ATLS - Trauma Torácico

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ATLS - Trauma Torácico
PREVALÊNCIA 5
REVISÃO
Os traumas a seguir colocam o paciente em risco iminente de morte; portanto, 
devem ser diagnosticados e tratados na avaliação primária:
Pneumotórax hipertensivo.
Pneumotórax aberto.
Hemotórax maciço.
Lesão de árvore traqueobrônquica.
Tamponamento cardíaco.
Existem outros diagnósticos potencialmente letais, mas que podem ser 
tratados tanto na avaliação primária quanto na secundária. São eles: 
pneumotórax simples, hemotórax simples, contusão cardíaca, ruptura 
traumática de aorta, lesão de diafragma, lesão esofágica e tórax instável com 
contusão pulmonar.
O pneumotórax hipertensivo, é um pneumotórax muito volumoso, que pode 
acarretar desvio do mediastino, impedindo o refluxo venoso ao coração, com 
consequente diminuição importante do débito cardíaco. Portanto, o 
pneumotórax hipertensivo é causa de instabilidade hemodinâmica.
O diagnóstico é clínico. Não deve ser feito o RX.
O quadro clínico clássico cursa com MV reduzido ou abolido, 
hipertimpanismo, desvio de traqueia, enfisema de subcutâneo, turgência 
jugular, hipotensão e taquicardia.
O tratamento e medida salvadora é a descompressão imediata no 5º EI, na 
linha axilar média, ocm agulha grossa. Essa medida transforma o 
pneumotórax hipertensivo em pneumotórax simples. Logo após a punção, 
devemos realizar a drenagem de tórax em selo dʼágua, no 5º EI, em linha 
axilar média.
A descompressão também pode ser feita com o próprio dedo no 
espaço pleural, no lugar da introdução da agulha.
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No pneumotórax simples não há instabilidade hemodinâmica (hipotensão e 
taquicardia). Não é diagnóstico de urgência, podendo ser visto e tratado na 
avaliação secundária. Porém, um pneumotórax simples não tratado pode 
evoluir para hipertensivo ao longo do atendimenton.
O quadro clínico cursa com MV reduzido ou abolido e hipertimpanismo à 
percussão.
O tratamento consiste na drenagem torácica fechada em selo dʼágua e não 
há necessidade de descompressão torácica.
O hemotórax maciço ocorre quando há a drenagem de mais de 1.500mL de 
sangue da cavidade pleural, mas podemos inferir que seja um hemotórax 
volumoso quando o paciente está chocado e há macicez à percussão (sinal 
indireto de que há acúmulo de líquido na cavidade pleural).
Em relação ao quadro clínico, encontramos macicez à percussão e 
jugulares colabadas (choque hemorrágico).
Em relaçãoao tratamento, além da drenagem de tórax em selo dʼágua, 
podemos tentar a autotransfusão nesses pacientes, se o hospital dispuser 
de tais recursos.
A indicação da toractomia de urgência não deve ser baseada somente 
no volume de sangue após a drenagem, mas, sim, no estado 
hemodinâmico do paciente após as medidas iniciais. Sabemos que 
pacientes que apresentem saída de mais de 1500mL de sangue da 
drenagem inicial ou saída de 200mL/h por 2 a 4h pós-trauma têm altas 
chances de ser submetidos à toractomia de urgência.
O pneumotórax aberto ocorre quando há grandes lesões da parede torácica 
(defeito de pelo menos 2/3 da luz traqueal).
O tratamento no atendimento inicial é a oclusão do orifício em parede 
torácica, com curativo oclusivo de 3 pontas, formando uma válvula 
unilateral. Logo após a realização do curativo, devemos prosseguir com a 
drenagem de tórax sob selo dʼágua — lembrando que não podemos utilizar 
o orifício do trauma para realizar a drenagem de tórax, sempre devemos 
fazer outro orifício. O tratamento definitivo do pneumotórax aberto é 
cirúrgico (toracotomia de urgência).
O tórax instável e a contusão pulmonar ocorrem quando há perda da 
estabilidade da caixa torácica (pelo menos dois pontos de fratura em duas 
costelas consecutivas) — o que indica um trauma de alta energia, com 
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contusão do parênquima pulmonar. Crianças podem apresentar contusão 
pulmonar sem fratura de costelas.
Sempre devemos suspeitar de contusão em pacientes que não apresentem 
hemo/pneumotórax e mantenham queda da saturação após medidas 
iniciais.
Não existe tratamento específico para a contusão pulmonar, mas medidas 
de suporte em geral. O tripé do tratamento consiste em: analgesia potente 
+ fisioterapia respiratória intensiva com pressão positiva + restrição 
hídrica/balanço hídrico negativo após 24 a 48h do trauma. Na presença de 
tórax instável com contusão pulmonar grave, pode haver a necessidade de 
intubação orotraqueal, a fim de assegurar uma ventilação adequada.
O tamponamento cardíaco costuma estar associado a lesões penetrantes, mas 
ttambém pode ser secundário a traumas com impacto direto em região anterior 
do tórax. A presença de sangue na cavidade pericárdica impede que o coração 
bata de forma adequada, pois bloqueia a diástole e seu enchimento.
O quadro clínico clássico é a Tríade de Beck: hipotensão, abafamento de 
bulhas cardíacas e distensão jugular. Também podem apresentar pulso 
paradoxal (redução de pelo menos 10mmHg na PAS durante a inspiração).
O diagnóstico é feito por FAST.
O tratamento é feito pela pericardiocentese (ou punção de Marfan) — se 
reizada às cegas tem uma taxa de sucesso muito baixa, devemos preferir 
realizar a punção sempre guiada por imagem, com uma agulha calibrosa. 
Deve-se introduzir um jelco calibroso à esquerda do apêndice xifóide, em 
ângulo de 45º com a pele, e em direção ao ombro esquerdo/ponta da 
escápula esquerda, até a aspiração de sangue. O médico deve estar atento 
ao traçado do ECG/monitor cardíaco, pois alteraçaões podem significar 
contato com o miocárdio. O tratamento definitivo é a toractomia 
anterolateral esquerda de urgência.
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💡 ZONA PERIGOSA DE ZIEDLER
Limite superior: linha horizontal sobre o ângulo de Louis 2º EI ou 
manúbrio.
Limite inferior: linha horizontal imaginária sobre o processo xifóide 
10º EI.
Limite lateral D borda paraesternal direita.
Limite lateral E linha axilar anterior esquerda.
A ruptura traumática de aorta é causa de morte evidente. Porém 20% desses 
pacientes apresentam ruptura incompleta junto do ligamento arterioso e 
formam um hematoma aque contém parcialmente o sangramento. O local mais 
comu de ruptura é a aorta descendente, junto ao ligamento arterioso e distal à 
artéria subclávia esquerda. O mecanismo de trauma com desaceleração é um 
dos fatores que devem levar à suspeita diagnóstica.
Os principais achados no RX de tórax são:
Alargamento de mediastino.
Má visualização do contorno aórtico.
Desvio de traqueia para a direita.
Rebaixamento do brônquio-fonte esquerdo.
Elevação do brônquio-fonte direito.
Cap apical na pleura esquerda (derrame extrapleural apical).
Fraturas de 1º e 2º arcos costais.
Para prosseguir a investigação, a TC helicoidal de tórax com contraste é o 
exame de escolha.
Após a estabilização e resolução de outras lesões, a intervenção cirúrgica 
especializada pode ser realizada, por cirurgia aberta ou endovascular.
O paciente com contusão miocárdica pode apresentar fratura esternal ou de 
arcos costais, escoriações torácicas e sentir desconforto torácico. O paciente 
traumatizado pode apresentar hipotensão, arritmias, alterações na mobilidade 
da parede cardíaca e alterações de ECG. A troponina pode se apresentar 
elevada, mas é inconclusiva.