Espondiloartrite e suas Manifestações

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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Introdução
Conjunto de doenças inflamatórias que apresentam
superposição de manifestações clínicas e compartilhamento de
marcadores genéticos→HLA B-27
● Espondiloartrite anquilosante
● Artrite psoriática
● Artrite reativa
● Artrite de doenças inflamatórias intestinais (ou
enteroartropatias)
● Espondiloartrite axial não radiográfica
● Espondiloartrite periférica
Quais características são essas?
● Acometimento preferencial do esqueleto axial
● Periférico → grandes articulações, especialmente
MMII
● Acometimento de enteses → inflamação costuma não
se limitar ao tecido conjuntivo da êntese, envolvendo
tbm cartilagem e osso adjacentes e resultando em
periostite e osteíte, por vezes erosiva e com
neoformação → entesófito, frequente na inserção do
tendão do calcâneo, no retrocalcâneo e na inserção da
fáscia plantar na região subcalcânea.
● Fator reumatoide negativo e ausência de nódulos
reumatoides subcutâneos.
● Agregação familiar com participação do HLA-B
● Tendência à sobreposição clínica entre as diversas
enfermidades.
Epidemiologia
● Acomete cerca de 1% da população
● A espondilite anquilosante é a mais comum!!
● Relação com o HLA B27
○ Início precoce / envolvimento axial
● Brancos caucasianos
● Agregação familiar
○ Primeiro grau - 10%
○ Primeiro grau com HLAB27 + - 20%
○ Primeiro grau com HLAB27 negativo - 1%
● 9 homens para uma mulher antes, aí passou p 3:1
● Papel da RM no diagnóstico
● Doença mais leve em mulheres
○ Maior acometimento periférico que os homens
● Espondiloartrite axial não radiológica
Fisiopatologia
● Possível influência do HLA B27
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● Estresse mecânico sobre o complexo sinovioentesial→
início de resposta inflamatória pouco propensa à
resolução
● Disbiose → predomínio de espécies cuja modulação
sobre o sistema imune do hospedeiro direciona mais à
inflamação local, levando a alterações da
permeabilidade da barreira intestinal, com maior
translocação e acesso ao sistema imune central de
bactérias e seus subprodutos → não se sabe se a
disbiose é uma causa ou consequência
Clínica
Acometimento axial
● Doença inflamatória - piora ao acordar e melhora a
movimentação
● Cervical e lombar
● Rigidez matinal
● Boa resposta aos AINES
● Perda da mobilidade
● Sacroileíte
● Rigidez matinal maior que 1h
Entesite
● Pode envolver cartilagem e osso adjacente levando a
uma periostite e osteíte com formação de entesófitos
Artrite periférica
● Mais comum na forma juvenil e nas mulheres
● Oligoartrite
● Grandes articulações, principalmente em MMII
Dactilite
● Dedo em salsicha
Não articulares
Sintomas constitucionais
● Fadiga, hiporexia, emagrecimento, febre baixa
● Atividade doença
Pulmonares
● Pode ter perda da expansibilidade torácica→ distúrbio
restritivo→ mais comuns
● Fibrose, espessamento pleural apical assimétrico
● Distúrbio ventilatório restritivo
● Assintomático
Cardiovascular
● Maior risco CV → principalmente em artrites
psoriáticas
● Distúrbios de condução→ arritmias
● Disfunção valvar aórtica
● ICC
Renais
● Amiloidose secundária
○ Doença de longa duração
○ Ausência de tratamento
○ Envolvimento periférico
○ Hipergamaglobulinemia
● Nefropatia por AINE
● Glomerulonefrite por depósito de IgA
○ Hematúria micro/macro manifestação mais
comum
○ Bx renal
Neurológicos
● Sd da cauda equina
● Subluxação atlantoaxial
● Fratura → imobilidade, maior risco de osteoporose,
inflamação
○ Quadril é um sítio importante → indicação de
prótese pq tem desgaste grande → fica difícil
até de avaliar a densidade!
Oculares
● Quadro diverso → o mais comum é Uveíte anterior ou
iridociclite
○ Anterior→ autoimune
○ Posterior→ infecciosos→ + rara e + grave
● 30-40% dos pacientes
○ 90% HLA B27 +
○ Unilateral
○ Atenção a rubor, dor, visão borrada, miose,
lacrimejamento, fotofobia
● Uveíte posterior mais rara, porém mais grave
● Artrite reativa - conjuntivite bulbar
Gastrointestinal
● 50% das EA apresentam inflamação ileal e cecal a
ileocolonoscopia, mas a minoria apresenta sintomas de
DII
● Artrites mais erosivas, periféricas e de quadril
● Pacientes com DII podem apresentar sacroileíte
assintomática
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Imagem nas EPA
Radiografia
● Referência para alterações estruturais
● Esclerose, erosão, pseudo alargamento, sindesmófitos
● Cuidado com tais alterações em pacientes idosos!!
Sindesmófitos→ coluna em Bambu
● EA→ regular e simétrico
● APSO/Reiter → irregular, unilateral e geralmente
não acomete vértebras consecutivas
● Sindesmófito de orientação vertical, enquanto o
osteófito em sua orientação horizontal e cursa
normalmente com diminuição do espaço discal
Entesite
● Pode levar a erosão e formação de esporões
● Fáscia plantar e retrocalcânea
Cintilografia
● Baixa especificidade
● Alta radiação
● NÃO RECOMENDADA!!!
TC
● Alterações estruturais = mais útil que o RX
● Cuidado pacientes idosos!
● Exposição a radiação, custo, atividade doença
● Infiltração guiada
Grau 0: normal
Grau 1: suspeita de alteração. Não há alterações definidas
Grau 2: sacroiliíte mínima. Há perda de definição das bordas
articulares, alguma esclerose, mínimas erosões sem alteração do
espaço articular
Grau 3: sacroiliíte moderada a avançada. Há esclerose bem
definida em ambas as bordas da articulação, borramento e
irregularidade das superfícies articulares, pontes ósseas ou
inequívoca alteração do espaço articular, tanto por redução
quanto por pseudoalargamentos
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Grau 4: anquilose. Há fusão das superfícies articulares, com ou
sem esclerose residual.
RM
● Capaz de detectar alterações inflamatórias
● Edema ósseo, entesite, sinovite, capsulite
● Ausência de exposição à radiação
● Alto custo
● Toda sacroileíte radiográfica evoluirá para doença?
○ Sacroileíte = área de edema ósseo em um
único quadrante em pelo menos dois cortes
consecutivos ou duas áreas de edema em
quadrantes distintos no mesmo corte
Laboratório nas EPA
● Anemia de doença crônica
● Leucocitose discreta
● Elevação das provas de atividade inflamatória x
atividade doença
○ Menor correlação do que na AR
● Anticorpos antinucleares podem ser encontrados em
baixos títulos em até 50% das APSO
HLA B27
● Não é exame de triagem!!!
● Nos caucasianos, apenas cerca de 5% dos portadores
tem EPA
● Está presente em 85 a 95% dos pacientes caucasianos
com EA
● Maior chance de progressão para as EPA
principalmente EA
● Uveítes e acometimento cardíaco
● Pacientes HLAB27 + na artrite reativa têm mais
chance de cronificação
Coprocultura
● Baixa sensibilidade = clínica articular tardia
Exames sorológicos para Shigella, Yersinia, Campylobacter e
Salmonella não são úteis
● Baixa sensibilidade
● Infecção pregressa?
Pesquisa de clamydia no raspado endouretral/endocervical
● Sensibilidade 70 a 90%
● Especificidade 100%
PCR para clamydia
● Padrão ouro
● Liquido sinovial, urina ou células epiteliais
Diagnóstico
Critérios classificatórios do ASAS (acima)
Movimentos alterados
● Distância tragus parede
● Flexão lateral de tronco
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Espondilite Anquilosante
● Traduz inflamação + fusão vertebral, que ocorrem na
fase avançada!
● Doença inflamatória crônica que acomete basicamente
as articulações do esqueleto axial, sendo a lesão da
articulação sacroilíaca seu marco fundamental
● Principal forma das espondiloartrites
Critérios de classificação
● Doença em estágio avançado
● Não relacionam a diminuição expansibilidade torácico
nem mobilidade lombar com idade e sexo
Epidemiologia
● Predomínio de homens→ 3:1
● Em média 23 anos→ 20-35
● HLA-B27 presente em 90% dos pctes
● Brancos caucasianos
Instrumentos de avaliação
da doença
BASDAI (The Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity
Index)
● Atividade de doença
● BASDAI < 2 = doença inativa
Fisiopatologia
🚨 Processo inflamatório das vértebras que leva a uma fusão→
formação de sindesmófito→ colunaem bambu
● Entesite que leva a neoformação óssea e evolução para
anquilose
● A entesite começa na região anterior da vértebra, na
inserção do ânulo fibroso do disco.
● Com o tempo, o osso neoformado (estimulado pela
inflamação crônica) se transforma numa protuberância
óssea denominada sindesmófito, formando "pontes"
entre os corpos vertebrais
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O início é na articulação sacroilíaca → sacroileite! → Doença
ascendente
Quadro clínico
● Dor lombar (sacroileíte) insidiosa e profunda + rigidez
matinal ou após longos períodos de inatividade
○ Rigidez melhora com atividade
○ No início, o paciente pode apresentar fases de
melhora e de piora do quadro álgico, podendo
ficar livre dos sintomas por dias e até meses,
mas com a completa instalação da doença, a
dor torna-se diária.
○ Alivia com calor local e mobilização articular
○ Piora ao repouso→ rigidez matinal
● Postura do esquiador → perde a lordose e cifose fica
acentuada
○ Inicialmente ocorre por espasmo muscular
doloroso e depois por anquilose e fibrose
óssea
○ Avaliação pelo teste de Schober!
○ Redução de amplitude da coluna lombar →
espasmo de musculatura paraespinhal e
anquilose óssea em fases avançadas
● A progressão da doença na coluna vertebral ocorre de
modo ascendente → na coluna torácica, além da dor,
pode haver redução da expansibilidade e aumento da
cifose. A redução da expansibilidade torácica pode ser
medida entre a inspiração e a expiração máximas
forçadas, no nível do quarto espaço intercostal.
Considera-se alterada quando for igual ou inferior a
2,5 cm.
● Artrite diferencia da AR por não apresentar
vilosidades sinoviais exuberantes, ainda que a
membrana sinovial possa ter também um aspecto de
hipertrofia e formação de pannus + erosões
cartilaginosas centrais causadas pela proliferação de
tecido de granulação subcondral são raras na AR e
comuns na EA
● Hipersensibilidade óssea → entesite/osteíte
subjacente
○ Nos locais acometidos pelo processo
inflamatório, a digitopressão costuma
desencadear dor → + evidente nas junções
costocondrais, apófises espinhosas das
vértebras, cristas ilíacas, trocânteres maiores,
tuberosidades isquiais e tibiais e nos
calcâneos
● Artrite em grandes articulações "centrais" (quadril e
ombro) é encontrada em 25-35% dos casos.
● Artrite periférica, geralmente assimétrica, pode ser
vista em até 30%.
○ Dor, edema, calor e limitação!
● Alguns pacientes, principalmente os mais idosos, podem
apresentar um importante componente sistêmico,
queixando-se prioritariamente de sintomas
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constitucionais inespecíficos (ex.: fadiga, anorexia,
perda ponderal, febre baixa)
● O envolvimento da coluna torácica gera dor e cifose
progressiva. Comumente se associa à lesão das
articulações costovertebrais, costoesternais e
manúbrio-esternal, justificando uma redução da
expansibilidade torácica (podendo causar uma síndrome
respiratória restritiva). Alguns pacientes referem uma
dor que se confunde com a angina pectoris ou a
síndrome de Tietze (costocondrite idiopática).
● O envolvimento da coluna cervical, com dor e rigidez,
costuma ser tardio, levando anos para aparecer. Alguns
pacientes apresentam episódios recorrentes de
torcicolo. Outros evoluem com perda quase completa
da extensão cervical, ficando muitas vezes
impossibilitados de olhar para cima. Muitos pacientes,
quando em posição ortostática e com os pés juntos, não
mais conseguem encostar o occipito na parede ("teste
occipito-parede").
● As complicações mais temidas são as fraturas
vertebrais → podem ocorrer após trauma mínimo →
pacientes portadores de EA podem apresentar
osteoporose ou osteopenia mesmo em fases iniciais da
doença. As fraturas na região cervical são as mais
comuns, com potencial para gerar lesão medular
Possui manifestações extra-articulares? SIM!
● Sintomas constitucionais, como astenia, fadiga,
hiporexia, emagrecimento e febre (geralmente baixa),
ocorrem sobretudo nas fases de maior atividade ou nos
períodos iniciais da doença!!!
● Uveíte anterior aguda → mais comum → pode
preceder a espondilite
○ Iriociclite
○ Unilateral
○ Não granulomatosa → sem formação de
nódulos ou precipitados ceráticos
○ Origina sintomas de dor, lacrimejamento
excessivo, fotofobia e turvação da visão.
○ Hiperemia ocular intensa, visão borrada, dor,
fotofobia e lacrimejamento, de início súbito
(instalação em horas) e com duração de dias a
semanas
○ Os episódios costumam ser autolimitados, por
vezes recorrentes, mas só eventualmente
exigem terapia com corticoides.
○ A gravidade da fase aguda pode ser
caracterizada pela quantidade de fibrina e
células na câmara anterior.
○ As complicações incluem a formação de
sinéquias anteriores (aderência da íris com a
córnea) e posteriores (aderência da íris com o
cristalino), edema cistoide da mácula, catarata
e glaucoma. → Quanto maior o número de
recidivas, sobretudo as não tratadas
adequadamente, pior o prognóstico.
● Insuficiência aórtica, cardiomegalia e distúrbios
permanentes de condução
○ Distúrbios de condução do ritmo cardíaco
(Bloqueios de ramo e atrioventricular)
○ Aortite com ou sem insuficiência aórtica
○ Pericardite
○ Miocardite
● Acometimento pulmonar
○ Espessamento pleural e apneia obstrutiva do
sono (AOS) até a clássica fibrose pulmonar
apical
○ Além da doença parenquimatosa, a restrição
ventilatória vista em pacientes com EA
deve-se também à redução da expansibilidade
torácica, que ocorre sobretudo nos casos mais
avançados, em decorrência da anquilose da
caixa torácica e da coluna vertebral
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● Doença inflamatória intestinal
● Fibrose bolhosa dos lobos superiores → depois de 20
anos de doença → tosse produtiva crônica e dispneia
progressiva
○ Formação de cistos e invasão por aspergilus
→ hemoptise
● Amiloidose
● Nefropatia por IgA
● Deslocamentos e fraturas da coluna cervical
● Síndrome da cauda equina
● TGU
○ Nefrolitíase
○ Prostatite→ piúria estéril
Comorbidades
● Não se relacionam diretamente com a fisiopatologia da
EA!!!
● Podem se relacionar com o tto
● Hipertensão, alterações do metabolismo glicídico e/ou
lipídico, obesidade, doenças cárdio e cerebrovasculares
(DCC), osteoporose e transtornos psiquiátricos, como
ansiedade e depressão
Diagnóstico diferencial
Outras espondiloartrites, hiperostose difusa esquelética
idiopática, a síndrome SAPHO (Sinovite, Acne, Pustulose,
Hiperostose e Osteomielite) e estados hiperostóticos, como
intoxicação pela vitamina A e fluorose.
Manifestações laboratoriais
● Achados inespecíficos e comuns às doenças
inflamatórias crônicas
● Anemia normo normo ou hipocrômica
● Leucocitose leve
● Aumento do VHS e da PCR
● Elevações de fosfatase alcalina e de imunoglobulina A
(IgA).
Imagem
Radiografia
● Melhor incidência → Ferguson modificada → paciente
é colocado em posição supina, com os joelhos e os
quadris fletidos, o tubo de raios X centrado em L5-S1 e
angulado a 25 a 30° em direção cranial (de modo a se
obter um AP verdadeiro das articulações sacroilíacas).
● As incidências oblíquas também podem ser úteis.
● Alterações radiográficas típicas da sacroiliíte →
simétricas, progressiva perda da nitidez dos contornos
da articulação, esclerose óssea (hipotransparência mal
definida) subcondral, erosões nas bordas articulares,
podendo levar a pseudoalargamentos, redução do
espaço articular e fusão parcial (pontes ósseas) ou
completa (anquilose) das articulações..
● Na coluna lombar, pode ser observada a quadratura
vertebral (perda da concavidade normal da borda
anterior do corpo vertebral)
● Podem ocorrer erosões nos ângulos superiores e
inferiores dos corpos vertebrais (lesão de Romanus),
sítio de inserção do anel fibroso dos discos
intervertebrais. A reparação adjacente dos ângulos
vertebrais leva a um aspecto denominado ângulo
brilhante (shining corner). Essas alterações são
seguidas por fibrose e ossificação das camadasexternas do anel fibroso do disco intervertebral (fibras
de Sharpey) e das camadas profundas dos ligamentos
longitudinais
● Com a redução da mobilidade da coluna, podem ocorrer
calcificações dos discos intervertebrais, osteoporose e
fraturas vertebrais, em especial se houver também
anquilose das articulações interapofisárias.
● A ossificação do ligamento interespinhoso leva à
anquilose dos processos espinhosos, que, na radiografia
em visão anteroposterior, causa o aspecto chamado
“trilho de bonde”
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● O acometimento das ênteses pode levar à formação de
erosões ósseas e, subsequentemente, de esporões,
sobretudo na junção da fáscia plantar ao subcalcâneo e
do tendão do calcâneo ao retrocalcâneo
RM
● Protocolo básico → cortes semicoronais e semiaxiais
em ao menos uma sequência anatômica (T1) e uma
sequência sensível a líquido (STIR ou T2 Fat-Sat),
sendo dispensável, na maioria das vezes, o uso do
contraste (gadolínio)
● Edema de medula óssea (EMO)/osteíte → é
visualizado nas sequências sensíveis a líquido, com
recurso de saturação de gordura
● Sinovite → bem visualizada em T1 com saturação de
gordura e contraste com gadolínio→ linha hiperintensa
(semelhante à intensidade dos vasos sanguíneos)
intra-articular, na porção sinovial da articulação
sacroilíaca
● Entesite → sinal hiperintenso em qualquer sequência
sensível a líquido, nas junções dos tendões e ligamentos
com os ossos, inclusive nos ligamentos interósseos
posteriormente
● Capsulite→ sinal hiperintenso em sequências sensíveis
a líquido, envolvendo a cápsula anterior e posterior da
articulação sacroilíaca → pode se estender medial e
lateralmente em torno do periósteo.
● Lesões estruturais (ou crônicas) → esclerose óssea
subcondral, as erosões, as pontes ósseas entre as
margens articulares e a substituição (metaplasia)
gordurosa.
Diagnóstico
● Clínica + imagem ou HLA-B27
● Critérios da Sociedade Internacional para a Avaliação
das Espondiloartrites
Sacroileíte em exame de imagem + pelo menos um comemorativo
de espondiloartrite axial OU HLA-B27 + pelo menos dois
comemorativos de espondiloartrite axial
● Sacroileíte em EI→ Inflamação da sacroilíaca vista por
RM e/ou Sacroileíte definitiva no RX simples
● Comemorativos de espondilite axial:
○ Dor lombar crônica de padrão inflamatório*;
○ Artrite;
○ Entesite (calcâneo);
○ Uveíte anterior;
○ Dactilite;
○ Psoríase;
○ Doença de Crohn ou retocolite ulcerativa;
○ Boa resposta aos AINE;
○ História familiar de espondiloartrite axial;
○ HLA-B27;
○ Proteína C-reativa elevada (descartadas
outras causas).
Tratamento
● Exercícios, fisioterapia, terapia ocupacional
● AINEs
○ Iniciar com indometacina (na dose de 75 a 150
mg/dia).
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○ Os coxibes (inibidores seletivos da COX-2)
também podem ser utilizados com boa eficácia.
● Analgésicos como paracetamol ou opióides podem ser
utilizados em pacientes que não obtêm melhora
sintomática com o uso de AINE
● NÃO PRESCREVER CORTICOIDE! → Podem
piorar a osteoporose vertebral e justarticular
relacionada à doença.
● DMARDs
○ Metotrexato tem sido utilizado para tratar
manifestações periféricas→ SSZ tbm
● Anti-TNF se refratário
○ Efeitos colaterais: infecções graves, incluindo
a tuberculose disseminada; distúrbios
hematológicos, como a pancitopenia;
distúrbios desmielinizantes; piora da
insuficiência cardíaca congestiva;
aparecimento de autoanticorpos para LES,
além de sintomas clínicos da doença; reações
de hipersensibilidade nos locais de aplicação; e
doença hepática grave.
○ O uso está indicado para pacientes com
doença ativa que não obtiveram resposta ao
uso de pelo menos dois AINE diferentes.
○ Antes do início do tratamento, todos os
pacientes devem realizar teste tuberculínico
(PPD) e radiografia de tórax.
○ Pacientes com PPD ≥ 5 mm devem receber
profilaxia para tuberculose.
Artrite Reativa
● Artrite inflamatória secundária a uma infecção → não
se consegue cultivar o microrganismo causal a partir do
líquido sinovial
● Suscetibilidade genética x desencadeador ambiental
● Infecção trato gastrintestinal e geniturinário
○ Yersinia, Salmonella, Shigella, Clostridium
difficile, Escherichia coli e Campylobacter
○ Chlamydia trachomatis, Ureaplasma
urealyticum e Mycoplasma genitalium
○ Chlamydia pneumoniae e Streptococus
B-hemolitico do grupo A
🚨 Infecção à distância + artrite 1-4 semanas depois.
● Diarreia→ Shigella
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● Uretrite→C trachomatis
❗ Obs: Para os casos em que não se encontram indícios de
infecção, usa-se o termo espondiloartrite indiferenciada.
Como ocorre o acometimento?
● Oligo/monoartrite
● Assimétrica
● Grandes articulações
Epidemiologia
● Predominância em homens quando infecção
genitourinária
● Uma das principais causas de artrite aguda em adultos
jovens, ocorrendo tanto em homens quanto em
mulheres, com pico de incidência na terceira década de
vida
● Correlação com HLA-B27
● Acomete principalmente indivíduos entre 18-40 anos,
mas pode ocorrer em outras faixas etárias
● Existem duas formas reconhecidas de artrite reativa:
○ Pós-disentérica ou epidêmica → maior
frequência em crianças, após surtos
disentéricos.
○ Pós-venérea ou endêmica. → predomina em
adultos jovens, se desenvolvendo após
episódios de uretrite ou cervicite.
Fisiopatologia
● Desconhecida🙂
Quadro clínico
Apresentação clínica variável, desde uma monoartrite efêmera
até um quadro multissistêmico grave. → Maioria dos pacientes
desenvolve a artrite 1-4 semanas após o relato da infecção
(diarreia) ou da relação sexual que transmitiu a doença venérea
(período de incubação).
● A duração típica da doença é de três a cinco meses
● A maioria dos pacientes remite completamente ou tem
pouca doença ativa dentro de 6 a 12 meses após a
apresentação
● 15 a 20% artrite persistente crônica
● Pior evolução = Clamydia, HLAB27, homens,
manifestações viscerais e falta de adesão ao
tratamento
Sintomas constitucionais
● Fadiga
● Mal-estar
● Febre
● Perda ponderal
Artrite
● Oligoarticular, assimétrica, aditiva e afeta
principalmente os membros inferiores (em especial o
joelho).
● Muito dolorosa
● Acometimento axial = casos mais graves / cronificação
/ HLAB27
● Sacroileíte assimétrica
● Comum início das queixas articulares acontecer de
modo agudo, podendo ocorrer rigidez articular, calor,
edema e certo grau de rubor nas articulações afetadas.
Outras manifestações reumatológicas → artralgias, dactilite,
tendinite do tendão de Aquiles, fasciíte plantar e outras
entesopatias, incluindo a sacroileíte.
● Dactilite → dedo em salsicha → edema inflamatório
difuso em um dedo solitário (da mão ou do pé).
● Dor na coluna vertebral é um achado comum.
● As alterações radiográficas da articulação sacroilíaca,
quando presentes, tendem a ser assimétricas
● Entesite → inserção no retrocalcâneo do tendão do
calcâneo é muito acometida.
Tríade→ artrite + uretrite + conjuntivite = Síndrome de Reiter
● Mais encontrada quando os agentes etiológicos são
Shigella e Chlamydia
Minoria tem sacroileíte!
● 20%
Manifestações extra articulares
● Ceratodermia blenorrágica → pápulas escamosas com
crostas na palma das mãos, planta ou dorso dos pés→
tbm pode ser encontrada em membros, tronco ou couro
cabeludo → vesículas hiperceratóticas, que formam
uma crosta antes de desaparecerem
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● Balanite circinada
● Dactilite
● Úlcera oral
● Uveíte anterior → manifesta-se com vermelhidão
ocular, dor e, se não tratada, pode levar à perda visual,
tendendo a ser unilateral.
● Conjuntivite = hiperemia / dor em queimor /
lacrimejamento / secreção mucopurulenta
● Alterações das unhas → onicólise, pigmentação distal
amarelada e hiperceratose empilhada, distrofia ungueal
● Manifestações menos comuns → problemas de
condução cardíaca, insuficiência aórtica, lesões do
sistema nervoso e infiltrados pulmonares.
● Eritema nosodo
Raro cronificar!!!Exames complementares
Achados laboratoriais
● Aumento da VHS e anemia.
● Em alguns casos, pode-se cultivar o micro-organismo
causador da infecção no seu sítio primário, embora isso
seja raro (é difícil que a infecção ainda esteja presente
por ocasião da artrite).
● Podem-se identificar altos títulos de anticorpos contra
o patógeno da infecção desencadeante da artrite.
Alterações radiológicas
● Osteoporose justarticular, erosões marginais, perda do
espaço articular e periostite com formação de osso
novo podem ser encontradas.
● Osteófitos na inserção da fáscia plantar são comuns.
🥛 A análise do líquido articular pode ser útil, na medida em que
possibilita afastar possíveis diagnósticos diferenciais, como
artrite por cristais e artrite infecciosa.
Diagnóstico diferencial
● Gonococcemia, que se manifesta com poliartralgia,
febre, seguida por oligoartrite e tenossinovite
Diagnóstico
● Clínicoooo! + por exclusão
○ Exige a presença de oligoartrite inflamatória
com um histórico positivo de infecção
diarreica ou venérea.
Tratamento
● AINEs +/- corticoides
○ Indometacina, na dose de 75-150 mg/dia
○ Seletivos (inibidores da COX-2), podem ser
utilizados
○ Corticoides sistêmicos = poliartrite grave
refratária / entesite ativa
○ Corticoides intrarticulares
● Sulfassalazina (0,5-3,0 g/dia) está reservado para
casos refratários aos tratamentos anteriores.
● Agentes neutralizadores do TNF-alfa estão
reservados para os pacientes que não responderam ao
tratamento com AINE + glicocorticoides
intra-articulares + sulfassalazina ou que apresentam
contraindicação ao tratamento com sulfassalazina
● ATB se infecção ativa
○ Clamydia = azitromicina 1g DU ou doxiciclina
100mg 12/12hs por 14dias
○ Tratar parceiros
● Artrite crônica
○ DMCD´s = MTX e SSZ
● Evidência limitada→Anti-TNF
Enteroartropatias
● Artrite periférica ou axial associada/superposta a uma
doença inflamatória intestinal
● Manifestações extraintestinal mais comum nos
pacientes com DII
● 14,3 a 44% dos casos de DII
● Artrite periférica x axial
● Manifestações periarticulares como entesistes,
periostite e tendinite
● O curso clínico, cujas manifestações principais são
diarreia, dor abdominal e sangramento retal,
caracteriza-se por períodos de remissão e
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exacerbação e apresenta complicações das mais
diversas.
● Associam-se manifestações extraintestinais
articulares, cutâneas, oculares, hepatobiliares e
vasculares, que podem preceder, ser concomitantes ou
suceder a doença intestinal
Artrite periférica – mais comum RCU
● Incidência varia entre 2% e 20%
● Duração da doença não influencia a prevalência da
artrite
● Pauciarticular e assimétrico, envolvendo
preferencialmente os membros inferiores
● Usualmente é transitória e migratória, cronificando em
10% dos casos
● Geralmente o estudo radiológico não demonstra
erosões ósseas
● Atividade DII = atividade artrite
Artropatia axial – Mais comum Crohn
● Espondilite anquilosante - que é indistinguível clínica e
radiologicamente da EA idiopática - e a sacroileíte
assintomática
● Sacroileíte bilateral assintomática é vista em 4% a
25% dos pacientes com DII
● Sintomas não relacionados com a atividade DII
● Pode preceder o inicio da doença intestinal em anos
● Associação HLAB27
Tratamento
● Cuidado com o uso de AINES → piora a atividade
inflamatória intestinal
● Preferir os seletivos da Cox-2
● Mínima dose necessária pelo menor período possível
● Corticóide
● DMCD´s = MTX / SSZ / AZA
● Anti-TNF
Artrite Psoriásica
Epidemiologia
● Afeta entre 4-30% dos portadores de psoríase
● Acomete portadores de psoríase cutânea GRAVE,
com lesões extensas
● 20 a 45 anos
● Mulheres e homens igualmente
● Forma axial = homens
● Forma poliarticular simétrica = mulheres
● Prevalência de cerca de 1 a 2 por 1000 na população
geral
● Em 75% dos casos lesões cutâneas são as
manifestações iniciais
● Apenas em 10% a artrite vem antes das lesões
cutâneas
● Lesões ungueais parecem ter maior relação com
desenvolvimento de APSO
● TODO paciente com psoríase deve ser triado para
sinais e sintomas articulares!!!!!
Fisiopatologia
● Acredita-se que os mesmos linfócitos T-CD8+
envolvidos nas lesões cutâneas acabem, em alguns
pacientes, lesando também as ênteses e articulações
Quadro clínico
5 padrões! → Pode haver sobreposição entre as formas clínicas
ou migração
● Oligoartrite assimétrica = 70 a 80%
● Poliartrite simétrica = 5 a 20%
● Predominantemente axial = 5 a 20%
● Artrite predominante de IFD = 10%
● Artrite mutilante = rara
Poliartrite periférica simétrica
● Dd AR→ FR -
● Doença mais prolongada
● Mais evidências de lesões erosivas
● Pequenas articulações→ mãos e punhos sem IFD
○ Nº menor que AR
○ FAN -
Acometimento axial
● Dd espondilite anquilosante
● Assimétrica e aleatória
● Melhor prognóstico que EA
● Acometimento cervical anquilosante ou erosivo
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Oligoartrite periférica assimétrica
● Progressão para a forma poliarticular
● Acomete preferencialmente MMII
● Pode acometer pequenas articulações de mãos e pés
● Envolve, na maioria das vezes, uma grande articulação,
como o joelho.
● As demais articulações afetadas são geralmente as
metatarsofalangianas ou interfalangianas dos pés.
● A dactilite costuma estar presente, sendo o principal
indício de entesite nesses doentes.
Obs:
● Erosões mais grosseiras
● Sindesmófitos mais grosseiros
● Dactilite e entesite frequentes
● Afilamento de falanges terminais
● Sacroileíte assimétrica
Artrite de IFD
Artrite mutilante
● Doença de longa duração
● Leve predominância feminina
● Desorganização das articulações levando a subluxação
e telescopagem
Exames complementares
● VHS→ elevada
● Hiperuricemia → alto turnover das células cutâneas,
→ aumento na síntese e degradação de ácidos
nucleicos, o que faz aumentar a produção endógena de
ácido úrico.
● Uma descamação cutânea acentuada pode espoliar os
estoques corporais de ferro e ácido fólico, os quais,
portanto, devem sempre ser avaliados e repostos
quando necessário.
Achados radiográficos típicos:
● Erosões ósseas marginais, progressivas e irregulares,
que nas falanges promovem a "deformidade em ponta de
lápis" – mas que podem aparecer em diversos outros
ossos, incluindo as diáfises de ossos mais longos e os
próprios corpos vertebrais;
● Reação periosteal de neoproliferação óssea "felpuda",
o que aparece principalmente nos sítios de inserção
óssea das ênteses e tendões musculares.
● Surgimento de sindesmófitos entre os corpos
vertebrais, que inclusive aparecem de maneira
randômica e em menor quantidade do que na EA.
● Erosões mais comum nos pacientes com dactilite e
poliartrite
● Menos erosões em punhos e mais erosões em IFD´s x
AR
● Menos osteopenia x AR
● Afinamento da falange + erosão da base = lápis no copo
ou pencil in cup
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Diagnóstico
Exclusão de patologias que podem se apresentar de forma
semelhante, num paciente com lesões cutâneas e/ou ungueais de
psoríase.
● Diferenciação com AR se dá pela ausência do fator
reumatoide e pelo acometimento das IFD, além da
frequente presença de sinais clínicos de entesite, como
dactilite e inflamação do calcâneo.
● A diferenciação com EA é evidente devido à assimetria
do comprometimento sacroilíaco, bem como pela
distribuição aleatória e também assimétrica dos
sindesmófitos vertebrais.
● Em relação à ARe, nota-se a ausência das
manifestações extra-articulares da síndrome de Reiter
CASPAR→ ao menos 3 pontos para diagnóstico!
Tratamento
● Casos leves podem ser satisfatoriamente controlados
apenas com AINE.
○ Melhora clínica e de progressão radiográfica
○ Uso continuo = melhor resposta sem aumento
do risco efeitos adversos
● Corticoides podem piorar lesão cutânea!!!
○ Doses baixas e com retirada lenta
○ Sem papel importante
○ Pode ter alguma melhora nos quadros
perifericos
○ Intrarticular – oligoartrites refratárias/
entesites
○
● Maior número de microrganismos nas áreas de lesões
cutâneas!!
● Contra indicação relativa a punção articular e
infiltração!!!
● Casos mais graves ou refratários devem ser abordados
com metotrexato → também pode melhorar as lesões
cutâneas.
○ Melhora cutânea e articular
● Leflunamida→ melhora cutânea e articular tbm
● SSZ→ benefício questionável
● Ciclosporina = usada com ou sem MTX
○ Melhora cutânea e articular
● Pacientes que não respondem podem associar agentes
anti-TNF ao metotrexato.
○ Todos os anti-TNF´s são aprovados para uso
○ Etarnecepte, adalimumabe, golimumabe,
certolizumabe e infliximabe
○ Podem ser usados com ou sem um DMCD
sintético
○ Etanercepte doses iniciais mais elevadas (50
mg duas vezes por semana durante 12
semanas) podem ser benéficas para o
tratamento das manifestações cutâneas
○ Falha aos AINE´s na forma axial
● Em alguns indivíduos, as medidas especificamente
voltadas para o tratamento da psoríase cutânea (ex.:
PUVA = Psoraleno + Luz Ultravioleta), por si só,
podem promover melhora das manifestações
articulares.
● DMCD´s biológicos
○ Anti-IL17 (secukinumabe/ixequizumabe)
○ Anti IL-12 e IL-23 – ustekinumabe
■ Falha a dois anti-TNF e ao
secukinumabe
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
■ Muito bom para pele
○ Inibidores da JaK
■ Bloqueadores de co-estimulação
(abatacepte)???
Tratamento das EPA
AINES
● Melhora clínica e de progressão radiográfica
● Uso continuo = melhor resposta sem aumento do risco
efeitos adversos
● Quanto tempo usar???
Corticoides
● Sem papel importante
● Pode ter alguma melhora nos quadros perifericos
● Intrarticular – oligoartrites refratárias / entesites
DMCD´s sintéticas
● Eficácia limitada nas manifestações periféricas
● SSZ 2 a 3g dia
● MTX – questiona-se seu uso até nas manifestações
periféricas
● Leflunomida ??????
● Inibidores da JaK – falha aos biológicos – anti-TNF e
inibidores IL 17
DMCD´s biológicas
● anti-TNF´s
● Não está indicado uso concomitante de MTX para
aumentar taxa de resposta
● Etanercepte não é efetivo na uveite nem para doença
de Cronh
● Inibidor IL17 (secukinumabe/ixequizumabe)
○ Pode ser usado como primeiro biológico ou na
falha do anti-TNF (ACR prefere ainda os
anti-TNF´s)
○ Pacientes com não-resposta primária ao
primeiro anti-TNF, preferir mudar de classe
○ Segundo anti-TNF ainda pode ser eficaz,
embora o nível de eficácia seja menor
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