Glaucoma: diagnóstico e tratamento

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GLAUCOMA
· Doença do nervo óptico que causa uma perda de função visual, pode ser primário ou secundário
· No início é periférica
· Maior fator de risco é o aumento da PIO (pressão intraocular)
· Existem vários tipos, sendo o mais comum o de ângulo aberto 
Fatores semiológicos que devem ser analisados:
· Avaliação do ângulo de drenagem:
· Gonioscopia: ver se é aberto ou fechado
· Avaliação da pressão intraocular:
· Quanto mais espessa a córnea, maior a PIO 
· PIO normal em adultos: 10-21 mmHg
· Varia de pessoa para pessoa 
· No glaucoma de ângulo aberto, a pressão precisa estar alta
· Avaliação do nervo óptico pela fundoscopia:
· São axônios das células ganglionares que constituem o nervo da visão
GLAUCOMA DE ÂNGULO ABERTO
· O glaucoma é a principal causa de cegueira irreversível → necessário dx precoce 
· É quase assintomático, porque a perda é periférica 
Fatores de risco:
· Aumento da PIO
· Aumento da idade
· Africanos e caribenhos
· Córneas mais finas
· Hx familiar 
Histologia: 
· Estreitamento dos espaços intertrabeculares
· Membrana basal espessada
· Fusão da malha trabecular 
· Estreitamento de canais coletores
· Canal de Schlemm estreitado
História clínica:
· Maioria assintomáticos 
· Sintomas são em fase mais tardia da doença
· Descoberta ocasional de escotoma 
· Mais comum: descoberto em exame de rotina
· Precisa fazer: tonometria e paquimetria (medir a espessura da córnea - para se basear) 
· São muitos fatores que podem modificar a PIO: melhor avaliar os nervos → avaliação do NERVO ÓPTICO
· Perda de neurônios por degeneração: deixa a rima menor, então vai ter mais espaço (maior escavação), que expõe o canal escleral 
· É possível quantificar a escavação visualmente → dividir o nervo em 10 pequenos segmentos na vertical ou horizontal e vê quantas partes está sendo preenchida pela escavação 
· A escavação não começa de forma difusa, vai perdendo aos poucos em alguns locais 
· Quanto maior escavação, mais perda de visão, pois “não está sobrando neurônio”
· Obs: escavação é um espaço mais claro no meio, parecendo uma luz 
· É importante procurar o defeito inicial
· Pode usar um filtro de luz verde que deixa mais fácil de ver a escavação
· Parte em volta representa os axônios: glaucoma mata esses axônios
Tomógrafo da córnea:
· Acabou com a subjetividade do exame, quantificando com precisão
· Detecção da perda de camada de fibras ao redor que constituem o disco em sua espessura e a perda de neurônios (camada de fibras vai afinando conforme vai perdendo neurônios)
· Bom para identificar em casos iniciais que não são tão claros de glaucoma ou casos mascarados 
Campo visual: 
· Para quantificar: campimetria automatizada
· Visão central e periférica
· Vê o estágio de perda visual 
· Surgem pontos de escotomas 
· É invertido, a parte E é nasal e D é temporal, sendo invertido também a parte superior e inferior 
· Existe um escotoma fisiológico, que é do nervo da visão, que são proporcionais nos dois olhos
Tratamento: 
· Medicamentoso:
· Colírios hipotensores: aumentar a drenagem do humor aquoso e reduzir a produção de humor aquoso
· Prostaglandinas (bimatoprosta, travoprosta e latanoprosta)
· BB (timolol)
· Alfa-2-agonistas (brimonidina)
· Inibidores de anidrase carbônica (dorzolamida)
Obs: abaixa a pressão. Cuidado em asmáticos
· Cirúrgico:
· Trabeculoplastia a laser 
· Trabeculectomia (TREC): faz comunicação do externo e interno para tirar o humor aquoso
· Combinação de medicamentos e cirúrgicos 
Relembrando: 
· Diagnóstico: ângulo de drenagem, pressão e, principalmente, ver o nervo 
· Campo visual: pontos de escotomas 
· Queremos pegar o paciente em estágios iniciais que tem perda da camada axonal, mas sem perda visual
· Tratamento: colírio e, se não surtir efeito, cirurgia (TREC) 
· Existem causas primárias e secundárias que evoluem para o ponto em comum
· Precisa ter escavação, aumento da PIO e defeito de campo visual
GLAUCOMA DE ÂNGULO FECHADO
· Resulta do fechamento aposicional ou sinequial do ângulo de drenagem da camada anterior 
· Redução da drenagem do HA
· Aumento da PIO em até 70 mmHg
· Dano do nervo óptico 
· Perda de campo visual
· Sente muita dor
Fatores de risco:
· Pequeno comprimento axial
· Hipermetropia
· Hx familiar
· Camada anterior rasa
· Asiático e esquimós 
· Envelhecimento 
· Pessoa tem predisposição, com um ângulo estreito, e, quando tem midríase, começa a produzir líquido, o que fecha o ângulo, acumulando mais líquido, aumentando a PIO
Screening:
· Verificar os pacientes que têm ângulo potencialmente oclusível/pequeno
· Faz gonioscopia
· Verificar fatores de risco
História clínica:
· Decorrentes do dramático aumento súbito da PIO
· Visão borrada e redução da AV
· Halos
· Dor 
· Náuseas e vômitos 
Exames auxiliares: 
· Gonioscopia: melhor exame 
· Tomografia de segmento anterior 
Tratamento:
· Redução rápida da PIO (melhorar a dor, clarear a córnea e fazer uma iridotomia)
· Colírios hipotensores e miótico (pilocarpine)
· Colírios corticosteróide 
· Oral:
· Inibidores de anidrase carbônica (diamox)
· Manitol (reduz 30 mmHg em 30 min) para desidratar o humor 
· Iridotomia 
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