ANAMNESE FONOAUDIOLÓGICA

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ALESSANDRA ALCANTARA
STAVNY
PROJETO INTEGRADOR -PROJETO INTEGRADOR -
AVALIAÇÃO BÁSICAAVALIAÇÃO BÁSICA
ANAMNESE
FONOAUDIOLÓGICA
Ficha de Anamnese 
1 - IDENTIFICAÇÃO
 
Nome: __________________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/_____ Idade: _____________
Estado civil: ________________________________________ Sexo: ____________________________
Naturalidade: _______________________________________ Nacionalidade: ____________________
Nome da Escola: ________________________________________________________________________ 
Período que estuda: _____________________________________________________________________ 
 
FILIAÇÃO: 
 
Nome do pai: _______________________________________________________ Idade:_____________
Profissão: ______________________________________________________________________________
Escolaridade: ___________________________________________________________________________
Nome da mãe: _____________________________________________________ Idade: _____________
Profissão: ______________________________________________________________________________
Escolaridade: ___________________________________________________________________________
Nome dos irmãos: 
___________________________________________________________________ Idade:____________
___________________________________________________________________ Idade:____________
___________________________________________________________________ Idade:____________
 
ENDEREÇO:
 
Rua: ____________________________________________________ n° ___________________________
Cidade: ________________________________________________ Estado: _______________________
CEP: ___________ - _____ Telefones: (__) _______________ / ( )_________________ 
Responsável/ Informante: ________________________________________________________________
Encaminhado por:_______________________________________________________________________
Aluna (o) responsável: ____________________________________________________________________
Data da anamnese: _____________________________________________________________________
Supervisora: ____________________________________________________________________________
 
2 - QUEIXA E DURAÇÃO
 
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
3 - ANTECEDENTES
 
a) Constitucionais 
Gestação:______________________________________________________________________________
Tipo de parto: ____________________ Intercorrências _____________________________________ 
- Fez uso de algum medicamento? (S) (N) Sob orientação médica? ______________________
Qual (is)? ________________________________________________________________________________
- Fez o pré-natal? (S) (N) Porque? ____________________________________________________
- A criança teve algum problema? (S) (N)
Qual (is)?________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
 
b) Circunstanciais
Sócio – culturais
- Horário de trabalho dos pais: ___________________________________________________________
- Com quem a criança fica? _____________________________________________________________
- Rotina semanal:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
 
4 – DESENVOLVIMENTO
1. Físico
a) Somáticos
- Sono:__________________________________________________________________________________
- Doença: _______________________________________________________________________________
- Audição: ______________________________________________________________________________
- Visão: _________________________________________________________________________________
- Alergia(s):______________________________________________________________________________
- Cirurgia(s) e Data(s): ___________________________________________________________________
- Internação(es): _________________________________________________________________________
- Medicamento: _________________________________________________________________________
- Amamentou: ____________________________ Até quando? ________________________________
- O que come atualmente? ______________________________________________________________
- Engasgava com facilidade? _____________________________________________________________
- Refluxo gastroesofágico? ______________________________________________________________
- Usou mamadeira? ________________________ Quando começou a usar? ___________________
- Por quanto tempo? ___________________________________________________________________
- Quando mudou de alimentos líquidos para pastosos? ____________________________________
- pastosos para sólidos? ________________________________________________________________
- Febre? _______________________________________________________________________________
- Desmaios? ___________________________________________________________________________
- Convulsões? __________________________________________________________________________
- Outros problemas? ___________________________________________________________________
b) Motor
- Sustentou a cabeça: __________________________________________________________________
- Sentou com apoio: _____________________________ Sem apoio: __________________________
- Engatinhou: __________________________ Andou: ________________________________________
- Controle do esfincter diurno: _____________________ Noturno: ____________________________
- Caia muito? _________________________________ Esbarrava em tudo? _____________________
- Fala: balbucio ________________________________ Quando? _______________________________
c) Funções Neurovegetativas
Sucção: ________________________________________________________________________________
Mastigação: ___________________________________________________________________________
Deglutição: ____________________________________________________________________________
Respiração: ____________________________________________________________________________
Apresenta ruído? ______________________________ Esforço? _______________________________
- Canhoto ou Destro? __________________________________________________________________
- Fez uso de: Chupeta ( ) Mamadeira ( ) Dedo ( ) Até quando? ______________________
- Outros Hábitos: ______________________________________________________________________
d) Ideomotor
- Toma banho sozinho? _________________________________________________________________
- Come sozinho? ______________________________ Desde quando? __________________________
O que utiliza? ________________________________ Com que mão? ___________________________
- Joga bola? _________________________________ Pula corda? ______________________________
- Escova os dentes sozinho? ____________________________________________________________
- Veste-se sozinho? ____________________________________________________________________
- Coloca os sapatos? ___________________________ Amarra o tênis? ______________________
- Fecha o zíper? ________________________________________________________________________
e) Ideatório- Tem iniciativa própria? ______________________________________________________________
- Demonstra vontades? ______________________________________________________________
- O que faz quando está sozinho? _____________________________________________________
- Como resolve problemas? _____________________________________________________________
2. Sócio – cultural
a) Interativo
- Relacionamento com os pais: __________________________________________________________
- Relacionamento com os adultos: _______________________________________________________
- Relacionamento com outras crianças: __________________________________________________
- Quem são seus melhores amigos? ______________________________________________________
b) Integrativo
- Do que gosta? ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
- É muito cobrado para falar certo? _____________________________________________________
- Tem iniciativa de comunicação? ________________________________________________________
- Mantém diálogo? _____________________________________________________________________
- Tem contato com coisa que gosta? ____________________________________________________
- E que não gosta? _____________________________________________________________________
- Tem bom desempenho escolar? ________________________________________________________
- Quando entrou na escola? _____________________________________________________________
- Teve boa adaptação? _________________________________________________________________
- Como é o seu comportamento?________________________________________________________
- Atende pelo nome? ___________________________________________________________________
Observações que considera importantes e não foram questionadas?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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Aluna (o) responsável Supervisora
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 Alessandra Alcantara Stavny