AD - Câncer de pulmão e TEP - Revalida

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on
ar
Prezado aluno,
Desenvolvemos uma apostila interativa para 
oferecer um material inovador e, ainda melhor, 
focado na metodologia Aristo.
Para uma experiência completa, sugerimos 
que realize os seus estudos pelo computador, 
possibilitando abrir os comentários das 
questões, respondê-las de forma interativa 
e até mesmo pular o conteúdo da questão 
respondida, em caso de acerto, para o tópico 
seguinte, de forma opcional.
A interatividade traz novas possibilidades, mas 
você continua podendo abrir os seus materiais 
em tablets e celulares, além de poder imprimi-lo 
para usar em seus estudos e revisões.
3
Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar
1. Câncer de pulmão 5
1.1 Quadro clínico 5
1.1.1 Síndromes devido à disseminação local 6
1.1.2 Metástases a distância ⚠ 7
1.1.3 Síndromes paraneoplásicas 8
1.2 Tipos histológicos ⚠ 9
Questão 01 9
1.2.1 Não pequenas células 9
1.3 Conduta 11
1.3.1 Tratamento do tumor de pequenas células 12
1.3.2 Tratamento do tumor de não pequenas células 12
1.3.3 Rastreamento do câncer de pulmão ⚠ 13
Questão 02 13
1.4 Nódulo pulmonar solitário 14
2. Tromboembolismo pulmonar (TEP) 15
2.1 Fatores de risco 16
2.2 Quadro clínico 16
2.3 Conduta diagnóstica ⚠ 17
Questão 03 17
2.4 Exames complementares 18
2.4.1 D-dímero ⚠ 18
2.4.2 Angio-TC de tórax ⚠ 19
2.4.3 Arteriografia pulmonar 20
4
Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar
2.4.4 Cintilografia pulmonar 20
2.4.5 Doppler de membros inferiores ⚠ 20
2.4.6 Outros exames 20
2.5 Tratamento ⚠ 23
Questão 04 23
2.5.1 Princípios gerais 24
2.5.2 Manejo no paciente de baixo risco ⚠ 24
Questão 05 24
2.5.3 Quando devo parar a anticoagulação? 25
2.5.4 Quando está indicado o filtro de veia cava? 25
2.5.5 Indicação de trombolíticos ⚠ 26
TOP FIVE 27
5
Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar
Saudações, caro leitor! Seja muito bem-vindo a um mar de conhecimentos pneumológicos 
muito importantes, tanto para as provas como para sua prática.
Começaremos com o temível câncer de pulmão, grande desafio para a saúde brasileira 
e mundial. Em seguida, falaremos sobre tromboembolismo pulmonar, que fará parte 
da rotina de vários de nós, pelo menos enquanto estivermos nos plantões da vida.
Como sempre, daremos um grande direcionamento para aquilo que realmente é cobrado, 
beleza? Comecemos nossa navegação!
1. Câncer de pulmão
Dois grandes conceitos que você precisa dominar desde o início, Aristoter: o câncer 
de pulmão é o que mais mata no Brasil e no mundo, e o grande fator de risco é o 
tabagismo. Apesar da associação ser mais expressiva com o subtipo epidermoide, 
a exposição continuada ao tabaco aumenta a chance de todos os tipos histológicos 
de neoplasia pulmonar, bem como de diversos outros sítios como pâncreas, bexiga 
e mama. ⚠
Em termos de incidência, é notável o aumento da doença na população feminina, 
acompanhando o aumento do número de mulheres que fumam em uma análise 
global nas últimas décadas. 
Alguns outros fatores de risco também merecem ser lembrados, como história familiar, 
exposição ocupacional (asbestose, por exemplo) e doença pulmonar obstrutiva 
crônica (DPOC). Para as provas, a parte mais importante é a comparação entre os 
seus principais tipos histológicos.
1.1 Quadro clínico
Infelizmente, a maioria dos pacientes apresenta doença avançada na ocasião do 
diagnóstico. Quando a doença começa a se manifestar, os sintomas incluem tosse, 
hemoptise, dispneia, dor torácica, sibilos e perda ponderal. Um grande desafio ao 
diagnóstico é que, não raro, o câncer de pulmão fica “escondido” atrás de outras doenças: 
“essa dispneia deve ser da DPOC”; “essa hemoptise deve ter sido da pneumonia, já 
tratamos então está tudo bem”; “essa tosse é porque fuma muito”. Portanto, vale a pena 
ter atenção redobrada principalmente aos pacientes de alto risco, com complicações 
muito frequentes ou queixas de rápida evolução.
Além desses sintomas mais clássicos, o câncer de pulmão pode aparecer inicialmente 
através de outras formas e através de síndromes, como síndromes de disseminação local, 
metástases a distância e síndromes paraneoplásicas. Esses tópicos são de particular 
interesse dos catedráticos das grandes instituições, geralmente muito chegados aos 
participantes das bancas, quando não são eles mesmos os elaboradores! Vamos ver 
os principais CCQs dessas síndromes.
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Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar
1.1.1 Síndromes devido à disseminação local
Este assunto pode ser um pouco “decoreba”, mas a sua alta incidência nas provas faz valer 
o esforço de decorar! Preste muita atenção:
1.1.1.1 Síndrome de Pancoast ⚠
Ocorre em pacientes com neoplasias de ápice pulmonar. O tumor invade o plexo braquial, 
causando sinais e sintomas neurológicos em membro superior, como dor no ombro com 
irradiação ulnar, além de dor torácica. 
Tumor de Pancoast - neoplasia pulmonar primária em 
ápice pulmonar que leva à síndrome de Pancoast 
1.1.1.2 Síndrome de Horner ⚠
Manifestação clássica e que ocorre, caprichosamente, pela invasão da cadeia simpática 
cervicotorácica, causando ptose, miose, enoftalmia e anidrose unilateral. Tanto a 
síndrome de Horner quanto a de Pancoast são causadas por tumores de sulco superior, 
podendo se apresentar simultaneamente.
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Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar
Paciente com Síndrome de Horner (ptose palpebral e miose à esquerda)
1.1.1.3 Síndrome da veia cava superior (SVCS)
É causada por compressão ou invasão da veia cava superior. O tumor que mais 
frequentemente causa a SVCS é o tumor pulmonar de pequenas células. A clínica é feita 
devido à obstrução parcial do fluxo sanguíneo, gerando dispneia, dilatação das veias, edema 
e pletora facial.
Síndrome da veia cava superior
1.1.2 Metástases a distância ⚠
Sabemos que é uma decoreba chatinha, mas calma que tem macete! Os locais mais 
comuns são Fígado, Ossos, Cérebro (sistema nervoso central) e Adrenais. Juntando as 
iniciais, lembre-se de uma “FOCA fumante” e nunca mais esquecerás! Perturbador, mas funciona.
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Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar
Fígado
Cérebro
Osso
Adrenais
⚠ Mnemônico 
FOCA - metástase
Em ordem crescente quanto à incidência de metástases, temos: epidermoide (50% dos casos) 
→ adenocarcinoma e grandes células (80% dos casos) → pequenas células (95% dos casos).
1.1.3 Síndromes paraneoplásicas
Essas síndromes representam um grande desafio diagnóstico. Muita cautela para não 
confundir: metástase é a implantação de células tumorais à distância, ao passo que síndromes 
paraneoplásicas ocorrem por alterações metabólicas e hormonais decorrentes da presença 
das células neoplásicas. 
A síndrome paraneoplásica mais cobrada nas provas é a SIADH (síndrome da secreção 
inapropriada de ADH), que causa uma hiponatremia normovolêmica e é típica do tumor oat 
cell (pequenas células). Além da SIADH, este subtipo também pode causar a síndrome de 
Cushing (produção excessiva de glicocorticoides).
Veja a seguir os principais links mentais envolvendo o assunto:
Síndromes Paraneoplásicas - Câncer de Pulmão ⚠⚠
TIPO HISTOLÓGICO MAIS RELACIONADO
*Não significa que a síndrome paraneoplásica esteja 
relacionada apenas a esses tipos de tumores!
SÍNDROME PARANEOPLÁSICA
Tumor oat cell (pequenas células)
SIADH 
Síndrome de Cushing 
Síndrome de Eaton-Lambert
Tumor epidermoide Hipercalcemia
Adenocarcinoma Osteoartropatia hipertrófica pulmonar
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Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar
1.2 Tipos histológicos ⚠
Esse é o assunto mais importante sobre neoplasias pulmonares, inclusive com alguns 
pontos já falados neste material. Concentre-se nas diferenças entre os principais subtipos e 
já perceba como pode ser cobrado!
1.2.1 Não pequenas células
1.2.1.1 Adenocarcinoma
O adenocarcinoma é o subtipo mais comum, representando cerca de 50% dos casos, 
com incidência crescente, sendo ainda mais predominante entre mulheres, adultos 
jovens (menores de 45 anos) e não tabagistas (preste atenção a essedetalhe!). Além 
disso, possui localização periférica.
1.2.1.2 Epidermoide
Até a década de 80, era o subtipo mais comum, proporção que vem diminuindo ao 
longo dos anos pela redução global do hábito de fumar. Atualmente, é o segundo tipo 
mais comum (cerca de 25% do total). Possui localização central na grande maioria das 
vezes e, em função dessa anatomia, nota-se tendência à cavitação e à hemoptise. Aqui, 
o paciente mais afetado é o idoso fumante.
Questão 01 
(SCMSJC - 2022) Homem, 73 anos, ex-tabagista, apresenta imagem nodular de bordas 
regulares de aproximadamente 2,5 cm de diâmetro, localizada em região peri-hilar pulmonar 
direita, detectada em radiografia de tórax de rotina. Qual é a conduta mais adequada?
a) Tomografia de tórax e broncoscopia.
b) Cintilografia óssea e toracoscopia videoassistida.
c) Observação e seguimento com tomografia seriadas.
d) Cintilografia óssea e ressonância magnética.
CCQ: Na suspeita de nódulo pulmonar em região hilar 
deve-se solicitar TC de tórax + broncoscopia para biópsia
Caso tenha acertado, gostaria de pular para o próximo tópico? NãoSimComentário
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Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar
1.2.1.3 Grandes células
Bem menos importante do que os outros na prática e nas provas, possui localização 
periférica e representa menos de 10% dos tumores pulmonares.
1.2.1.4 Pequenas células (oat cell)
Oat cell é o terceiro tipo histológico mais comum (15%), conhecido por ter o pior 
prognóstico e maior taxa de metástases já no momento do diagnóstico. ⚠ O estadiamento 
e tratamento desse tipo histológico é diferenciado, o que faz muitos autores dividirem 
o câncer de pulmão entre pequenas células e não pequenas células. A localização é 
central e trata-se de um tumor com marcadores neuroendócrinos positivos, estando 
relacionado principalmente à SIADH e à síndrome de Cushing. Além dos sítios genéricos de 
metástase citados, cerca de 30% dos pacientes com o tipo histológico pequenas células 
possuem metástase na medula óssea. 
Tumor de pequenas células em lobo superior direito 
- atente-se à localização central do tumor
ATENÇÃO: a localização típica de cada tumor é importante, pois vai influenciar 
diretamente no método para biópsia e confirmação do diagnóstico do câncer. Em 
tumores centrais, a broncoscopia, ou até mesmo o exame de escarro, podem fechar 
o diagnóstico. Já em tumores periféricos, tais exames têm potencial diagnóstico 
limitado, o que demanda a utilização de outros métodos, como a biópsia percutânea ou 
a videotoracoscopia (VATS), ou toracotomia.
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Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar
1.3 Conduta
Feito o diagnóstico, é necessário estadiar para iniciar o tratamento. Além da extensão 
local da lesão, a presença ou não de metástases é o divisor de águas entre as 
perspectivas curativa e paliativa. Lembra da nossa “foca fumante”? Os principais recursos 
de estadiamento vão avaliar justamente os principais sítios de metástase: fígado, 
ossos, cérebro e adrenais.
Os exames de imagem básicos são a tomografia computadorizada (TC) de tórax e 
abdome, além de um exame do sistema nervoso central (de preferência, ressonância 
magnética). O PET-scan vem ganhando cada vez mais espaço no estadiamento do 
câncer de pulmão, estando indicado quando houver disponibilidade e para guiar 
mediastinoscopia. Se houver suspeita de metástase, também pode ser solicitada 
a cintilografia óssea.
PET-scan realizado em paciente com neoplasia pulmonar epidermoide 
evidenciando cavitação em lobo superior esquerdo
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Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar
O estadiamento será feito de maneira diferente para os tumores de pequenas células 
e para os de não pequenas células. Nos tumores de não pequenas células, usamos o 
clássico estadiamento TNM (que leva em conta tamanho do tumor, linfonodos acometidos 
e metástases a distância), enquanto nos tumores de pequenas células dividimos em 
doença limitada (restrita a apenas um hemitórax e aos linfonodos regionais) e doença 
avançada, que inclui tudo o que não está no critério de limitada. Essa parte, sabemos, é 
uma decoreba um pouco ingrata e, por vezes, é sim, cobrada. A seguir, buscaremos 
simplificar esses conhecimentos.
1.3.1 Tratamento do tumor de pequenas células
O tratamento para esse caso é feito da seguinte maneira, a depender do estadiamento:
• Doença confinada a um hemitórax (pulmão e seus linfonodos): quimioterapia (QT) + 
radioterapia (RT) potencialmente curativas. Deve-se considerar RT craniana profilática.
• Doença não confinada a um hemitórax: QT – em alguns casos podemos fazer RT paliativa. 
Deve-se considerar RT craniana profilática.
1.3.2 Tratamento do tumor de não pequenas células
Veja o passo a passo do tratamento:
• I. Possui metástases, incluindo tumor satélite no pulmão contralateral ou derrame pleural 
neoplásico (M1)? -> QT paliativa + RT em alguns casos.
• II. Invade linfonodos contralaterais, supraclaviculares ou escalenos (N3) OU traqueia, carina, 
esôfago, grandes vasos (T4), etc.? ->QT + RT.
• III. É um tumor de Pancoast ou um tumor localmente avançado com possibilidade cirúrgica 
(T3), mas que não preenche os critérios acima? -> Atualmente, tenta-se, nesses casos 
(e é cobrado nas provas!), QT + RT neoadjuvantes, seguidas de cirurgia - algo ainda 
controverso. Mas também podemos fazer apenas QT + RT.
• IV. É um tumor precoce, que não preenche nenhum dos critérios acima? -> Na maioria 
das vezes, é feita a cirurgia curativa e QT adjuvantes. Se o tumor for menor que 3 cm (T1), 
longe da carina, sem causar qualquer complicação local e sem invadir linfonodos (N0), a QT 
adjuvante não é necessária.
Obs.: quando se fala em cirurgia curativa, as duas principais são a lobectomia e a 
pneumectomia. A decisão sobre qual será usada depende da localização do tumor (massas 
centrais provavelmente necessitarão de pneumectomia, por exemplo) e também da reserva 
funcional pulmonar do paciente (lobectomias são mais bem toleradas). Por isso, antes da 
cirurgia é necessário realizar a espirometria.
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Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar
1.3.3 Rastreamento do câncer de pulmão ⚠
No Brasil, o Ministério da Saúde ainda não formalizou as recomendações, mas a US Preventive 
Services Task Force (USPSTF) já possui um protocolo estabelecido, que, inclusive, foi 
atualizado em 2021.
Dê uma olhada, já que isso é muito importante na atuação médica e tem caído nas provas:
“Tomografia computadorizada com baixa dose de radiação anualmente para pessoas 
de 50 a 80 anos, com carga tabágica de pelo menos 20 maços/ano, que atualmente 
fumam ou pararam de fumar nos últimos 15 anos”.
Devemos interromper o rastreamento caso a pessoa possua uma expectativa de vida 
reduzida OU tenha interrompido o tabagismo há mais de 15 anos.
Questão 02 
(UNIRG – TO - 2022) A respeito dos rastreios populacionais, segundo o Caderno de 
Atenção Primária do Ministério da Saúde, assinale a afirmativa correta.
a) O nível de evidência já é suficiente para tecer recomendações a favor ou contra 
a adoção do rastreamento para o câncer de próstata em homens assintomáticos 
com idade inferior a 75 anos. Há evidências de que essa prática é eficaz e que 
as evidências são nítidas, e a relação custo-benefício pode ser determinada.
b) Recomenda-se o rastreamento de câncer de mama anual por meio de mamografia 
para mulheres entre 50 e 74 anos.
c) Recomenda-se o rastreamento para o câncer de cólon e reto usando pesquisa 
de sangue oculto nas fezes, colonoscopia ou sigmoidoscopia, em adultos entre 50 
e 90 anos. Os riscos e os benefícios variam conforme o exame de rastreamento. 
d) A USPSTF passa a indicar o rastreio (triagem anual com tomografia computadorizada 
de baixa dosagem) para todos os adultos de 50 a 80 anos com história de 
tabagismo de 20 maços/ano e que atualmente fumam ou pararam de fumar nos 
últimos 15 anos.
CCQ: A USPSTF indica o rastreio para adultos de 50 a 80 anos com história de 
tabagismo de 20 maços/ano que fumam ou pararam de fumar nos últimos 15 anos
Caso tenha acertado, gostariade pular para o próximo tópico? NãoSimComentário
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Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar
1.4 Nódulo pulmonar solitário
Para finalizar o conteúdo sobre câncer de pulmão, discutiremos a conduta frente 
ao achado incidental de um nódulo pulmonar solitário, que ocorre normalmente em 
uma radiografia de tórax. Infelizmente não existe um protocolo único que possa 
nos guiar, mas é perfeitamente possível acertarmos a maioria das questões com 
os conceitos a seguir.
A maioria dos nódulos pulmonares é benigna, destacando-se as cicatrizes de infecções 
granulomatosas (tuberculose) e os hamartomas (“calcificação em pipoca”). ⚠
Entretanto, algumas características do nódulo e do paciente podem tornar a hipótese 
de câncer de pulmão mais (ou menos) provável, alterando a nossa conduta diagnóstica. 
Lembrando que se houver qualquer dúvida quanto à necessidade de indicação 
de biópsia do nódulo, uma tomografia de tórax seria ideal para um estudo mais 
detalhado da lesão.
Nódulo pulmonar com calcificação “em pipoca”, provável hamartoma
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Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar
Nódulo pulmonar solitário: benigno ou maligno?
Benigno Maligno
Evolução Tamanho estável 
em 24 meses
Crescimento progressivo 
(> 2 mm)
Tamanho
≤ 8 mm ou < 2 cm 
(divergência de literatura) > 8 mm ou > 2 cm
Características 
do paciente < 35 anos, não-tabagista > 35 anos, tabagista
Contorno Regular Irregular, espiculado
Calcificação Central, em alvo, “em pipoca” Excêntrica
Se o tamanho do nódulo for comprovadamente estável, podemos encerrar a investigação. 
Caso tenhamos um crescimento da lesão, devemos indicar a biópsia. Por fim, se não 
tivermos exames radiológicos antigos para comparação, devemos olhar para outras 
características - especialmente o tamanho do nódulo e o padrão de calcificação.
Para determinar a necessidade de biópsia, devemos avaliar o risco de malignidade 
através de todos os aspectos citados na tabela acima. Se houver dúvida, use o bom 
senso, lembrando que o câncer de pulmão é uma doença grave, por isso precisamos 
de muita segurança para interromper a investigação. Casos duvidosos (suspeita leve) 
podem ser acompanhados com tomografia de tórax após 3 a 6 meses para confirmar 
um tamanho estável. 
2. Tromboembolismo pulmonar (TEP)
Agora nós entramos num terreno muito mais tranquilo! TEP é um assunto bem mais 
palpável para a maioria de nós. Em termos de epidemiologia, a situação não é tão boa: 
nos Estados Unidos, por exemplo, estimam-se cerca de 100000 mortes por ano pela 
doença, o que evidencia um grande desafio em termos de morbimortalidade e custos. 
A doença é caracterizada pela obstrução de vasos na circulação pulmonar devido a 
êmbolos, originados normalmente de trombos em membros inferiores (trombose venosa 
profunda - TVP, especialmente de territórios femorais e ilíacos).
O diagnóstico nem sempre é simples e pode exigir muita cautela para diferenciar de 
agravos com apresentações semelhantes, como infarto, pneumonia e insuficiência cardíaca 
descompensada. O quadro inicial pode ser oligossintomático, causar dispneia aguda 
(distúrbio de ventilação/perfusão) e até mesmo cenários gravíssimos, com falência aguda 
de ventrículo direito e choque obstrutivo.
16
Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar
Para os concursos, você precisa entender perfeitamente o processo do diagnóstico dessa 
doença, relacionando-a com alguns conceitos de Medicina Preventiva (sensibilidade, 
especificidade, valores preditivos).
2.1 Fatores de risco
Muita atenção a esse tópico, pois, com frequência, nas questões, há várias pistas ao 
longo do enunciado para que você chegue ao diagnóstico. Imobilização prolongada, 
cirurgias recentes (especialmente oncológicas ou ortopédicas), câncer, trombofilias, 
traumas recentes, anticoncepcionais hormonais combinados, viagens prolongadas 
de avião, neoplasias malignas e síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF) são 
os principais fatores de risco para tromboembolismo pulmonar.
2.2 Quadro clínico
Dispneia é o sintoma mais comum e taquipneia, o sinal mais frequente. Além deles, é 
relativamente comum haver taquicardia, dor pleurítica, tosse, hipotensão e os sinais 
de trombose venosa profunda (TVP) de membros inferiores (edema, dor e outros 
sinais flogísticos unilateralmente). Apesar de ser uma correlação pobre em termos 
de medicina baseada em evidências, algumas bancas mais jurássicas podem cobrar 
os sinais clássicos da TVP:
• Sinal de Homans: positivo se houver dor à dorsiflexão do pé.
• Sinal de Bancroft: positivo se houver dor à palpação da panturrilha contra a superfície 
óssea.
• Sinal da bandeira: positivo quando a mobilidade da panturrilha for diminuída ao ser 
comparada com o lado contralateral.
Sinal de Homans
17
Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar
A ausculta respiratória pode ser limpa ou ter estertores inespecíficos. Lembre-se que o 
TEP é uma doença de difícil diagnóstico e que se caracteriza por ter ausculta respiratória e 
radiografia de tórax inespecíficas na grande maioria dos casos. 
Obs.: o choque no contexto de um TEP é causado pela obstrução de ramos calibrosos da 
circulação pulmonar, o que gera uma hipertensão pulmonar aguda e falência do ventrículo 
direito (cor pulmonale agudo), quadro conhecido como embolia maciça. Exatamente por isso, 
o ecocardiograma é um ótimo exame para a avaliação prognóstica no TEP, identificando 
precocemente sinais de sobrecarga de VD.
2.3 Conduta diagnóstica ⚠
Questão 03 
(UFRJ - RJ - 2022) Homem, 54 anos, com diagnóstico de câncer de pulmão e metástases 
cerebrais, é admitido no setor de emergência com sensação de “peso no tórax” e dispneia 
de início súbito. Foi realizado o exame de imagem a seguir. 
O nome desse exame e o diagnóstico mais provável, respectivamente, são:
a) Angiotomografia do tórax/tromboembolismo pulmonar.
b) Angiotomografia do tórax/aneurisma de artérias pulmonares.
c) Angiotomografia pulmonar contrastada convencional/tromboembolismo pulmonar.
d) Angiografia pulmonar contrastada convencional/aneurismas de artérias pulmonares.
CCQ: Dispneia e peso torácico em paciente com câncer e sinais de obstrução 
à angiografia sugerem tromboembolismo pulmonar
Caso tenha acertado, gostaria de pular para o próximo tópico? NãoSimComentário
18
Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar
Esse é o tópico mais importante sobre TEP e que você precisa entender perfeitamente. 
Antes de partir para qualquer exame complementar, responda à pergunta: “existe um risco 
elevado do paciente ter uma embolia pulmonar?”
Essa é a pergunta fundamental que irá nortear sua conduta diagnóstica. Para respondê-
la, é necessário focar exatamente nos dois itens citados: os fatores de risco e o 
quadro clínico.
Caso o paciente possua fatores de risco e quadro clínico compatível, significa que ele 
possui alto risco para TEP. A boa notícia é que, na maioria das questões, basta ter bom 
senso e conhecer os fatores de risco e quadro clínico da doença para identificar 
um paciente com alto risco.
De qualquer jeito, existe um escore (escore de Wells), que pode ser cobrado em provas, 
conforme o que falamos até aqui. Ele é baseado em sete itens, sendo três fatores 
de risco e quatro critérios clínicos.
Escore de Wells Pontuação
Sinais clínicos de trombose venosa profunda (TVP) 3
Diagnóstico alternativo menos provável que embolia pulmonar (EP) 3
TEP ou TVP prévia 1,5
Frequência cardíaca > 100 bpm 1,5
Cirurgia ou imobilização nas últimas 4 semanas 1,5
Hemoptise 1
Câncer ativo 1
Pontuação modificada > 4: embolia pulmonar 
provável
Pontuação modificada ≤ 4: embolia pulmonar 
improvável
2.4 Exames complementares
2.4.1 D-dímero ⚠
Esse exame de sangue só deve ser utilizado em pacientes que não possuem alto 
risco de TEP. É um exame usado para triagem, com o objetivo de excluir o diagnóstico 
de embolia pulmonar, possuindo boa sensibilidade, porém baixa especificidade. 
O D-dímero não deve ser usado em pacientes internados, pois diversas outras condições 
nesse tipo de paciente podem alterar seuvalor, tornando o resultado pouco confiável. 
19
Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar
Angiotomografia de tórax demonstrando embolia pulmonar
Além disso, em pacientes com alto risco de TEP, a probabilidade pré-teste da doença 
é alta e, nesses casos, uma dosagem normal de D-dímero não consegue excluir 
completamente a embolia pulmonar. Portanto, ele perde sua única utilidade.
IMPORTANTE! ⚠ Sensibilidade e especificidade são características intrínsecas a um exame, 
não alterando o quadro clínico.
Por isso, a sensibilidade do D-dímero é alta e a especificidade é baixa para TEP, 
independentemente do quadro. Por outro lado, os valores preditivos podem variar 
enormemente de acordo com as circunstâncias clínicas. Nesse caso, quando um paciente 
possui baixo risco pré-teste de TEP, o valor preditivo negativo do D-dímero é alto, o que 
significa que se o exame vier negativo, a chance de haver uma embolia é muito pequena. 
Porém, se o paciente tem alto risco para TEP, o valor preditivo negativo do D-dímero 
reduz muito, significando um grande risco de um resultado falso-negativo (paciente 
com embolia, mas D-dímero normal). 
Resumindo, o D-dímero possui um alto valor preditivo negativo, e se vier negativo em 
um paciente com baixa probabilidade de ter a doença, é usado como forma de descartar 
TEP nessa pessoa! 
Fique tranquilo, pois essa análise de propriedades dos exames será trabalhada mais 
profundamente na aula de Testes Diagnósticos, que você certamente está ansioso para saborear.
2.4.2 Angio-TC de tórax ⚠
Atualmente, a angiotomografia (angio-TC) é o principal exame para fechar o diagnóstico 
de TEP, devendo ser utilizada inicialmente em pacientes com alto risco ou após 
o D-dímero positivo naqueles pacientes com baixo risco de TEP. 
Como limitações, destacamos a pouca precisão para obstruções muito distais 
(artérias de pequeno calibre) e a necessidade de contraste, que pode ser perigosa 
para pacientes alérgicos ou com função renal limítrofe.
20
Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar
2.4.3 Arteriografia pulmonar
Classicamente, é o exame padrão-ouro para o diagnóstico de embolia pulmonar, envolvendo 
cateterização e injeção local de contraste. Por ser muito mais invasivo, só é utilizado 
nos raros casos em que há dúvida no diagnóstico após outros exames.
2.4.4 Cintilografia pulmonar
Exame superado pela angio-TC, atualmente a cintilografia pulmonar é usada quando há 
alergia ou contraindicação ao contraste, indisponibilidade da tomografia ou quando a angio-
TC vem negativa e ainda existe a suspeita de TEP. 
2.4.5 Doppler de membros inferiores ⚠
O Doppler de membros inferiores é um exame rápido, feito a beira-leito, que pode 
diagnosticar uma TVP, o que já justifica o início de tratamento com anticoagulante. Não 
consegue diagnosticar TEP de forma direta, mas já permite o início da terapêutica de 
TEP. Em resumo, na pessoa com clínica e alta suspeição de TEP + Doppler de membros 
inferiores compatível com TVP, consideramos diagnosticado TEP - grave isso!
2.4.6 Outros exames
Geralmente, o eletrocardiograma é inespecífico, sendo a alteração mais comum a 
taquicardia sinusal, mas pode haver sinais de sobrecarga de VD (inversão T em V1-
V4). Em caso de embolia maciça, pode haver o clássico S1Q3T3 (presença de onda 
S em D1, presença de onda Q em D3 e inversão de onda T em D3), mas não se esqueça 
de que isso não é comum de ser encontrado, tampouco é exclusivo de TEP. 
O ecocardiograma tem como função fundamental a avaliação prognóstica através 
do exame de ventrículo direito, já que um comprometimento dele pode indicar um 
prognóstico pior.
Taquicardia sinusal
21
Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar
Eletrocardiograma TEP - padrão S1Q3T3
Já a radiografia de tórax tem como utilidade principal a exclusão de outras patologias, 
como o edema agudo de pulmão e a pneumonia. Ao contrário dessas doenças, o 
TEP normalmente cursa com radiografia normal ou quase normal. De qualquer forma, 
existem algumas alterações clássicas, como a corcova de Hampton (sinal de infarto 
pulmonar em cunha) e o sinal de Westermark (hipertransparência focal em área de 
oligoemia pulmonar):
Radiografia de tórax demonstrando a corcova de Hampton 
(sinal de infarto pulmonar em cunha)
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Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar
Radiografia de tórax demonstrando o sinal de Westermark 
em pulmão direito (hipertransparência devido à oligoemia)
Vamos fazer um resumo do passo a passo de investigação de TEP? 
1. Alta ou baixa probabilidade de TEP (usar escore de Wells)?
• Baixa probabilidade → dosar D-dímero.
• D-dímero normal: pensar em outras causas que não sejam TEP.
• D-dímero elevado: continuar a investigação como se fosse uma alta probabilidade.
• Alta probabilidade → exame de imagem, começando preferencialmente com angio-TC de 
tórax (não é preciso D-dímero).
2. Angio-TC normal ou alterada?
• Alterada → tratar como TEP.
• Normal → outro exame de imagem, de preferência cintilografia pulmonar.
23
Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar
3. Cintilografia pulmonar normal ou alterada?
• Alterada → tratar como TEP.
• Normal → outro exame de imagem, de preferência USG com Doppler de membros inferiores 
(MMII).
4. USG com Doppler de MMII normal ou alterado?
• Alterado → tratar como TEP.
• Normal → outro exame de imagem, de preferência arteriografia (padrão-ouro, porém não 
é a primeira opção de exame de imagem).
5. Arteriografia normal ou alterada?
• Alterada → tratar como TEP.
• Normal → pensar em outro diagnóstico. 
2.5 Tratamento ⚠
Questão 04 
(HCUFG - GO - 2022) O tratamento habitual para o tromboembolismo pulmonar (TEP) sem 
instabilidade hemodinâmica é a:
a) Anticoagulação plena.
b) Fibrinólise sistêmica. 
c) Trombectomia mecânica por via endovascular. 
d) Passagem de filtro de veia cava.
CCQ: O tratamento do TEP em paciente estável é feito com anticoagulação plena
Caso tenha acertado, gostaria de pular para o próximo tópico? NãoSimComentário
24
Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar
2.5.1 Princípios gerais
A principal terapêutica da embolia pulmonar é a anticoagulação, especialmente utilizando 
a heparina de baixo peso molecular (HBPM - Clexane) ou a heparina não fracionada 
(HNF - opção nos casos de insuficiência renal). O objetivo do tratamento do TEP é evitar 
a recorrência da embolização e deixar que ocorra a fibrinólise do trombo formado, o que 
seria dificultado se outros trombos continuassem a se formar. 
Portanto, a terapêutica da embolia pulmonar funciona como uma “profilaxia secundária”, mas 
é considerada um tratamento e reduz significativamente a mortalidade da doença.
Existem três formas de se fazer a anticoagulação:
1. HNF ou HBPM, ou fondaparinux + varfarina, sendo que após atingido INR entre 2 e 
3, podemos parar a heparina e continuar apenas com a varfarina.
2. HNF ou HBPM por cinco dias e depois iniciar um novo anticoagulante oral (ex.: dabigatrana).
3. Novos anticoagulantes orais em dose de ataque e depois manutenção com dose menor 
(rivaroxabana e apixabana).
Obs.: a dose terapêutica da HNF é de 80 U/kg como ataque, seguida por 18 U/kg/h 
de manutenção, feita de forma endovenosa. Já a dose terapêutica da HBPM é de enoxaparina 
1 mg/kg subcutânea de 12/12h.
2.5.2 Manejo no paciente de baixo risco ⚠
Questão 05 
(FMJ - SP - 2022) Em relação ao tratamento com uso de anticoagulantes para tromboembolismo 
pulmonar em paciente imobilizado após acidente, é correto afirmar que:
a) A enoxaparina não deve ser associada à varfarina no início do tratamento, 
devido ao alto risco de sangramento.
b) A rivaroxabana está indicada na dose de 15 mg de 12/12h por 1 semana. Se o 
INR-alvo não for atingido, a dose deve ser aumentada.
c) A rivaroxabana está indicada na dose de 15 mg de 12/12h por 21 dias. Em 
seguida, passar a 20 mg/dia por 3-6 meses.
d) A dose de enoxaparina é de 1 mg/kg/dia, subcutânea, por 3-6 meses após o evento. 
e) A varfarina é contraindicada em pacientes com dieta vegetariana ou vegana.
CCQ: Podemos tratar pacientescom TEP e baixo risco no PESI com rivaroxabana 
de 15 mg de 12/12h por 21 dias e, em seguida, passar para 20 mg/dia por 3-6 meses
Caso tenha acertado, gostaria de pular para o próximo tópico? NãoSimComentário
25
Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar
A dose preconizada dos principais NOACs, principalmente a rivaxorabana, tem aparecido 
nas provas com uma frequência considerável, então vale a pena memorizar:
• 15 mg a cada 12 horas por 21 dias;
• Após as primeiras 3 semanas, manter a dose de 20 mg por dia pela duração programada 
conforme a presença ou não de fator precipitante.
Agora, uma pergunta interessante e que pode ser uma grande pegadinha: todo paciente 
com TEP precisa ser hospitalizado? Não! Pacientes de baixo risco, o que pode ser 
medido pelo escore PESI simplificado, podem ser manejados a nível ambulatorial. Em 
resumo, são pacientes com menos de 80 anos, sem doenças de base graves (pulmonares, 
cardíacas, oncológicas) e sem repercussão hemodinâmica/respiratória grave.
2.5.3 Quando devo parar a anticoagulação?
Caso o paciente tenha desenvolvido a doença na presença de fatores de risco temporários 
(como imobilização prolongada por cirurgia), a anticoagulação (via oral, com varfarina 
ou rivaroxabana, ou outros anticoagulantes novos) deve ser mantida somente por 3 
a 6 meses. Porém, se o paciente desenvolveu a embolia na ausência de fatores de risco 
identificáveis ou com fatores permanentes (ex.: trombofilias), a maioria dos autores 
recomenda manter uma anticoagulação de baixa intensidade indefinidamente.
2.5.4 Quando está indicado o filtro de veia cava?
O filtro de veia cava está indicado nos casos em que a anticoagulação está contraindicada 
(basicamente em hemorragia importante e ativa) ou quando há trombose venosa 
mesmo com anticoagulação adequada.
Filtro de veia cava inferior
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Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar
2.5.5 Indicação de trombolíticos ⚠
Os trombolíticos (alteplase principalmente) estão indicados quando há instabilidade 
hemodinâmica e podem ser feitos em até 14 dias a partir do início do quadro. Quando 
existe disfunção de VD e o paciente está hemodinamicamente estável, a indicação do 
trombolítico é controversa. Lembre-se dessas indicações e muita cautela para não 
confundir com o ΔT de trombólise no infarto (12 horas) e no acidente vascular encefálico 
isquêmico (4,5 horas)!
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Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar
TOP FIVE
➀ Principais ferramentas e estratégias diagnósticas com base na 
probabilidade de TEP
➁ Princípios de anticoagulação, trombólise, filtro de veia cava e manej 
 ambulatorial
➂ Principais subtipos de câncer de pulmão, suas características 
e estratégias para confirmação diagnóstica
➃ Principais manifestações clínicas do câncer de pulmão cobradas em prova
➄ Principais propostas de tratamento do câncer de pulmão conforme 
estadiamento
Resolva as questões na plataforma
Questão 1 Questão 2 Questão 3 Questão 4 Questão 5
Aponte a câmera do seu celular para o QR Code ou clique sobre ele para abrir a questão na plataforma.
Referências: 
1. Loscalzo J. et al. Harrison's Principles of Internal Medicine, 21 ed. 
2. SABISTON JR., D. C., TOWNSEND, M. C. Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 
21 ed. Elsevier, 2021.
3. Humphrey LL, Deffebach M, Pappas M, et al. Screening for lung cancer with low-dose computed tomography: 
a systematic review to update the US Preventive services task force recommendation. Ann Intern. Med. 2013; 
159:411.
https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=629a7660bca2e83833fac2d4
https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=62a7f10ad06f54c4d68fb39d
https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=627bd136aa16a6bbfa019320
https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=629a7672bca2e83833fac697
https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=62aa699b6498e2bb3d6e8744
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Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar
Comentário da Questão 01
Salve, salve, arister! Tudo bem? Questãozinha da SCMSJC-SP, de 2022, trazendo um tema 
frequente em provas e que, eventualmente, poderá aparecer na sua prova de Revalidação, 
de forma simples e direta. Vamos dar uma boa olhada.
A respeito de homem de 73 anos, ex-tabagista, com imagem nodular de bordas regulares 
de aproximadamente 2,5 cm de diâmetro, localizada em região peri-hilar direita, detectada 
em radiografia de tórax de rotina, qual a conduta a ser tomada?
Nos casos de pacientes idosos, com carga tabágica ≥ 20 anos-maço e idade superior a 50 
anos, há indicação de rastreamento de câncer pulmonar por tomografia computadorizada 
em baixa dosagem anual. A radiografia de tórax já demonstrou um nódulo pulmonar de 
diâmetro superior a 2 cm em hilo direito, o que fala ainda mais a favor de uma neoplasia 
maligna.
A melhor caracterização do nódulo será feita, inicialmente, pela solicitação de tomografia 
computadorizada de tórax para estudo do nódulo, e, pela sua localização, deve-se solicitar 
biópsia por broncoscopia para anatomopatológico. Lembrando que, nestes casos, o subtipo 
histológico mais comum é o carcinoma de células escamosas em detrimento do carcinoma 
de pequenas células.
Bora avaliar as alternativas!
Alternativa A - Correta: Conforme explicação acima.
Alternativa B - Incorreta: Cintilografia óssea é um exame que pode ser feito para estadiamento 
do câncer pulmonar após o diagnóstico histopatológico. Videotoracoscopia seria uma forma 
de biópsia a ser feita caso o nódulo estivesse localizado na periferia.
Alternativa C - Incorreta: Há critérios sugestivos de malignidade para o nódulo em questão. 
Assim, neste caso, não há como adotarmos uma conduta expectante.
Alternativa D - Incorreta: Esses são exames a serem solicitados como forma de estadiamento 
da neoplasia pulmonar após a confirmação diagnóstica.
Algo a mais: os sítios metastáticos mais comuns da neoplasia pulmonar são: fígado, ossos, 
peritônio e adrenais.
Portanto, a alternativa correta é a letra A!
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Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar
Comentário da Questão 02
Rastreamento de câncer de pulmão é um tema que vem ganhando bastante destaque, então 
não se surpreenda caso caia essa temática na prova do Revalida. Veja só:
• No Brasil, o rastreamento de câncer se restringe ao de mama, ao de colo de útero e ao 
colorretal.
• A U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) expandiu recentemente sua recomendação 
de rastreamento do câncer de pulmão para os americanos. Agora será indicado o 
rastreio (triagem anual com tomografia computadorizada de baixa dosagem) para 
todos os adultos de 50 a 80 anos com história de tabagismo de 20 maços-ano e que 
atualmente fumam ou pararam de fumar nos últimos 15 anos (recomendação de grau B).
Algo a mais: o rastreamento é uma medida de diagnóstico precoce, ou seja, é uma 
prevenção secundária.
Alternativa A - Incorreta: Não há evidência de benefício em rastrear câncer de próstata. A 
exceção são os casos de história familiar e sintomas pertinentes.
Alternativa B - Incorreta: É bianual, dos 50 aos 69 anos.
Alternativa C - Incorreta: PSOF é anual, entre 50 e 75 anos, conforme as indicações do 
MS. Colonoscopia e retossigmoidoscopia podem ser feitas em intervalos de 5 anos, mas as 
referências do MS recomendam PSOF anual.
Alternativa D - Correta: Isso mesmo. E esse rastreio é feito com uma TC de baixa dosagem, 
uma vez ao ano.
Portanto, o gabarito é a alternativa D.
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Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar
Comentário da Questão 03
Questão excelente sobre tromboembolismo pulmonar (TEP) para respondermos juntos.
A TEP é caracterizada pela obstrução de vasos na circulação pulmonar por êmbolos, 
geralmente dos territórios femorais e ilíacos nos membros inferiores. A clínica pode variar 
desde um quadro oligossintomático até cor pulmonale agudo, passando por dispneia e 
distúrbio ventilação/perfusão. 
Um dos fatores de risco mais importantes para TEP é a presença de neoplasia maligna, 
como a do caso, que pontua inclusive no Escore de Wells modificado demonstrado abaixo:
Escore de Wells Pontuação
Sinaisclínicos de trombose venosa profunda (TVP) 3
Diagnóstico alternativo menos provável 
que embolia pulmonar (EP) 3
TEP ou TVP prévia 1,5
Frequência cardíaca > 100 bpm 1,5
Cirurgia ou imobilização nas últimas 4 semanas 1,5
Hemoptise 1
Câncer ativo 1
Pontuação modificada > 4: embolia pulmonar 
provável
Pontuação modificada ≤ 4: embolia pulmonar 
improvável
No contexto da investigação, a angiotomografia de tórax é o principal exame, utilizado em 
pacientes de alto risco ou após D-dímero positivo nos pacientes com baixo risco para TEP. 
Se a ângio-TC vier alterada, iniciamos o tratamento anticoagulante, seja com a heparina de 
baixo peso molecular ou com a heparina não fracionada, para impedir novas embolizações 
e permitir que haja a fibrinólise fisiológica do trombo formado.
31
Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar
Comentário da Questão 03
Vamos às alternativas?
Alternativa A – Correta: Essa imagem corresponde a uma angiotomografia do tórax 
(tomografia com aquisição específica para vasos sanguíneos, necessitando de uso de 
contraste). Observe a obstrução importante do leito pulmonar à imagem radiográfica, 
característica de TEP:
A área circunscrita em amarelo representa o trombo, impedindo o contraste de continuar a 
evidenciar a artéria pulmonar direita.
Referência: Radiologia Brasileira - Novas técnicas no diagnóstico por imagem do 
tromboembolismo pulmonar (rb.org.br)
Alternativa B - Incorreta: É mesmo uma angiotomografia pulmonar, mas não se trata de 
aneurisma.
Alternativa C – Incorreta: Esse nome de exame não existe.
Alternativa D – Incorreta: A angiografia é o exame padrão-ouro para o diagnóstico de 
embolia pulmonar, que envolve cateterização e injeção local de contraste, feito no setor 
de hemodinâmica. Ela até pode ser utilizada para o diagnóstico de aneurismas, mas 
esperaríamos saculações ou dilatações nos vasos do leito pulmonar para fechar esse 
diagnóstico. Então, não se trata de angiografia, e o diagnóstico do paciente da questão é 
tromboembolismo pulmonar.
Portanto, o gabarito é a alternativa A!
http://www.rb.org.br/detalhe_artigo.asp?id=3038&idioma=Portugues
http://www.rb.org.br/detalhe_artigo.asp?id=3038&idioma=Portugues
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Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar
Comentário da Questão 04
Vamos aqui para mais uma questão sobre tromboembolismo pulmonar. Dessa vez, 
a banca foi direto ao ponto, cobrando o tratamento padrão de um paciente estável 
hemodinamicamente. Portanto, se liga nesta pergunta, pois é um dos temas queridinhos do 
Revalida.
Quando falamos do tratamento de TEP, a principal medida e o foco do tratamento é a 
anticoagulação plena. O principal objetivo é evitar a recorrência da embolização e permitir 
que ocorra a fibrinólise do trombo já formado, reduzindo a mortalidade da doença.
Podemos instituir o tratamento de diversas formas, mas vamos dar destaque para as três 
abordadas no material teórico:
• Heparina não fracionada ou de baixo peso molecular associada com varfarina até 
atingirmos o INR entre 2 e 3; depois disso a heparina pode ser suspensa.
• Heparina não fracionada ou de baixo peso molecular por 5 dias e, após isso, iniciar um 
novo anticoagulante oral, que não precisa ter INR de controle.
• Novo anticoagulante oral em dose de ataque, seguido de redução para dose de 
manutenção.
A duração do tratamento depende da causa base atribuída à formação de trombos. Se for 
fator temporário e já estiver resolvido, podemos suspender a terapia anticoagulante entre 
3 e 6 meses depois. Se não houver fator de risco definido ou o fator for persistente, há 
indicação de manter a anticoagulação de forma definitiva.
Alternativa A - Correta: Exatamente. No caso do paciente estável hemodinamicamente, o 
tratamento se dá com anticoagulação plena.
Alternativa B - Incorreta: A fibrinólise está indicada em caso de instabilidade hemodinâmica, 
sendo a única indicação absoluta.
Alternativa C - Incorreta: Essas medidas são de último caso, em situações de contraindicação 
ao uso de trombolíticos ou TEP maciço.
Alternativa D - Incorreta: A passagem de filtro de veia cava está indicada no caso de 
contraindicação à anticoagulação.
Portanto, o gabarito é a letra A!
33
Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar
Comentário da Questão 05
O índice PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) estratifica o risco de morte 30 dias 
após um TEP. Pacientes de baixo risco, pelo escore prognóstico PESI, são candidatos a 
tratamento domiciliar com anticoagulação oral e acompanhamento ambulatorial.
Opções de anticoagulação oral:
• Rivaroxabana de 15 mg VO de 12/12 horas por 3 semanas, seguida de 20 mg, uma vez/
dia, por pelo menos 3 a 6 meses.
• Apixabana de 10 mg VO de 12/12 horas por 7 dias, seguida de 5 mg VO, de 12/12 horas, 
por pelo menos 3 a 6 meses.
Algo a mais: os pacientes que farão anticoagulação oral com varfarina devem começar esse 
tratamento durante a internação, com alta hospitalar apenas após a monitorização do INR 
em duas dosagens consecutivas dentro do alvo (2,0-3,0).
Agora, vamos dar uma olhada nas alternativas.
Alternativa A – Incorreta: Pode ser associada, mas em regime hospitalar e com controle 
rigoroso do RNI.
Alternativa B – Incorreta: Deve ser tomada por 21 dias.
Alternativa C – Correta: Isso. 15 mg BID por 21 dias. Depois, passamos para 20 mg MID por 
3 a 6 meses.
Alternativa D – Incorreta: A dose de enoxaparina é de 1,0 mg/kg SC, de 12/12 horas.
Alternativa E – Incorreta: Não é contraindicada, porém, deve haver orientação de evitar 
ingestão de alimentos ricos em vitamina K, pois eles antagonizam a ação da varfarina.
Portanto, ao gabarito é a alternativa C.
	Sumário
	1. Câncer de pulmão
	1.1 Quadro clínico
	1.1.1 Síndromes devido à disseminação local
	1.1.2 Metástases a distância ⚠
	1.1.3 Síndromes paraneoplásicas
	1.2 Tipos histológicos ⚠
	Questão 01	 
	1.2.1 Não pequenas células
	1.3 Conduta
	1.3.1 Tratamento do tumor de pequenas células
	1.3.2 Tratamento do tumor de não pequenas células
	1.3.3 Rastreamento do câncer de pulmão ⚠
	Questão 02	 
	1.4 Nódulo pulmonar solitário
	2. Tromboembolismo pulmonar (TEP)
	2.1 Fatores de risco
	2.2 Quadro clínico
	2.3 Conduta diagnóstica ⚠
	Questão 03	 
	2.4 Exames complementares
	2.4.1 D-dímero ⚠
	2.4.2 Angio-TC de tórax ⚠
	2.4.3 Arteriografia pulmonar
	2.4.4 Cintilografia pulmonar
	2.4.5 Doppler de membros inferiores ⚠
	2.4.6 Outros exames
	2.5 Tratamento ⚠
	Questão 04	 
	2.5.1 Princípios gerais
	2.5.2 Manejo no paciente de baixo risco ⚠
	Questão 05	 
	2.5.3 Quando devo parar a anticoagulação?
	2.5.4 Quando está indicado o filtro de veia cava?
	2.5.5 Indicação de trombolíticos ⚠
	TOP FIVE
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