ser realizado em casos</p><p>específicos de definição etiológica mais difícil, pois permite uma excelente visão da anatomia do ducto biliar e pancreático. Bom</p><p>para evidenciar alterações anatômicas, como pâncreas divisum, algumas neoplasias císticas pancreáticas ou tumores menores</p><p>intraductais.</p><p>PANCREATITE AGUDA IDIOPÁTICA: COMO PROCEDER?</p><p>A pancreatite aguda é definida como idiopática quando, após avaliação laboratorial e exames de imagem iniciais, a causa da</p><p>pancreatite aguda permanecer indefinida.</p><p>Nesses casos, preconiza-se a realização de, pelo menos, DOIS US DE ABDOME para avaliar etiologia biliar.</p><p>Passada a fase aguda, deve-se realizar: US ENDOSCÓPICO e TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME COM CONTRASTE</p><p>para avaliar a presença de microlitíase, pancreatite crônica ou neoplasias.</p><p>Se nenhum desses exames for diagnóstico, devemos proceder com RESSONÂNCIA MAGNÉTICA, visando a identificação de</p><p>anormalidades morfológicas.</p><p>1.5 AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE</p><p>1.5.1 FATORES DE RISCO PARA GRAVIDADE</p><p>Idade > 60 anos, obesidade (IMC > 30 kg/m2), história de alcoolismo e presença de comorbidades (insuficiência</p>