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Perimetria computadorizada em pacientes glaucomatosos 
com visão sub-normal 
Computerized perimetry in low vision glaucomatous patients 
Paulo Eduardo Casario Comegno (ti 
Vital Paulino Costa (21 
Silvia Alves R. F. Silva (31 
Newton Kara-José 141 
e • > Médico Assistente Voluntário do Setor de Glaucoma 
do Hospital das Clínicas da UNICAMP. 
t2> Chefe do Setor de Glaucoma do Hospital das Clínicas 
da UNlCAMP. Pós-graduando (Doutorado) da Facul­
dade de Medicina da Universidade de São Paulo. Mé­
dico Assistente do Hospital das Clínicas da Faculdade 
de Medicina da USP. 
c3> Técnica de Enfermagem do Ambulatório de Oftalmo­
logia do Hospital das Clínicas da UNlCAMP. 
<•> Professor Titular do Departamento de Oftalmologia da 
Faculdade de Ciências Médicas da UNlCAMP. Profes­
sor Associado da Faculdade de Medicina da USP. 
346 
RESUMO 
O objetivo deste estudo é analisar a possibilidade da utilização da perimetria 
computadorizada em pacientes glaucomatosos com acuidade visual inferior à 
200/400. 
Foram examinados 33 olhos de 33 pacientes (21 com A V = CD e 12 com A V 
= MM), utilizando-se o programa 24-2 do perímetro da Humphrey, inicial­
mente com estímulo III e depois com estímulo V. 
Doze pacientes não conseguiram realizar nenhum dos exames (todos com 
A V = MM). Dezenove pacientes conseguiram realizar os dois exames, enquan­
to dois pacientes conseguiram realizar apenas o exame com estímulo V. Dos 
19 pacientes que realizaram os dois exames, 15 (68,4%) se sentiram mais 
confortáveis realizando o exame com estímulo V. 
A conclusão deste estudo é que é possível a realização da perimetria 
computadorizada em pacientes glaucomatosos com defeitos avançados de 
campo visual e A V inferior à 20/400. 
Palavras-chave: Perimetria computadorizada: Estímulo luminoso; Glaucoma; Visão sub-normal . 
INTRODUÇÃO 
O conceito de que pressão intra­
ocular elevada é fator de risco e não 
condição essencial para diagnóstico de 
glaucoma tem acentuado a importância 
da avaliação das alterações estruturais 
e funcionais desta patologia. Os cuida­
dos atualmente dispensados aos pacien­
tes com glaucoma incluem análises 
cuidadosas e repetidas da aparência do 
disco óptico e exames de campo visu­
al . A análise da progressão da doença 
em pacientes com dano glaucomotoso 
avançado é melhor avaliada através da 
campimetria visual do que através do 
exame do disco óptico, visto que são 
poucas as fibras nervosas remanescen­
tes num disco muito lesado 1 • 
A perimetria automatizada propor­
ciona avaliação quantitativa e padroni­
zada do campo visual, tomando desta 
forma o exame mais confiável e isento 
da subjetividade do perimetrista que, 
em última análise, facilita a compara­
ção de um exame em relação a outros 
anteriormente realizados . Além desta, 
poderíamos ainda citar outras vanta­
gens da perímetria computadorizada 
sobre a perimetria manual, tais como a 
detecção mais precoce dos defeitos de 
campo visual 2 e a presença de pacotes 
estatísticos (ST ATP AC 2 no caso do 
perímetro automatizado Humphrey) 
que permitem a comparação do exame 
do paciente com a população normal 
da mesma idade. 
Apesar de todas as vantagens, existe 
tendência a se considerar que pacientes 
ARQ. BRAS. OFTAL. 58(5), OUTUBR0/1995 
com acuidade vi sual reduzida não 
apresentem condições para realizar a 
perimetria computadorizada. 
O objetivo deste estudo é analisar a 
possibilidade da utilização da peri­
metria computadorizada em pacientes 
glaucomatosos com acuidade visual 
inferior a 20/400. 
PACIENTES E MÉTODOS 
Todos os pacientes com acuidade 
visual (A V) melhor corrigida de conta 
dedos (CD) ou movimentos de mão 
(MM) examinados no S etor de 
Glaucoma do Hospital das Clínicas da 
Faculdade de Ciências Médicas da 
UNICAMP entre novembro de 1 993 e 
março de 1 994 foram submetidos à 
perimetria computadorizada (Hum­
phrey modelo 630, EUA) . Para ser in­
cluído no estudo, o paciente obrigató­
riamente deveria apresentar defeito 
glaucomatoso típico em exames anterio­
res (perimetria manual de Goldmann) . 
Todos os pacientes incluídos deveriam 
estar reàlizando o exame de perimetria 
computadorizada pela primeira vez. 
Em todos os pacientes utilizou-se o 
programa 24-2, no sentido de diminuir 
o número de pontos pesquisados e, as­
sim reduzir a fadiga dos pacientes . Ini­
cialmente, utilizou-se o estímulo lumi­
noso de tamanho III ( 4 mm2) e a seguir 
o estímulo luminoso de tamanho V (64 
mm2
) . Em todos os exames utilizou-se 
o estímulo de tamanho III para checa­
gem da mancha cega. 
A existência de opacidades de meios 
não constituiu critério de exclusão . 
Todos os exames foram supervisiona­
dos pela mesma técnica (S .A.R.F . S .) . 
Ao final dos exames, os quais foram 
realizados no mesmo dia, perguntava­
se aos pacientes qual dos exames havia 
sido mais confortável. 
Os índices de confiabilidade, o nú­
mero de questões, o liminar foveal, o 
tempo de exame e o número de pontos 
com limiar menor ou igual a zero fo­
ram comparados entre os exames rea-
348 
Perimetria computadorizada em pacientes 
glaucomatosos com visão sub-normal 
lizados com estímulo III e os realiza­
dos com estímulo V. 
Foram considerados exames não 
confiáveis os que apresentassem índi­
ces de perda de fixação maior que 
20%, falso negativo maior que 33% ou 
falso positivo maior que 33%. 
Para análise estatística, utilizamos o 
teste exato de Fisher ou o teste t de 
Student quando indicados . Valores de 
p inferiores a 0,05 foram considerados 
significantes . 
RESULTADOS 
Trinta e três olhos de 3 3 pacientes 
foram incluídos no estudo. Vinte e um 
olhos apresentavam A V = CD, assim 
distribuídos : 8 olhos com CD a 30 cm, 
2 olhos com CD a 50 cm, 8 olhos com 
CD a 1 metro e 2 olhos com CD a 2 
STll'tULUS I I I , IMITE, BCKGND 31 ,S ASB BLIIIO SPOT CHECK SIZE I I I 
STRATECY FULL THRESHOLD 
LOU PRTIEIIT RELIABILITY 
�CE 75 
FIKRTIOH LOSSES BIIS 
FALSE POS ERRORS 8'8 
FALSE IIEC EUORS 2t2 u 
<8 <I 8 <8 
<• < l i, (1 (8 
(8 <I (8 (1 4 
( ( 8) 
< l li 
( I 
( 1 < e (8 
( ( 8) 
metros. Doze olhos apresentam A V = 
MM. 
Doze pacientes não conseguiram rea­
lizar nenhum dos exames (todos com 
A V = MM). Dezenove pacientes con­
seguiram realizar os dois exames, en­
quanto dois pacientes conseguiram rea­
lizar apenas o exame com estímulo V. 
As figuras 1 e 2 mostram os campos 
visuais com estímulo III e V de um 
mesmo paciente. 
A idade média dos pacientes que 
fizeram pelo menos um exame foi de 
70,5 ± 1 2 ,4 anos, variando de 26 a 86 
anos . Treze pacientes eram do sexo 
masculino e 8 pacientes do sexo femi­
nino. Houve correspondência entre os 
tipos de defeito encontrados na peri­
metria manual e os observados com 
perimetria computadorizada. 
A tabela I compara os índices de 
confiabilidade e outros parâmetros do 
B I RTHOATE 07 - 1 7 - 1 8 DATE 1 2 -03 -93 
FIXATION TARCET 
RX USED +3.18 OS 
CENTRAL 
ocx OEG 
ID 429197-6 TIIIE 83 :37:29 1'!11 
PUPIL DIAIIETER 3.8 1111 VII 28140. 
QUESTIONS ASKEO 2118 l-�-cl1�!!1-"-+l-<_
9
__,
<j_<_I -+ (l!I (8 14 UI l fi" 8 2 <I ( 1 ( 18) ( 14)
1" 
FDVEA: 1a oe • , lt , ;
; :; :; f:: (:'.) (;: 
2 
-25 -26 -27 -26 
-27 -28 -29 -29 -29 -28 
TEST TINE 88:48 
HFA S1H 638-6322 
-28 -29 -31!1 -31 -25 -31 -38 -28 
- 9 -22 -27 -12 -32 -3 1 - 8 -26 
-31!1 - 18 -19 -25 -31 -27 -29 -26 
-29 -38 -32 -22 -22 -32 -31 -25 
iOTAl 
DEIJIATIOH 
-18 -16 -27 -3 1 -24 -25 
-24 ·20 -29 -29 
. . . .. . . . .. ,., " .. . . . • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 
PROBA8ILITY SYIIBDLS 
: : p c sr. 
tl P < 2r. 
M P < li:: 
. , < 8.5% 
-9 -9 - 19 -11 -6 -12 -19 -8 
- 9 -3 -8 8 -13 - 1 1 - -7 CLAUCOIIR HEIIIFIELO TEST C CHTl 
-19 2 t -6 -11 -8 -19 -7 OUTSIOE IIORIIRL LIIIITS 
- 18 - 1 1 -12 -3 -3 -13 -11 -5 
PATTERN 
DEIJIATIOII 
2 4 -7 -11 -5 -6 
-4 a -te -9 
" <l. <l. <l. , . 
<l. • • • " . JII , . • • • 
<l. • • • • • • • • • 
• <l. 
/\O -2S .t7 0B 
PSC 5 . 42 08 
Sf J . 42 08 
CPSO 4.01 08 
P < B.51. 
P < lY. 
P < 2Y. 
P {8.S% 
Figura 1 - Campo visual realizado com estímulo de tamanho I l i . 
ARQ. BRAS. OFT AL. 58(5), OUTUBR0/1995 
ST I MULUS V . WH I TE . BCKGNO 3 1 . 5 ASB 
· . BL I NO SPOT CHECK S I ZE V 
F I XAT I ON TARGET CENTRAL 
STRATEGY FULL THRESHOLD 
F I XAT I ON LOSSES 0/26 
FALSE POS ERRORS 0/ 1 9 
FALSE NEG ERRORS 3/ 1 2 
FLUCTUAT I ON 3 . 78 DB 
QUEST I ONS ASKED 49 1 
FOVEA : 26 08 
TEST T I ME 1 4 : 55 
HFA S/N 630 -6322 
0 = W I TH I N 4 DB OF EXPECTED 
NO . = OEFECT DEPTH IN 08 
30 DB xx = CENTRAL REF LEVEL 
25 26 26 26 
26 27 1 1 25 22 lS 
� 26 17 21 11 28 12 21 
31!' +-I --+-1
6
---o�-3 +-' _s
+-
s _1
...,
• _16
_,1-
2 _23
---+
3"' 
15 27 6 6 8 1 1 9 IS 21 
26 1 1 1
3 
14 7 
8 12 
O ll 16 
Perimetria computadorizada em pacientes 
glaucomatosos com visão sub-normal 
1 0 420 1 07 -6 B I RTHOATE 07 - 1 7 - 1 8 
DATE 1 2 -03 -93 T I ME 03 : ss : 0 3 AM 
PUP I L O I AMETER 3 . 0 MM VA 20/400 
RX USED +3 . 00 OS OCX OEG 
QUAD TOTAL 
88 
/ 
NO . = THRESHOLD I N 08 
( NO . ) = 2ND T I ME 
c i1 ,a1f e e 
(1 1 16 2 8 8 
( ( 8) (l!I) (2) (6) 
< I 2 5 12 16 1 12 6 
OURO TOTAL 
183 
(1) ( 17 ) (4 )
1
18) (\)) ( 18) 
380 _ ( 8 7 24 24 18 14 18 4 2 llit° 
�t,-<W23Íii1-<WHHl-< :1� 
QUAD TOTAL 
21!6 
( 14) ( 23) ( 23)
\
21) ( 14) (4 1 
< a 16 1s 14 21 n 21 n 
( ( 8) ( 15) ( 2 1 ) 
c ll, :: :: 
1
::1 :3 dt, 
( 18) ( 26) ( 12) QUAO TOTAL 
235 
Figura 2 - Campo visual do mesmo paciente, realizado com estímulo tamanho V. Observar que houve 
aumento do l imiar foveal, do número de questões e do tempo de exame. 
campo visual obtidos em exames com 
estímulo III e V. Apenas pacientes que 
realizaram os dois exames foram inclu­
ídos nesta análise. Não há diferença 
em relação aos índices de confiabi­
lidade entre os exames com estímulos 
III e V (perdas de fixação, falso positi­
vos e falso negativos) . 
TABELA 1 
Índices de confiabil idade e outros parâmetros do campo visual com estímulos de tamanhos I l i e V. 
Estímulo I l i (n = 1 9) Estímulo V (n = 1 9) p 
Perdas de fixação 0, 1 02 ± 0, 1 83 0, 1 23 ± 0, 1 07 NS 
Falso positivos 0, 1 09 ± 0,051 0,01 2 ± 0,02 NS 
Falso negativos 0,226 ± 0,320 0 , 1 1 9 ± 0, 1 28 NS 
Número questões 305,36 ± 89,85 421 ,73 ± 66, 1 9 0,0001 
Limiar Foveal 1 7,84 ± 7, 1 9 25,84 ± 7, 1 4 0,0004 
Tempo do exame 
(segundos) 608, 1 O ± 1 94,86 848,73 ± 1 44, 1 1 0,0001 
Pontos com limiar 
igual à zero 33,00 ± 1 5,00 1 4,21 ± 1 1 ,60 0,0003 
Exames não 
confiáveis 7 6 NS 
350 
O número de questões , o limiar 
foveal e . o tempo de exame foram sig­
nificativamente maiores quando se uti­
lizou o estímulo de tamanho V. Por 
outro lado, o número de pontos com 
limiar menor ou igual à zero foi signi­
ficativamente maior quando se utilizou 
o estímulo de tamanho III . 
Sete exames foram considerados 
não confiáveis quando se utilizou o 
estímulo de tamanho III. As causas de 
não confiabilidade neste grupo incluí­
ram: excesso de perdas de fixação 
(n=2) e excesso de falso negativos 
(n=5) . Seis exames foram considerados 
não confiáveis quando o estímulo ta­
manho V foi empregado. Destes, 5 fo­
ram assim classificados por excesso de 
perdas de fixação e 1 por excesso de 
falso negativos. Nenhum dos pacientes 
apresentou exame não confiável por 
índice de falso positivos maior que 
33%. 
Dos 1 9 pacientes que realizaram os 
dois exames, 1 5 (68 ,4%) se sentiram 
mais confortáveis realizando o exame 
com estímulo V, enquanto 4 pacientes 
(3 1 ,6%) não observaram diferença sig­
nificativa entre os dois exames com 
relação ao conforto . 
DISCUSSÃO 
A acuidade visual de movimentos 
de mão parece realmente impedir a rea­
lização da perimetria computadoriza­
da, uma vez que o paciente não apre­
senta fixação adequada e não percebe 
os estímulos apresentados . Isto ficou 
evidente neste estudo, já que nenhum 
dos 1 2 pacientes com este nível de 
acuidade visual conseguiu completar 
um exame. Por outro lado foi surpreen­
dentemente alta a porcentagem de pa­
cientes com AV = CD que consegui­
ram realizar ambos os exames (90% ) , 
enquanto apenas dois pacientes ( 10%) 
não conseguiram realizar o exame com 
estímulo tamanho III. 
O aumento do tamanho do estímulo 
facilita a percepção do mesmo devido 
ao fenômeno de somação espacial . A 
ARQ. BRAS. OFTAL. 58(5), OUTUBR0/1995 
somação espacial corresponde ao au­
mento da sensibilidade que ocorre em 
virtude do aumento da área retiniana 
estimulada. Portanto, devido a esse fe­
nômeno, o limiar de sensibilidade de 
um mesmo ponto do campo visual se 
eleva com o aumento do tamanho do 
estímulo 3 • 
Choplin e cols ( 1 990) examinaram 
1 7 pacientes normais utilizando o perí­
metro Octopus 20 1 para e studar o s 
efeitos da modificação do tamanho do 
estímulo no limiar medido. Com estí­
mulo Ili , a média da sensibilidade 
retiniana dentro dos 30 graus centrais 
foi 28,4 ± 2 ,3 dB; com estímulo IV foi 
3 1 ,9 ± 2,3 dB e com estímulo V foi 
36,0 ± 2,5 dB . Todas as diferenças ana­
lisadas foram estatisticamente signi­
ficantes . Entretanto, os autores desco­
nheciam se estas diferenças poderiam 
ser generalizadas para pacientes com 
glaucoma ou outras doenças 4 . 
A somação espacial é maior em áreas 
com defeito de campo visual : um cam­
po visual realizado com estímulos ta­
manho V tem menos escotomas pro­
fundos do que um campo visual reali­
zado com estímulo tamanho III . Se­
gundo Kramer ( 1 99 1 ) , as alterações no 
tamanho do estímulo são mais notadas 
na periferia do que no campo central . 
Mudanças no tamanho do estímulo de I 
para V podem permitir um aumento no 
limiar de sensibilidade de cerca de 1 8 
dB na periferia do campo visual . Em 
volta da região de fixação o mesmo 
aumento no tamanho do estímulo re­
sulta em uma elevação do limiar de 
sensibilidade de até 1 O dB 5 • 
O fenômeno da somação espacial 
explica porque o limiar foveal médio 
com estímulo V é maior do que o ob­
servado com o estímulo III, e porque o 
número de pontos com limiar menor 
ou igual a zero é significativamente 
maior quando se utiliza o estímulo III . 
O fato de um menor número de pon­
tos apresentar limiar igual a zero expli­
ca porque a duração do exame é maior 
com estímulo V e porque o número de 
questões é maior quando este estímulo 
352 
Perimetria computadorizada em pacientes 
glaucomatosos com visão sub-normal 
é empregado. Sabe-se que a determina­
ção do limiar em pontos cujo valor é 
diferente de zero requer um número 
maior de questões e, portanto, conso­
me mais tempo. 
Quanto aos índices de confiabili­
dade, não houve diferença significati­
va entre os grupos quanto às médias de 
perda de fixação, falso negativos e fal­
so positivos . Também não houve dife­
rença em relação ao número de exames 
não confiáveis . O s índices de não 
confiabilidade obtidos em cada grupo 
(cerca de 30%) podem pelo menos em 
parte ser explicados pelo efeito apren­
dizado. Todos os pacientes em questão 
estavam realizando o exame pela pri­
meira vez. Apesar disso nem sempre 
um exame não confiável deve ser des­
prezado: um alto índice de falso nega­
tivos pode ser conseqüência da lesão 
glaucomatosa per se 6 - 8 . Entretanto, as 
causas de não confiabilidade foram di­
ferentes nos 2 grupos. Entre os exames 
com estímulo III, os falso negativos 
foram a principal causa de não 
confiabilidade. O teste para análise de 
respostas falso negativas inclui a apre­
sentação de um estímulo 9 dB mais 
intenso que o limiar de um ponto pre­
viamente estabelecido . Provavelmen­
te, devido ao fenômeno de somação 
espacial, este aumento de 9 dB tende a 
ser mais perceptível quando o estímulo 
V é empregado. Consequentemente, o 
índice de respostas falso negativas, 
comuns em olhos com defeito avança­
do do campo visual, se reduz no exame 
com estímulo V. 
Entre os exames com estímulo V, as 
perdas de fixação foram a principal 
causa de não confiabilidade. Possivel­
mente, ao propiciar a visualização de 
mais pontos , o paciente se vê tentado a 
procurar pelo estímulo,e com isso per­
de a fixação. 
Apesar da maior duração, e de ter 
sido realizado após o exame com estí­
mulo III , o exame com estímulo V 
mostrou-se mais confortável para os 
pacientes (68,4% dos pacientes que rea­
lizaram os dois exames preferiram o 
exame com estímulo V). A análise da 
progressão do defeito glaucomatoso 
em pontos de sensibilidade anormal é 
dificil, uma vez que estes apresentam 
uma maior variabilidade . Assim, uma 
redução da sensibilidade de 26 dB para 
1 9 dB pode ser significativa, enquan­
to uma redução de mesma magnitude, 
por exemplo de 1 O dB para 3 dB, pode 
ser resultado da variabilidade de um 
ponto com sensibilidade reduzida 6 - 8 . 
Baseado neste princípio, Anderson 9 
sugere que estímulo V seja utilizado 
para realização de perimetria compu­
tadorizada em olhos com defeito glau­
comatoso avançado e vários pontos 
com sensibilidade muito reduzida. Es­
ses pontos teriam seus limiares eleva­
dos em 7 a 8 dB, o que reduziria a 
variabi l idade observada em pontos 
com limiar muito baixo e permitiria 
uma análise de progressão mais fide­
digna. 
Nestç estudo, o exame com estímu­
lo V permitiu a determinação de limia­
res diferentes de zero em mais pontos, 
o que possibilita maiores condições de 
análise de progressão em exames pos­
teriores . 
O exame com estímulo III apresenta 
como única vantagem a inclusão da 
análise dos índices globais (MD, PSD, 
CPSD), o que não ocorre com o estí­
mulo V. Acreditamos, contudo, que 
e sta vantagem teórica é na prática 
questionável, visto que estes pacientes 
tem sabidamente defeitos de campo 
avançados , que não necess itam de 
comprovação pelo PSD ou CPSD. 
O estudo da reprodutibilidade da 
perimetria computadorizada em pacien­
tes com defeito de campo avançado 
apresenta dificuldades . No estudo em 
questão o principal objetivo foi o de 
comparar exames com estímulos de ta­
manhos diferentes . A realização de 
exames adicionais em curto espaço de 
tempo tomaria o procedimento extre­
mamente cansativo. Se por outro lado 
solicitássemos a repetição dos exames 
após um maior intervalo, estaríamos 
sujeitos à interferência de variabilida-
ARQ. BRAS. OFTAL. 58(5), OUTUBR0/1995 
de induzida por progressão dos defei­
tos ou flutuação a longo prazo, princi­
palmente em se tratando de indivíduos 
com defeito avançado. 
Não encontramos na literatura estu­
dos que comparassem o uso da 
perimetria computadorizada com estí­
mulos de tamanhos diferentes em pa­
cientes glaucomatosos com visão sub­
normal . 
A principal conclusão deste estudo 
é de que é possível a realização da 
perimetria computadorizada em pacien­
tes glaucomatosos com defeitos avan­
çados de campo visual menor que 20/ 
400 (porém maior que MM). 
SUMMARY 
The purpose of this study is to 
investigate the possibility of using the 
computerized perimetry in 
glaucomatous patients with V A less 
than 20/400. 
4 
Perimetria computadorizada em pacientes 
glaucomatosos com visão sub-normal 
Thirty three eyes of 33 patients (21 
with VA = CF and 12 with VA = 
HM), underwent automated perimetry 
(Humphrey 24-2 program), initially 
with stimulus III and after with 
stimulus V. 
Twelve patients were not able to 
complete neither examinations (ali of 
them with VA = HM). Nineteen 
patients were able to complete both 
examinations, while two patients were 
able to complete only the 
examination with stimulus V. Among 
the nineteen patients that carried out 
both examinations, fifteen (68, 4%) 
felt themselves more confortable 
during the examination with stimulus V 
We conclude that computerized 
perimetry is possible in glaucomatous 
patients with advanced visual fie/d 
defects and VA less than 20/400. 
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O prêm io " Optota l-Japan Ai r l i nes-Hoya " de 1 997 (passagem 
para o Japão e hospedagem de u ma sema na pa ra d uas pessoas} 
confer ido ao me l hor a rtigo c ientífico dos ARQU IVOS BRAS I LE I ROS 
DE OFTALMOLOGIA em 1 995 e 96, comemora rá também os 
60 a nos de pub l i cação i n i n terrupta dos ABO . 
ARQ. BRAS. OFT AL. 58(5), OUTUBR0/ 1 995 353