Meningites e Encefalites

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Meningites e encefalites
Definição
Meningite é a inflamação das meninges, afetando pia-máter, aracnoide e subaracnoide.
A doença meningocócica é um quadro de alta mortalidade, que pode cursar com meningite isoladamente, ou sepse em 35 a 40% dos casos. A sepse pelo meningococo é o chamado de meningococcemia. 
Etiologia
Asséptica: distúrbio inflamatório, como na doença de Kawasaki.
Infecciosa: a principal causa é viral, principalmente em crianças menores de 5 anos.
Meningite viral
Causada principalmente pelos enterovírus, da família bicórnea viridea.
Outro agente etiológico é o herpes vírus.
Meningite bacteriana
A incidência das etiologias varia de acordo com a faixa etária da criança;
· Período neonatal: streptoccus grupo B e escherichia coli (bactérias do canal de parto)
· 1-3 meses: Streptococcus grupo B
· > 3 meses: Streptococcus pneumoniae, neisseria meningitidis e haemophilus influenzae B (associados aos sorogrupos que não estão contidos na vacina).
Meningococcemia
Quadro súbito de febre, mal estar geral, náuseas, vômitos, rigidez de nuca (não necessariamente) e exantema purpúrico – petéquias, púrpuras, equimoses (púrpura fulminans), associado ao choque séptico
· Choque séptico
· Sinais de instabilidade hemodinâmica: pulsos periféricos finos, lentificação do tempo de enchimento capilar, extremidades frias, redução da diurese, hipotensão arterial (sempre sinal tardio de choque na infância).
Quadro clínico
Febre com anorexia e apatia, e sinais de irritação meníngea:
· Náuseas, vômitos
· Irritabilidade, cefaleia
· Rigidez de nuca (dificuldade de flexionar o pescoço ativa ou passivamente)
· Sinal de Kernig (deitado em decúbito dorsal, com o joelho e quadril fletidos a 90°, eu não consigo estender o joelho a 135°)
· Sinal de Brudzinski (deitado em decúbito dorsal, faço a flexão passiva do pescoço, e ele faz flexão dos membros inferiores, por conta da dor) 
OBS.: lactente ainda tem fontanelas abertas, dificilmente evolui com sinais clássicos de irritação meníngeas, mas pode apresentar abaulamento de fontanelas. O quadro clássico nos lactentes é bem mais inespecífico: febre, náuseas, má aceitação alimentar e as vezes pode ter o abaulamento de fontanelas. 
Diagnóstico
Diante da suspeita clínica de meningite, é preciso solicitar exames: hemograma, hemocultura, PCR e glicemia (pacote básico). 
Alguns serviços colhem outras coisas, como coagulograma, função renal, eletrólitos, vai depender, também, da gravidade do paciente.
LCR: quimiocitológico; gram, látex, PCR, cultura.
· Diplococos gram negativos: pensar em neisseria meningitidis (nega: meningo)
· Diplococo gram positivo: Pneumococo 
Em alguns casos, precisa retardar a coleta do LCR, por conta do risco de herniação cerebral e abrir mão de um exame de neuroimagem:
· Crise convulsiva
· Papiledema
· Déficit neurológico focal
· RNC
· Alteração prévia de SNC (malformações, tumores, traumatismo, neurocirurgia)
· Imunodeficiência
Análise do líquor
Padrões de uma criança hígida. Na meningite bacteriana há um aumento da celularidade às custas de neutrófilos, um aumento das proteínas, e um consumo de glicose (porque as bactérias consomem glicose).
Na meningite viral há um aumento da celularidade mais discreto, e um predomínio de linfo-mono-nucleares (a quantidade de neutrófilos é menor em relação a meningite bacteriana). Além disso, na meningite viral, em geral não tem um consumo tão excessivo de glicose. 
Tratamento
Meningite viral
Sintomáticos: anti-térmicos, anti-heméticos;
Meningite bacteriana
Neonatal: cefotaxima + ampicilina 
· 14 a 21 dias
> 3 meses: ceftriaxone
· Meningite meningocócica, entre 5 e 7 dias (pode ser também uma penicilina cristalina)
· Meningite por haemofilos entre 5 a 10 dias
· Meningite por pneumococo de 10 a 14 dias
· Meningite por outros gram-negativos em geral 21 dias
Sempre que houver suspeita de meningite, mesmo que viral, é preciso internar o paciente. Em alguns serviços se começa um ATB empírico até sair o resultado do LCR para considerar mudar o ATB para um de espectro melhor. 
Corticoide: o uso é controverso, mas parece que o corticoide tem benefícios quando é uma meningite por haemofilos, por diminuir a incidência de sequelas auditivas. 
Conduta meningococcemia 
Monitorização + acesso venoso 
Oxigenação: IOT se Glasgow < 8 
Antibiótico: ceftriaxone EV
Expansão: ringer ou SF 0,9% 20 mL/Kg (se sinais de hipoperfusão)
Ao final de cada infusão avaliar sinais de hipervolemia: hepatomegalia, estertores pulmonares e hipoxemia.
Inotrópicos: se o paciente evoluir para choque (hipotensão persistente depois de 40-60 mL/kg de expansão). Adrenalina EV iniciado em até 1h depois de entrada do PS.
· Adrenalina: choque frio.
Notificação compulsória: doença invasiva por meningococo ou por hemófilos. Logo à suspeita, não requer confirmação para ser feita.
Quimioprofilaxia
O objetivo da quimioprofilaxia é prevenir casos secundários. 
É indicada em caso de doença meningocócica e meningite por hemófilos.
Contatos de risco:
· Profissionais de saúde sem proteção
· Contatos próximos suscetíveis
Doença meningocócica:
· Moradores de mesmo domicílio/dormitório
· Comunicantes de creches/escolas
· Contatos íntimos
Quimioprofilaxia em até 48 horas:
· Rifampicina VO 12/12h por 2 dias 
· Ciprofloxacino VO dose única 
· Ceftriaxona IM dose única
Meningite por hemófilos:
A taxa de ataque secundário dos hemófilos é maior entre os contatos domiciliares menores de 4 anos e não imunizados. Por isso, no caso dos hemófilos a quimioprofilaxia está indicada no caso dos contatos de domiciliares ou que passaram > 4 horas por > 5 dias antes dos sintomas do caso índice. 
Os contatos com crianças menores de 4 anos não vacinadas ou parcialmente vacinadas também são indicação de quimioprofilaxia.
Outra indicação é o contato com criança com imunossupressão, e em creches com pelo menos 2 casos de doença invasiva por hemófilos em até 60 dias. Na creche, todos os contactantes irão passar pela quimioprofilaxia, não apenas as crianças e os não vacinados. 
Quimioprofilaxia em até 48 horas:
· Rifampicina VO 1x/dia por 4 dias
Encefalites 
A encefalite é a inflamação do parênquima cerebral. 
Em geral é um quadro agudo, rapidamente progressivo, e que se manifesta com alterações do estado mental, déficits neurológicos focais e crises convulsivas. 
O diagnóstico é clínico, feito pelos critérios do International Encephalitis Consortium (2013).
Critério maior: alteração do estado mental >= 24hrs
Critérios menores:
· Febre >= 38°C por 72h
· Convulsões parciais ou generalizadas 
· Achados neurológicos focais
· Leucócitos no líquor >= 5cél/mm3 
· Alteração aguda da neuroimagem 
· Achados de encefalite no EEG
Exclusão de outras causas: encefalite pós-trauma, distúrbio metabólico, tumor, abuso de álcool, sepse e outras causas infecciosas. 
· Encefalite possível: critério maior com 2 critérios menores
· Encefalite confirmada: critério maior com 3 critérios menores
LCR normal não exclui encefalite
Etiologia
Sem causa > 50-70% dos casos
Infecciosa >
· Viral: enterovírus e herpes simples 1 e 2 
· Bacteriana: m. tuberculosis 
· Fúngica: histoplasma, criptococos
· Parasitária: taenia solium
Não infecciosa >
· ADEM
· Encefalite anti-NMDAr
Encefalite herpética
Pródomo: vesículas e estomatite.
Em geral quando começa o quadro clínico da encefalite já não tenho mais essas lesões. 
Quadro clínico 
· Alteração da consciência 
· Sinais neurológicos focais 
· Convulsões 
· Anormalidade focal temporal
Tratamento 
Aciclovir endovenoso por 14 a 21 dias
Encefalite anti-NMDAr
Encefalite autoimune que ocorre principalmente em mulheres jovens, com tumores ovarianos (teratoma). Nem sempre ela se relaciona com síndrome paraneoplásica.
Quadro clínico
· Alterações psiquiátricas
· Movimentos anormais (distonia, coreia)
· Convulsões
· Instabilidades autonômicas (taquicardia ou bradicardia, flutuação da PA, hipoventilação, hipertermia, sialorreia)
Tratamento
Corticoide, imunoglobulina ou plasmaférese
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