Anamnese-Terapeutico-Ocupacional-PDF_052333fe5ba3459686af218e6fecd8a9

Prévia do material em texto

Anamnese Terapêutico Ocupacional 
 
Identificação do Paciente 
Data da Avaliação: _/_/_ 
Nome:__________________________________________________ 
Data de Nascimento:_/_/_ Idade:________________ 
Naturalidade:______________ Sexo: ( ) F ( ) M 
Escola:_________________________________________________ 
Filiação 
Mãe: 
Idade:_________ Escolaridade:_________ Profissão:____________ 
Pai: 
Idade:_________ Escolaridade:_________ Profissão:____________ 
Endereço:_______________________________________________ 
Contato:________________________________________________ 
Com quem a criança mora:__________________________________ 
Encaminhamento:_________________________________________ 
Faz uso de medicação:_____________________________________ 
Restrição alimentar ou alergias:______________________________ 
Faz outro acompanhamento profissional:______________________ 
_______________________________________________________ 
Histórico Pregresso 
Idade da gravidez:__________ Planejada: ( ) Sim ( ) Não 
Fez pré-natal:______________ Quando começou:_______ 
Fez uso de medicação:_____________________________________ 
Teve alguma intercorrência:_________________________________ 
Parto:____________________ Idade gestacional:_________ 
Peso ao nascer:____________ Apgar: ( ) 1º min ( ) 2º min 
Amamentação:___________________________________________ 
 
Histórico do Desenvolvimento 
Marcos do Desenvolvimento Quantos meses/ idade? 
Sustentar a cabeça 
Rolar 
Sentar 
Engatinhar 
Andar 
Balbuciou as primeiras palavras 
Falar 
Correr 
 
Atividade de Vida Diária 
 
Alimentação 
( ) Independente ( ) Realiza com supervisão ( ) Depende totalmente 
Utiliza talher: ( ) Sim ( ) Não Utiliza as mãos: ( ) Sim ( ) Não 
Utiliza copo: ( ) Sim ( ) Não Utiliza mamadeira: ( ) Sim ( ) Não 
Alimenta-se diariamente de:________________________________ 
_______________________________________________________ 
_______________________________________________________ 
Dificuldade com textura:___________________________________ 
_______________________________________________________ 
Observações:____________________________________________ 
_______________________________________________________ 
_______________________________________________________ 
_______________________________________________________ 
 
Higiene pessoal 
Escovar os dentes 
( ) Independente ( ) Realiza com supervisão ( ) Depende totalmente 
Observações:____________________________________________ 
_______________________________________________________ 
_______________________________________________________ 
_______________________________________________________ 
Banho 
( ) Independente ( ) Realiza com supervisão ( ) Depende totalmente 
Observações:____________________________________________ 
_______________________________________________________ 
_______________________________________________________ 
_______________________________________________________ 
Controle dos esfíncteres 
( ) Independente ( ) Realiza com supervisão ( ) Depende totalmente 
Utiliza fralda: ( ) Sim ( ) Não Idade do desfralde:_______ 
Observações:____________________________________________ 
_______________________________________________________ 
_______________________________________________________ 
_______________________________________________________ 
 
Vestimenta 
( ) Independente ( ) Realiza com supervisão ( ) Depende totalmente 
Ajudar a tirar uma peça de roupa: ( ) Sim ( ) Não 
Ajuda a vestir uma peça de roupa: ( ) Sim ( ) Não 
Consegue fechar zíperes e botões: ( ) Sim ( ) Não 
Consegue calçar os tênis e amarrar: ( ) Sim ( ) Não 
Dificuldade com textura:___________________________________ 
_______________________________________________________ 
Observações:____________________________________________ 
_______________________________________________________ 
_______________________________________________________ 
_______________________________________________________ 
 
Rotina da Criança 
Qual horário acorda?______________________________________ 
Qual horário do café da manhã?_____________________________ 
O que faz no turno da manhã?______________________________ 
_______________________________________________________ 
_______________________________________________________ 
_______________________________________________________ 
Qual horário de almoçar?___________________________________ 
O que faz no turno da tarde?________________________________ 
_______________________________________________________ 
_______________________________________________________ 
_______________________________________________________ 
 
Qual horário do lanche da tarde?____________________________ 
O que faz no turno da noite?________________________________ 
_______________________________________________________ 
_______________________________________________________ 
_______________________________________________________ 
Qual horário de jantar?____________________________________ 
Qual o horário do banho?__________________________________ 
Qual horário de dormir?____________________________________ 
 
Outras Informações 
Qual o interesse da criança? O que gosta de brincar?______________ 
_______________________________________________________ 
_______________________________________________________ 
_______________________________________________________ 
O que a família faz nos momentos de lazer?_____________________ 
_______________________________________________________ 
_______________________________________________________ 
_______________________________________________________ 
Qual é o comportamento da criança em casa?___________________ 
_______________________________________________________ 
_______________________________________________________ 
_______________________________________________________ 
A criança ajuda em alguma tarefa de casa?____________________ 
_______________________________________________________ 
_______________________________________________________ 
_______________________________________________________ 
Qual é o comportamento da criança na escola?_________________ 
_______________________________________________________ 
_______________________________________________________ 
_______________________________________________________ 
 
Quais são as dificuldades da criança?_________________________ 
_______________________________________________________ 
_______________________________________________________ 
_______________________________________________________ 
Queixa principal?_________________________________________ 
_______________________________________________________ 
Objetivos iniciais:_________________________________________ 
_______________________________________________________ 
_______________________________________________________ 
_______________________________________________________ 
Observações:____________________________________________ 
_______________________________________________________ 
_______________________________________________________ 
_______________________________________________________ 
 
 
 
 
*Conteúdo exclusivo para estudantes e profissionais 
Idealizado por Teresa Rodrigues 
Terapeuta Ocupacional 
CREFITO 5/ 23537-TO