Estenose Mitral: Diagnóstico e Tratamento

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Estenose Mitral 
Fundamentos do Diagnóstico 
• Sintomas de estenose mitral grave incluem dispneia ao esforço, 
ortopneia e dispneia paroxística noturna. 
• Os sintomas podem ser desencadeados por fibrilação atrial ou 
gravidez. 
• Duas síndromes ocorrem: uma com estenose mitral moderada, 
causando edema pulmonar; outra com estenose mitral grave, 
hipertensão pulmonar e baixo débito cardíaco. 
• O ecocardiograma com Doppler é o método diagnóstico padrão para 
estenose mitral. 
• Indica-se intervenção para pacientes sintomáticos ou com evidências 
de hipertensão pulmonar. A maioria dos pacientes sintomáticos tem 
área valvar inferior a 1,5 cm². 
Considerações Gerais 
• A estenose mitral é geralmente associada a cardiopatia reumática, 
embora apenas cerca de 33% dos casos tenham história de febre 
reumática. 
• A estenose mitral reumática resulta em espessamento das válvulas, 
fusão das comissuras mitrais, retração, espessamento e fusão das 
cordas, e deposição de cálcio na valva. 
• A estenose mitral também pode ser congênita ou causada por 
calcificação do ânulo mitral, mais comum em idosos ou em pacientes 
com doença renal em estágio terminal. 
• A calcificação do ânulo mitral pode invadir a valva atrioventricular 
esquerda e criar um gradiente mitral. 
• Obstrução da valva atrioventricular esquerda pode ocorrer após 
reparação valvar com um anel pequeno ou após substituição 
cirúrgica da valva. 
Achados Clínicos 
Duas síndromes clínicas ocorrem com a estenose mitral. 
Sinais e Sintomas 
• Na estenose mitral leve a moderada, a pressão no átrio esquerdo 
(AE) e o débito cardíaco estão normais, com área valvar entre 1,5 
cm² e 1,0 cm². Sintomas geralmente ocorrem após esforços 
extremos. 
• Na estenose mitral grave (área valvar inferior a 1,0 cm²), desenvolve-
se hipertensão pulmonar grave, sem edema pulmonar, mas com 
sintomas de baixo débito e insuficiência cardíaca direita. 
• Um estalido de abertura após o som A2 é característico da estenose 
mitral reumática, causado por rigidez da valva. A duração do sopro 
diastólico aumenta com a gravidade da estenose. 
• Fibrilação atrial ocorre em 50-80% dos pacientes, reduzindo o tempo 
de diástole e aumentando o gradiente mitral. 
• O aumento súbito da frequência cardíaca pode desencadear edema 
pulmonar, tornando importante o controle da frequência cardíaca. 
Exames Diagnósticos 
• O ecocardiograma é a técnica mais valiosa para investigação de 
estenose mitral, com um sistema de pontuação que ajuda a definir 
candidatos para valvoplastia percutânea. 
• Atribui-se pontuação de 1 a 4 para cada um dos quatro parâmetros: 
espessamento da válvula, mobilidade da válvula, fibrose submitral e 
calcificação comissural. Pacientes com pontuação total igual ou 
inferior a oito respondem melhor à valvoplastia por balão. 
• O cateterismo cardíaco é usado para detectar doenças valvares, 
coronarianas ou miocárdicas associadas. 
Tratamento e Prognóstico 
• A fase assintomática é longa, seguida por limitação sutil da atividade. 
Gravidez e aumento no débito cardíaco podem precipitar sintomas. 
• O início da fibrilação atrial frequentemente desencadeia sintomas, 
sendo importante o controle da frequência ventricular ou a 
restauração do ritmo sinusal. 
• Pacientes com estenose mitral moderada a grave devem corrigir o 
problema antes de engravidar, preferivelmente por valvoplastia por 
balão. 
• A conversão para ritmo sinusal é mais bem-sucedida em fibrilação 
atrial recente (menos de 6-12 meses) e com AE não muito dilatado 
(diâmetro inferior a 4,5 cm). 
• Pacientes com fibrilação atrial devem receber terapia de 
anticoagulação com varfarina para prevenir embolização sistêmica, 
especialmente se o ritmo sinusal for restaurado. 
• Indicações para intervenção incluem sintomas como edema 
pulmonar, declínio na capacidade de exercício, ou qualquer 
evidência de hipertensão pulmonar (pressão pulmonar sistólica 
máxima superior a 50 mmHg). 
• Hoje, a comissurotomia mitral a céu aberto é raramente realizada, 
sendo substituída pela valvoplastia percutânea por balão, que 
apresenta baixa taxa de mortalidade (< 0,5%) e baixa taxa de 
morbidade (3-5%). 
• A substituição da valva é indicada para estenose combinada com 
insuficiência ou quando o escore valvar por ecocardiograma é > 8-
10. 
• As próteses valvares mitrais mecânicas são mais propensas à 
trombose do que as aórticas, enquanto as biopróteses sofrem 
degeneração após cerca de 10-15 anos. 
• A profilaxia de endocardite é sempre indicada para próteses 
valvares, mas não para a doença de valva nativa. 
Quando Encaminhar 
• Os pacientes com estenose mitral devem ser monitorados com 
exames e ecocardiogramas anuais. 
• Todos os pacientes devem ser avaliados por cardiologistas para 
decidir a frequência de acompanhamento e a necessidade de 
intervenção. 
REFERÊNCIA: CURRENT MEDICINA: 
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO 
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