Síndromes Coronarianas Agudas sem Elevação do Segmento ST (SCASEST)

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Síndromes Coronarianas Agudas sem Elevação do 
Segmento ST (SCASEST) 
Fundamentos do Diagnóstico 
• Classificação por ECG: 
• A distinção entre pacientes com e sem elevação do segmento 
ST é crucial para determinar a necessidade de reperfusão. 
• Na SCASEST, a terapia fibrinolítica é prejudicial, ao contrário 
do STEMI, onde a reperfusão aguda é fundamental. 
• Tratamento Baseado em Antiplaquetários, Anticoagulação e 
Intervenção Coronariana: 
• O tratamento nas SCASEST é baseado em agentes 
antiplaquetários, anticoagulação e intervenção coronariana. 
• Utilidade dos Biomarcadores Cardíacos: 
• Os biomarcadores cardíacos ajudam a confirmar se houve 
infarto do miocárdio (IM). 
• A definição universal de IM inclui elevação de biomarcadores 
acima do percentil 99 do limite de referência, com evidência 
de isquemia miocárdica (sintomas, ECG, ou imagem). 
Considerações Gerais 
• Amplitude das SCAs: 
• As SCAs abrangem um espectro de isquemia cardíaca instável, 
desde angina instável até infarto do miocárdio. 
• As SCAs são classificadas como "com elevação do segmento 
ST" (STEMI) ou "sem elevação do segmento ST" (SCASEST). 
• Mudanças Dinâmicas: 
• Pacientes podem mudar de categoria durante o curso da 
doença, com novas elevações do ST ou mudanças nos 
biomarcadores. 
Achados Clínicos 
A. Sinais e Sintomas 
• Sintomas Comuns: 
• Dor ou desconforto torácico subesternal, irradiando para a 
mandíbula, ombro ou braço esquerdo. 
• Dispneia, náusea, sudorese ou síncope podem acompanhar a 
dor. 
• Pacientes Sem Dor Torácica: 
• Cerca de 33% dos pacientes com IM não apresentam dor 
torácica propriamente dita. Eles tendem a ser idosos, do sexo 
feminino, ou diabéticos, e estão em maior risco de 
mortalidade. 
• Insuficiência Cardíaca: 
• Em aproximadamente 10% dos casos, os pacientes com SCA 
apresentam sinais de insuficiência cardíaca, também 
associados a maior risco de morte. 
B. Achados Laboratoriais 
• Marcadores de Necrose do Miócito: 
• Mioglobina, CK, CK-MB, troponinas I e T podem ser usados 
para diagnosticar IM. 
• A creatinina sérica é importante para determinar risco e 
ajustar a dosagem de certos antitrombóticos. 
C. ECG 
• Alterações durante a Dor: 
• Elevação do segmento ST, depressão do segmento ST, ou 
alterações da onda T. 
• Alterações dinâmicas do segmento ST são mais específicas 
para SCA. 
Tratamento 
A. Antiplaquetários 
• Tratamento Baseado em Antiplaquetários: 
• Ácido acetilsalicílico (AAS) é fundamental, com possível adição 
de clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor. 
B. Anticoagulação 
• Heparinas e Outros Anticoagulantes: 
• Heparina de baixo peso molecular (HBPM) é comumente 
usada. 
• Fondaparinux e bivalirudina também podem ser usados, 
dependendo da situação. 
C. Intervenção Coronariana 
• Intervenção Coronariana Percutânea (ICP): 
• A ICP pode ser utilizada para revascularização nos casos de 
SCASEST. 
Estratégias de Tratamento 
• Estratificação de Risco: 
• O risco do paciente determina o plano de tratamento, com 
abordagens mais conservadoras para risco baixo e mais 
agressivas para risco alto. 
• Terapias Adicionais: 
• Betabloqueadores, nitratos, e inibidores da enzima conversora 
de angiotensina (IECA) podem ser usados conforme 
necessário. 
Monitoramento e Acompanhamento 
• Estratificação com Unidades de Dor Torácica: 
• Unidades especializadas podem ajudar a rastrear e estratificar 
risco para melhores resultados. 
• Testes de Esforço e Outros Exames: 
• Usados para avaliar a função cardíaca e a necessidade de 
intervenção adicional. 
Prognóstico 
• Variabilidade do Prognóstico: 
• Depende do número de vasos acometidos, gravidade da 
obstrução, função do ventrículo esquerdo e presença de 
arritmias. 
Quando Encaminhar 
• Encaminhamento para Cardiologista: 
• Qualquer paciente com sintomas de SCA deve ser 
encaminhado ao cardiologista. 
Quando Internar 
• Internação Imediata: 
• Para pacientes com elevação de biomarcadores, alterações no 
ECG indicando isquemia, ou instabilidade hemodinâmica. 
• Observação e Testes de Esforço: 
• Pacientes com sintomas não específicos podem ser 
observados e submetidos a testes de esforço ou outros 
exames antes de alta. 
Tratamento da Síndrome Coronariana Aguda sem 
Elevação do Segmento ST (SCASEST) 
A. Medidas Gerais 
• Hospitalização e Repouso: Pacientes considerados de risco médio ou 
alto devem ser hospitalizados e mantidos em repouso ou com 
atividade muito limitada nas primeiras 24 horas. Durante esse 
período, eles devem ser monitorados e receber oxigênio 
suplementar. 
• Sedação: Em casos de ansiedade, a sedação com benzodiazepínicos 
pode ser benéfica. 
B. Medidas Específicas 
• Anticoagulação e Terapia Antiplaquetária: São a base do tratamento, 
evitando-se a terapia fibrinolítica, que é prejudicial na SCASEST. 
1. Terapia Antiplaquetária 
• Ácido Acetilsalicílico (AAS): 
• Deve ser administrado imediatamente, com doses variando de 
81 a 325 mg por dia. 
• Estudos sugerem que a dose ideal para longo prazo é 81 
mg/dia, especialmente após a colocação de stents. 
• Inibidores P2Y12: 
• Ticagrelor, prasugrel e clopidogrel são usados para prevenir 
eventos trombóticos. 
• Ticagrelor é recomendado para pacientes de risco moderado a 
alto para SCA, enquanto prasugrel é reservado para pacientes 
planejando ICP (intervenção coronariana percutânea) sem 
risco elevado de sangramento. 
• Clopidogrel é uma alternativa para pacientes que não podem 
receber ticagrelor ou prasugrel. 
• Prasugrel é contraindicado em pacientes com histórico de AVC 
ou AIT, com maior risco de sangramento em idosos e 
pacientes de baixo peso. 
• Ticagrelor mostrou uma redução significativa em eventos 
cardiovasculares e mortalidade comparado ao clopidogrel, 
mas deve ser usado com doses baixas de AAS para evitar risco 
aumentado de sangramento. 
2. Terapia Anticoagulante 
• Heparina: 
• Heparina de baixo peso molecular (HBPM) como a 
enoxaparina é usada para prevenção de eventos isquêmicos 
recorrentes. 
• A heparina não fracionada e a enoxaparina têm taxas similares 
de morte ou (re)infarto no cenário de ICP frequente. 
• Fondaparinux: 
• É um inibidor específico do fator Xa administrado uma vez ao 
dia. Comparado à enoxaparina, mostrou-se igualmente eficaz 
para prevenção de morte precoce, infarto do miocárdio e 
isquemia refratária, mas com menor risco de sangramento 
importante. 
• Deve ser complementado com heparina não fracionada 
durante procedimentos de intervenção para evitar trombose 
relacionada ao cateter. 
• Inibidores Diretos da Trombina: 
• A bivalirudina é uma alternativa razoável para a heparina em 
combinação com inibidores da glicoproteína IIb/IIIa para 
pacientes que se submetem a ICP. 
• Menos sangramento com bivalirudina comparado à heparina 
mais inibidores da glicoproteína IIb/IIIa. 
• Inibidores da Glicoproteína IIb/IIIa: 
• Úteis em pacientes de alto risco submetidos à ICP, 
especialmente quando há depressão flutuante do segmento 
ST ou biomarcadores positivos. 
• Necessidade de ajuste de dose para pacientes com função 
renal reduzida. 
C. Nitroglicerina 
• Uso para Controle da Dor Torácica: 
• A nitroglicerina é a primeira linha para controle da dor 
torácica em SCAs. 
• Nitroglicerina intravenosa é utilizada quando a dor persiste, 
com dosagem inicial de 10 μg/min, titulada para cima até o 
máximo de 200 μg/min. 
D. Betabloqueadores 
• Controle de Frequência e Pressão Arterial: 
• Os betabloqueadores são parte importante do tratamento, 
exceto quando contraindicados. 
• Metoprolol intravenoso pode ser administrado em doses 
fracionadas (3 doses de 5 mg com intervalos de 5 minutos) ou 
via oral para controle da pressão arterial. 
E. Bloqueadores do Canal de Cálcio 
• Uso Limitado a Casos de Terceira Linha: 
• Empregados quando sintomas persistem após nitratos e 
betabloqueadores, ou quando não podem ser usados. 
• Diltiazem ou verapamil sãopreferíveis, pois causam menos 
taquicardia reflexa ou hipotensão. 
F. Estatinas 
• Início do Tratamento: 
• Estatinas devem ser iniciadas nos primeiros dias após SCA. 
• A dose alta de atorvastatina (80 mg por dia) tem mostrado 
melhora nos desfechos após SCA. 
Indicações para Angiografia Coronária em 
Síndromes Coronarianas Agudas sem Elevação do 
Segmento ST (SCASEST) 
Para pacientes com SCASEST, é essencial uma estratificação de risco 
adequada para decidir o tipo de tratamento e a intensidade dos cuidados. 
A abordagem invasiva precoce é indicada para pacientes de alto risco, 
enquanto aqueles de risco mais baixo podem ser submetidos a estratégias 
mais conservadoras ou testes ergométricos para determinar a necessidade 
de revascularização. 
A. Classificação e Abordagem Geral 
• Estratégia Invasiva Precoce: Indicada para pacientes com qualquer 
característica de alto risco (Quadro 10-10). Inclui cateterismo e 
revascularização. 
• Estratégia Conservadora Inicial: Utilizada para pacientes sem 
características de alto risco, com abordagem não invasiva como 
testes ergométricos ou com estresse farmacológico para identificar 
isquemia residual ou risco elevado. 
• Avaliação Dinâmica: A estratégia de tratamento pode mudar 
conforme o quadro clínico evolui, com pacientes mudando de 
categoria ao longo do tempo. 
B. Indicadores de Alto Risco 
A seguir estão listados os principais indicadores de alto risco que justificam 
uma estratégia invasiva precoce: 
• Angina Reincidente ou Isquemia em Repouso: Ou isquemia com 
baixo nível de atividade. 
• Elevação de Troponina: Indica dano cardíaco. 
• Depressão do Segmento ST: Sugere isquemia. 
• Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) ou Fração de Ejeção Inferior a 
40%: Indica disfunção ventricular. 
• Instabilidade Hemodinâmica: Como hipotensão ou choque. 
• Arritmias Ventriculares Sustentadas. 
• História Recente de Intervenção Coronariana Percutânea (ICP) ou 
Enxerto de Bypass da Artéria Coronária (EBAC). 
C. Outros Indicadores para Cateterismo e ICP 
• Teste Ergométrico de Alto Risco: Resultados indicando isquemia 
significativa. 
• Depressão de ST: Ou alteração significativa na pressão arterial 
durante teste ergométrico. 
• Estratégia Conservadora Falha: Quando o paciente apresenta 
episódios isquêmicos repetidos apesar do tratamento. 
D. Estratégia para Revascularização 
Os pacientes com características de alto risco geralmente têm indicação 
para angiografia e ICP precoces. Em casos onde não há essas 
características, a abordagem pode ser invasiva ou conservadora, 
dependendo da evolução clínica e dos resultados de testes não invasivos. 
E. Ferramentas de Estratificação de Risco 
• Escore de Risco TIMI: Inclui nove variáveis para prever risco em 
SCASEST, como idade superior a 65 anos, fatores de risco cardíaco, 
estenose coronária prévia, desvio do segmento ST, eventos 
anginosos frequentes, uso recente de ácido acetilsalicílico, entre 
outros. 
• Escore de Risco GRACE: Considera fatores como classificação de 
Killip, pressão arterial, desvio do segmento ST, parada cardíaca na 
apresentação, creatinina sérica, frequência cardíaca, entre outros. 
F. Indicações para Encaminhamento e Consulta com 
Cardiologista 
• Todos os Pacientes com IAM: Devem ser encaminhados para 
acompanhamento por cardiologista. 
• Pacientes com Stents Coronariano: Aqueles que usam inibidores 
P2Y12 devem consultar um cardiologista antes de suspender o 
tratamento para procedimentos não emergenciais. 
REFERÊNCIA: CURRENT MEDICINA: 
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO 
	Síndromes Coronarianas Agudas sem Elevação do Segmento ST (SCASEST)
	Fundamentos do Diagnóstico
	Considerações Gerais
	Achados Clínicos
	A. Sinais e Sintomas
	B. Achados Laboratoriais
	C. ECG
	Tratamento
	A. Antiplaquetários
	B. Anticoagulação
	C. Intervenção Coronariana
	Estratégias de Tratamento
	Monitoramento e Acompanhamento
	Prognóstico
	Quando Encaminhar
	Quando Internar
	Tratamento da Síndrome Coronariana Aguda sem Elevação do Segmento ST (SCASEST)
	A. Medidas Gerais
	B. Medidas Específicas
	1. Terapia Antiplaquetária
	2. Terapia Anticoagulante
	C. Nitroglicerina
	D. Betabloqueadores
	E. Bloqueadores do Canal de Cálcio
	F. Estatinas
	Indicações para Angiografia Coronária em Síndromes Coronarianas Agudas sem Elevação do Segmento ST (SCASEST)
	A. Classificação e Abordagem Geral
	B. Indicadores de Alto Risco
	C. Outros Indicadores para Cateterismo e ICP
	D. Estratégia para Revascularização
	E. Ferramentas de Estratificação de Risco
	F. Indicações para Encaminhamento e Consulta com Cardiologista