Manejo inicial das Intoxicações exógenas

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Intoxicações exógenas 
MANEJO INICIAL
DEFINIÇÕES 
· Todos os pacientes com intoxicação exógena suspeita ou confirmada devem ser tratados como potencialmente graves, mesmo que oligossintomáticos na avaliação inicial, pois deterioração clínica posterior pode ocorrer
· Exposição pode ocorrer por vias oral, cutânea, inalatória, mucosa e intravenosa 
AVALIAÇÃO DOS PACIENTES 
· Manejo inicial avaliação e estabilização dos sinais vitais, formulação da hipótese diagnóstica da síndrome tóxica e tratamento adequado 
· Pacientes frequentemente inconscientes ou não cooperativos obter histórico com testemunhas, paramédicos e familiares 
· Estabilização inicial deve seguir o ABCDE:
· VA 	 perviedade, capacidade de manipulação de secreções e proteção de vias aéreas têm prioridade, pois levam rapidamente a óbito 
· Pode ser necessário IOT em pacientes com redução do volume-minuto; alguns em estados menos graves podem necessitar apenas de suporte de oxigênio via não invasiva, como o cateter nasal 
· Verificação do status hemodinâmico 
· Desde hipertensos até hipotensos, a depender da síndrome tóxica 
· Hipotensão deve ser tratada inicialmente com cristaloides (10-20mL/kg) com cuidado para não sobrecarregar hidricamente – pacientes hipotensos não possuem uma hipovolemia verdadeira 
· Hipotensão refratária a fluidos drogas vasoativas de forma precoce ou antídoto específico se identificado o agente causal 
· Obtenção de acessos venosos (intraósseo é uma opção)
· Pacientes com alteração de consciência devem ser feitos glicemia capilar e reverter com dextrose 
· Avaliação do nível de consciência e exposição completa do paciente
· Permite classificar de acordo com as síndromes tóxicas, além de poder pressupor o mecanismo de exposição 
· Avaliação pupilar é fundamental 
· Avaliação e estabilização de forma concomitante 
· História clínica de forma objetiva:
· Substância ingerida ou exposta
· Dose
· Duração da exposição 
· Tempo entre a exposição e atendimento 
SÍNDROME SIMPATICOMIMÉTICA 
· Excesso de atividade simpaticomimética (simpática)
· Paciente agitado e delirante – especialmente com ingestão de anfetaminas 
· Sinais vitais alterados hipertensão, taquicardia e taquipneia, eventualmente, hipertermia 
· Midríase e diaforese podem estar presentes 
· Intoxicação grave arritmia e diminuição do DC por diminuição do tempo de enchimento diastólico associado à taquicardia 
· Drogas Anfetamina, cafeína, cocaína, efedrina, teofilina 
SÍNDROME ANTICOLINÉRGICA 
· Com o bloqueio do tônus colinérgico (acetilcolina) normal ocorre ativação do sistema simpático 
· Delírio, hipertermia, midríase e rubor cutâneo 
· Glândulas secretórias da pele e das mucosas apresentam inervação colinérgica, assim, apresentam mucosas secas e não ficam diaforéticos como na intoxicação por simpaticomiméticos 
· 5 manifestações típicas agitação, hipertermia, alterações visuais, hiperemia e secura de mucosas 
· Drogas anti-histamínicos, anti-parkinsonianos, atropina, ciclobenzaprina, escopolamina, tricíclicos
SÍNDROME COLINÉRGICA Receptores colinérgicos:
Nicotínicos presentes no SN somático, na sinapse ganglionar do SNA e na medula da suprarrenal 
Muscarínicos presentes no neurônio pós-ganglionar do SNP e na glângula sudorípara do SNS
· Estimulação parassimpática 
· Sintomas muscarínicos aumento da secreção glandular com diaforese, aumento do débito urinário, miose, broncorreia (pode ser tão excessiva a evoluir com IResp, êmese, diarreia, lacrimejamento, letargia e salivação 
· Sintomas nicotínicos midríase, taquicardia, fraqueza, tremores, fasciculações, convulsões e sonolência 
· Agentes causas incluem anticolinesterásicos (organofosforados e carbamatos)
· Drogas Carbamatos, fisostigmina, gás sarin, nicotina, organofosforados, pilocarpina 
SÍNDROME SEDATIVO-HIPNÓTICA 
· Apresentam sedação, eventualmente com perda de tônus muscular e reflexos de proteção das VA 
· Intoxicação por etanol, barbitúricos e BZD 
· Drogas Álcool, barbitúricos, BZD, zolpidem 
SÍNDROME OPIOIDE 
· Semelhante à sedativo-hipnótica 
· Envolve sedação e diminuição da FR 
· Apresentam quase sempre miose pupilar 
· Diagnóstico confirmado pela resposta ao naloxone
· Drogas Fentanil, morfina, metadona, oxicodona 
SÍNDROME SEROTONINÉRGICA 
· Excessiva atividade serotoninérgica frequentemente precipitada pela adição de um novo agente serotoninérgico ou de uma substância que interfere no metabolismo de um agente previamente tolerado 
· Ocorre dentro de horas ou dias após a introdução de um novo medicamente 
· Apresentação inclui estado mental alterado, agitação, hiper-reflexia, clônus e diaforese 
· Drogas Inibidores da MAO, ISRS, tramadol (se em associação com ISRS ou duais), tricíclicos 
TRATAMENTO
MEDIDAS DE SUPORTE E INVESTIGAÇÃO 
· Prioriza-se estabilização de VA, respiratório e cardiovascular 
· Pacientes podem chegar em PCR protocolo ACLS 
· Adendo de potencial benefício de reanimação prolongada devido à ausência de disfunções orgânicas prévias 
· Exames diagnósticos são guiados pelos achados clínicos e suspeita das toxinas:
· Hemograma, eletrólitos, função renal, função hepática, urina 1, teste de gravidez, toxicológico de urina, gasometria (se acidose suspeitada), lactato sérico, concentração de álcool, glicemia capilar 
· Gasometria pode demonstrar acidose metabólica
· Nesse caso, associadas com AG aumentado 
· Em suspeita de ingestão de álcool tóxico (metanol, etilenoglicol), calcular o gap osmolar, pois é uma alteração precoce que aparece antes da acidose (gap osmolar > 25mmoL/kg é mais especifico para intoxicação com álcoois tóxicos 
· Algumas toxinas podem ter seu nível sérico dosado 
· Anticonvulsivantes 
· Etanol 
· Lítio 
· Meta-hemoglobina
· Metanol 
· Metotrexato 
· Paracetamol 
· Etilenoglicol 
· Monóxido de carbono/cianeto 
· Toxicológicos no sangue podem ser falsamente negativos, principalmente se meia-vida curta 
· Rastreio urinário é mais confiável, pois tem maior período para detecção positiva (24 – 72h), porém tem algumas limitações:
· Indica apenas a classe farmacológica e não cobre todas as medicações dentro de uma classe 
· Reatividade cruzada entres substâncias 
· ECG se paciente taquicárdico ou bradicárdico, ou se ingesta de cardiotóxico que pode prolongar intervalos QRS ou QT (tricíclicos e antipsicóticos)
MEDIDAS DE DESCONTAMINAÇÃO 
· Impedir a absorção sistêmica no organismo 
· Descontaminação cutânea despir, lavar a pele com água 
· Descontaminação ocular anestésico tópico e lavagem com SF; avaliação oftalmológica 
· Descontaminação gástrica
· Se uso oral; até 1 – 2 horas da exposição; alertas e colaborativos; intoxicação por composto sem antídoto disponível; intoxicação por substâncias não corrosivas e capacidade de proteger a VA 
· Lavagem gástrica
· Contaminação VO, apresentação ao DE em até 1 hora 
· Mandatório que o paciente consiga proteger sua VA 
· CI ingesta de cáusticos e solventes, sangramentos, risco de perfuração intestinal, VA não protegida, instabilidade hemodinâmica, presença de antídoto para o tóxico 
· Passagem de sonda naso ou orogástrica e infusão de SF até quantidade adequada ou retorno de líquido límpido (250mL por vez, até um total de 6L ou líquido límpido)
· Carvão ativado 
· Produzido a partir do superaquecimento de substâncias carbonáceas, formando um composto poroso, com alta capacidade de adsorção de substâncias 
· Pode ser feito em conjunto com a lavagem gástrica, via sonda orogástrica no paciente intubado ou por via oral em pacientes com nível de consciência preservado e colaborativos 
· Indicação contaminação VO, em até 1 – 2horas
· CI intoxicação por substâncias não adsorvidas pelo carvão ou substâncias corrosivas (ex. ácidos, álcalis, cianeto, lítio, metais pesados); risco de perfuração ou obstrução intestinal; RN; gestantes; RNC sem proteção de VA; agitação psicomotora 
· Complicações broncoaspiração, constipação ou obstrução intestina, redução da eficácia de antídotos orais 
· Em suspeita de intoxicação por substâncias que reduzem o trânsito GI ou por substâncias com alta recirculaçãoêntero-hepática, existe recomendação de realizar a administração seriada (múltiplas doses), na tentativa de aumentar a adsorção da substância tóxica 
· Lavagem intestinal 
· Administração de uma substância osmoticamente ativa (polietilenoglicol) com uso de seu efeito catártico (acelera defecação), para aumento do peristaltismo intestinal e assim eliminação dos tóxicos em conjunto com as fezes, reduzindo seu tempo de exposição à mucosa intestinal 
· Indicações intoxicação por substâncias não adsorvidas pelo carvão ativado lítio, ferro, chumbo, body-packers
· CI suspeita de perfuração ou obstrução intestinal, vômitos não controlados, via aérea não segura 
· Complicações broncoaspiração, náuseas e vômitos
· Pode ser administrado VO ou sonda até 1-2L/h em adultos 
MEDIDAS DE ELIMINAÇÃO DA TOXINA 
· São métodos externos que aumentam a eliminação dos tóxicos 
· Pacientes que comparecem com mais de 2 horas de exposição ou com tempo incerto ou com CI às medidas de descontaminação GI
· Identificação da substância se torna ainda mais crucial, para manejo com antídoto adequado 
· Algumas dessas substâncias serão eliminadas naturalmente pelo corpo, sendo necessária apenas observação clínica do paciente, outros, no entanto, se deixados para eliminação por via urinária ou hepática, irão causar prejuízos ao organismo devido à sua toxicidade 
· Alcalinização da urina 
· Certas toxinas solúveis em água, como salicilatos, metotrexato e fenobarbital, sofrem aprisionamento de íons e eliminação urinária aumenta se o soro for suficientemente alcalinizado 
· Para esse procedimento deve-se monitorar o pH sérico e o nível de bicarbonato, bem como o pH urinário, com o objetivo de ser um pH sérico de aproximadamente 7,5 e um pH urinário entre 7,5 e 8,0
· Também convém monitorizar os níveis de potássio no procedimento com aumento da reabsorção do potássio da urina 
· Métodos dialíticos 
· Tanto a hemodiálise como a hemoperfusão podem ser usadas 
· Hemodiálise é a técnica clássica já usada em pacientes com indicação de TSR por doenças agudas ou crônicas
· Hemoperfusão submete o sangue do paciente à passagem por colunas de cápsulas de carvão ativado ou resinas que irão adsorver as substâncias exógenas 
· Emulsão intravenosa de lípides 
· Funciona por meio de dois mecanismos:
· Absorção de toxinas lipossolúveis pelos lípides
· Aumento do metabolismo cardíaco pela oferta de ácidos graxos livres 
· Além de fornecer energia suplementar para os miócitos, o EGI também pode aumentar a ativação dos canais cardíacos de cálcio 
· Indicações intoxicações por agentes anestésicos, BB, BCC, tricíclicos, bupropiona e cocaína 
· Dose recomendada bolus inicial de 1,5mL/kg de solução lipídica a 20%, administrado por 2 – 3 minutos, seguido de uma infusão de 0,25mL/kg/min
· Complicações hiperlipemia grave, pancreatite aguda e SDRA
· Utilização de antídotos
RECOMENDAÇÕES DE INTERNAÇÃO, TERAPIA INTENSIVA E SEGUIMENTO
· A maioria necessita apenas de observação por não apresentar manifestações graves por pelo menos 6 horas devido á possibilidade de ingesta de medicações de liberação prolongada e manifestações clínicas tardias 
· Indicações de UTI dependem da gravidade da intoxicação e da necessidade de maiores recursos de suporte 
· Antes da alta, pacientes com ingesta proposital de substâncias ou medicações devem ser avaliados por psiquiatra