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Soniely Melo TRAUMA TORÁCICO TRAUMAS: ▪ Lesões iatrogênicas do tórax: hemotórax ou pneumotórax na inserção de um cateter central, lesões esofágicas durante uma endoscopia. ▪ Traumatismos fechados ▪ Lesões penetrantes SINAIS E SINTOMAS + COMUNS: Hipóxia Resulta: ▪ da oferta inadequada de oxigênio aos tecidos devido à hipovolemia; ▪ Da alteração ventilação/perfusão: contusão, hematoma, colapso alveolar; ▪ Alter. Nas relações pressóricas intratorácicas: pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, etc; Hipercapnia Devido à acidose respiratória, decorrente de ventilação inadequada – alt nas relações pressóricas intratorácicas + rebaixamento do nível de consciência Acidose Causada pela hipoperfusão dos tecidos AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: via aérea -> ventilação -> circulação VIA AÉREA 1. Ouvir os movimentos do ar no nível do nariz, boca e campos pulmonares; 2. Inspecionar orofaringe à procura de corpos estranhos; Soniely Melo 3. Observar contrações musculares intercostais e supraclaviculares; VENTILAÇÃO 1. Exposição do tórax e do pescoço -> requer abertura temporária do colar cervical -> a imobilização da coluna cervical deve ser mantida segurando-se a cabeça do doente; 2. Inspeção, palpação e ausculta ➔ Lesões com risco iminente à vida: ▪ pneumotórax hipertensivo, ▪ hemotórax maciço, ▪ tamponamento cardíaco, ▪ tórax instável e contusão pulmonar ▪ pneumotórax aberto; PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO Ocorre quando há vazamento de ar do pulmão e da parede torácica para o espaço pleural por um sistema de “válvula unidirecional”. O ar entra para a cavidade pleural sem possibilidade de sair, colapsando completamente o pulmão. O mediastino é deslocado para o lado oposto, diminuindo o retorno venoso e comprimindo o pulmão contralateral. Causas: ▪ ventilação mecânica com pressão positiva em doentes com lesão da pleura visceral (+ comum); ▪ complicação de pneumotórax simples; ▪ lesões torácicas Diagnóstico: CLÍNICO! Clínica: ↓retorno venoso ↓débito cardíaco choque obstrutivo Soniely Melo Dor torácica Dispneia importante Desconforto respiratório Taquicardia Hipotensão Desvio da traqueia para o lado contrário à lesão Ausência unilateral de murmúrio vesicular Timpanismo à percussão Elevação do hemitórax sem movimento respiratório Distensão das veias do pescoço Cianose como manifestação tardia Ddx: tamponamento cardíaco Tratamento: não deve ser adiado à espera de confirmação radiológica! Exige descompressão imediata com a inserção de uma agulha de grosso calibre no 2º espaço intercostal na linha medioclavicular do hemitórax afetado; converte para pneumotórax simples; Uma agulha de 5cm atinge o espaço pleural em >50% das vezes -> chance de pneumotórax subsequente à inserção da agulha Tratamento definitivo: inserção de um dreno torácico no 5° espaço intercostal (normalmente no nível do mamilo), imediatamente anterior à linha média. PNEUMOTÓRAX ABERTO (FERIDA TORÁCICA ASPIRATIVA) Causado por ferimentos que permanecem abertos. Pressões intratorácicas = atmosférica -> o ar tende a passar pelo local de menor resistência; o ar saí pela lesão -> prejuízo na ventilação -> hipóxia e hipercapnia Tratamento: fechamento imediato da lesão através de um curativo estéril. Soniely Melo O curativo deve ser grande o suficiente para encobrir todo o ferimento e fixado com fita adesiva em três de seus lados para produzir um efeito de válvula unidirecional. Um dreno de tórax deve ser inserido longe do ferimento assim que possível. Em geral, o ferimento necessita ser fechado definitivamente por procedimento cirúrgico. TÓRAX INSTÁVEL (RETALHO COSTAL MÓVEL) E CONTUSÃO PULMONAR Ocorre quando um segmento da parede torácica não tem mais continuidade óssea com a caixa torácica. Causa: ▪ trauma com múltiplas fraturas de arcos costais; A instabilidade da parede torácica leve ao seu movimento paradoxal durante a inspiração e a expiração, isoladamente, não causa hipóxia. Consequências: ▪ lesão pulmonar adjacente = contusão pulmonar = hipóxia -> dor associada à restrição dos movimentos ventilatórios e a lesão do parênquima pulmonar; Tratamento: Correção da hipoventilação + administração de oxigênio umidificado + reposição volêmica Pode-se usar narcóticos endovenosos ou anestésicos locais para produzirem analgesia e evitar a necessidade de IOT. HEMOTÓRAX MACIÇO Resulta do rápido acúmulo de 1.500ml de sangue ou de 1/3 ou mais do volume de sangue do doente na cavidade torácica. Principal causa: ferimentos penetrantes que dilaceram os vasos sistêmicos ou hilares. Clínica e exame físico: ▪ as veias do pescoço podem estar colabadas devido à grave hipovolemia ou distendidas quando existir um pneumotórax hipertensivo concomitante. in sp ira çã o o curativo oclui o ferimento, bloqueando a entrada de ar ex pi ra çã o o lado que não está fixado permite o escape de ar de dentro da cavidade pleural Soniely Melo Diagnóstico: Choque com ausência de murmúrio vesicular e/ou macicez à percussão de um dos hemitóraces. Tratamento: Reposição volêmica + descompressão da cavidade torácica Conseguir acesso venoso com cateter calibroso -> iniciar infusão de cristaloide -> administrar sangue tipo-específico Drenagem do tórax -> o sangue deve ser coletado em disposto que permita a autotransfusão Insere-se um dreno de tórax (nº 36 ou 40 French) no nível do mamilo, anteriormente à linha axilar média, e continua-se com a reposição volêmica rápida à medida que se completa a descompressão da cavidade torácica. Indicações de toracotomia: 1. Se o volume drenado imediatamente for +/- 1500ml, é muito provável que seja necessária uma toracotomia de urgência para o doente. 2. Volume de sangue drenado por hora (200ml/h por 2 a 4 horas) 3. Estado fisiológico do doente 4. Necessidade persistente de transfusões sanguíneas; Calculo da reposição volêmica: volume de sangue perdido imediatamente após a drenagem + volume que continua drenando a seguir Os ferimentos torácicos penetrantes anteriores e mediais à linha dos mamilos ou posteriores e mediais às escápulas devem alertar o médico para a eventual necessidade de toracotomia, pela possível lesão dos grandes vasos, das estruturas hilares e do coração, com risco potencial de tamponamento cardíaco. Contraindicação da toracotomia: não estar presente um cirurgião qualificado por seu treinamento e por sua experiência. TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO Em pacientes hipovolêmicos, a massagem cardíaca externa convencional em caso de parada cardíaca ou atividade elétrica sem pulso não é eficiente. Indicações: ▪ Lesão torácica penetrante sem pulso, porém com atividade elétrica miocárdica. ▪ Doentes com sinais de vida: pupilas reativas, movimentos espontâneos ou atividade eletrocardiográfica organizada. Soniely Melo Contraindicações: ▪ Doentes com trauma fechado, que chegam sem pulso, mas com atividade elétrica miocárdica A lesão torácica pode ocasionar impactos nas etapas A/B/C do ATLS; Traumatismo torácico ou contusão fechada: Lesão sem solução de continuidade entre a pele e a cavidade torácica: ▪ Fraturas de costela ▪ Fraturas de esterno ▪ Hemotórax ▪ Pneumotórax ▪ Sínd desconforto respiratório ▪ Ruptura traqueobrônquica ▪ Ruptura de aorta ▪ Hérnias diafragmáticas Lesões que determinam soluções de continuidade da pele com a cavidade torácica: ▪ Lesões de esôfago, traqueia, pneumotórax aberto, etc; Fraturas de costelas: É a lesão das estruturas ósseas mais comum no trauma torácico; Lesões nos primeiros arcos costais têm maior correlação com lesões vasculares associadas (subclávia, aorta e pulmonar) Lesões de órgãos adjacentes (baço, fígado); Crianças: maior elasticidade do arcabouço ósseo (rupturas quando existentes indicammaior energia cinética no trauma); Fraturas múltiplas X instabilidade da parede torácica Risco de contusão pulmonar associada; Diagnóstico: dor, enfisema, instabilidade focal (sinal da TECLA) RX tórax: traço da fratura; hemo-pneumotórax; TC de tórax: lesões múltiplas costelas; Tto: analgesia (convencional -EV ou IV X peri- dural); Drenagem de tórax (eventualmente); Tratar possíveis lesões associadas. Ventilação mecânica. Observar evolução tardia (hemo-pneumotórax/ contusão pulmonar/ não consolidação da fratura); Se necessário, Fixação cirúrgica; PNEUMOTÓRAX: Ocasionado por perfuração de espicula óssea ou por alteração na pressão intra-torácica gerada no momento do trauma; Ventilação por pressão positiva; ruptura de bolha pleural; Sempre pesquisar o componente hipertensivo no pneumotórax; Soniely Melo Avaliar bilateralidade e repercussão hemodinâmica e respiratória. Drenagem de tórax precedida ou não de punção de alivio (caso necessário) Suporte clínico. Indicação cirúrgica: fistula; uso de aspiração contínua no sistema de drenagem; ausência de expansão pulmonar; avaliar a necessidade de broncoscopia; abordagem por toracotomia ou CTVA; Clínica: dor torácica + dispneia + ausência de murmúrio versicular + desvio contralateral de traqueia + cianose (tardio) + distensão de vasos (jugulares externos – veia jugular externa dilatada) + taquipneia + elevação do hemitórax sem movimento respiratório + taquicardia (compensatória) + esforço respiratório + hipotensão (pela compressão dos grandes vasos) DIAGNÓSTICO CLÍNICO -> não atrasar tto por exames Pulmão colabado + desvio da traqueia Ausência da trama vascular periférica!!! Tratamento: 1. Toracocentese de alivio: 5° espaço intercostal na linha hemiaxilar/axilar anterior 2. Drenagem : é o tratamento definitivo!!! DERRAME PLEURAL: É definido como uma coleção anormal de líquidos no espaço pleural. Na população pediátrica, cardiopatia congênita, pneumonia e malignidade são as causas mais comuns de derrames pleurais. Em adultos, insuficiência cardíaca congestiva e cirrose hepática são as causas mais comuns de derrames pleurais exsudativos. Soniely Melo Radiografia de tórax, mostrando grande quantidade de derrame pleural à esquerda. A TC contrastada é capaz de diferenciar empiema de abscesso pulmonar e transudato de exsudato. Características macroscópicas dos derrames: Característica Etiologia Derrame sero- hemorrágico Neoplasia Derrame fracamente hemorrágico Hemotórax Derrame turvo Empiema Derrame leitoso Linfoma Derrame límpido ICC Diagn. Diferencial: Atelectasia: diferenciar pelo sinal de Signorelli e abaulamentos intercostais expiratórios. O tratamento do derrame maligno é geralmente paliativo e aproximadamente 2/3 dos pacientes com derrame pleural maligno não responde à toracocentese, é uma opção de tratamento a realização de: • Pleurodese, que consiste no procedimento de obliterar o espaço pleural; • Toracotomia aberta com pleurectomia e desvio pleuroperitoneal; • Cateter de drenagem tunado, tornando possível o tratamento ambulatorial a longo prazo; PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO: Ocorre quando há vazamento progressivo de ar para o espaço pleural, culminando em colapso pulmonar e deslocamento do mediastino para o lado oposto, levando compressão do pulmão contralateral e a diminuição do retorno venoso, motivo que leva o paciente rapidamente à óbito. Diagnóstico: clínico! Seu tratamento nunca deve ser postergado à espera de confirmação radiológica! DRENAGEM TORÁCICA Tem como objetivo a restauração das pressões pleurais e da fisiologia respiratória normal. INDICAÇÕES Pneumotórax hipertensivo ou bilateral Qualquer pneumotórax sob VM com pressão positiva Hemotórax Soniely Melo Empiema e derrame pleural parapneumônico complicado Quilotórax Pneumotórax persistente após punção Pós operatório de cirurgia cardíaca CONTRAINDICAÇÕES: ➢ Relativa: Coagulopatia COMPLICAÇÕES: Sangramento Neuralgia intercostal Perfuração de órgãos: - pulmão -vasos do mediastino - órgãos intra-abdominais Enfisema subcutâneo Edema pulmonar de re-expansão Drenar > 1500ml PREPARAÇÃO 1. Identificação (do médico e do paciente) 2. Explicação sobre o procedimento; 3. Solicitar autorização; 4. Preparar material; OBS: o tubo torácico borbulhante nunca deve ser preso. POSICIONAR O PACIENTE: Paciente em decúbito dorsal; Membro superior elevado, com a mão atrás da cabeça; Uma das posições é com o pct na cama, ligeiramente girado, com o braço do lado da lesão atrás da cabeça visando expor a área axilar. A inserção do dreno ocorre no “triângulo seguro”, delimitado pela: ▪ borda anterior do latíssimo dorsal ▪ borda lateral do músculo peitoral maior ▪ uma linha superior ao nível horizontal do mamilo ▪ um ápice abaixo da axila MATERIAIS: ▪ Luvas estéreis; ▪ Avental estéril; ▪ Campos cirúrgicos; ▪ Anestésico local; Soniely Melo ▪ Caixa de pequenos procedimentos: Kelly, Cabo de bisturi; Porta-agulha; ▪ Fio de sutura ▪ Seringa 10 e 20ml ▪ Clorexitina; ▪ Tubo torácico: 14 a 34F; ▪ Selo d’água ▪ Soro 500ml; PROCEDIMENTO: 1. Degermação das mãos e antebraços; 2. Luvas, gorro, máscara, avental estéril; 3. Determinar o local de drenagem: 5° EIC imediatamente anterior à linha axilar média 4. Anti-sepsia do local 5. Cobrir com campos cirúrgicos 6. Marcação do dreno com pinças Kelly: na porção distal e na porção mais proximal (marca o comprimento que vai ficar dentro do paciente – medir da fúrcula até o local da incisão) 7. Anestesia por planos (Lidocaína): inclusive pleura parietal; 8. Incisão horizontal de 2 a 3cm 9. Dissecção dos planos; colocar o dedo para ter certeza do trajeto que foi feito; 10. Inserir o tubo; a pleura visceral não é ultrapassada; Soniely Melo 11. Conectar o selo d’água; 12. Fixar o tubo: sutura em bailarina; 13. Radiografia de controle; O sistema de drenagem é composto, dentre outros itens, por um frasco de vidro ou plástico transparente para permitir o controle do volume drenado, onde deve haver um nível líquido cobrindo os 2cm distais do tubo de drenagem – selo d’água, o qual: ▪ Permite a drenagem do líquido ou gás e impede a entrada de ar na cavidade pleural. ▪ A permeabilidade do tubo é confirmada pela oscilação da coluna de água dentro do dreno. ▪ Se o tubo estiver mergulhado >2cm no nível líquido, a drenagem torácica acaba sendo prejudicada porque aumenta a resistência do fluxo de drenagem. PADRÃO-OURO PARA DRENAGEM PLEURAL: videotoracoscopia. CRITÉRIOS PARA RETIRADA DO DRENO ▪ Drenagem inferior a 200ml/24h; ▪ Líquido seroso; ▪ Ausência de bolhas: pedir ao paciente para tossir, se o conteúdo borbulhar significa que ainda tem alguma fistula; ▪ Melhora do padrão respiratório e expansibilidade pulmonar: clinicamente e radiologicamente; Treinar a retirada do tubo com o paciente: o paciente faz uma expiração profunda e nesse momento o médico tira o dreno e rapidamente oclui o orifício. Para não refazer um pneumotórax; o paciente não pode fazer inspiração antes da oclusão do orifício; Um paciente com 65 anos apresenta história clínica compatível com pneumonia comunitária. Radiografia de tórax revela derrame pleural ocupando o terço inferior do hemitórax direito. Após toracocentese diagnóstica, a drenagem torácica imediata está indicada se: pH: 7,15, glicose= 35mg/dl; DHL=5.000UI/L e predomínio de polimorfonucleares. TORACOCENTESE É a punção da cavidade pleural; Objetivo/Indicações: Soniely Melo ▪ Diagnóstico ▪ Terapêutico Pode ser Guiado por USG; Diagnóstico do derrame pleural: Critérios de Light Parâmetros Transudato Exsudato Proteína do líq. Pleural/sérica <= 0,5 >0,5 DHL do líq. Pleural/sérica <= 0,6 >0,6 DHL do líquido pleural>2/3do limite superior no soro Não Sim CONTRAINDICAÇÕES: ➢ Uso de anticoagulante ➢ Coagulopatia ➢ Trombocitopenia ➢ Infecção cutânea (puncionar outro sítio) PREPARO Orientações sobre o procedimento e cuidados: termo de consentimento + separar material Posicionamento do paciente: Paciente sentado sobre a borda do leito, apoiando os membros superiores em uma mesa auxiliar, e o paciente abduzindo os mmss, para as escápulas rodarem para a lateral e abrir o espaço intercostal; O paciente também pode ficar em decúbito lateral; Localizar o nível do derrame pleural: percussão (macicez) Radiografia de tórax (supina e decúbito lateral): localizar o derrame + determinar se existe loculação) Local de punção: 1 a 2 espaços intercostais do nível do derrame; 5 a 10cm lateral a coluna vertebral: +/- na linha hemiclavicular posterior; 1 ou 2 espaços intercostais abaixo da linha da escápula; Soniely Melo NUNCA puncionar abaixo da 9ª costela; alto risco de punção abdominal; TÉCNICA CIRURGICA 1. Degermação + paramentação 2. Montagem da mesa e testagem dos materiais 3. Antissepsia + assepsia + campos cirúrgicos 4. Anestesia local: lidocaína 1 ou 2%; - puncionar borda superior da costela; O feixe vasculonervoso intercostal passa na borda inferior do arco costal, então não se pode realizar a punção na borda inferior da costela; 5. Anestesiar o espaço intercostal e a pleura parietal; 6. Realizar a punção com cateter agulhado (técnica em Z) Durante a passagem do dreno na cavidade torácica para realização da toracocentese, a pinça hemostática curva é introduzida com a ponta perpendicular ao bordo superior da costela inferior e com a concavidade da pinça voltada à parede do tórax para evitar lesão do plexo intercostal. 7. Conectar o cateter siliconado e remover agulha; 8. Conectar válvula em “T” 9. Aspirar material para diagnóstico com seringa (50-60ml) 10. Caso necessário, realizar drenagem com sistema a vácuo (terapêutico) 11. Retirar cateter 12. Curativo Soniely Melo COMPLICAÇÕES ➢ Pneumotórax (cuidado com paciente em ventilação assistida) – por lesão da pleura visceral e do parênquima pulmonar; ➢ Dor local ➢ Infecção ➢ Tosse + dispneia (edema de reexpansão) ➢ NÃO DRENAR MAIS DO QUE 1500ml ORIENTAÇÕES PÓS- PROCEDIMENTO: ▪ Observar sinais de alarme ▪ Reavaliar necessidade de punções seriadas ▪ Manter curativo por 48h TORACOSTOMIA É um sistema à vácuo com aspiração contínua. AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA: lesões torácicas potencialmente letais ▪ Exame físico + detalhado ▪ RX tórax AP se a condição do doente permitir: deve-se procurar alargamento do mediastino, desvio da linha média ou perda de algum detalhe anatômico. ▪ Gasometria arterial ▪ Oximetria de pulso ▪ Ecg ▪ Usg: detecta pneumotórax e hemotórax ➔ Lesões letais: ▪ Pneumotórax simples ▪ Hemotórax ▪ Contusão pulmonar ▪ Lesão da árvore traqueobrônquica ▪ Contusão cardíaca ▪ Ruptura traumática de aorta ▪ Lesão traumática de diafragma ▪ Ruptura esofágica por trauma fechado Essas lesões são frequentemente despercebidas durante o período pós-traumático inicial; no entanto, se forem ignoradas podem resultar em perda de vidas. PNEUMOTÓRAX SIMPLES Resulta da entrada de ar no espaço virtual entre a pleura visceral e a parietal. Tanto o trauma penetrante como o fechado podem causar pneumotórax. A laceração pulmonar com vazamento de ar é a causa mais comum de pneumotórax após um trauma fechado. A presença de ar no espaço pleural rompe a força de adesão entre as pleuras visceral e parietal, permitindo o colabamento do pulmão. Isso resulta em alteração na ventilação/perfusão Soniely Melo porque o sangue que perfunde áreas não ventiladas não é oxigenado. ▪ Murmúrio vesicular diminuído no lado afetado; ▪ Percussão demonstra hipertimpanismo; Tratamento: inserção de um dreno de tórax no 4° ou 5° espaço intercostal, anteriormente à linha axilar média. Após a inserção de um dreno de tórax e sua adaptação a um sistema de selo d’água com ou sem aspiração, é necessária um novo RX TÓRAX para confirmar a reexpansão pulmonar. Os doentes que apresentam pneumotórax traumático ou que tenham risco de desenvolver um pneumotórax hipertensivo no transoperatório, não devem ser submetidos a anestesia geral ou a ventilação com pressão positiva até que tenham seu tórax drenado. HEMOTÓRAX A causa mais comum é a laceração pulmonar ou a ruptura de um vaso intercostal ou da artéria mamária interna devido tanto a trauma penetrante quanto a trauma fechado. As fraturas da coluna torácica também podem levar ao hemotórax. O hemotórax agudo suficiente para aparecer no RX TÓRAX deve ser tratado com um dreno de tórax de grosso calibre (36 ou 40 french). O dreno de tórax remove o sangue, diminui o risco de formação de coágulos e também serve como método de monitoração do sangramento. Decisão de operar ou não: estado fisiológico do doente e o volume de sangue eliminado pelo dreno de tórax. A exploração cirúrgica – toracotomia de emergência- deve ser considerada sempre que a drenagem inicial for igual a 1500ml de sangue, sempre que ocorrer drenagem de mais de 200ml/h durante 2 a 4h ou quando tornar-se necessária a transfusão contínua de sangue. CONTUSÃO PULMONAR Pode ocorrer sem fraturas de arcos costais ou tórax instável, mas é a lesão mais comum em adultos com fraturas de arcos costais. ▪ Insuficiência respiratória progressiva Doentes com hipóxia significativa (PaO2 <65mmHg ou 8,6kPa em ar ambiente ou Soniely Melo SatO2<90%) devem ser intubados e ventilados já na 1ª hora após a lesão. Doenças associadas, como DPOC e insuficiência renal, predispõem à necessidade de intubação precoce e de ventilação mecânica. LESÕES DA ÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICA No trauma fechado, a maioria das lesões ocorrem próximo à carina (2 ou 3cm) – a maioria dos doentes com essa lesão morre no local do trauma; O doente frequentemente apresenta hemoptise, enfisema subcutâneo ou pneumotórax. A expansão pulmonar incompleta após a drenagem torácica sugere lesão da árvore traqueobrônquica, sendo frequentemente necessária a colocação de mais de um dreno torácico para o tratamento da fistula aérea de alto débito. A broncoscopia confirma o diagnóstico da lesão. Para garantir o fornecimento adequado de oxigênio, pode ser necessária, temporariamente, a intubação seletiva do brônquio-fonte do pulmão oposto. Frequentemente, a intubação pode ser difícil, seja pela distorção anatômica decorrente do hematoma paratraqueal, seja pelas lesões orofaríngeas associadas ou pela própria lesão traqueobrônquica. Já em doentes mais estáveis, o tratamento cirúrgico das lesões traqueobrônquicas pode ser postergado até a resolução do processo inflamatório agudo e do edema local. CONTUSÃO CARDÍACA Pode resultar em contusão do músculo cardíaco, ruptura das câmaras cardíacas, dissecção e/ou trombose das artérias coronárias ou laceração valvular. A ruptura da câmara cardíaca manifesta-se tipicamente por tamponamento cardíaco e deve ser reconhecida durante a avaliação primária. A utilização precoce do FAST pode facilitar o diagnóstico. ▪ Desconforto torácico Diagnóstico definitivo: inspeção direta do miocárdio. Sequelas clinicamente importantes: ▪ Hipotensão, arritmias e/ou anormalidades da motilidade da parede miocárdica vistas na ecocardiografia bidimensional. ▪ Achados ecocardiográficos + comuns: extrassístoles ventriculares múltiplas, taquicardia sinusal inexplicada, fibrilação atrial, bloqueio de ramo (geralmente direito) e alterações do segmento ST; Soniely Melo ▪ Elevação da pressão venosa central, na ausência de uma causa obvia, pode indicar disfunção ventricular direita secundária à contusão. O evento traumático pode ter sido precipitado por um episódio de isquemia miocárdica; Troponinascardíacas não oferecem informação adicional além daquela disponível pelo eletrocardiograma. Os doentes com contusão miocárdica diagnosticada através das anormalidades de condução apresentam risco de desenvolver arritmias súbitas e devem ser monitorados nas primeiras 24h após o trauma. Após este período, o risco de arritmias súbitas parece decrescer substancialmente. Os doentes sem alterações eletrocardiográficas não requerem monitoração. RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA Causa morte súbita. Se o doente sobrevive ao evento inicial, a recuperação é possível desde que a ruptura aórtica seja identificada e tratada precocemente. Ruptura potencialmente tratável: ruptura incompleta perto do ligamento arterioso da aorta. Tratamento: manutenção da integridade da camada adventpicia ou o hematoma mediastinal contido previnem a exsanguinação e a morte imediata. Presença de um hematoma restrito ao mediastino. Sinais e sintomas específicos de ruptura de aorta são frequentemente ausentes. Diagnóstico: Forte suspeição pela história de trauma por desaceleração + sinais radiológicos (podem estar presentes ou não) Soniely Melo A TC helicoidal contrastada do tórax são tem sensibilidade e especificidade de quase 100% -> doente hemodinamicamente anormal não deve ser submetido a tomografia. Aortografia avalia a extensão da lesão. A ecocardiografia transesofágica também pode ser útil. Tratamento: cirurgia – sutura primária da aorta como ressecção da área traumatizada seguida pela interposição de um enxerto. RUPTURA TRAUMÁTICA DE DIAFRAGMA É mais comumente diagnosticada do lado esquerdo, porque o fígado oblitera o defeito ou projeta o lado direito do diafragma enquanto o intestino, o estômago e a sonda nasogátrica sejam mais facilmente detectados no lado esquerdo do tórax. O trauma contuso produz rupturas radiais grandes que levam à herniação. O trauma penetrante produz pequenas perfurações que levam algum tempo para resultar em hérnias diafragmáticas. A visualização de elevação do diafragma direito no RX TÓRAX pode ser o único achado da lesão diafragmática desse lado. Na suspeita de ruptura do hemidiafragma esquerdo, deve-se passar uma sonda gástrica. Quando a sonda gástrica aparecer na cavidade torácica no RX TÓRAX, não precisa fazer estudo contrastado. A saída, pelo dreno de tórax, do líquido usado na lavagem peritoneal também confirma o diagnóstico. Tratamento: sutura primária. RUPTURA ESOFÁGICA POR TRAUMA FECHADO Mais comum em lesões penetrantes. A lesão contusa do esôfago é causada por uma expulsão forçada do conteúdo gástrico para o esôfago, decorrente de um golpe forte no abdome superior. Essa ejeção forçada produz lacerações lineares no esôfago inferior, permitindo o escape para o mediastino. A mediastinite resultando e a ruptura imediata ou tardia para o espaço pleural causam o empiema. Suspeitar: ▪ Pneumotórax ou hemotórax à esquerda sem fraturas de arcos costais ▪ Vitima de golpe em região esternal inferior ou no epigástrio ▪ Apresenta dor ou quadro de choque fora de proporção com a lesão aparente e elimina material suspeito através do dreno de tórax quando o sangue começa a clarear. ▪ Presença de ar no mediastino Soniely Melo Tratamento: ampla drenagem do espaço pleural e do mediastino com sutura primária da lesão através da toracotomia. ➔ LESÕES PREJUDICIAIS AO DOENTE: 1. Enfisema subcutâneo 2. Esmagamento torácico 3. Fraturas de arcos costais, esterno e escápula ENFISEMA SUBCUTÂNEO Pode ser resultado de uma lesão da via aérea, de lesão pulmonar ou, raramente de explosão. Não necessita de tratamento. Se for necessária a utilização de ventilação com pressão positiva, deve ser considerada a drenagem do tórax do mesmo lado do enfisema subcutâneo pela possibilidade de ocorrer um pneumotórax hipertensivo. ESMAGAMENTO TORÁCICO (ASFIXIA TRAUMÁTICA) Achados: ➔ Pletora em tronco, face e membros superiores ➔ Petéquias secundárias à compressão aguda e transitória da veia cava superior ➔ Edema maciço, edema cerebral As lesões devem ser tratadas. FRATURAS DE ARCOS COSTAIS, ESTERNO E ESCÁPULA A dor à movimentação resulta em restrição dos movimentos respiratórios, o que prejudica a ventilação, a oxigenação e a tosse. Os primeiros arcos costais (1 a 3) são protegidos pela estrutura óssea dos membros superiores. A escápula, o úmero e a clavícula, junto com suas inserções musculares, atuam como uma barreira protetora para esses arcos costais. As fraturas da escápula e do primeiro ou segundo arco costal ou do esterno colocam em risco outros segmentos como a cabeça, o pescoço, a medula espinhal, os pulmões e os grandes vasos. Pela gravidade das lesões associadas, a mortalidade pode chegar a 35%. Fratura de esterno: - avaliar contusão pulmonar e contusão cardíaca; Ocasionalmente indica-se a correção cirúrgica de fraturas esternais ou escapulares. Raramente a luxação posterior na articulação esternoclavicular resulta no deslocamento da extremidade medial da clavícula para dentro do mediastino, causando obstrução da veia cava superior. A redução imediata é obrigatória. Os arcos costais intermediários (4 a 9) sofrem a maioria dos traumas fechados. A compressão anteroposterior da caixa torácica força os arcos Soniely Melo costais para fora, fraturando-os na sua porção média. A força aplicada diretamente sobre os arcos costais tende a fraturá-los e a direcionar os segmentos fraturados para dentro do tórax, aumentando o risco de lesões intratorácicas, como pneumotórax ou hemotórax. A existência de fraturas dos últimos arcos costais (10 a 12) deve aumentar a suspeita de trauma hepatoesplênico. Clínica: ➔ Agravamento da dor à palpação e crepitação; dor localizada; ➔ Deformidade palpável ou visível Solicitar RX TÓRAX; A fratura de arcos costais em idosos é causa de preocupação. A incidência de pneumonia e morte é o dobro que em doentes mais jovens. Ataduras, cintas costais e fiXação externa são contraindicadas. O alívio da dor é importante para permitir uma ventilação adequada. O bloqueio intercostal, a anestesia epidural e analgésicos sistêmicos são eficazes e podem ser necessários. Controle agressivo da dor precoce, incluindo o uso de narcóticos sistêmicos e anestesia local ou regional, melhoram o resultado nessa população. Comochion cords;
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