5 IC descompensada

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IC DESCOMPENSADA NA EMERGÊNCIA
· Dx clínico superior aos exames, principalmente o perfil clínico do paciente 
· Principal causa de internação cardiovascular no Brasil 
Causas de IC descompensada: 
Apresentação:
· IC descompensada: mais comum
· Edema agudo de pulmão: mais abrupto
· Choque cardiogênico 
IC DESCOMPENSADA:
· IC nova ou crônica agudizada
· 50-70% (maioria dos casos)
· Geralmente leve congestão pulmonar
· Quadro gradual, com retenção progressiva de líquido e congestão sistêmica
· Sintomas clássicos: dispneia, edema de MMII, desconforto abdominal (congestão hepática com distensão da cápsula hepática)
EDEMA AGUDO DE PULMÃO:
· Início rápido dos sintomas
· Frequentemente com PAS > 180 mmHg
· Sintomas importantes: dispneia, mais desconforto respiratório e taquipneia - incapacidade do diafragma, com alvéolos cheios de sangue 
· Marcado por hipoxemia
· Ausculta pulmonar alterada: crepitação e roncos - broncoespasmos
CHOQUE CARDIOGÊNICO
· Falha da perfusão sistêmica
· Fadiga e alteração do status mental (desorientação e RNC)
· Disfunção renal (oligúria, diminuição da diurese, aumento de ureia e creatinina) e de outros sistemas 
· Hepatite isquêmica 
Parâmetros que são avaliados:
· Avaliados na anamnese e no exame físico: CONGESTÃO e PERFUSÃO
· Congestão: congestão pulmonar, ortopneia/ DPN, dilatação venosa jugular/RHJ (refluxo hepato jugular → quando faz compressão do HD piora a turgência jugular), hepatomegalia congestiva, ascite e edema bilateral periférico (IC direita) 
· Perfusão: extremidades frias e pegajosas, oligúria, confusão mental, tontura e achatamento da pressão de pulso (pico PAS e PAD próximas)
Critérios de Framingham para avaliação diagnóstica: 
Classificação NYHA:
Identificação de congestão e baixo débito: 
Sinais e sintomas de congestão: dispneia progressiva aos esforços, DPN, ortopneia, taquipneia (FR > 22 irpm), esforço respiratório, edema pulmonar agudo, turgência jugular a 45°, refluxo hepatojugular, galope da B3, estertores pulmonares crepitantes, edema de membros inferiores, ascite, cardiomegalia ao raio X de tórax, hipertensão venocapilar ou derrame pleural ao raio X de tórax.
Sinais e sintomas de baixo DC: PAS < 90 mmHg, PAS < 100 mmHg em paciente previamente hipertenso, fadiga, extremidades frias com perfusão reduzida, sudorese fria, pressão arterial com largura de pulso < 25%, desorientação, lactato elevado
Classificação de Stevenson: 
· Com base nos sintomas de congestão e perfusão 
· Mais comum é o perfil B (perfundido, mas congesto) e L menos comum 
 
Tratamento: 
Perfil A: quente e seco → otimizar medicações com impacto em morbimortalidade e dx diferencial (IECA, BRA, INRA, BB, iSGLT2, etc)
Perfil B: quente e úmido → diurético e vasodilatador 
Vasodilatadores: represar o sangue na veia cava, diminuindo congestão, com ação em 10-15min 
· 1a linha em pacientes sem hipotensão com diuréticos
· EV Nitroglicerina (tridil), Nitroprussiato (Nipride)
NITROGLICERINA:
· 1 ampola 50mg/10ml, diluído em soro glicosado 5% 250ml. Dose 5 a 20 mcg/min. Aumentar 5 mcg/min a cada 3 a 5 minutos
· Dilatação arterial e venosa, sendo a venosa mais intensa, assim a pré carga é diminuída
· Efeito colateral mais comum é cefaleia
NITROPRUSSIATO 
· Uso prolongado pode causar risco de intoxicação por cianeto
· Faz uma vasodilatação arterial mais proeminente, diminui mais a pós carga
· Facilita o trabalho do coração esquerdo, porque a vasodilatação diminui a pós carga, e isso aumenta a pressão
VO/ SL: dinitrato de isossorbida, mononitrato de isossorbida
Diuréticos: 1a linha no tratamento de volume 
· Opções: diurético de alça (furosemida, bumetanida)
· O paciente congesto tem redução da absorção das alças intestinais por causa de edema, então se fizer VO tem absorção reduzida, por isso é preferível fazer EV.
· Pode levar a excreção de 25% do Na filtrado 
· Diuréticos de alça: dose inicial varia se o paciente já usou o remédio, caso nunca tenha usado, iniciar com uma dose mais baixa. Tem que dobrar a dose se for inefetivo ou pensar em resistência à diurético (2,5x a dose ambulatorial)
· Se houver resistência ao uso do diurético, principalmente pacientes que já fazem uso, porque podem ter hipertrofia e hiperplasia das células do túbulo distal, é associado tiazídico Hidroclorotiazida, Clortalidona). Nesse caso, cuidar com hipotensão, DHE e insuficiência renal
· Lembrar que muito diurético pode fazer hipocalemia
EDEMA AGUDO DE PULMÃO E QUENTE E ÚMIDO
· Catastrófico
· Tratamento com diurético e vasodilatador 
· Descobrir a causa é essencial!!
· Necessidade de oxigênio
· Não usar morfina 
Perfil C: frio e úmido
· Administrar INOTRÓPICOS com ação beta- adrenérgica
· Células do miocárdio precisam contrair com mais eficiência 
· Não é indicado uso de vasodilatadores e diuréticos de início 
DOBUTAMINA
· Mais usado no Brasil 
· Pode ser associado à noradrenalina se choque cardiogênico
DOPAMINA
· Precursor da NA
· É um inotrópico positivo e vasopressor
· Dose menor que 3mcg: ativa receptor dopaminérgico D1
· Dose entre 3-10mcg: ativa receptores beta- adrenérgicos
· Dose entre 10-20mcg: ativa receptores alfa- adrenérgicos
· Efeitos colaterais: taquicardia, ectopias, angina, náuseas e vômitos
Outros: milrinone e levosimendan
· Usar vasodilatador se a pressão estiver adequada, mas o principal é usar inotrópico 
· Não pode começar com dobutamina em paciente hipotenso (PAS < 70): considerar vasoconstritor 
Perfil L: frio e seco
· Paciente desidratador
· Tratamento com hidratação cautelosa, considerar inotrópico e vasopressor (SF 0,9% 250 mL) 
· Reavaliando a todo momento
· Considerar inotrópico e vasopressor 
· Não faz vasodilatador (já está com má perfusão)
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