TRAUMA TORÁCICO

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Aproximadamente 25% das mortes no politrauma são 
decorrentes de lesões na região torácica. As consequências das 
lesões torácicas incluem: 
- Hipoxemia decorrente de alterações na relação 
ventilação/perfusão (contusão pulmonar) ou de desequilíbrios 
pressóricos intratorácicos (pneumotórax hipertensivo); 
- Hipovolemia e choque hemorrágico (lesões do coração, 
grandes vasos, etc.) com todas as suas consequências (acidose 
láctica); 
- Insuficiência cardíaca (contusão miocárdica). 
 
Lesões penetrantes acometem mais estruturas 
periféricas dos pulmões, o que proporciona o surgimento de 
hemotórax e pneumotórax; 
Traumas transfixantes lesionam a região 
mediastinal, assim, afetam grandes vasos, coração, pericárdio e 
esôfago; 
Traumas fechados induzem lesão por golpe direto 
ao tórax, com fraturas de costelas, ruptura de aorta, contusão 
pulmonar/cardíaca, dentre outros. 
 
Avaliação 
A avaliação segue as mesmas prioridades do ATLS, sendo a via 
aérea a primeira etapa do tratamento, com a proteção da 
coluna cervical. Uma via aérea pérvia não garante boa 
ventilação, e nesse contexto, as lesões torácicas devem ser 
diagnosticadas e tratadas no exame primário, no estágio B 
(ABCDE). 
Didaticamente, é preciso criar uma prioridade no atendimento 
no trauma torácico, para isso, divide-se os acidentes da seguinte 
forma: 
Lesões Com Risco Iminente de Morte: São os doentes que se 
apresentam hemodinamicamente instáveis e por conta disso 
as lesões devem ser identificadas e tratadas na avaliação 
primária, diante disso todo o diagnóstico deve ser clínico, não 
requerendo exames adicionais. 
Ex: Pneumotórax Hipertensivo, Pneumotórax Aberto, Tórax 
Instável, Hemotórax Maciço e Tamponamento Cardíaco. 
 
Lesões Com Risco de Morte: São aquelas que apresentam 
mortalidade, todavia, não exigem tratamento imediato, 
podendo ser identificadas e tratadas na avaliação secundária. 
Ex: Pneumotórax Simples, Hemotórax, Contusão Pulmonar e 
Cardíaca, Lesão Traqueobrônquica, Ruptura Traumática da 
Aorta e Diafragma. 
 
Lesões Sem Risco de Morte: São aquelas que podem ser 
tratadas após todo o tratamento inicial do paciente 
traumatizado. 
Ex: Enfisema Subcutâneo, Asfixia Traumática, Ruptura Esofágica 
e Fraturas de Costela. 
 
Toracotomia 
Compreende qualquer abertura da cavidade torácica visando 
examinar as estruturas expostas cirurgicamente. Num geral as 
principais indicações de toracotomia são: 
 
 
 
 
 
 
- Hemotórax Maciço: Drenagem imediata de 1500ml (1/3 da 
volemia) ou 200/300ml/h nas primeiras 2 a 3h iniciais. 
- Lesões Penetrantes: Localizadas na parede anterior e 
associada a tamponamento cardíaco. 
- Ferida da Caixa Torácica de Grandes Dimensões. 
- Lesões nos Vasos Nobres do Tórax com Instabilidade 
Hemodinâmica 
- Lesões Traqueobronquícas Extensas (>2/3 do diâmetro da 
traqueia) 
- Perfuração Esofagianas 
 
TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO: Tem por objetivo 
realizar a massagem cardíaca interna, evacuação do pericárdio, 
e pinçamento da aorta, o que permite aumento do fluxo de 
sangue oxigenado para as coronárias e artérias cerebrais, ao 
mesmo tempo em que reduz a hemorragia. 
Deve ser realizada nos pacientes vitimas de traumas 
penetrantes e que se apresentem em parada cardíaca em AESP 
(Atividade Elétrica Sem Pulso). 
*Os doentes com trauma fechado, que chegam sem pulso, mas 
com atividade elétrica miocárdica, não são candidatos à 
toracotomia de reanimação na sala de emergência. 
 
*Reposição de cristaloide e/ou hemotransfusão durante o 
procedimento são essenciais para a correção da hipotensão e 
do choque. 
 
Fraturas de Arcos Costais 
As fraturas de arcos costais, principalmente do 4º ao 10º, são 
comuns, e desde que não leve a lesão pleural ou pulmonar, 
devem ser tratadas somente com analgesia, pois além de 
reduzir a dor, facilita o trabalho respiratório. 
As fraturas de esterno resultam de trauma violento sobre o osso 
ou de flexão acentuada do tórax sobre o abdome, e 
normalmente, estão relacionadas a lesões nas estruturas 
subjacentes (coração, pericárdio e grandes vasos) e com tórax 
instável. 
 
Fraturas do 1º ao 3º arco costal, da clavícula e escapula está 
relacionada a um trauma graves, com lesões de grande vasos. 
Fraturas do 10º ao 12º arco costal são acompanhados de lesões 
esplênicas ou hepáticas. 
Fratura do esterno está ligada a comprometimento da aorta 
torácica, contusão miocárdica/pulmonar. 
 
Tórax Instável 
Ocorre quando um segmento da parede torácica não tem 
continuidade óssea com o resto da caixa torácica. É 
caracterizada pela presença de 2 fraturas em 2 arcos 
intercostais subsequentes, que culminam no descolamento da 
caixa com a parede torácica. 
 
Trauma Torácico 
 
 
Contusão Pulmonar 
É um hematoma do pulmão causado por um trauma. Assim, 
sangue e fluidos se acumulam no tecido pulmonar, interferindo 
na ventilação, podendo causar hipóxia. Em pacientes que não 
possuem as costelas completamente ossificadas (crianças), 
podem ter CP sem fratura de costelas. 
Movimento restrito da parede torácica associado a dor e 
contusão pulmonar subjacente pode levar à insuficiência 
respiratória. Pode ainda haver dor, dispneia, agitação 
psicomotora. 
Uma radiografia de tórax pode sugerir costelas com múltiplas 
fraturas, mas podem não mostrar separação costocondral. 
TRATAMENTO CP E TI: 
- Administração de O2 umidificado 
- Ressuscitação cautelosa de fluidos 
- Pacientes com sinais de hipóxia (PaO2 < 60 mmHg; SatO2 < 
90%) no ar ambiente, pode exigir VM + IOT. 
- Analgesia, pode ser obtida com narcóticos intravenosos ou 
administração de anestésico local, que evita o depressão 
respiratória potencial comum com sistêmica narcóticos 
* Condições como DPOC e Insuficiência renal, podem exigir IOT 
precoce. 
 
Pneumotórax Hipertensivo 
Também chamado de pneumotórax de tensão, que se 
desenvolve quando há a formação de uma válvula unidirecional, 
pela qual há um vazamento de ar do pulmão, forçando o ar para 
o espaço pleural, sem opção de retorno, eventualmente 
causando colapso do pulmão. 
O mediastino é então deslocado para o lado oposto, diminuindo 
o retorno venoso e comprimindo o pulmão oposto. Essa 
redução, causa um choque obstrutivo, por redução do débito 
cardíaco. 
O pneumotórax hipertensivo pode ainda ocorrer a partir de um 
pneumotórax simples, após trauma torácico penetrante ou 
contuso; após tentativa de acesso venoso central em artéria 
subclávia; ou a partir de um pneumotórax aberto, em que o 
curativo oclusivo é fixado em 4 lados, ao invés de 3. 
CLÍNICA: 
- Dor no peito 
- Dispneia e taquipneia 
- Desconforto respiratório 
- Taquicardia 
- Hipotensão 
- Desvio traqueal contralateral 
- Ausência unilateral de sons respiratórios 
- Hemitórax elevado sem movimento respiratório 
- Turgência jugular 
- Enfisema subcutâneo (palpa a pele do tórax do paciente e ver 
crepitações, percebendo ar, como plástico bolha) 
- Percussão timpânica 
- Cianose (sinal tardio) 
 
DIAGNÓSTICO: 
O diagnóstico deve ser CLÍNICO. A satO2 deve ser avaliada pela 
oximetria de pulso. Quando disponível, o FAST pode 
diagnosticar o PH. 
 
TRATAMENTO: 
PROVISÓRIO - O pneumotórax hipertensivo requer 
descompressão imediata por agulha com uma agulha calibrosa 
no 5º espaço intercostal na entre linha axilar média e anterior e 
punciona; OU descompressão com dedo, com abertura de 2cm 
em 5º espaço intercostal entre a linha axilar média e anterior, 
introduzindo o dedo até a cavidade torácica. A descompressão 
bem-sucedida da agulha converte a tensão pneumotórax a um 
pneumotórax simples. 
 
DEFINITIVO – Toracostomia com passagem de cateter em selo 
d’água. A incisão é na borda superior da costela inferior no 5º 
espaço intercostal, entre a linha axilar anterior e média. 
 
 
 
 
Pneumotórax Simples 
Resulta da entrada de ar no espaço entre a pleura visceral e 
parietal. Isso perturba as forças coesivas entre as pleuras, 
permitindo o colapso do pulmão e consequentemente defeito 
na ventilação-perfusão.Pode ocorrer pelo trauma penetrante ou não. A causa mais 
comum é laceração pulmonar com vazamento de ar (trauma 
contuso). 
CLÍNICA: 
- Sons respiratórios diminuídos no lado afetado 
- Percussão hipertimpânica 
- Dispneia 
- Tosse 
 
DIAGNÓSTICO: 
Realize exame físico abrangente do tórax, incluindo inspeção de 
hematomas e lacerações e contusões. Avalie o movimento da 
parede torácica e os sons respiratórios bilateralmente. 
 
TRATAMENTO: 
Drenagem torácica com a inserção de um tubo no 5º espaço 
intercostal, anteriormente à linha axilar média. Conecte o tubo 
ao dreno de selo d’água. Nos pneumotórax pequenos podem 
ser observados durante as primeiras 24h, e caso nesse tempo 
venha progredindo com taquipneia a drenagem torácica deve 
ser feita. 
 
Pneumotórax Aberto 
Ferida torácica aspirativa, maior que o brônquio fonte ou que 
tem 2/3 do diâmetro da traqueia, que promove uma solução de 
continuidade entre o ar atmosférico e cavidade pleural, com a 
tendencia a equilíbrio entre as pressões (pulmonar e 
atmosférica) de forma imediata. Assim há um colapso 
pulmonar, causando uma ventilação ineficaz, levando à hipóxia 
e a hipercapnia. 
 
CLÍNICA: 
- Dor 
- Dificuldade de respirar e taquipneia 
- Diminuição dos ruídos respiratórios no lado afetado 
- Movimentos ruidosos da saída e entrada de ar pela ferida 
 
TRATAMENTO 
PROVISÓRIO – o manejo provisório deve ser feito ainda na cena 
do trauma. Deve fechar imediatamente com um curativo estéril 
grande em forma de quadrado que cubra completamente a 
ferida. Assim, deve-se colar 3 lados do curativo, deixando 1 lado 
(o inferior) sem colar. Assim, enquanto o paciente inspira, o 
curativo oclui a ferida, evitando que o ar entre; e durante a 
expiração, a extremidade aberta permite que o ar saia. 
 
Amarrar todas as 4 bordas do curativo pode fazer com que o ar 
entre se acumulam na cavidade torácica, resultando em 
pneumotórax hipertensivo. 
 
DEFINITIVO - toracostomia com passagem de dreno de tórax 
em selo d’água. Realizar a incisão longe da lesão. Se houver 
coincidência, pode fazer na linha axilar posterior. Após isso, 
realiza o fechamento cirúrgico da ferida. 
 
Hemotórax Maciço 
Consiste no acumulo > 1500 mL de sangue em um lado do tórax 
ou 1/3 mais do que o volume de sangue do paciente, podendo 
comprometer os esforços respiratórios ao comprimir o pulmão 
e impedindo a ventilação adequada. 
Geralmente é causado por uma ferida penetrante que altera o 
sistema ou os vãos. Também pode ser decorrente de trauma 
contuso. 
CLÍNICA: 
- Hipotensão 
- Choque 
- Jugulares colapsadas (devido a hipovolemia grave) 
- Sons respiratórios reduzidos 
- Percussão maciça 
- Traqueia na linha média 
- Raramente desloca o mediastino 
DIAGNÓSTICO 
É CLÍNICO. A intervenção não deve ser adiada para a realização 
de uma radiografia de tórax. Quando é feita a radiografia revela 
derrame pleural, que possui como sinal radiológico: velamento 
parcial ou total do hemitoráx, desvio das estruturas 
contralateralmente, apagamento dos ângulos costo e 
cardiofrênicos, mobilidade do líquido livre, borramento do 
contorno do diafragma e opacidade homogênea delimitada 
internamente por uma linha curva (Sinal da Parábola ou 
Menisco). 
 
*A radiografia de tórax em perfil identifica pequenos volumes 
de 200 a 300ml, já as radiografias em PA somente com valores 
acima desses, principalmente no seios costofrênicos 
 
TRATAMENTO: 
PROVISÓRIO – visa descomprimir a cavidade torácica e 
restaurar o volume sanguíneo. 
1º Estabelecer acesso venosos e infundir cristaloide (RL) e 
iniciar a transfusão sanguínea o mais breve possível. Quando 
possível, e se for realizado de forma estéril, o sangue coletado 
pela drenagem torácica, pode sofrer autotransfusão. 
 
DEFINITIVO – inserção de um dreno torácico no 5º espaço 
intercostal, anterior à linha axilar média, para descompressão 
torácica. O retorno imediato de 1500ml ou mais de sangue OU 
se a drenagem for de 200ml/h em 2 ou 4h subsequentes; indica 
a necessidade de toracotomia. 
 
 
Hemotórax Simples 
Hemotórax com presença < 1500 mL de sangue na cavidade 
pleural. A principal causa é a laceração do pulmão, fraturas da 
coluna torácica, grandes vasos, vaso intercostal ou artéria 
média mamária, por um trauma penetrante ou contuso. 
 
CLÍNICA: 
- Embotamento à percussão no lado afetado 
 
DIAGNÓSTICO 
Obtenha uma radiografia com o paciente em decúbito dorsal, 
permitindo que se identifique uma opacidade homogênea no 
lado afetado. 
 
TRATAMENTO 
Geralmente o sangramento é autolimitado e NÃO requer 
intervenção cirúrgica. Caso seja grande o suficiente para 
aparecer em um raio-x, pode ser tratado com uma drenagem 
torácica. 
 
Tamponamento Cardíaco 
Compressão do coração por um acúmulo de líquido no saco 
pericárdico. Resulta em redução do débito cardíaco devido à 
diminuição do influxo ao coração, além de restringir a atividade 
cardíaca e interferir o enchimento cardíaco. 
Normalmente é causado por lesão penetrante, mas também 
pode ocorrer por lesões contundentes. 
CLÍNICA: 
- Tríade de Beck = hipotensão, hipofonese das bulhas cardíacas 
e turgência jugular. 
- Pressão venosa paradoxal, sinal de kussmaul, ou seja, elevação 
da pressão venosa com a inspiração 
Por causa da semelhança dos sinais clínicos com o pneumotórax 
hipertensivo, o PH pode ser confundido inicialmente com TP. A 
presença de hiper-ressonância na percussão indica tensão 
pneumotórax, enquanto a presença de respiração bilateral sons 
indicam tamponamento cardíaco. 
DIANGÓSTICO: 
CLÍNICO! O FAST é um método rápido e preciso de imagem que 
avalia o pericárdio a beira leito. Ele consegue identificar 90-95% 
da presença de fluido pericárdico. 
Métodos adicionais de diagnóstico de tamponamento cardíaco 
incluem ecocardiografia e / ou janela pericárdica, que pode ser 
particularmente útil quando FAST é indisponível ou equívoco. 
TRATAMENTO: 
A toracotomia ou esternotomia de emergência devem ser 
realizados por um cirurgião, o mais rápido possível. A 
administração de fluidos traz alívio momentâneo, 
principalmente da pressão venosa. 
Quando a pericardiocentese subxifóide é usada como uma 
manobra temporária, o uso de um cateter grande com agulha 
ou a técnica de Seldinger para inserção de um cateter flexível é 
ideal, mas a prioridade urgente é aspirar sangue do saco 
pericárdico. 
 
 
Lesão da Árvore Traqueobrônquica 
lesão completa (corte completo) da traqueia e dos brônquios 
fontes. Geralmente o paciente morre na cena do acidente, mas 
em alguns casos o paciente pode chegar vivo. É uma lesão rara. 
Ao se deparar com esse paciente, segundo o ATLS pode passar 
o tubo orotraqueal, mas ele deve passar da lesão e o cuff deve 
ficar na parte integra abaixo da lesão. Caso isso não seja 
possível, vai direito pela lesão, abaixo do corte. 
É ideal realizar intubação guiada por broncoscopia em casos de 
lesão em brônquio fonte. 
Após isso, manda direto para o centro cirúrgico para reparação 
imediata.