ANAMNESE FONOAUDIOLOGIA

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ANAMNESE 
 
Data: / / 
Nome paciente: _ 
Informante: 
1. DADOS PESSOAIS 
Data de nascimento: / / Idade: _ Sexo: ( ) M ( ) F 
Endereço: 
Contato: ( ) Contato: ( ) 
Nome do pai: _ Idade: 
Profissão: _ Escolaridade: 
Nome da mãe: Idade: 
Profissão: _ Escolaridade: 
 
2. QUEIXA 
Queixa familiar - data de início: 
 
 
 
Problemas de aprendizagem? ( ) sim ( ) não Período de início: 
Dificuldade de atenção? ( ) sim ( ) não Período de início: 
Conclui suas atividades? ( ) sim ( ) não 
Como a criança lida com suas dificuldades? 
Como o pai lida? _ 
Como a mãe lida? _ 
 
3. HISTÓRICO GESTACIONAL 
Concepção foi desejada ( ) sim ( ) não Realizou pré-natal? ( ) sim ( ) não 
Realizou vacinas durante a gestação? ( ) sim ( ) não 
Alguma doença ou complicações na gestação? ( ) sim ( ) não Qual? 
Uso de medicação/álcool/tabaco/drogas ilícitas? 
Agressões/brigas/acidentes na fase pré-natal: _ 
PARTO: ( ) normal ( ) cesárea ( ) fórceps Intercorrência? 
Tempo de gestação na data do parto: APGAR: 1º min. ( ) 5º min. ( ) 
Peso: Altura: ( ) Teste da orelhinha ( ) Teste do pezinho 
Dados: Icterícia? ( ) sim ( ) não 
Recebeu alta junto com a mãe? ( ) sim ( ) não Porque? _ 
Foi amamentado: ( ) sim ( ) não Até quando? 
Alimentação atual: 
Desfralde: quando e como foi? 
Realizou acompanhamento pediátrico frequente após o nascimento? ( ) sim ( ) não 
4. DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR 
Habilidade Idade 
aproximada 
Nunca Faixa-etária esperada 
Firmar pescoço 2 a 3 meses 
Rolar 6 meses 
Sentar sozinho 6 meses 
Engatinhar 9 meses 
 
5. DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM 
Habilidade Idade 
aproximada 
Nunca Faixa-etária esperada 
Balbuciar 4 meses 
Fala Incompreensível 6 a 12 meses 
Primeiras palavras 15 meses (1,3meses) 
Frases 18 meses (1,6meses) 
 
6. AUTONOMIA 
Habilidade Idade 
aproximada 
Nunca Faixa-etária esperada 
Amarrar os calçados 5 anos 
Vestir-se sozinho Aos 2 anos já é capaz de tirar a própria roupa; 
Comer sozinho Aos 12 meses já é capaz de segurar a colher mas não 
leva ainda o alimento a boca; 
Controle diurno da urina 2 anos 
Controle noturno da Urina 3 a 4 anos 
Controle de fezes 2 anos 
 
7. CONTEXTO FAMILIAR 
Pais:( ) Casados; ( ) Divorciados: ( ) Guarda compartilhada; ( ) Guarda exclusiva; ( ) Adotivos 
( ) Mãe/pai solteiros; 
 
Quem cuida da criança? 
 
8. ANTECEDENTES DE SAÚDE 
Toma vacinas regularmente? ( ) sim ( ) não 
Histórico de internações – diagnóstico, período: 
Histórico de acidentes e cirurgias: 
Já houve: ( ) Sarampo ( ) Rubéola ( ) Caxumba ( ) Pneumonia ( ) Outras: 
( ) Infecções otorrinolaringológicas – com que idade eram mais frequentes? 
( ) Crises convulsivas, crise única – quando? _ 
( ) Epilepsia. Idade de início: _ ; Como são as crises atuais? _ _ 
Medicações: 
( ) Traumatismo cranioencefálico – quando e localização da lesão: 
( ) Meningite – quando, de que tipo, áreas afetadas, conduta: 
Tratamentos e atendimentos já 
realizados:_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ 
( ) Realiza algum outro acompanhamento medico? ( ) sim ( ) não – Qual: 
( ) Realiza algum outro acompanhamento? ( ) sim ( ) não – Qual: 
 ___________________________________________________________________________ 
Medicação de uso crônico – medicação, dose, dia: 
_________________________________________________________________________________________
Alguma história médica importante: 
 
9. HÁBITOS SUSTENTADOS 
Sono: Satisfatório (s) (n) Tranquilo (s) (n) Agitado (s) (n) Sonâmbulo (s) (n) 
Acorda cansado (s) (n) Acorda várias vezes a noite (s) (n) Micção involuntária 
noturna (s) (n) 
Uso de chupeta (s) (n); Dentição: ( ) Decídua ( ) Permanente ( ) Mista ( ) Presença de cáries 
( ) Onicofagia ( ) Ronca 
Onde dorme? Com quem dorme? 
Restrição alimentar (s) (n) – a que? 
 
Seletividade alimentar (s) (n) – a que? 
 
Atividades de lazer: O que faz quando está em casa? 
 
 
 
Faz atividades extracurriculares na escola? Ex: laboratório de aprendizagem, atividades esportivas 
ou artísticas: 
 
Nível de independência da criança: 
a) Evita perigos? ( ) sim ( ) não 
b) Dá ou anota recados? ( ) sim ( ) não 
c) Usa independentemente algum tipo de transporte? ( ) sim ( ) não 
e) Conhece sua própria rotina – horários e dias que realiza suas atividades? ( ) sim ( ) não 
 
10. ANTECEDENTES ESCOLARES 
Frequentou a Educação Infantil? ( ) sim ( ) não - Com que idade começou a frequentar a 
escola? Quando foi alfabetizada? Reprovações: ( ) sim ( ) não 
Quantas vezes? Em que ano escolar? Por que reprovou? _ 
Dificuldades na escola? ( ) sim ( ) não Quais? _ 
Desde quando apresenta essas dificuldades? _ 
Consegue relacionar algum fato familiar, escolar ou outro ao início dessas dificuldades? 
 
Apresenta preferência ou dificuldade por alguma disciplina ou tipo de atividade? 
 
11. COMPORTAMENTO E HUMOR 
Como é o comportamento da criança em casa? 
 e na escola ou em outros lugares? 
 
Como se relaciona com adultos? _ 
Como se relaciona com crianças da mesma idade ou mais velhas? ( ) Bem ( ) Não muito bem 
( ) Brinca em grupo; ( ) Prefere se isolar; 
Respeita regras de jogos coletivos: ( ) sim ( ) não 
Respeita a vontade do grupo? ( ) sim ( ) não 
( ) Agressivo; ( ) Muito quieto; ( ) Tímido; ( ) Agitado; 
Segue ordens? ( ) Sim ( ) Não ( ) opositor; ( ) desobediente; 
Como reage com frustrações – quando uma solicitação lhe é negada? 
 _ 
Afetivamente busca mais carinho de quem? 
A quem a criança procura quando sente necessidade/precisa de auxílio? 
 
12. ROTINA 
Um dia da rotina da criança: 
 
 
 
 
 
 
 
13. PREFERENCIAS DA CRIANÇA 
O que gosta: 
 
 
O que não gosta: 
 
 
 
14. OUTRAS INFORMAÇÕES RELEVANTES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Responsável Terapeuta