Lesão Renal Aguda

Prévia do material em texto

In
jú
ria
 re
na
l
Injúria renal
Lesão renal aguda
Síndrome urêmica
Terapia de 
substituição renal
Doença 
renal crônica
Injúria renal
4
Definição
⚠ Etiologias
Redução aguda da TFG com retenção de escórias nitrogenadas
Pré-renal
Aumento da creatinina 
≥ 50% em sete dias
Aumento da creatinina ≥ 0,3 mg/dL em 48 horas
Renal intrínseca
Usar creatinina antes da doença aguda (evitar 
a comparação com a creatinina da admissão, 
que provavelmente já está alterada)
Débito urinário < 0,5 ml/kg/h por mais de seis horas
Pós-renal
Pré-renal x NTA
Lesão renal aguda
Definição
Estadiamento KDIGO
Tratamento
⚠ Etiologias
Estadiamento KDIGO
KDIGO – Classificação da injúria renal aguda
Estágio Creatinina sérica Diurese
I 1,5 a 1,9 vezes o valor basal < 0,5 mL/kg/h por 6h a 12h
II Entre 2 a 2,9 vezes o valor basal < 0,5 mL/kg/h por 12h a 24h
III Mais de 3 vezes o valor basal 
ou ≥ 4 mg/dL
< 0,3 mL/kg/h por mais de 24h 
ou anúria por mais de 12h
Pré-renal
Tratar a causa
Pós-renal
⚠ Diálise 
de urgência
Renal intrínseca
Suporte
Pré-renal x NTA
Injúria renal
5
Renal 
intrínseca
Necrose tubular aguda (NTA)
Glomerulopatias
Nefrite intersticial alérgica (NIA)
Obstrução de artérias ou veias renais
Lesão renal aguda
Definição
Estadiamento KDIGO
⚠ Etiologias
Pré-renal
Pós-renal
Renal intrínseca
Pré-renal x NTA Pré-renal
Desidratação
Medicamentos
Hemorragia
Rabdomiólise
Instabilidade hemodinâmica
SHU
Tratamento
Tratar a causa
⚠ Diálise 
de urgência
Suporte
Injúria renal
6
Necrose tubular 
aguda (NTA)
Nefrite intersticial 
alérgica (NIA)
Tríade: febre, exantema e eosinofilia 
(menos de 10% dos casos)
Lesão renal aguda
Definição
Estadiamento KDIGO
⚠ Etiologias
Pré-renal
Pós-renal
Renal intrínseca
Pré-renal x NTA
Vasoconstrição arteriolar
Contraste iodado
AINEs
Aminoglicosídeo
Nefrite intersticial alérgica (NIA)
Medicamentos
Prevenção: hidratação (antes, durante e 
depois) + uso de contraste hipo ou iso-osmolar
Bicarbonato e acetilcisteína são controversos
Sepse
Penicilina
Vancomicina
Necrose tubular aguda (NTA)
Tratamento
Tratar a causa
⚠ Diálise 
de urgência
Suporte
Injúria renal
7
Lesão renal aguda
Definição
Estadiamento KDIGO
⚠ Etiologias
Pré-renal
Pós-renal
Renal intrínseca
Pré-renal x NTA
Hipo: calcemia
Acidose metabólica com ânion gap aumentado
Sangramento (trombocitopenia), hemólise (esquizócito) e uremia
Rabdomiólise
Hiper: potassemia, fosfatemia e uricemia
Nefrotoxidade pelo pigmento da mioglobina
Infecções por E. coli
SHU
Tratamento
Tratar a causa
⚠ Diálise 
de urgência
Suporte
Injúria renal
8
Lesão renal aguda
Definição
Estadiamento KDIGO
⚠ Etiologias
Pré-renal
Pós-renal
Renal intrínseca
Pré-renal x NTA
Neoplasias
Hiperplasia prostática benigna
Prostatismo
Pós-renal
Cálculos
Iatrogenia
Sintomas urinários baixos
Homens idosos
Pré-renal x NTA
⚠⚠ Lesão renal aguda: pré-renal × necrose tubular aguda 
Pré-renal Necrose tubular aguda
Sódio urinário < 20 mEq/L > 40 mEq/L
⚠ Fração excretória 
de sódio
< 1% > 1%
Ureia/Creatinina (plasma) > 40 < 20
Osmolaridade urinária > 500 mOsm/L < 350 mOsm/L
Sedimento urinário Apenas cilindros hialinos Cilindros granulosos pigmentares
Tratamento
Tratar a causa
⚠ Diálise 
de urgência
Suporte
Injúria renal
9
Lesão renal aguda
Definição
Estadiamento KDIGO
⚠ Etiologias
Pré-renal
Pós-renal
Renal intrínseca
Pré-renal x NTA
Tratamento
Tratar a causa
Suporte
⚠ Diálise de urgência
Tratamento
Tratar a causa
⚠ Diálise 
de urgência
Suporte
Injúria renal
10
Lesão renal aguda
Definição
Estadiamento KDIGO
⚠ Etiologias
Pré-renal
Pós-renal
Renal intrínseca
Pré-renal x NTA
Tratar a causa
Suporte
Pré-renal: reposição volêmica
Diuréticos
Pós-renal: desobstrução da via urinária
Bicarbonato
Manejo da hipervolemia
pH < 7,1
Não
Intrínseca: tratar causa
Dopamina
Tratamento
Tratar a causa
⚠ Diálise 
de urgência
Suporte
Injúria renal
11
Lesão renal aguda
Definição
Estadiamento KDIGO
⚠ Etiologias
Pré-renal
Pós-renal
Renal intrínseca
Pré-renal x NTA
Intoxicações
Refratariedade ao tratamento
Salicilatos
Pericardite
Acidose
Uremia franca
Etilenoglicol
Encefalopatia
Hipercalemia
⚠ Diálise de urgência
Barbitúricos
Metanol
Hipervolemia
Tratamento
Tratar a causa
⚠ Diálise 
de urgência
Suporte
Injúria renal
12
Síndrome urêmica
Sobrecarga de volume
Uremia
Infecções
Distúrbios eletrolíticos
Hemostasia
Sobrecarga de volume
Uremia
Hipertensão arterial
Manifestações gastrointestinais
Derrames cavitários
Pericardite
Encefalopatia urêmica
Edema periférico
Flapping
Asterixe
Confusão mental
Injúria renal
13
Síndrome urêmica
Sobrecarga de volume
Uremia
Infecções
Distúrbios eletrolíticos
Hemostasia
Distúrbios eletrolíticos
EritropoietinaAnemia
HIPO: natremia e calcemia
Hemostasia
Infecções
Exceções (IRA com hipocalemia): 
leptospirose, aminoglicosídeos, 
anfotericina B e cisplatina
Desmopressina (dDAVP) via intranasalDisfunção plaquetária
HIPER: calemia, fosfatemia, 
magnesemia, uricemia
Hipervolemia
Injúria renal
14
Doença renal 
crônica
Conceitos
Alterações estruturais e/
ou funcionais renais por 
mais de três meses
⚠ Estadiamento da 
doença renal crônica
⚠ Causas
Taxa de filtração glomerular (TFG) < 60 ml/min
Sedimento urinário alterado
Atenção: 3a, 3b e 4
Alterações estruturais 
e/ou funcionais renais 
por mais de três meses
Albuminúria ≥ 30 mg/dia
Alterações estruturais em exames de imagem
Idealmente: CKD-EPI ou MDRD
⚠ Estadiamento da doença renal crônica
Estadiamento da doença renal crônica ⚠⚠
Estágios da TFG Taxa de filtração glomerular (mL/min/1,73 
m²)
Estágio 1 (G1) ≥ 90
Estágio 2 (G2) 60–89
Estágio 3a (G3a) 45–59
Estágio 3b (G3b) 30–44
Estágio 4 (G4) 15–29
Estágio 5 (G5) 
Se necessitar de diálise, 
acrescentar letra “D”
< 15
Estágios de albuminúria Taxa de excreção de albumina (mg/dia)
A1 < 30
A2 30–300
A3 > 300 ⚠ Estadiamento da doença renal crônica
Fórmula de Cockroft-Gault - clearance de creatinina
Cl Cr = (140 - idade) x Peso (kg) / Creatinina sérica (mg/dl) x 72.
Se for mulher, multiplicar resultado por 0,85.
Injúria renal
15
Doença renal 
crônica
Conceitos
Alterações estruturais e/
ou funcionais renais por 
mais de três meses
⚠ Estadiamento da 
doença renal crônica
⚠ Causas
Diabetes (primeira no mundo)
Glomerulopatias
Pielonefrite crônica
Anormalidades congênitas do trato urinário
⚠ Causas
Hipertensão (primeira no Brasil)
Outros
Mieloma múltiplo
Glomerulopatias primáriasPediatria
Pielonefrites
Injúria renal
16
Doença renal 
crônica
Manifestações 
clínicas
Sinais e 
sintomas iniciais
Indicativos de doença 
renal crônica
⚠ Distúrbios do 
metabolismo ósseo
A partir do estágio 3
Estágio 5
Hipertensão
Anemia
Retenção de H+ (acidose) e K (hipercalemia)
Síndrome urêmica
Quadro pouco sintomático
A partir do 
estágio 3
Distúrbios eletrolíticos
Estágio 5
Hiper ativação do SRAA
Distúrbios do metabolismo ósseo
Noctúria e isostenúria podem 
aparecer nos primeiros estágios
Sinais e 
sintomas iniciais
Fisiopatologia
Tratamento
Osteodistrofia renal 
(termo genérico 
para os três tipos da 
doença mineral óssea)
Injúria renal
17
Doença renal 
crônica
Manifestações 
clínicas
Sinais e 
sintomas iniciais
Indicativos de doença 
renal crônica
⚠ Distúrbios do 
metabolismo ósseo
A partir do estágio 3
Estágio 5
Alterações do metabolismo ósseo
Rins simétricos 
e pequenos
Repor eritropoetina 
se a Hb for < 10 
(cuidado com a 
hiperviscosidade do 
sangue e os acidentes 
cardiovasculares)
Anemia
Indicativos 
de doença 
renal crônica
Ferritina > 100
Saturação de 
transferrina > 20%
Avaliar 
estoques de 
ferro antes
Exceção: Rim de tamanho normal ou 
aumentado na DRC
Possíveis causas de insuficiência renal crônica com 
rins de tamanho normal ou aumentado
Diabetes
Doença renal policística
Anemia falciforme
Nefropatia pelo HIV
Hidronefrose
Amiloidose
Esclerodermia
Fisiopatologia
Tratamento
Osteodistrofia renal 
(termogenérico 
para os três tipos da 
doença mineral óssea)
Injúria renal
18
Doença renal 
crônica
Manifestações 
clínicas
Sinais e 
sintomas iniciais
Indicativos de doença 
renal crônica
⚠ Distúrbios do 
metabolismo ósseo
A partir do estágio 3
Estágio 5
Fisiopatologia
Tratamento
Osteodistrofia renal (termo genérico para 
os três tipos da doença mineral óssea)
Fisiopatologia
Tratamento
Osteodistrofia renal 
(termo genérico 
para os três tipos da 
doença mineral óssea)
⚠ Distúrbios do metabolismo ósseo
Injúria renal
19
Doença renal 
crônica
Manifestações 
clínicas
Sinais e 
sintomas iniciais
Indicativos de doença 
renal crônica
⚠ Distúrbios do 
metabolismo ósseo
A partir do estágio 3
Estágio 5
↑ Fosfatemia
Fisiopatologia
↓ Calcitriol 
(vitamina D ativa) 
e cálcio ionizado
Redução da TFG = retenção de 
fosfato = feedback negativo 
com o calcitriol (portanto, menor 
absorção de Ca no intestino)
Aumento do PTH 
e da reabsorção 
óssea
Osteodistrofia renal 
(termo genérico 
para os três tipos da 
doença mineral óssea)
Fisiopatologia
Tratamento
Osteodistrofia renal 
(termo genérico 
para os três tipos da 
doença mineral óssea)
Se não for tratado
↑ Cálcio: 
hiperparatireoidismo terciário
Restrição de fosfato na dieta
Intoxicação 
por alumínio
Baixo turnover
Calcitriol e suplementação de cálcio
Paratireoidectomia
Se for 
tratado PTH normal ou baixo
Quelantes do fosfato
Osteíte fibrosa ↑ PTH: hiperparatireoidismo 
secundário
Doença óssea 
adinâmica
Tratamento
Osteomalácia 
(incomum atualmente) Baixo turnover
Injúria renal
20
Doença renal 
crônica
Tratamento
Tratar a causa 
específica
Diálise peritoneal
Suporte
Hemodiálise
Cateter venoso profundo (provisório)
Tratar a causa específica
Fístula arteriovenosa
Ex.: controle da pressão 
arterial com IECA ou BRA
Hemodiálise
Suporte
Mais comodidade
Gram-positivos e Gram-negativos entéricos
Peritonite
Retirar o cateter e ATB sistêmico se não 
houver melhora ou diante de quadro grave
Necessidade de cavidade peritoneal 
saudável e sem complicações anatômicas
Vancomicina + aminoglicosídeo 
ou ceftriaxona intra-abdominal
Diálise peritoneal
Injúria renal
21
Terapia de 
substituição renal
Terapia de substituição 
renal (TSR)
Transplante renal Preparação a partir do estágio IV (tempo 
de maturação na ordem de meses)
Início a partir do estágio V 
ou indicação de urgência
Terapia de 
substituição 
renal (TSR)
Método de escolha
Doenças cardiovasculares (primeira)
Causas de 
mortalidade
Infecções (precoce)
Maior sobrevida
Transplante 
renal
Manifestações que não respondem à TSR ⚠⚠
Aterosclerose e dislipidemia
Anemia 
Distúrbios do metabolismo ósseo
Prurido e outras alterações cutâneas
Predisposição a infecções
Catabolismo e desnutrição
Alterações articulares