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In jú ria re na l Injúria renal Lesão renal aguda Síndrome urêmica Terapia de substituição renal Doença renal crônica Injúria renal 4 Definição ⚠ Etiologias Redução aguda da TFG com retenção de escórias nitrogenadas Pré-renal Aumento da creatinina ≥ 50% em sete dias Aumento da creatinina ≥ 0,3 mg/dL em 48 horas Renal intrínseca Usar creatinina antes da doença aguda (evitar a comparação com a creatinina da admissão, que provavelmente já está alterada) Débito urinário < 0,5 ml/kg/h por mais de seis horas Pós-renal Pré-renal x NTA Lesão renal aguda Definição Estadiamento KDIGO Tratamento ⚠ Etiologias Estadiamento KDIGO KDIGO – Classificação da injúria renal aguda Estágio Creatinina sérica Diurese I 1,5 a 1,9 vezes o valor basal < 0,5 mL/kg/h por 6h a 12h II Entre 2 a 2,9 vezes o valor basal < 0,5 mL/kg/h por 12h a 24h III Mais de 3 vezes o valor basal ou ≥ 4 mg/dL < 0,3 mL/kg/h por mais de 24h ou anúria por mais de 12h Pré-renal Tratar a causa Pós-renal ⚠ Diálise de urgência Renal intrínseca Suporte Pré-renal x NTA Injúria renal 5 Renal intrínseca Necrose tubular aguda (NTA) Glomerulopatias Nefrite intersticial alérgica (NIA) Obstrução de artérias ou veias renais Lesão renal aguda Definição Estadiamento KDIGO ⚠ Etiologias Pré-renal Pós-renal Renal intrínseca Pré-renal x NTA Pré-renal Desidratação Medicamentos Hemorragia Rabdomiólise Instabilidade hemodinâmica SHU Tratamento Tratar a causa ⚠ Diálise de urgência Suporte Injúria renal 6 Necrose tubular aguda (NTA) Nefrite intersticial alérgica (NIA) Tríade: febre, exantema e eosinofilia (menos de 10% dos casos) Lesão renal aguda Definição Estadiamento KDIGO ⚠ Etiologias Pré-renal Pós-renal Renal intrínseca Pré-renal x NTA Vasoconstrição arteriolar Contraste iodado AINEs Aminoglicosídeo Nefrite intersticial alérgica (NIA) Medicamentos Prevenção: hidratação (antes, durante e depois) + uso de contraste hipo ou iso-osmolar Bicarbonato e acetilcisteína são controversos Sepse Penicilina Vancomicina Necrose tubular aguda (NTA) Tratamento Tratar a causa ⚠ Diálise de urgência Suporte Injúria renal 7 Lesão renal aguda Definição Estadiamento KDIGO ⚠ Etiologias Pré-renal Pós-renal Renal intrínseca Pré-renal x NTA Hipo: calcemia Acidose metabólica com ânion gap aumentado Sangramento (trombocitopenia), hemólise (esquizócito) e uremia Rabdomiólise Hiper: potassemia, fosfatemia e uricemia Nefrotoxidade pelo pigmento da mioglobina Infecções por E. coli SHU Tratamento Tratar a causa ⚠ Diálise de urgência Suporte Injúria renal 8 Lesão renal aguda Definição Estadiamento KDIGO ⚠ Etiologias Pré-renal Pós-renal Renal intrínseca Pré-renal x NTA Neoplasias Hiperplasia prostática benigna Prostatismo Pós-renal Cálculos Iatrogenia Sintomas urinários baixos Homens idosos Pré-renal x NTA ⚠⚠ Lesão renal aguda: pré-renal × necrose tubular aguda Pré-renal Necrose tubular aguda Sódio urinário < 20 mEq/L > 40 mEq/L ⚠ Fração excretória de sódio < 1% > 1% Ureia/Creatinina (plasma) > 40 < 20 Osmolaridade urinária > 500 mOsm/L < 350 mOsm/L Sedimento urinário Apenas cilindros hialinos Cilindros granulosos pigmentares Tratamento Tratar a causa ⚠ Diálise de urgência Suporte Injúria renal 9 Lesão renal aguda Definição Estadiamento KDIGO ⚠ Etiologias Pré-renal Pós-renal Renal intrínseca Pré-renal x NTA Tratamento Tratar a causa Suporte ⚠ Diálise de urgência Tratamento Tratar a causa ⚠ Diálise de urgência Suporte Injúria renal 10 Lesão renal aguda Definição Estadiamento KDIGO ⚠ Etiologias Pré-renal Pós-renal Renal intrínseca Pré-renal x NTA Tratar a causa Suporte Pré-renal: reposição volêmica Diuréticos Pós-renal: desobstrução da via urinária Bicarbonato Manejo da hipervolemia pH < 7,1 Não Intrínseca: tratar causa Dopamina Tratamento Tratar a causa ⚠ Diálise de urgência Suporte Injúria renal 11 Lesão renal aguda Definição Estadiamento KDIGO ⚠ Etiologias Pré-renal Pós-renal Renal intrínseca Pré-renal x NTA Intoxicações Refratariedade ao tratamento Salicilatos Pericardite Acidose Uremia franca Etilenoglicol Encefalopatia Hipercalemia ⚠ Diálise de urgência Barbitúricos Metanol Hipervolemia Tratamento Tratar a causa ⚠ Diálise de urgência Suporte Injúria renal 12 Síndrome urêmica Sobrecarga de volume Uremia Infecções Distúrbios eletrolíticos Hemostasia Sobrecarga de volume Uremia Hipertensão arterial Manifestações gastrointestinais Derrames cavitários Pericardite Encefalopatia urêmica Edema periférico Flapping Asterixe Confusão mental Injúria renal 13 Síndrome urêmica Sobrecarga de volume Uremia Infecções Distúrbios eletrolíticos Hemostasia Distúrbios eletrolíticos EritropoietinaAnemia HIPO: natremia e calcemia Hemostasia Infecções Exceções (IRA com hipocalemia): leptospirose, aminoglicosídeos, anfotericina B e cisplatina Desmopressina (dDAVP) via intranasalDisfunção plaquetária HIPER: calemia, fosfatemia, magnesemia, uricemia Hipervolemia Injúria renal 14 Doença renal crônica Conceitos Alterações estruturais e/ ou funcionais renais por mais de três meses ⚠ Estadiamento da doença renal crônica ⚠ Causas Taxa de filtração glomerular (TFG) < 60 ml/min Sedimento urinário alterado Atenção: 3a, 3b e 4 Alterações estruturais e/ou funcionais renais por mais de três meses Albuminúria ≥ 30 mg/dia Alterações estruturais em exames de imagem Idealmente: CKD-EPI ou MDRD ⚠ Estadiamento da doença renal crônica Estadiamento da doença renal crônica ⚠⚠ Estágios da TFG Taxa de filtração glomerular (mL/min/1,73 m²) Estágio 1 (G1) ≥ 90 Estágio 2 (G2) 60–89 Estágio 3a (G3a) 45–59 Estágio 3b (G3b) 30–44 Estágio 4 (G4) 15–29 Estágio 5 (G5) Se necessitar de diálise, acrescentar letra “D” < 15 Estágios de albuminúria Taxa de excreção de albumina (mg/dia) A1 < 30 A2 30–300 A3 > 300 ⚠ Estadiamento da doença renal crônica Fórmula de Cockroft-Gault - clearance de creatinina Cl Cr = (140 - idade) x Peso (kg) / Creatinina sérica (mg/dl) x 72. Se for mulher, multiplicar resultado por 0,85. Injúria renal 15 Doença renal crônica Conceitos Alterações estruturais e/ ou funcionais renais por mais de três meses ⚠ Estadiamento da doença renal crônica ⚠ Causas Diabetes (primeira no mundo) Glomerulopatias Pielonefrite crônica Anormalidades congênitas do trato urinário ⚠ Causas Hipertensão (primeira no Brasil) Outros Mieloma múltiplo Glomerulopatias primáriasPediatria Pielonefrites Injúria renal 16 Doença renal crônica Manifestações clínicas Sinais e sintomas iniciais Indicativos de doença renal crônica ⚠ Distúrbios do metabolismo ósseo A partir do estágio 3 Estágio 5 Hipertensão Anemia Retenção de H+ (acidose) e K (hipercalemia) Síndrome urêmica Quadro pouco sintomático A partir do estágio 3 Distúrbios eletrolíticos Estágio 5 Hiper ativação do SRAA Distúrbios do metabolismo ósseo Noctúria e isostenúria podem aparecer nos primeiros estágios Sinais e sintomas iniciais Fisiopatologia Tratamento Osteodistrofia renal (termo genérico para os três tipos da doença mineral óssea) Injúria renal 17 Doença renal crônica Manifestações clínicas Sinais e sintomas iniciais Indicativos de doença renal crônica ⚠ Distúrbios do metabolismo ósseo A partir do estágio 3 Estágio 5 Alterações do metabolismo ósseo Rins simétricos e pequenos Repor eritropoetina se a Hb for < 10 (cuidado com a hiperviscosidade do sangue e os acidentes cardiovasculares) Anemia Indicativos de doença renal crônica Ferritina > 100 Saturação de transferrina > 20% Avaliar estoques de ferro antes Exceção: Rim de tamanho normal ou aumentado na DRC Possíveis causas de insuficiência renal crônica com rins de tamanho normal ou aumentado Diabetes Doença renal policística Anemia falciforme Nefropatia pelo HIV Hidronefrose Amiloidose Esclerodermia Fisiopatologia Tratamento Osteodistrofia renal (termogenérico para os três tipos da doença mineral óssea) Injúria renal 18 Doença renal crônica Manifestações clínicas Sinais e sintomas iniciais Indicativos de doença renal crônica ⚠ Distúrbios do metabolismo ósseo A partir do estágio 3 Estágio 5 Fisiopatologia Tratamento Osteodistrofia renal (termo genérico para os três tipos da doença mineral óssea) Fisiopatologia Tratamento Osteodistrofia renal (termo genérico para os três tipos da doença mineral óssea) ⚠ Distúrbios do metabolismo ósseo Injúria renal 19 Doença renal crônica Manifestações clínicas Sinais e sintomas iniciais Indicativos de doença renal crônica ⚠ Distúrbios do metabolismo ósseo A partir do estágio 3 Estágio 5 ↑ Fosfatemia Fisiopatologia ↓ Calcitriol (vitamina D ativa) e cálcio ionizado Redução da TFG = retenção de fosfato = feedback negativo com o calcitriol (portanto, menor absorção de Ca no intestino) Aumento do PTH e da reabsorção óssea Osteodistrofia renal (termo genérico para os três tipos da doença mineral óssea) Fisiopatologia Tratamento Osteodistrofia renal (termo genérico para os três tipos da doença mineral óssea) Se não for tratado ↑ Cálcio: hiperparatireoidismo terciário Restrição de fosfato na dieta Intoxicação por alumínio Baixo turnover Calcitriol e suplementação de cálcio Paratireoidectomia Se for tratado PTH normal ou baixo Quelantes do fosfato Osteíte fibrosa ↑ PTH: hiperparatireoidismo secundário Doença óssea adinâmica Tratamento Osteomalácia (incomum atualmente) Baixo turnover Injúria renal 20 Doença renal crônica Tratamento Tratar a causa específica Diálise peritoneal Suporte Hemodiálise Cateter venoso profundo (provisório) Tratar a causa específica Fístula arteriovenosa Ex.: controle da pressão arterial com IECA ou BRA Hemodiálise Suporte Mais comodidade Gram-positivos e Gram-negativos entéricos Peritonite Retirar o cateter e ATB sistêmico se não houver melhora ou diante de quadro grave Necessidade de cavidade peritoneal saudável e sem complicações anatômicas Vancomicina + aminoglicosídeo ou ceftriaxona intra-abdominal Diálise peritoneal Injúria renal 21 Terapia de substituição renal Terapia de substituição renal (TSR) Transplante renal Preparação a partir do estágio IV (tempo de maturação na ordem de meses) Início a partir do estágio V ou indicação de urgência Terapia de substituição renal (TSR) Método de escolha Doenças cardiovasculares (primeira) Causas de mortalidade Infecções (precoce) Maior sobrevida Transplante renal Manifestações que não respondem à TSR ⚠⚠ Aterosclerose e dislipidemia Anemia Distúrbios do metabolismo ósseo Prurido e outras alterações cutâneas Predisposição a infecções Catabolismo e desnutrição Alterações articulares Injúria renal - Imagens Injúria renal - Imagens Injúria renal - Imagens Estadiamento da doença renal crônica ⚠⚠ Estágios da TFG Taxa de filtração glomerular (mL/min/1,73 m²) Estágio 1 (G1) ≥ 90 Estágio 2 (G2) 60–89 Estágio 3a (G3a) 45–59 Estágio 3b (G3b) 30–44 Estágio 4 (G4) 15–29 Estágio 5 (G5) Se necessitar de diálise, acrescentar letra “D” < 15 Estágios de albuminúria Taxa de excreção de albumina (mg/dia) A1 < 30 A2 30–300 A3 > 300 Injúria renal - Imagens Fórmula de Cockroft-Gault - clearance de creatinina Cl Cr = (140 - idade) x Peso (kg) / Creatinina sérica (mg/dl) x 72. Se for mulher, multiplicar resultado por 0,85. Injúria renal - Imagens Possíveis causas de insuficiência renal crônica com rins de tamanho normal ou aumentado Diabetes Doença renal policística Anemia falciforme Nefropatia pelo HIV Hidronefrose Amiloidose Esclerodermia Injúria renal - Imagens
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