Hematologia Clínica 4

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Leucemias agudas e síndromes mielodisplásicas
As leucemias agudas são consideradas neoplasias agressivas e, muitas vezes, fatais, cuja principal característica está relacionada com a transformação de uma célula tronco hematopoiética, resultando no acúmulo de mais de 20% de células primitivas na medula óssea, chamadas de blastos. Essa transformação maligna é gerada por anomalias genéticas e moleculares, que caracterizam os subtipos de leucemias agudas. Vale ressaltar que a leucemia pode ser classificada como linfocítica (mais comum em crianças, consistindo em 85% dos casos) e mielocítica (mais comum em adultos, consistindo em 80% dos casos).
De modo geral, as manifestações clínicas das leucemias agudas são desencadeadas devido à insuficiência da medula óssea, como, por exemplo, anemia, infecção e sangramento. Além disso, também pode ocorrer infiltração leucêmica tecidual.
As síndromes mielodisplásicas constituem em um conjunto de distúrbios hematológicos classificados dentro do espectro de neoplasias mieloides. As principais características dessas condições estão relacionadas a alterações clonais das células-tronco hematopoéticas, que levam à insuficiência progressiva da medula óssea com alterações displásicas (isto é, alterações da morfologia células) em uma ou mais linhagens celulares, citopenias e aumento do risco de progressão para leucemias agudas, mais especificamente, a leucemia mieloide aguda. 
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
As leucemias mieloides agudas (LMAs) são neoplasias hematológicas, que podem ocorrer em qualquer idade, possuindo uma maior incidência observada em adultos >60 anos. Geralmente, as LMAs variam conforme a linhagem e o grau de maturação das mieloides afetadas; no entanto, as características clínicas costumam ser semelhantes entre elas.
O primeiro sistema de classificação das LMA, conhecido como classificação FAB (French-American-British), se baseava principalmente nos achados morfológicos no hemograma e na medula óssea. O Quadro 1 apresenta a classificação das LMA proposta pela FAB.
Vale ressaltar que a classificação da LMA tem sofrido mudanças importantes à medida que os aspectos genéticos começaram a ser incorporados nos estudos das leucemias agudas. Sendo assim, a Organização Mundial da Saúde (OMS) propôs uma classificação em seis grupos biologicamente distintos com base nos achados da citogenética e biologia molecular. O Quadro 2 apresenta os seis grupos principais de LMA com suas respectivas características. 
É importante entender que a principal diferença entre as duas classificações está relacionada com a quantidade de blastos necessária para definir o diagnóstico de LMA, uma vez que a FAB exige, pelo menos, 30% de blastos na medula óssea, ao passo que a OMS usa como critério um valor igual ou acima de 20% de blastos (incluindo promielócitos) no sangue periférico e na medula óssea. Além disso, a OMS também utiliza como critério de definição a presença de certas anomalias genéticas. 
Para o diagnóstico das LMA, é essencial realizar a análise do hemograma, bem como uma aspiração de medula óssea para realizar o mielograma (exame morfológico) e a análise citogenética.
Os principais achados laboratoriais que possibilitam a identificação de uma LMA são:
· Sangue periférico: presença de blastos leucêmicos, como mieloblastos, monoblastos, megacarioblastos, eritroblastos primitivos ou uma população mista;
· Tríade inicial: anemia, neutropenia e trombocitopenia;
· Anemia normocítica e normocrômica ou hiporregenerativa;
· Trombocitopenia, com contagem de plaquetas abaixo de 50.000/μL (50% dos casos);
· Megacariócitos diminuídos ou ausentes;
· Contagem global de leucócitos entre 25.000 e 100.000/ μL;
· Hiperleucocitose, com contagem acima de 100.000/ μL (10% s 20% dos casos, LMA M4 e M5);
· Contagem de blastos maior que 20%, podendo chegar, em alguns casos, a >90.
· Medula óssea hipercelular, com contagem de blastos superior a 20%;
· Presença de bastão de Auer nos blastos e promielócitos.
A Figura 1 mostra a presença de blastos sem diferenciação, encontrados no esfregaço sanguíneo de um paciente com LMA. Além disso, também é possível observar que essas células apresentam poucos grânulos, mas podem apresentar bastão de Auer.
Muitas vezes, não é possível fazer a diferenciação mieloide por meio da análise microscópica, sendo necessário recorrer à imunofenotipagem, que utiliza anticorpos monoclonais marcados contra antígenos associados às linhagens mieloides. Os principais antígenos mieloides são MPO (mieloperoxidase), CD13, CD33, CD177. 
As técnicas citoquímicas também podem auxiliar na diferenciação granulocítica ou monocítica, sendo que as mais utilizadas são a mieloperoxidase e Sudan black para confirmar diferenciação granulocítica, e a α-naftil acetato esterase (esterase inespecífica) para diferenciação monocítica. Vale ressaltar que as técnicas de citoquímica podem ser aplicadas na medula óssea, no sangue periférico e em cortes histológicos. Além disso, a citometria de fluxo é considerada uma técnica útil para identificar os subtipos da LMA.
A análise citogenética é importante para identificar as anormalidades que podem ser utilizadas para subclassificar a doença e definir o prognóstico na maioria dos casos. As anormalidades citogenéticas de bom prognóstico incluem as translocações t(8;21) e t(15;17), bem como a inversão inv(16). Já as anormalidades genéticas de mau prognóstico envolvem deleções dos cromossomos 5 ou 7, mutação TP53 e rearranjos complexos (>3 anomalias não relacionadas).
Os principais sinais e sintomas associados às LMA incluem: mal-estar, fadiga, falta de ar, perda de peso, febre, dor óssea e nas articulações, hemorragia, petéquias, púrpuras, palidez acentuada, icterícia e infecção associada da neutropenia. Vale ressaltar que os sangramentos causados pela trombocitopenia e coagulação intravascular disseminada (CIVD) são características da variante promielocítica de LMA. 
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
A leucemia linfoblástica aguda (LLA), ou linfoide aguda, é uma doença agressiva, causada por mutações somáticas em células precursoras da linhagem linfoide. Essas mutações promovem um descontrole da proliferação celular, além de impedir a maturação celular e a apotose. Deste modo, a LLA é caracterizada pelo acúmulo de linfoblastos B e T anormais no sangue, na medula óssea e em outros locais extramedulares. O pico de incidência da LLA é por volta dos cinco anos de idade, porém, pode persistir até a vida adulta.
A LLA pode ser subdivididas de acordo com os aspectos morfológicos, conforme a classificação FAB (grupo cooperativo Francês, Americano e Britânico) (Figura 2):
· Leucemia linfoblástica aguda do tipo L1 (LLA-L1) Blastos pequenos ou de tamanho médio, com aparência uniforme, citoplasma escasso e com basofilia discreta ou moderada, podendo apresentar vacúolos citoplasmáticos. O núcleo é arredondado e com nucléolo geralmente não visível;
· Leucemia linfoblástica aguda do tipo L2 (LLA-L2)Blastos maiores e mais pleomórficos, citoplasma mais abundante e com basofilia discreta a moderada, podendo conter alguns vacúolos. O núcleo é irregular, podendo ser clivado, com nucléolo mais proeminentes (um ou dois nucléolos);
· Leucemia linfoblástica aguda do tipo L3 (LLA-L3) Blastos grandes, com citoplasma de moderado a abundante, marcado com intensa basofilia e vacuolização. O núcleo apresenta nucléolo proeminente.
No entanto, a Organização Mundial da Saúde (OMS) estabeleceu uma nova classificação, que se baseia na análise citogenética e na imunofenotipagem para complementar os critérios estabelecidos pela FAB. Essa classificação é importante para uma maior compreensão do comportamento clínico, bem como para a escolha do melhor tratamento e prognóstico. A classificação OMS divide as LLA em: 
Leucemia linfoblástica aguda B
Com anomalias genéticas recorrentes:
· LLA com t(12;21) (q13;q22) – ETV-6;
· LLA com t(9;22) (q34;q11.2) – BCR/ABL;
· LLA com t(11q23; variável);
· LLA t(4;11) (q21;q23) – AF4/MLL;
· Hiperdiploidia (>50 cromossomos, implicam bom prognóstico);
· Hipodiploidia(<44 cromossomos, implicam mau prognóstico);
Leucemia linfoblástica aguda T
Com cariótipo anormal em 50% a 70% dos casos e via sinalizadora NOTCH ativada na maioria dos casos.
A classificação da LLA de células B é ainda subdividida em subgrupos caracterizados pelos defeitos genéticos subjacentes, como, por exemplo, as translocações t(9;22) ou t(12;21) e alterações no número de cromossomos. 
A avaliação diagnóstica pode ser estabelecida pelos exames do sangue periférico e da medula óssea, cujos principais achados laboratoriais incluem:
· Presença de >25% dos linfoblastos precursores das células B ou T, na medula óssea ou no sangue periférico;
· Anemia normocítica normocrômica;
· Neutropenia e trombocitopenia;
· Contagem de leucócitos diminuída, normal ou aumentada, podendo variar desde uma leucopenia (1000 leucócitos/μL) até uma leucocitose (> 150.000 leucócitos/μL);
· Esfregaço sanguíneo apresenta blastos em número variado;
· Medula óssea hipercelular com >20% de blastos leucêmicos;
· Imunofenotipagem da linhagem B: os blastos devem expressar o antígeno CD19 em associação a um ou mais marcadores de linhagem B, como CD79a intracitoplasmático, C10 e CD22;
· Imunofenotipagem da linhagem T: expressão de CD3 na superfície ou no citoplasma dos blastos.
A classificação da LLA do paciente requer uma análise mais específica e sensível, no qual envolvem provas citoquímicas, imunofenotipagem (citometria de fluxo), citogenética (FISH) e genética molecular (RT-PCR).
As manifestações clínicas podem ser decorrentes da insuficiência da medula óssea (anemia, neutropenia e trombocitopenia), da proliferação de células leucêmicas (dor óssea, hepatoesplenomegalia, linfonodomegalias e síndrome meníngea) ou como uma consequência indireta da infiltração leucêmica na medula óssea (palidez e distúrbios hemorrágicos).
SÍNDROMES MIELODISPLÁSICAS
As síndromes mielodisplásicas (SMDs) constituem um grupo heterogêneo de distúrbios clonais derivados de célula progenitora hematopoiética, caracterizadas por normocelularidade ou hipercelularidade da medula óssea, alterações displásicas (anormalidades morfológicas) em, pelo menos, uma das linhagens celulares e uma ou mais citopenias no sangue periférico. De modo geral, as SMDs se manifestam como citopenias persistentes e refratárias devido à hematopoiese ineficaz que, em alguns casos, pode até evoluir para uma leucemia aguda.
A FAB (grupo cooperativo Francês, Americano e Britânico) classifica as SMDs com base nas características morfológicas do sangue periférico e da medula óssea, conforme mostra a Tabela 1.
No entanto, as SDMs são difíceis de serem caracterizadas, principalmente quando não há um aumento do número de blastos no sangue periférico e na medula óssea. Por esse motivo, a OMS estabeleceu uma nova classificação baseada nas características morfológicas, fenotípicas e citogenéticas. O Quadro 3 mostra os critérios mínimos para o diagnóstico das SMDs, estabelecidos pela OMS.
As displasias encontradas no sangue periférico e/ou na medula óssea podem ser de três tipos:
· Disgranulopoiese: Neutrófilos com núcleos hipersegmentados; hipolobulação (pseudoanamalia de Pelger-Huët) ou hiperssegmentação dos neutrófilos; hipogranulação ou presença de pseudogrânulos de Chédiak-Hiagshi; formas em “rosca ou anel”; e presença de bastonetes de Auer.
· Diseritropoiese: Eritroblastos multinucleados, núcleos em trevo, aspecto megaloblastoides, pontes internucleares, vacuolização citoplasmática, brotamentos nucleares, cariorréxis e sideroblastos em anel, que se origina da deposição de ferro nas mitocôndrias dos eritroblastos.
· Dismegacariocitopoiese: Megacariócitos hipolobulados; vacuolização citoplasmática, micromegacariócitos e hipogranulação.
Os principais achados laboratoriais no sangue periférico são: pancitopenia; presença de eritrócitos macrocíticos e, às vezes, hipocrômicos; contagem de reticulócitos baixa; plaquetas anormalmente grandes ou pequenas. Na análise do esfregaço sanguíneo, pode ser observado dismorfismo eritrocitário (variações de tamanhos), pecilocitose (eliptócitos, dacriócitos, estomatócitos, acantócitos e esquizócitos) e inclusões eritrocitárias (ponteados basófilos e corpúsculos de Howell-Jolly). Além disso, pode ocorrer leucopenia (neutropenia) e a trombocitopenia é rara.
Em relação às alterações cromossômicas encontradas nas SMDs, é mais comum as perdas de material genético do que as translocações. O Quadro 4 mostra as principais alterações citogenéticas encontradas nas SMDs e suas correlações com o prognóstico.
Hemostasia e trombose
De acordo com Silva e colaboradores (2016, p. 317), “a hemostasia pode ser definida como o equilíbrio entre a hemorragia e a trombose, ou seja, o sangue deve correr no sistema circulatório de maneira fluida”. Se ocorrer o extravasamento sanguíneo (hemorragia) ou a formação de trombos (trombose), o organismo deve ativar os mecanismos que inibem essas situações.
Para que a hemostasia seja mantida, é necessário que todos os componentes, como as células endoteliais, as plaquetas, os fatores plasmáticos de coagulação, os inibidores fisiológicos da coagulação, o sistema fibrinolítico e os mecanismos antibrinogênio, funcionem de forma harmônica, ativando e desativando quando necessário.
De modo geral, as alterações na hemostasia com sangramento anormal podem ser causadas por distúrbios vasculares; trombocitopenia ou distúrbio funcional das plaquetas (doenças hemorrágicas e trombóticas); e deficiência no sistema de coagulação.
A avaliação laboratorial da hemostasia sanguínea tem como objetivo identificar as causas e definir a intensidade do defeito da hemostasia. Além disso, essa avaliação também é importante para monitorar pacientes submetidos a terapia antitrombótica (anticoagulante oral). Deste modo, existem vários exames utilizados para avaliar a hemostasia, o qual envolve as plaquetas, a parede vascular e a coagulação.
HEMOSTASIA PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA
A hemostasia primária ocorre na microcirculação e tem a participação dos vasos sanguíneos, das plaquetas e das células endoteliais. As alterações na hemostasia primária, como, por exemplo, uma deficiência plaquetária (numérica ou estrutural), levam ao desenvolvimento de doenças hemorrágicas, denominadas de púrpuras, as quais têm como sangramento característico as:
· Petéquias: Sangramento puntiforme de coloração vermelho-vivo;
· Equimoses: Manchas de cerca de 1 cm de diâmetro, que adquirem uma coloração arroxeada;
· Gengivorragias: Sangramento gengival;
· Epistaxe: Sangramento nasal;
· Sangramentos gastrintestinais e em sistemas nervosos.
Os processos envolvidos na hemostasia primária estão relacionados à adesão das plaquetas ao colágeno subendotelial, seguido pela ativação e agregação plaquetária, que levam à formação de um tampão plaquetário primário (instável). É importante compreender o papel dos principais componentes envolvidos nesses processos.
Toda vez que um vaso sanguíneo sofre uma lesão, ocorre a adesão plaquetária, por meio da interação entre as glicoproteínas de membrana (GPIb e GPIX) com o fator de von Willebrand e o colágeno. Após a adesão, as plaquetas mudam a sua forma discoide para uma estrutura com projeções, além de ocorrer a secreção dos grânulos e ativação de GPIIb/IIIa. Na agregação plaquetária, ocorrem ligações cruzadas com a GPIIb/IIIa com pontes de rede de fibrinogênio.
A reação de liberação e amplificação ocorre quando as plaquetas liberam grânulos contendo vários fatores, que aumentam a aderência plaquetária, como a trombina, tromboxano A2, ADP, epinefrina, serotonina, entre outros.
Por outro lado, a hemostasia secundária ocorre nos vasos de grande calibre, no qual participam as plaquetas, células endoteliais, fatores de coagulação, inibidores fisiológicos da coagulação, sistema fibrinolítico e mecanismos antifibrinolíticos. As doenças hemorrágicas causadas pelas alterações na hemostasia secundária são chamadas de coagulopatias, as quais apresentam sangramentos característicos, como hematomas e hemartroses (sangramento nas articulações).
A hemostasia secundáriadepende da ativação sequencial de uma série de fatores de coagulação e da participação das células endoteliais e plaquetas para alcançar o equilíbrio hemostático ou para estancar uma hemorragia. Vale lembrar que a hemostasia secundária envolve o processo de formação da fibrina para estabilizar o tampão plaquetário.
Os fatores de coagulação podem ser divididos em três categorias:
· Zimogênios: Precisam ser ativados para expressar sua atividade enzimática. Esse grupo é subdividido em dependentes de vitamina K (fatores II, VII, IX, X, proteína C e proteína S) e não dependentes de vitamina K (XI, XII, XIII e pré-calicreína);
· Cofatores: Agem em conjunto com os zimogênios e a deficiência em algum cofator pode levar ao desenvolvimento de uma coagulopatia grave. Esse grupo é subdividido em solúveis (encontrados no plasma, fatores V, VIII, fator de Von Willebrand, proteína S e proteína C) e celulares (produzidos pelas células, fator III e trombomodulina);
· Proteína estrutural: É representada pelo fibrinogênio, pois é por meio dela que o coágulo de fibrina é formado.
Vale ressaltar que a proteína C, a proteína S e a trombomodulina não atuam na ativação da cascata de coagulação, uma vez que agem como inibidores fisiológicos da coagulação. A Tabela 2 resume as propriedades dos principais fatores de coagulação.
A cascata de coagulação é composta pela via extrínseca e intrínseca, que converge para uma via comum. A via extrínseca ocorre a partir de um dano externo ao vaso sanguíneo que, por sua vez, ativa a cascata de coagulação pela liberação do fator tecidual. Já a via intrínseca tem início dentro do vaso sanguíneo, sendo estimulada pelos componentes do sangue e da parede do vaso sanguíneo. Por fim, as vias extrínsecas e intrínsecas se dirigem para uma via comum, que é a responsável pela conversão do fibrinogênio em fibrina. 
O Diagrama 1 mostra os fatores de coagulação envolvidos em cada via da cascata de coagulação, bem como os testes que são utilizados para avaliar a função de cada fator de coagulação nos pacientes.
AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA HEMOSTASIA
A avaliação laboratorial da hemostasia primária é realizada pela contagem de plaquetas, morfologia plaquetária e tempo de sangramento, que fazem parte do conjunto de exames do coagulograma. Além disso, alguns laboratórios também avaliam as alterações da hemostasia primária por meio da curva de agregação plaquetária e da citometria de fluxo.
A contagem de plaquetas é uma seção do hemograma que informa o número de plaquetas por mm³ de sangue. No indivíduo normal, a quantidade de plaquetas varia entre 150.000 mm2 a 450.000/mm³. Esses valores de referência são importantes para caracterizar uma trombocitopenia (número reduzido de plaquetas) ou trombocitose (número excessivo de plaquetas). A técnica de contagem pode ser realizada de forma manual (método de Fonio ou em câmara de contagem) ou automatizada. A contagem manual apresenta um coeficiente de variação elevado (22%), quando comparado ao método de automação (2%).
A avaliação morfológica das plaquetas é realizada pelo exame microscópico da distensão sanguínea. De modo geral, as plaquetas normais apresentam um formato discoide de coloração azulada e com grânulos púrpuras no seu interior. Esses grânulos evidenciam a presença de organelas plaquetárias. As principais alterações morfológicas relacionadas com patologias plaquetárias são:
· Plaquetas gigantes: Aumento do volume plaquetário, cujo diâmetro chega próximo ao dos eritrócitos ou linfócitos. As plaquetas gigantes são encontradas na síndrome de Bernard-Soulier, na anomalia de May-Hegglin, na púrpura trombocitopênica idiopática e em doenças mieloproliferativas. A presença de quantidades elevadas de plaquetas gigantes pode indicar uma possível mielofibrose;
· Satelitismo plaquetário: É caracterizado pela agregação de plaquetas ao redor de neutrófilos e monócitos. Geralmente, isso ocorre em sangue anticoagulado com EDTA;
· Agregados plaquetários: A presença de agregados plaquetários costumam provocar trombocitopenia espúria;
· Plaquetas cinzentas ou azul-pálidas: São plaquetas que não possuem α-grânulos. Isso ocorre em um raro defeito congênito, conhecido como síndrome das plaquetas cinzentas.
A Figura 3 apresenta esfregaços sanguíneos, mostrando a presença de plaqueta gigante, satelitismo plaquetário e agregados plaquetários no sangue periférico.
O tempo de sangramento (TS) é um exame usado para avaliar a função plaquetária in vivo por meio do tempo de formação do tampão hemostático primário, porém, é considerado um exame de baixa sensibilidade e baixa reprodutibilidade. Em geral, o sangramento normal pode variar em torno de 1 a 7 minutos (SILVIA e colaboradores, 2016). No entanto, é importante que cada laboratório estabeleça seu valor de referência com base nas características da população que atende. O TS pode ser realizado no lóbulo da orelha (método de Duke) ou no antebraço (técnica de Ivy).
A avaliação laboratorial da hemostasia secundária é realizada pelo tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativado, tempo de trombina e dosagem de fibrinogênio.
O tempo de protrombina (TP) é um teste que avalia os fatores de coagulação envolvidos na via extrínseca e comum. Já o tempo de tromboplastina parcial ativado (ATTP) avalia os fatores de coagulação que participam da via intrínseca e comum. Além disso, o tempo de trombina (TT) avalia exclusivamente o último passo da via comum, ou seja, é um teste que mede a conversão do fibrinogênio em fibrina.
O Quadro 5 mostra uma visão geral sobre os testes de triagem utilizados para avaliação da hemostasia secundária.
TROMBOSES
A formação patológica de trombos, que são massas sólidas ou tampões formados na circulação por constituintes do sangue (plaquetas e fibrina), recebe a denominação de trombose. De modo geral, a trombose ocorre devido a uma alteração no equilíbrio normal entre o mecanismo da hemostasia e os seus componentes.
A trombose pode ocorrer tanto em artérias (trombose arterial) quanto em veias (trombose venosa), sendo mais comum em indivíduos com idade avançada e quase sempre está associada a fatores de risco, como cirurgias e gravidez.
A trombose arterial tem como causa a lesão do endotélio vascular. Essa lesão promove a adesão e agregação das plaquetas, resultando na formação de um coágulo pequeno que, dependendo da sua localização, pode acarretar em consequências graves, como trombose cerebral e infartos sistêmicos. A deposição de plaquetas no endotélio e a formação do trombo são importantes na patogênese da aterosclerose. É importante entender que a trombose arterial estimula a agregação e, por isso, seu tratamento deve ser realizado com agentes antiagregantes plaquetários.
A trombose venosa ocorre, normalmente, em áreas de estase e está relacionada a três fatores principais, denominados de tríade de Virchow: (i) lentidão do fluxo sanguíneo – estase; (ii) ativação local dos fatores de coagulação – coagulabilidade; e (iii) lesão endotelial – perda dos mecanismos antitrombóticos. Nesse caso, os trombos podem ser grandes e deles se desprendem fragmentos que passam para a circulação, causando embolia. A embolia é um fator agravante da trombose e representa uma das causas de morte mais importantes. O tratamento da trombose venosa é realizado com anticoagulantes.
As principais causas de trombose estão relacionadas com a alteração do fluxo sanguíneo, a lesão vascular e os estados de hipercoagulabilidade. Deste modo, os trombos podem surgir em casos de doença arterial periférica, doença cerebrovascular, embolia pulmonar, infarto do miocárdio e trombose venosa profunda.
Transplante de medula óssea
Alguns tipos de doenças, como leucemias e linfomas, são capazes de afetar a produção e a renovação celular da medula óssea. Em alguns casos, é recomendado o transplante de células-tronco, que é um procedimento realizado para substituir a medula óssea doente por células-tronco normais do próprio paciente ou de outro indivíduo, recuperando a função medular.
As células-tronco podem ser obtidas de três formasdiferentes:
· Sangue periférico: Contém poucas células-tronco hematopoéticas, sendo necessário o uso de fatores de crescimento (fator estimulador de colônias granulocíticas, G-CSF) para que a contagem de leucócitos aumente em número suficiente para o transplante;
· Medula óssea: A coleta é realizada na bacia (aspirada da crista ilíaca) do doador e, em seguida, é realizada uma contagem de células mononucleares, que deve estar entre 2 a 4 x 108 células nucleadas/kg de peso do receptor;
· Cordão umbilical: É uma fonte rica de células-tronco hematopoéticas, sendo muito utilizada em casos de crianças que não possuem irmãos ou um doador relacionado completamente compatível.
Após a coleta, as células tronco são processadas com o intuito de remover os eritrócitos e concentrar as células mononucleares. Também são removidas ao máximo as células T do material do doador, e se a coleta for do próprio paciente, é necessário remover as células tumorais residuais.
Para a escolha do doador, é necessário realizar o teste de tipagem da região HLA (antígeno leucocitário humano), localizada no braço curto do cromossomo 6. Esse teste permite avaliar a histocompatibilidade entre o doador e o paciente e, assim, diminuir as chances de rejeição do transplante e de desenvolvimento de outras doenças. As proteínas HLA têm a função de apresentar o antígeno aos linfócitos T para o reconhecimento de corpos estranhos que entram em contato com o nosso organismo, e são divididas em antígenos classe I e antígenos classe II, cujas características estão apresentadas no Quadro 6.
A tipagem HLA pode ser feita por métodos sorológicos ou moleculares, e representa uma etapa crítica para a seleção de doadores. Vale ressaltar que o doador só pode ser escolhido se os antígenos de classe I e II forem idênticos.
TIPOS DE TRANSPLANTES DE MEDULA ÓSSEA
Existem três tipos de transplante de medula óssea:
· Alogênico (de outra pessoa): As células-tronco hematopoiéticas provêm de um outro indivíduo com nível de compatibilidade do material sanguíneo. A primeira opção é sempre de um irmão que apresente antígeno leucocitário humano (HLA) idêntico, cuja origem pode ser da medula óssea ou do sangue periférico. Se o paciente não possuir irmãos ou não forem compatíveis, pode-se optar por um doador voluntário não relacionado (por exemplo, doadores do Registro Brasileiro de Doadores Voluntários de Medula Óssea), desde que possua HLA idêntico e, nesse caso, também é possível utilizar as células-tronco da medula óssea ou do sangue periférico. Além disso, também é possível fazer o transplante a partir de células precursoras de medulas ósseas obtidas do sangue de cordão umbilical.
· Singênico: É um tipo de transplante semelhante ao alogênico, porém o doador e o paciente são irmãos gêmeos idênticos (univitelinos).
· Autólogo: Esse tipo de transplante é realizado com células precursoras de medula óssea do próprio paciente, sendo possível apenas em doenças que não afetam a qualidade da medula óssea. A origem das células-tronco pode ser da medula óssea e sangue periférico.
INDICAÇÕES E COMPLICAÇÕES
O número de transplantes de células-tronco hematopoiéticas tem aumentado devido aos inúmeros progressos nesse contexto, como, por exemplo, o avanço no conhecimento dos antígenos de histocompatibilidade, o aumento de número de doadores possível e a melhora na terapia de suporte.
O Quadro 7 apresenta as principais doenças para as quais há indicação de transplante de células-tronco. 
No entanto, os tratamentos com altas doses de quimioterapia, acompanhados ou não de radioterapia, geram complicações precoces (iniciais) e tardias, cuja intensidade é variável.
Uma das complicações mais comuns e também bastante perigosa é a doença do enxerto versus hospedeiro (GVHD), que é causada pelos linfócitos T do doador contra os tecidos do paciente. A GVHD pode ocorrer de forma aguda (nos primeiros 100 dias pós-transplante) ou crônica (após 100 dias). As complicações do transplante de células-tronco estão listadas no Quadro 8.
Vale ressaltar que as mortes decorrentes do transplante de células-tronco são menos frequentes quando o transplante é do tipo autólogo, porém pode ocorrer com mais frequência em casos de doador e paciente não relacionados e haploidênticos. 
Interpretação e elaboração de laudo diagnóstico
O hemograma é o principal componente do laudo hematológico. De modo geral, o hemograma serve como suporte para avaliação de praticamente todas as patologias, porém ele tem um papel fundamental na identificação, diagnóstico e prognósticos das doenças que envolvem os componentes do sangue, principalmente as neoplasias hematológicas.
 Para determinar os parâmetros do hemograma, podem ser utilizadas técnicas manuais e automatizadas. A automação laboratorial surgiu com a proposta de aumentar a eficácia e a confiabilidade dos resultados obtidos pelos exames laboratoriais. Desta forma, a automação no setor hematológico vem crescendo nos últimos anos, proporcionando melhorias, principalmente, para o hemograma. No entanto, é muito importante estar atento à manutenção e padronização desses equipamentos, além de utilizar controles estáveis e padronizados.
Atualmente, já é possível substituir vários métodos manuais de contagem pelos analisadores hematológicos, que possibilitam a identificação e classificação das células sanguíneas.
PRINCIPAIS ITENS DO LAUDO HEMATOLÓGICO
O hemograma é o exame mais comumente realizado no setor hematológico. Ele é formado por um conjunto de avaliações das séries sanguíneas, que fornecem informações sobre o quadro clínico do paciente, no qual possibilita realizar o diagnóstico e o prognóstico de diferentes patologias. Além disso, o hemograma também é importante para acompanhar o tratamento, como, por exemplo, da quimioterapia e radioterapia.
De modo geral, o hemograma é baseado em três avaliações básicas, que incluem:
· Eritrograma: Avaliação dos eritrócitos (também denominadas de hemácias), por meio da contagem de células da série vermelha, da dosagem da hemoglobina, do hematócrito e dos índices hematimétricos;
· Leucograma: Avaliação dos leucócitos (células brancas), por meio da contagem total e diferencial dos cinco tipos de leucócitos (neutrófilos, basófilos, eosinófilos, linfócitos e monócitos);
· Plaquetograma: Avaliação das plaquetas (também denominadas de trombócitos), por meio da contagem de plaquetas, do volume plaquetário médio (VPM), do plaquetócrito (PCT) e da amplitude de distribuição das plaquetas (PCT).
O Quadro 9 apresenta as análises mínimas de cada parte do hemograma com suas respectivas unidades de medida.
Em determinadas situações, como no diagnóstico de neoplasias hematológicas, o hemograma não fornece informações suficientes, sendo necessário solicitar um mielograma. A amostra para a realização do mielograma deve ser obtida pela punção da medula óssea, no qual permite avaliar:
Aspirado Medular
Caracterização da morfologia das células precursoras dos componentes do sangue periférico. Além disso, também é possível realizar outras técnicas com o aspirado de medula óssea, como, por exemplo, provas citoquímicas, imunofenotipagem, análise de cariótipo e análise molecular;
Biópsia Medular
Avalia a celularidade do tecido, incluindo as análises da série megacariocítica, do grau de fibrose medular, da aplasia medular e de infiltrações medulares por metástase e infecções.
ANÁLISE DO EXAME HEMATOLÓGICO
Os eritrócitos normais possuem cerca de 7,5 μm de diâmetro e formato de disco bicôncavo, que dependem da integridade do citoesqueleto. No esfregaço sanguíneo, é possível observar a distribuição dos eritrócitos em uma camada única, bem como as suas características morfológicas identificadas pelo contorno circular, uma área central mais pálida e pequenas variações relacionadas ao formato e tamanho.
As alterações no tamanho das hemácias são chamadas de anisocitose, sendo classificadas como normocítico, microcítico ou macrocítico. As células microcíticas possuem diâmetro inferior a 7 μm e podem estar associadas a anemia sideroblástica congênita, deficiênciade ferro, talassemias e hipertireoidismo. Já as células macrocíticas apresentam diâmetro maior do que 9 μm e podem ocorrer na anemia hemolítica, deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico, doenças hepáticas, quimioterapia, distúrbios da medula óssea (insuficiências medulares) e hipotiroidismo.
As alterações na coloração das hemácias são definidas como hipocromia e policromasia (policromatofilia). A hipocromia é caracterizada pela redução da coloração dos eritrócitos, ou seja, é observado um halo pálido no centro da célula maior do que o normal. As condições clínicas associadas aos eritrócitos hipocrômicos incluem as talassemias, as anemias com deficiência de ferro e as anemias sideroblásticas congênitas. A policromasia acontece quando os eritrócitos apresentam coloração róseo-azulada, sendo observada nos casos de anemias hemolíticas, mielofibrose e carcinoma metastático da medula óssea.
A poiquilocitose (ou pecilocitose) é caracterizada pelo aumento de eritrócitos com formato anormal, chamado de pecilócito. As alterações na forma dos eritrócitos ocorrem devido à produção de células anormais pela medula óssea ou de lesões às células após liberação na circulação. As principais alterações são:
· Esferócitos: Eritrócitos de forma esférica, devido à perda de membrana. Isso ocorre na anemia hemolítica autoimune e microangiopática, esferocitose hereditária, doenças hemolíticas do recém-nascido, hemoglobinopatias, malária, doenças hepáticas, entre outros;
· Estomatócitos: Eritrócitos apresentam uma fenda semelhante a uma boca na região central. Eles são encontrados em condições clínicas, como estomatocitose hereditária, o alcoolismo agudo, a cirrose hepática e as infecções graves;
· Eritrócitos em alvo: Eritrócito com mancha central de hemoglobina rodeada por uma área de palidez, devido a uma distribuição anormal de hemoglobina. Isso pode ocorrer na icterícia obstrutiva, hepatopatias graves, talassemias, deficiência de ferro e em algumas hemoglobinopatia;
· Dacriócitos: Eritrócitos em forma de lágrima ou dacriócitos, que podem ocorrer em algumas anemias hemolíticas, nas anemias megaloblásticas e na mielofibrose idiopática;
· Drepanócitos: Eritrócitos em forma de foice ou lua crescente, característica das doenças falciformes.
As inclusões eritrocitárias também devem ser analisadas no exame hematológico, uma vez que estão relacionadas a uma série de patologias. De modo geral, as inclusões são partes remanescentes de material genético ou de mitocôndrias, ou indicam presença de microrganismos no seu interior. As principais inclusões eritrocitárias são:
· Corpúsculos de Howell-Jolly: ragmentos de material genético (DNA) formados a partir de uma alteração cromossômica causada por um erro durante o processo de divisão celular (mitose) anormal. Eles são encontrados nas distensões sanguíneas de pacientes esplenectomizados, hipofunção esplênica (falta da função filtrante do baço) e recém-nascidos com baço imaturo. Além disso, também estão associados à anemia hemolítica grave, na talassemia maior, na anemia megaloblástica, na anemia falciforme e nas diseritropoese congênitas;
· Anel de Cabot: Restos de microtúbulos remanescentes do fuso mitótico durante a divisão celular. Eles podem surgir em pacientes com síndrome mielodisplásica, anemias graves, na anemia perniciosa, na diseritropoese, na intoxicação por chumbo, nas leucemias, na anemia hemolítica, na talassemia beta e na icterícia alcoólica;
· Pontilhados basófilos: Agregados ribossomais (com RNA) que formam múltiplos grânulos, que ocupam todo o citoplasma dos eritrócitos. As condições clínicas associadas incluem as talassemias, as anemias megaloblásticas, as anemias hemolíticas, as hemoglobinas instáveis, as hepatopatias, as mielofibroses e a contaminação por metais pesados (chumbo, arsênio, zinco, prata e mercúrio);
· Corpúsculos de Pappenheimer: Grânulos irregulares com grande quantidade de ferro, localizados na região mais periférica dos eritrócitos. Em geral, estão associados à síndrome mielodisplásica, ao alcoolismo, à anemia sideroblástica e à diseritropoese.
SINTETIZANDO
A leucemia mieloide aguda (LMA) está relacionada com a proliferação descontrolada de uma célula progenitora mieloide, que resulta no aumento do número de células imaturas (blastos) no sangue e na medula óssea. A LMA é subdividida em vários subtipos de acordo com os aspectos morfológicos e citogenético.
A leucemia linfoblástica aguda (LLA) é uma neoplasia, que ocorre, principalmente, em crianças. A LLA é causada por alterações genéticas, que promovem o aumento de linfoblastos na circulação. O diagnóstico da LLA requer a presença de, pelo menos, 25% de linfoblastos no sangue periférico e na medula óssea.
Síndrome mielodisplásica são distúrbios originados na célula-tronco da medula óssea, que possuem vários tipos de manifestações clínicas e patológicas. Essa condição leva à produção de células defeituosas ou imaturas, resultando em anemia, cansaço, tendência a infecções e sangramentos.
A hemostasia envolve uma série de processos celulares e bioquímicos, que atuam para impedir a perda de sangue causada por uma lesão vascular. A falha no equilíbrio hemostático leva ao sangramento excessivo ou à formação de trombos. 
A avaliação da hemostasia primária é realizada com base na contagem de plaquetas, morfologia plaquetária e tempo de sangramento. Já a avaliação da hemostasia secundária é realizada pelo tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial ativada (TPA), tempo de trombina (TT) e dosagem de fibrinogênio.
A trombose é caracterizada pela formação de um coágulo de sangue capaz de bloquear um vaso sanguíneo em parte ou totalmente, podendo ser venosa (quando a coagulação ocorre na veia) ou arterial (quando surge na artéria).
Saudáveis de medula óssea é um procedimento realizado para substituir uma medula óssea doente por células sadia, com o objetivo de readquirir uma medula sadia. O transplante pode ser de três tipos: autogênico (a medula vem do próprio paciente); singênico (o transplante é realizado entre irmãos gêmeos); e alogênico (quando vem de um doador).
O laboratório de hematologia realiza vários métodos, no entanto, o hemograma é o mais solicitado. O hemograma fornece informações sobre as células do sangue, como os eritrócitos, leucócitos e plaquetas. Atualmente, os métodos manuais vêm sendo substituídos pelos analisadores hematológicos automatizados, com o intuito de melhorar o tempo de execução dos exames, garantindo a confiabilidade dos resultados.
Para a análise do exame hematológico, é importante conhecer as alterações eritrocitárias, que podem ser classificadas de acordo com o tamanho, forma e coloração, uma vez que estas estão relacionadas a diferentes condições clínicas. A variação no tamanho dos eritrócitos pode ser observada em quadros de microcitose (diminuição do tamanho dos eritrócitos) e macrocitose (aumento do tamanho dos eritrócitos). Além disso, também é possível observar a presença de inclusões eritrocitárias, tais como: corpúsculo de Howell-Jolly, anel de Cabot, pontilhados basófilos, corpúsculos de Pappnheimer.
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