Exame do Pé em Diabéticos

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- ÍNDICE -
EXAME DO PÉ – DIABETES
DEFINIÇÃO
INSPEÇÃO
AVALIAÇÃO VASCU LAR
EXAME DO PÉ – DIABETES
DEFINIÇÃO
Pé diabético, conforme define o consenso internacional próprio, é a infecção, ulceração
e/ou destruição de tecidos moles associadas a alterações neurológicas e vários graus de
doença arterial periférica nos membros inferiores. Em outras palavras, seriam as
famosas úlceras de difícil cicatrização no pé, estejam elas infectadas ou não.
Os pés do paciente diabético podem ser a sede de diversos problemas que acarretam
importante morbidade. Só para exemplificar: o risco do surgimento de úlceras nos pés
dos diabéticos (tipo 1 ou 2) chega a 25%! Elas surgem, frequentemente, após pequenas
lesões cutâneas decorrentes de trauma local e podem ser facilmente prevenidas.
Entretanto, ainda podem servir como porta de entrada para problemas maiores, que
inclusive culminam em amputações. É por isso que devemos tratar os pés desses
pacientes com muito zelo e este é o motivo pelo qual as bancas de residência Brasil
afora têm cobrado o conhecimento desses cuidados ano após ano. Vamos conferir!
Quais são os fatores de risco para o surgimento de úlceras nos pés dos diabéticos?
O mais importante é a polineuropatia diabética, que está presente em 80% dos
diabéticos que desenvolvem úlceras nos pés. Trata-se de um grande facilitador para o
surgimento dessas lesões, por reduzir a sensação de dor (o que faz o paciente não dar
importância a eventuais lesões que, na ausência de cuidados adequados, podem tornar-
se grandes úlceras) e a percepção de pressão; por causar desbalanços musculares que
causam deformidades anatômicas; por alterar a microcirculação e a cicatrização. Uma
vez que a ferida já esteja aberta, fica muito difícil a sua cicatrização, especialmente se
houver infecção subjacente.
Outros fatores de risco incluem ulceração prévia, deformidade dos pés e doença
vascular .
Então o pé do doente diabético está sob perigo constante. O que podemos fazer para reduzir a morbidade à qual eles
estão expostos?
Realizar, anualmente, exame físico sistemático do pé diabético! Os itens avaliados são
(memorize essa sequência para fazer numa eventual prova prática):
1) Inspeção dermatológica
● Pele: cor, espessura, estado de hidratação, presença de rachaduras.
● Sudorese — o pé ressecado sofre fissuras, facilitando a entrada de micro-
organismos patogênicos.
● Infecção: procurar a presença de micose entre os dedos dos pés.
● Na úlcera, quando presente: procurar por drenagem de secreção, tecido de
granulação e exposição de estruturas profundas, como tendões, cápsula articular ou
osso; exploração com pinça: procurar fístulas.
● Calos: presença deles; pesquisar hemorragia dentro do calo.
2) Inspeção musculoesquelética
● Deformidades: dedos em garra, cabeças metatársicas proeminentes, articulações de
Charcot.
● Redução da massa muscular entre os metatarsos.
3) Avaliação neurológica
● Monofilamento de 10 g (laranja) + pelo menos um dos abaixo (podem variar um
pouco de acordo com a referência):
● Sensibilidade vibratória com diapasão de 128 Hz;
● Sensação de pontadas;
● Reflexos do tornozelo;
● Limiar de Percepção Vibratória (LPV).
4) Avaliação vascular
● Pulsos dos pés: tibial anterior (pedioso) e tibial posterior.
● Índice Tornozelo-Braquial (ITB), se indicado.
Para seu melhor entendimento e memorização da tabela ao lado, detalharemos, a
seguir, algumas etapas do exame físico.
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INSPEÇÃO
À inspeção, além dos itens já mencionados, é possível notarmos alguns sinais de
neuropatia diabética, que incluem dedos em garra e artropatia de Charcot.
Dedos em garra — cabeças metatársicas surgem por conta de acometimento dos
pequenos músculos intrínsecos dos pés que, quando estão enfraquecidos, deixam os
grandes músculos do compartimento tibial anterior sem oposição. A consequência é a
subluxação da articulação metatarsofalangiana proximal, que acaba aumentando a
pressão sobre a cabeça do metatarso.
Artropatia de Charcot — proeminência óssea na região plantar do pé consequente à
neuropatia periférica.
EXAME NEUROLÓGICO – TESTES PARA SCREEN ING DE NEUROPATIA DIABÉTICA
O paciente diabético perde, por conta das alterações neuronais, a chamada sensação
protetora (PSP, Perda da Sensação Protetora, ou LOPS, do inglês Loss of Protective
Sensation). Tal perda é um importante fator de risco para a formação de úlceras. A
melhor forma de rastreá-la é através do exame neurológico sumário, que inclui:
− Sensibilidade vibratória;
− Sensibilidade à pressão;
− Sensibilidade à dor ou térmica.
Figura 1. Dedos em garra.
Figura 2. Artropatia de Charcot.
A pesquisa de cada uma dessas tem especificidade e sensibilidade parecidas. Vamos
entender como pesquisamos cada uma delas...
Sensibilidade vibratória – utilizamos um diapasão de 128 Hz (figura a seguir).
Aplicamos o diapasão vibrando na proeminência óssea do hálux (o famoso joanete!). O
teste é positivo quando o paciente deixa de sentir a vibração, embora o examinador a
continue sentindo. Deve ser realizado duas vezes em cada primeiro hálux.
A sensibilidade vibratória também pode ser estimada usando-se um bioestesiômetro ou
neuroestesiômetro. Esse dispositivo é um diapasão cuja vibração pode ser ajustada
conforme a voltagem. O Limiar de Percepção Vibratória (LPV) é definido como a menor
voltagem na qual a vibração consegue ser sentida no artelho. Essa voltagem aumenta
de acordo com a idade, sendo de 6 volts aos 30 anos e 20 volts aos 75.
Figura 3. Diapasão de 128 Hz.
Sensibilidade à pressão – essa sensibilidade é avaliada usando o monofilamento de 10
g (ou estesiômetro de Semmes-Weinstein, de cor laranja, figura a seguir). Após
apresentar a sensação proporcionada pela pressão com o monofilamento nos membros
superiores, aplicamos o instrumento, em ângulo reto, na superfície plantar dos
artelhos, até o instante em que ele se dobra. Áreas calejadas devem ser evitadas na
avaliação. Embora o teste completo utilize mais pontos, o Consenso Internacional
recomenda quatro locais para uma avaliação inicial: hálux, primeiro, terceiro e quinto
metatarsos (figura a seguir). O paciente então é perguntado se sente ou não a pressão
exercida.
Figura 4. Bioestesiômetro.
Sensibilidade à dor ou sensibilidade térmica (não é necessário testar os dois, apenas
um é suficiente) – a avaliação da sensibilidade à dor pode ser usada com um alfinete de
segurança, com duas pontas, uma romba e uma afiada. Inicialmente, explicamos ao
paciente o que será feito, mostrando-lhe qual será a sensação proporcionada por cada
ponta do alfinete. Então, aplicamos a ponta romba ou afiada do alfinete na superfície
plantar dos artelhos, sem que o paciente veja o que está sendo feito (solicite-o que feche
os olhos). Em seguida, perguntamos ao doente se utilizamos a ponta afiada ou romba. A
sensibilidade térmica pode ser testada de forma similar ao que foi feito para a dor,
mudando apenas o instrumento: embebemos um diapasão em água gelada e o secamos
antes de aplicar à pele do paciente. Opções incluem o uso de tubos de ensaio e algodão
com álcool.
AVALIAÇÃO VASCU LAR
Após a avaliação neurológica, realiza-se o exame vascular, inicialmente, a partir da
palpação dos pulsos tibial posterior e pedioso, em ambos os pés. Pacientes que
apresentem sintomas ou sinais de Doença Arterial Periférica (DAP), como redução da
Figura 5. Monofilamento de 10 g.
temperatura, palidez, enchimento capilar lentificado, distrofia ungueal, perda de pelos
ou úlceras arteriais indolores. Neste índice, com a ajuda de um Doppler de 8 a 10 MHz,
faz-se a divisão da pressão sistólica do tornozelo (pediosa ou tibial posterior) pelo maior
valor das pressões das artérias braquiais. Este índice é feito tanto para o tornozelo
direito quanto o esquerdo. Considera-se como normal ITB > 0,9. Valores abaixo desse
limite estão associados à claudicação e abaixo de 0,4 à isquemia de repouso e necrose.
ITB acima de 1,3 sugerem rigidez arterial e são menos fidedignos.
Que orientações devemos dar ao pacientepara prevenir o surgi mento do pé diabético?
Os cuidados específicos para o pé diabético estão listados a seguir. Lembre-se de
memorizá-los conforme categorizado, em grupos, pois assim fica mais fácil reter.
a) Cuidados gerais com os pés:
- Lavar os pés separadamente, utilizando uma bacia;
- Usar escova de dentes macia em região periungueal todos os dias para retirar impurezas
e células mortas;
- Secar com toalha, principalmente em região interdigital;
- Hidratar os pés com creme hidratante, exceto entre os dedos;
- Manter os pés aquecidos;
- Evitar andar descalço.
b) Cuidados com as unhas:
- Corte: no eixo do comprimento;
- Não cortar cantos e nem deixar a unha arredondada;
- Corte junto da polpa digital;
- Corte uma vez por mês;
- Usar lixa de manicure, pois retarda o crescimento ungueal.
c) Atenção com as meias:
- Usar meias de algodão, sem costura interna. Se tiver costura, virá-las do avesso;
- Usar meias brancas para facilitar a visualização de sangramentos e impurezas;
- Não usar meia com elástico para evitar o garroteamento.
d) Cuidados com as calosidades:
- Não utilizar alicates ou lâmina de barbear para manipular calosidades;
- Procurar especialista para realizar manipulação local;
- Avaliação médica deve ocorrer para avaliar alterações da anatomia do pé;
- Utilizar um espelho sob os pés para detectar alterações em planta, especialmente em
pacientes com dificuldade de visualizar tal região, como, por exemplo, aqueles com
osteoartrose ou obesidade.
e) Orientação de calçado:
- Sem costura interna;
- Escolher calçado com solado rígido;
- Comprar o calçado sempre no final do dia;
- Calçado com material que permita a transpiração;
- O formato do sapato deve respeitar a altura, o comprimento e a largura do pé.